Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Referat af møde i implementeringsgruppen behandling/pleje/træning/rehabilitering mandag d. 2. maj kl 8.30-12.00 Mødelokale 3 Arbejdsmedicinsk klinik, Regionshospitalet, Herning Formøde: 8.30-9.30 Kommunalt i mødelokale 4 Regionalt i mødelokale 3 Gæst ved pkt. 3 & 4: Karen Hvass, Udviklingskonsulent, Ortopædkirurgisk afdeling. Deltagere: Kommuner: Grete Bækgaard (Lemvig), Gitte Nørgaard (Herning), Jeanette Laursen (Ringkøbing-Skjern), Marianne Merring (Ikast- Brande), Tove Søgaard (Holstebro), Mariann Mikkelsen (Struer), Lisbeth Lystbæk, sekretær. Hospitalsenhed Vest: Steen Husted (Medicinsk afdeling), Anne Birgitte Langsted (geriatri), Bente Møller Pedersen (urinvejskirurgisk afdeling), Mette Norup Frøjk (Akutafdeling), Bente Lisbeth Vig (medicinsk ambulatorium), Rikke Bech Krogsgaard (Hjælpemiddelenheden), Peter Seebach (ledende terapeut), Betina Funder Jeppesen (Regionspsykiatrien), Anne Marie Rask (praksiskonsulent på medicinsk afdeling HEV), Else Hjortbak, sekretær, Lene Wejlstrup Antonsen, sekretær. Afbud: Tove Søgaard (Holstebro Kommune), Anne Birgitte Langsted (geriatri), Rikke Bech Krogsgaard (Hjælpemiddelenheden), Betina Funder Jeppesen (Regionspsykiatrien), Else Hjortbak (sekretær).
1. Godkendelse af dagsordenen samt punkter til evt. Dagsorden blev godkendt. 2. Lavmolekylær Heparin-produkter (fragmin og heparin) til subcutan injektion til borgere i eget hjem: Indstilling: At gruppen drøfter, om dette giver anledning til nye tiltag i egen organisation. At gruppen orienteres om, at der vil blive udarbejdet et dokument, som beskriver forskydning af behandlingen med lav-molkylære heparin-produkter i eget hjem. Der har været henvendelser fra kommunalt regi, om tidspunktet for administration af fragmin eventuelt kan flyttes fra aften- til dagtimerne, da dette vil have stor betydning for arbejdstilrettelæggelsen i primærsektor. Der findes ikke umiddelbart en begrundelse for administration af fragmin i aftentid hverken fra producent- eller apotekerside. I et postoperativt forløb er doseringen iflg. ledende overlæge Torben Bæk Hansen, Ort.pæd.afd. x 1 pr. døgn. Når patienter udskrives fra hospitalet til videre fragminadministration i eget hjem, kan man derfor via en glidende overgang flytte administrationen fra aften- til dagtid. Ifølge ledende overlæge Steen Husted, Medicinsk afdeling, kan heparinprodukterne til subcutan injektion forskydes med seks timer, indtil det ønskede tidspunkt for indgift opnås. Hospitalsenheden Vest vil udarbejde et dokument over de ændrede arbejdsgange. Steen Husted orienterede om brugen af heparin. Iflg. Steen kan det sagtens lade sig gøre, at forskyde tidspunktet for injektion. Det er tilladt at forskyde med maks. 6 timer ad gangen. Det skal selvfølgelig dokumenteres, hvordan tidsforskydningen finder sted. (F.eks. forskydes fra kl. 21.00 en dag til kl. 15.00 næste dag). Anne Marie Rask nævnte, at hun som privat praktiserende læge har et problem i forhold til, at leve op til det ordinerede fra sygehuset. Hvis det skal kunne gennemføres, kræver det, at der laves en holdbar plan og udleveres et tilstrækkeligt antal sprøjter med Heparin. Steen Husted: Hospitalsenheden foretrækker VTE erne Novac, som kan erstatte Heparin. Hospitalsenhed Vest udarbejder et skrift til alle afdelinger om, hvordan tidsforskydningen udføres, og om hvordan det formuleres i FMK, samt hvordan et forløb med bridging og udlevering af heparinsprøjter fremadrettet kan se ud. Side 2
3. Projekt tryghed ved udskrivning Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Vest v. Karen Hvass, Udviklingskonsulent ortopædkirurgisk afd. HEV. Indstilling: At gruppen drøfter muligheden for at øge trygheden i forbindelse med udskrivelse. At gruppen drøfter, om der er mulighed for ved udskrivelsen at give patienter et forventet besøgstidspunkt af hjemmepleje/visitator. To sygeplejersker fra ortopæd-kirurgisk afdeling har i godt et år arbejdet med patienters oplevelse af tryghed ved udskrivelsen. Formålet med projektet var at finde frem til, hvad der fører til tryghed ved udskrivelsen ved at undersøge nærmere, hvad der ligger til grund for patienternes besvarelser i LUP en. Der er foretaget individuelle interview af hoftebrudspatienter lige før udskrivelsen. I rapporten konkluderes det, at tryghed i høj grad hænger sammen med, at der er en person at komme hjem til, samt at patienterne har modtaget informationer om, hvilken hjælp de kan forvente efter udskrivelsen. Bilag: Rapport "Tryghed ved udskrivelse". Karen Hvass, Udviklingskonsulent, Ortopædkirurgisk afdeling gennemgik projektet baggrund for analysen, selve analysen og resultater. Gennemgangen af analysen affødte en del kommentarer/diskussion: Det blev bl.a. diskuteret, hvad det var, folk var utrygge ved? Om der er mad i køleskabet? Er der nogen, der kan hjælpe med at købe ind? Hvad med at lave mad? Hvad med genoptræning? Hvis kommunerne havde været med til at udarbejde spørgsmål til spørgeskemaet, var det bl.a. den type spørgsmål der var blevet stillet. Der var enighed om, at HEV og kommunerne skal blive bedre til at samarbejde omkring planlægning osv. Vi skal forsøge at tænke helt anderledes end vi tidligere har gjort. Evt. kan vi bl.a. tænke naboer og pårørende ind. Karen sluttede af med at fortælle om: Hvad arbejder vi så med? Patientinddragelse fra start til slut Udskrivningssamtalen Ingen skal være alene det første døgn Information tjekskema Hjælp efter udskrivelsen Der var enighed om, at det kunne være interessant at undersøge, hvor mange der havde brug for genindlæggelse inden for 30 dage f.eks. Og så kunne det også være interessant at undersøge de tilfælde, hvor der ikke var behov for genindlæggelse, hvad der var skyld i, at det gik godt? Side 3
4. Temadrøftelse: Hvilke fælles indsatser har vi for den ældre, svage borger/patient? Indstilling: At gruppen genererer ideer til fælles indsats med henblik på gode overgange mellem hospital og kommune for den ældre, svage borger/patient. Spørgsmål til drøftelse: Hvad oplever vi hver især som særligt udfordrende for den svage patient/borger? Hvad kan de forskellige sektorer gøre for at skabe god kvalitet i sektor-overgangene? Er der eventuelt et billede af et behov for fælles indsats for særlige grupper? Ordstyrer: Else Hjortbak. Grete nævnte, at hun godt kunne tænke sig en definition på en svag borger. Er de stærke hjemme og svage på sygehuset. Hvad så bliver de stærke, når de kommer hjem igen? Jeanette Laursen nævnte, at det også vil være godt at se på, om den svage borgers kost er ernæringsmæssig korrekt? Får de nok af det osv.? Mette Norup Frøjk udtrykte, at vi jo alle godt ved, hvad der skal til for at hjælpe de ældre og svage borgere. Vi oplever desværre mange gange, at der bliver sat nogle rigtige gode projekter i gang, og de kører fint i et års tid og så falder projektet væk igen. Det ville være dejligt, hvis der kunne blive nogle permanente løsninger i stedet. Mette Frøjk udtrykte tillige, at kommuner og HEV skal tænke som en enhed! Grete og Steen understregede, at vi er klar til at arbejde sammen i vores kommuner og HEV. Gitte Nørgaard (Herning) havde følgende til punktet: Hvordan kan vi optimere med at hjælpe hinanden med at bruge hinandens tidlige indsatser. Genoptræningsplaner hvordan kan vi sikre, at GOP kommer ud. Ustabile forløb GOP borger udeblevet - indkaldes igen. Operation udlevere hjælpemidler? I forhold til FMK har vi nogle udfordringer når vi modtager en borger i hjemmesygeplejen. Der kan være uoverensstemmelser med, hvad der ligger af piller i æsken i forhold til, hvad der står på sedlen. Det kan tage lang tid at udrede. 5. Pulje til større sammenhæng i indsatsen overfor de svageste ældre: Indstilling: At gruppen drøfter forslag til projekt samt ideer til fokusområder, som kan forelægges klyngestyregruppen. Som en del af satspuljeaftalen 2016-2019 har Sundhedsstyrelsen afsat midler til projekter der kan skabe sammenhæng i indsatsen for den svageste ældre. Puljen på 82,4 mio. kroner kan søges i fællesskab af kommuner og regioner. Som en del af DÆMP-projektet er der indledende drøftelser i gang om forslag til projektansøgning til en opkvalificering af udskrivelsesforløbet med henblik på at øge kvaliteten for borgeren, nedsætte Side 4
risikoen for genindlæggelser, højne dialogen og relationerne mellem fagpersoner samt øge sikkerheden for borgeren. Punktet blev drøftet. Der skal laves et fælles regionalt projekt. Det blev foreslået, at det skal være meget konkret og tydeligt, og at vi skal tænke lokalt. Der kan til tider være tale om uhensigtsmæssige udskrivelser, og hvis de bliver imødegået, kan genindlæggelse i nogle tilfælde forhindres. 6. Orienteringspunkter fra Tema-gruppen B/P/T/R I Temagruppen B/P/T/R er der taget beslutning om en arbejdsgruppe, som med udgangspunkt i den nye bekendtgørelse og vejledning skal identificere, hvilke funktionsnedsættelser, der kan nødvendiggøre en genoptræningsplan til borgere med psykisk sygdom. Det kan forventes, at antallet af genoptræningsplaner vil stige, da der ikke er udarbejdet så mange i perioden fra 2007, hvor psykiatrien har haft opgaven. Punktet bliver taget op på første møde efter sommerferien. Grete nævnte, at vi bør have fokus på, hvor meget antallet af genoptræningsplaner vil stige? I regi af Temagruppen B/P/T/R har en arbejdsgruppe vedr. tidlig opsporing af begyndende sygdom udarbejdet forslag til evaluering af TOBS. Dels en kvalitativ evaluering med 20 audits i 2-3 kommuner dels en kvantitativ evaluering i 2-3 kommuner. Evalueringen forventes afviklet primo 2017 metoden skal dog kvalificeres. Finansieringen af evalueringen er endnu uklar?? Der skal evalueres. Ønsker og planer om fremtidig IV-behandling opskalering af kommunale ydelser og forbehold for kommunerne i Vestklyngen. En tværsektoriel arbejdsgruppe i regi af Temagruppen B/P/T/R har udarbejdet samarbejdsaftale og retningslinje vedr. IV-behandling i eget hjem. En endelig afklaring vedr. økonomi samt udlevering af kasser til IV-behandling afventes fortsat. Under Temagruppen B/P/T/R har en arbejdsgruppe haft til opgave at udarbejde ny retningslinje om åbne indlæggelser. Der er udarbejdet en SFI (Sundhedsfaglig information), som sendes via korrespondance til kommuner med information om åben indlæggelse. Retningslinjen forventes godkendt i maj/juni måned, hvorefter den skal implementeres i hospital og Vestklyngen. Side 5
Der skal holdes et møde ang. implementering af brevproceduren vedr. åben indlæggelse. Marianne Merring og Gitte Nørgaard bliver indkaldt til mødet. 7. Møde i arbejdsgruppen "Udvikling af samarbejdet mellem regionspsykiatrien og de 6 kommuner" Møde afviklet i arbejdsgruppen 19. april. Mundtlig orientering fra Mariann Mikkelsen og Mette Frøjk. Orienteringen blev udsat til næste møde 21. september. 8. Status fra de Faglige Arbejdsgrupper: TRÆNING Træningsgruppen, som er en underarbejdsgruppe til impl. BPTR, har mødtes 1 gang (marts 2016). Af emner der rør sig i øjeblikket er: Forløbsprogrammet for hjerterehabilitering hvor opgaven flyttes fra regionen til kommunerne Den nye bekendtgørelse for genoptræningsområdet, hvor regionen nu har mulighed for at kategorisere patienten i 3 kategorier: Almen genoptræning (kommunerne skal indplacere på basal eller avance) Specialiseret genoptræning Specialiseret rehabilitering Udvikling på genoptræningsområdet en ny KORA rapport som viser store forskelle mellem Regionerne i forhold til deres praksis for udmøntningen af genoptræningsplaner Der er usikkerhed omkring, hvornår der er behov for specialiseret genoptræning. MEDCOM Repræsentanter for kommuner og hospitalet er udpeget, og det første møde er planlagt til afholdelse i slutningen af maj måned. TELEMEDICINSK STOMIBEHANDLING Første formandsmøde er planlagt til 17. maj Gruppen har fået en stille start. TELEMEDICINSK SÅRVURDERING Den faglige arbejdsgruppe er veletableret, idet den telemedicinske del er godt implementeret i kommuner og hospital. Vi har nu valgt at etablere en ERFA-gruppe, som mødes med henblik på faglig sparring. Arbejdet i gruppen har i en tid været præget af lægefaglig og sygeplejefaglig udskiftning i Hospitalsenheden Vest, men der er nu faldet ro på dette. Vi afvikler sårkursus 4 dage i maj med fin tilslutning fra både region og kommuner. OPFØLGENDE HJEMMEBESØG Nuværende pågår en fælles regional evaluering af DÆMP projektet. I den forbindelse er der i januar måned i samarbejde med DEFACTUM gennemført en tværsektorielaudit på opfølgende Side 6
hjemmebesøg med fokus på de 2 prøvehandlinger Sygeplejekoordinator i kommunen, som planlægger de opfølgende hjemmebesøg. Terapeuters deltagelse i opfølgende hjemmebesøg Et auditpanel med praktiserende læge, terapeut, sygeplejersker fra kommunerne i Vestklyngen og Hospitalsenheden Vest har gennemført en casebaseret audit af tre patientforløb, hvor en skrøbelig borger udskrives fra hospital og indstilles til et opfølgende hjemmebesøg. Auditpanelet konkluderer, at de 2 prøvehandlinger ser ud til at kunne bidrage til den faglige kvalitet af forløbskoordinationen, hvor en sårbar ældre er i målgruppen for opfølgende hjemmebesøg. Af rapporten fremgår også anbefalinger til at sikre god forløbskoordination for den ældre medicinske patient ved hjælp af opfølgende hjemmebesøg. (Rapporten vedhæftes som bilag). Endvidere er der gang i en spørgeskemaundersøgelse blandt borgere der har modtaget et opfølgende hjemmebesøg. Undersøgelsen foretages af DEFACTUM og resultater foreligger i 3.kvartal 16. Bilag; Tværsektoriel audit opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen. VENTETIDER PÅ HELBREDSERKLÆRINGER Gruppen har endnu ikke afviklet første møde. UDLEVERING AF BLEER; KATETRE MM Gruppen har netop indkaldt til første møde 9. maj. Gruppen består af i alt 14 personer. Vi er i gang med at afdække, om regionen på nuværende tidspunkt ligger inde med erfaringer vi kan bruge i forhold til aftaler om udlevering af bleer, katetre, ernæringssonder, forbindingsmateriale o. lign. Gruppen vil ved første møde afdække de konkrete udfordringer som i dag opleves i udleveringen af bleer, katetre, ernæringssonder, forbindingsmaterialer og lignende, og se dette i forhold til afklaringskatalogets retningslinjer. PT-SIKKERHED I SEKTOROVERGANGE Regionalt er det besluttet at koble det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde tættere med sundhedsplansområdet, hvor det tidligere havde en tendens til at køre i parallelle spor. I HEV har det betydet, at en af konsulenterne fra det tværsektorielle team i Kvalitet & Udvikling nu er oprettet til at kunne se i DPSD databasen og følge med i de tværsektorielle rapporteringer. Det forventes på denne måde at kunne blive en højere grad af koordinering. Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange har udarbejdet et ide-katalog over faktorer som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle område kataloget skal løbende ajourføres og kan efterfølgende danne baggrund for drøftelser af nye indsatser og/eller forbedringer. En betydelig del af de tværsektorielle UTH rapporter drejer sig i øjeblikket om FMKproblematikker. FMK rapporterne er væsentlige kilder til at pege på, hvor patientsikkerheden særligt er truet. Rapporterne bliver brugt til læring i enkeltsags sammenhæng, men danner også baggrund for at der i aggregeret form kan dannes overblik over mønstre og tendenser på området. HEV har et medicineringsråd - med repræsentanter fra de kliniske afdelinger, almen Side 7
praksis og primær sektor som i særlig grad har fokus på at udstikke de overordnede retningslinjer og vejledninger der kan forbedre patientsikkerheden på området. 9. Eventuelt: Næste indkaldte møde i denne implementeringsgruppe er d. 8. juni er der behov for dette? Punkter til næste møde? Der var enighed om, at mødet den 8. juni aflyses. Næste møde er således den 21. september 2016. Side 8