Sundhedsudvalgets erfaringsudveksling med Region Skåne 29. og 30. august 2012

Sundhedsudvalgets erfaringsudveksling med Region Skåne 29. og 30. august 2012

Sundhedsudvalgets erfaringsudveksling med Region Skåne 29. og 30. august 2012 Dato: 28. september 2012 1. Baggrund for ønsket om erfaringsudveksling med Region Skåne Der sker for tiden en rivende udvikling i både sygehusområdet, praksisområdet og de kommunale sundhedstilbud. Denne udvikling er både skabt af og samtidig et resultat af befolkningsudviklinger, nye behandlingsmuligheder og nye forventninger og krav til sundhedsindsatsen. Det betyder stigende udfordringer for hele sundhedsvæsenet. Navnlig skaber den voksende specialisering sammenhængsproblemer i hele sundhedssektoren. Det er vigtigt, at de politisk ønskede udviklinger i alle dele af sundhedsvæsenet koordineres og følges ad. Behovet for politisk styring af alle sektorer har aldrig været større end nu. Brevid: 1850441 Primær Sundhed Alléen 15 4180 Sorø Tlf.: 70 15 50 00 Dir.tlf.: 56 20 primaersundhed @regionsjaelland.dk abka@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk For almen praksis gør flere forhold sig gældende. Lægemangelen, den manglende konkurrence mellem lægerne, nogle patienters utryghed, regionernes manglende indsigt i almen praksis tilbud, de nye patientkrav og regionernes behov for koordinerede indsatser, budgetsikkerhed og budgetkontrol bevirkede, at Sundhedsudvalget ønskede at gøre sig bekendt med de svenske erfaringer i forhold til det svenske paradigmeskift i den primære sundhedstjeneste (i det følgende benævnt primærvården ), der er sket med indførelsen af Hälsovalet pr. 1. januar 2010. Almen praksis i Danmark står i et vadested mellem gammelt og nyt. En stor del af de praktiserende læger, født i de såkaldt store årgange i 1940 erne, står umiddelbart over for pensionering og skal afløses af nye læger, der er udgået fra et sygehussystem, som har undergået store forandringer både i forhold til arbejdsmåder, samarbejdsformer, faglig dokumentation, organisatoriske rammer samt ikke mindst økonomiske krav. Det skaber et godt grundlag for, at denne nye generation af praktiserende læger kan videreføre en igangværende udvikling af almen praksis, så vi sikrer, at almen praksis omfattes af den samme politiske styring som sygehusvæsenet og de kommunale tilbud, men uden at miste det initiativ og den drivkraft, som ligger i almen praksis status som selvstændigt erhvervsdrivende. I forhold til de pågående overenskomstforhandlinger på området for almen praksis i Danmark, hvor hele grundstrukturen i almen praksis har været til diskussion, og Rigsrevisionen har kastet et kritisk blik på Side 1

styringsmulighederne i praksissektoren 1, har Sundhedsudvalget ønsket oplysning om de svenske erfaringer med incitamentsstruktur, styrings- og ledelsesinstrumenter samt resultater i såvel offentlige som private primärvårder. Den 8. august 2012 godkendte Forretningsudvalget, at Sundhedsudvalget foretog et besøg i Region Skåne med ovennævnte formål. 2. Besøg i Region Skåne Turen forgik i en bus, som fragtede deltagerne Sorø-retur og rundt i Region Skåne. I møderne deltog fra Sundhedsudvalget: Formand Ole Marqweis (Socialdemokraterne) Næstformand Kai Nielsen (Venstre) Dora Olsen (Dansk Folkeparti) Ellen Manelius Knudsen (Konservative) Bøje Winther (Venstre) Jorun Bech (Socialdemokraterne) Kirsten Rask (Socialdemokraterne) Der var afbud fra Timo Jensen (Venstre) og Jørgen Christensen (Socialistisk Folkeparti) Fra administrationen deltog: Sundhedschef Christina Sjøberg Lundgren Teamleder Tina Haar Chefkonsulent Michael Schwedler Chefkonsulent Anne Kjær-Andersen Møderne var arrangeret i et samarbejde mellem Region Sjælland og Region Skåne v/ Bengt Ardenvik fra Primärvården Skåne. Der henvises til vedlagte program for møderne i Region Skåne. Herudover var der til Sundhedsudvalgets brug udarbejdet et introduktionsnotat. Møderne foregik i Primärvårdens administrationslokaler beliggende i Medicon Village 2 i Lund, i Regionshuset i Malmø (mødet med politikerne) og ved besøg i en offentlig vård og en privat vård i henholdsvis Dalby og Lund. Som afslutning på dagene aflagde deltagerne et kort besøg i Danmarks ældste kirke : Dalby Kyrka. Region Skåne var vært ved frokoster den 29. og 30. august 2012 samt ved en middag den 29. august om aftenen. Herudover havde Region Skåne arrangeret en rundvisning i et nybyggeri den moderne middelalderby - ved havnen i Malmø. Arkitektur, beboeroplevelse, energi og miljø er her samtænkt i et inspirerende og anderledes boligmiljø. 1 Statsrevisorerne har den 29. august 2012 afgivet beretning nr. 17/2011 om aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Beretningen er for tiden sendt til Regionsrådene til udtalelse med henblik på den endelige ministerredegørelse til Statsrevisorerne. 2 Medicon Village er en samling bygninger, der tidligere har tilhørt et stort medicinalfirma, men nu rummer en fysisk samling af diverse private sundhedsvirksomheder og offentlige (regionale) aktører på forsknings- og udførende områder. Side 2

3. Møderne Møderne var struktureret, således at Sundhedsudvalget først blev budt velkommen af chefen for Primærvård Skåne: Benny Ståhlberg, som redegjorde for baggrund for og gennemførelsen af reformen, hvorefter Bengt Ardenvik gennemgik det skånske hälsovalsystem og processen omkring indførelsen af denne reform 3. Derefter havde Sundhedsudvalget lejlighed til at spørge ind til detaljer i reformen og diskutere med Benny Ståhlberg og Bengt Ardenvik. Herunder diskuteredes lægeforbundets rolle i reformen, hvor det oplystes, at reformens opbygning omkring kvalitetskontrol ved akkreditering som fundamentet for reformen havde stor legitimitet hos lægerne, hvilket lettede processen i betragtelig grad. Eftermiddagen var afsat til Sundhedsudvalgets politiske drøftelser i Regionshuset i Malmø, hvor Hälsovalet drøftedes ud fra et bestiller-perspektiv. Gilbert Tribo (fp) ordförande i närsjukvårdsutskottet/beredningen 4 ledede mødet. Herudover deltog: Henrik Fritzon (s), viceordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden Yvonne Augutstin (s), viceordförande i närsjukvårdsutskottet/beredningen Ann Touré (mp), politisk sekreterare för miljöpartiet. Benny Ståhlberg, primärvårdschef Bengt Ardenvik, hälso-sjukvårdsstrateg I de politiske drøftelser indgik styrings- og incitamentsstrukturen herunder positive og eventuelt negative effekter af patienternes egenbetaling. I øvrigt berørtes den politiske proces omkring udvikling af hälsovalet, behovet for langsigtede strategier og for brede politiske samarbejder, relationerne til kommunerne og de faglige organisationer samt den politiske oplevelse af rollen som bestiller. Enhedschef på enheden for uppdragsstyrning av hälso- och sjukvård Peter Sigsjö deltog i en del af mødet, hvor han redegjorde for akkreditteringssystemet og korpset af akkreditteringslæger, som forhåndsakkreditterer nye vårder og årligt besøger alle vårder for at sikre kvaliteten af vårdernes arbejde. Næste dags møder var om formiddagen helliget besøg i Primær Vården Skåne, Lund, hvor chefen for virksomhedsudvikling og - opfølgning dr. Ingrid Ahlinder redegjorde for det ledelses- og informationssystem, der er udviklet til styring af de offentlige vårder under Primærvården Skåne. Der er udviklet en lang række målbare indikatorer for en veldrevet vård, hvor man løbende kan vurdere den samlede kvalitet (faglighed, tilgængelighed, patientvenlighed, økonomi osv.) af den enkelte vård, således at Primærvården Skåne kan følge driften af hver enkelt enhed og skride tidligt ind i forhold til eventuelle kvalitetsbrist. Efterfølgende fortalte Bengt Ardenvik om den politiske beslutning om at prioritere evidensbaseret forbyggelse i vårderne og de incitamenter til at prioritere denne opgave, der er bygget ind i hälsovalet. Eftermiddagen var afsat til besøg i en privat vård og en offentlig drevet vård. Først besøgtes Hälsocentralen Sankt Hans i Lund, hvor Sundhedsudvalget havde lejlighed til at besigtige lokaler og drøfte arbejdet med repræsentanter fra vården. 3 I de efterfølgende kapitler 4-10 nedenfor er redegjort under ét for Sundhedsudvalgets udbytte af alle møder med Region Skåne. 4 Närsjukvårdsutskottet/beredningen er det politiske udvalg i Region Skåne, der varetager det nære sundhedstilbud (Primærvården) i Region Skåne. Side 3

Helsocentralen Sankt Hans er en del af et kooperativ 5 : Praktikertjänst AB, som er Sveriges største koncern indenfor tandpleje og sundhedstjeneste, hvor de 2.150 aktieejere selv arbejder i klinikkerne. Koncernen satser på småskala- og nære sundhedstilbud. Centralen Sankt Hans 7 almen medicinere 4 sygeplejersker 3 sundhedspersoner i prøvetagningen 1 fysioterapeut Kronikerbehandling Rehabilitering Sundhedspleje (2 ansatte) Udsagn fra sygeplejerske på Sant Hans på spørgsmål fra Sundhedsudvalget, om der er opfølgningsproblemer, når ældre medicinske patienter patienter udskrives fra sygehus: Vi kvitterer for overdragelsen af ansvaret for patienten til os, når der udskrives. Og så følger vi naturligvis op med kontakt til patienten for at sikre os, at sygehusets behandling følges op og medicinen tages rigtigt. Efterfølgende besøgtes en af de ældste offentlige vårder: Dalby Vårdcentral. Centralen er lokaliseret i Dalby, men har flere mindre lokaliteter/satellitter. Også her kunne Sundhedsudvalget gøre sig bekendt med lokalerne og fik lejlighed til at drøfte vårdens funktioner med repræsentant for vården. Dalby Vårdcentral 1 vårdcentralleder (sygeplejerske) Distriktsygeplejersker i modtagelsen på 2 lokaliteter 7 almen medicinere (distriktlæger) og 5 uddannelseslæger 2 psykologer 1 fysioterapeut Kronikerbehandling Alkohol og rygeafvænning mv Gymnastik for syge Sundhedspleje og mødrehjælp Blodprøvetagning og laboratorium (3 lokaliteter) Af hensyn til overskueligheden er Sundhedsudvalgets samlede udbytte af alle møder og erfaringsudvekslinger med Region Skåne beskrevet samlet under ét i de følgende kapitler 4 10. 5 Kooperativer er værdibaserede virksomheder eller organisationer, hvor medlemmerne på demokratisk vis både ejer og driver deres virksomhed eller aktivitet. Side 4

4. Baggrund for indførelsen af Hälsovalet Bedre livsvilkår og behandlingsmetoder har i Sverige som i den øvrige vestlige verden betydet stigende levealder, som igen medfører stigende behov for sundhedsydelser: Mængden af ældre med mange sygdomme stiger Flere er præget af psykiske problemer ( psykisk ohälse ) Patienterne er vidende og har højere forventninger til sundhedsvæsenet både når det drejer sig om god kvalitet og om god tilgængelighed Patienterne kommer ikke bare med kropslige symptomer, men med en bred vifte af aktivitets- og funktionsnedsættelser samt psykiske symptomer Patienterne efterspørger mange forskellige professionskompetencer Sverige konstaterede en forandring i patienternes henvendelsesmønster om primærvård. Problemerne viste sig blandt andet ved: Bristende samordning mellem forskellige vårdniveauer og vårdsektorer samt mellem de enkelte kompetencer inden for den enkelte vård Forebyggelsesindsatsen var for lille og ikke nok prioriteret Patienterne fik ikke adgang til den rette professionskompetence der var ikke sket organisationsændringer til tilpasning af vårdpersonalets sammensætning Man kan udtrykke det sådan: Alt, det vil sige både patienter og honorarer, blev styret hen til den praktiserende læge som er der var/er mangel på. Patienternes egne resurser blev ikke bragt tilstrækkeligt i spil Patienterne var ikke tilfredse Sverige har en stor tradition for, at borgere kan henvende sig direkte til sygehuse med öppen vård-spørgsmål. 6 Et mundheld siger, at en skåning ikke kan være lykkelig, med mindre han, når han vågner om morgenen, har udsigt til en kirke og et sygehus. Det betyder, at Sverige stadig er præget af mange små sygehuse. Samtidig er Sverige en del af en udvikling hen mod samling og specialisering af sygehusene. I effektivitetens navn var der derfor behov for at flytte dette borgerforbrug af primærvård væk fra sygehusene, men samtidig ønskede man ikke at lukke sygehusene for borgerhenvendelser. Flytningen skulle ske ad frivillighedens vej som et aktivt valg fra borgerne. Dertil kom, at tvang ville være en umulighed, hvis primærsektoren ikke blev udbygget. Konstruktionen før 2010 af primærvården bestod af såkaldte takstlæger 7, nogle udbudte private klinikker 8 og en meget stor offentlig vård, hvor det oplevedes, at klinikkerne var gået i stå i udviklingen, de var ineffektive, økonomien var uden for styring og kontrol, og patienterne var stigende utilfredse. Primærvårdens konstruktion modsvarede ikke de nye behov. Samtidig voksede økonomien ustyrbart, og uden at man kunne påvise en dokumenteret effekt af de øgede udgifter. 6 Öppen vård skal forstås i modsætning til sluten vård, hvilket svarer til henholdsvis uvisiteret vård og visiteret vård. Traditionen er altså, at man altid kan gå direkte til sygehus, hvis spørgsmålet ikke udtrykkeligt kræver en henvisning til sygehuset. 7 En takstlæge er en læge, som er lidt at ligne med en dansk sololæge. Takstlægen fungerer efter en statslig bestemt ramme og med statslig betaling pr. ydelse. Takstlægen er ikke undergivet nogen ledelses- og instruktionsbeføjelser. 8 Den svenske Lov om offentlig ophandling betyder, at alle offentlige opgaver skal udbydes (til bedste pris og kvalitet), med mindre der er fri nedsættelsesret på området. Side 5

Som konsekvens heraf indførtes i 2007 Hälsovalet i en ny bestemmelse i den svenske sundhedslov: Hälso- och sjukvårdslagen ( 2) med nedenstående indhold: Målet for hälso- och sjukvården er en god sundhed og vård på lige vilkår for hele befolkningen. Vården skal gives med respekt for alle menneskers lige værd og for den enkeltes værdighed. Den, som har det største behov for hälso- och sjukvård, skal have forrang til vården. Fra den 1 januar 2010 er det obligatoriskt for alle landsting og regioner 9 at have et valgfrihedssystem for öppen vård. Valgfriheden må ikke begrænses geografisk inden for landstingets område. Lovgivningen indebærer fri nedsættelsesret og markedskonkurrence. Det enkelte landsting/region har frihed til selv at bestemme rammerne for gennemførelsen af hälsovalet. Derfor er der stor variation hen over Sverige i konstruktionen af primærvården. 5. Hälsovalet i Region Skåne Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne igangsatte i marts 2007 et udvalgsarbejde med politikere og embedsmænd med det formål at forberede indførelsen af et nyt vårdvalgssystem: Vårdval Skåne for samtlige indbyggere i Skåne. Udredningsarbejdet fortsatte under ledelse af den samme politiske styregruppe og embedsmandsgruppe frem til en endelig rapport, som den 23. september 2008 resulterede i beslutning fra Regionfullmäktige om at indføre et medborgerstyret hälsoval i Region Skåne. Den 1. januar 2010 trådte Region Skånes beslutning om indførelsen af hälsovalet i kraft. Visionen bag reformen var at flytte synsvinklen fra et fokus på sundhedssystemet til fokus på patienten. Politikerne ville ændre primærvården ved at give patienten mulighed for at få indflydelse på eget primærtilbud og at tage ansvar for sin behandling: Patientempowerment. Regionen ønskede: Tilfredse patienter Vidende patienter Ansvarlige patienter Magten skulle med andre ord tilbage til patienterne. Redskaberne til at nå dette mål var at bringe konkurrence ind i primærvården. Både private og offentlige aktører skulle på markedet for at konkurrere om patienternes gunst. Incitamentet til at konkurrere om patienterne var, at patienten medbringer pengene i rygsækken, således at de mest syge og svage medbringer flest penge og derfor er mest attraktive for vården. Der blev fri nedsættelsesret for primærvårder og den enkelte vård belønnedes for at klare mest mulig primærvård både i dag- og vagttid (täckningsgraden). 9 Sverige har 20 landsting. Enkelte landsting benævnes regioner bl.a. Region Skåne. Landstingenes vigtigste opgave er sundhedsvæsenet og regional udvikling. Regionerne varetager en større del af forebyggelsesindsatsen end i Danmark, ligesom sundhedsplejerskeordninger og jordemødre (bortset fra fødeafdelingerne) henhører under regionernes primærvård. Side 6

Nøgleordene i sundhedsreformen Hälsovalet blev: Borgerne har frit valg af vård. Vården kan ikke sige nej. Det er gratis og frit at vælge om, når man vil. Patienten kan være utro mod den valgte vård det vil sige intet loyalitetskrav for enkelthenvendelser, men lidt større egenbetaling. Vårderne konkurrerer om patienterne og deres medbragte penge alle konkurrerer mod alle. Konkurrence mellem offentlige og private vårder der er fri nedsættelsesret. Konkurrence om at være mest effektiv i organisation og ledelsesstruktur det kan betale sig at udvise rettidig omhu. Vårderne har ansvar for det hele og det nære. Det skaber incitament til at dække mest mulig primær vård inden for egen vård (täckningsgraden) betalingen forøges, hvis dækningsgraden er større end 80%, og vården skal selv betale, hvis de tilmeldte henter hjælp andetsteds (er utro ) For at sikre, at konkurrencen ikke medførte en enøjet løben efter patienterne og pengene, blev kvalitetskontrol en grundforudsætning for reformen. Den valgte model er kun mulig, hvis man samtidig sikrer indholdet i behandlingsindsatsen. Region Skåne måtte have sikkerhed for, at den leverede vare var i orden og i overensstemmelse med det politisk forudsatte. Derfor valgte man at bygge reformen op omkring en kvalitetssikring/-kontrol i form af en akkrediteringsordning: Akkreditering af private og offentlige vårder Forhåndsakkreditering Løbende årlig akkreditering 6. Styringsmodellen i Region Skåne Region Skåne valgte en bestiller-udførermodel, hvor bestilleren er skarpt adskilt fra udføreren. Det gælder også, når udføreren er Region Skåne selv. For at sikre konkurrencen dvs. at markedet afprøver evnen til at levere varen er der fri nedsættelsesret. Enhver, som kan forhåndsakkrediteres, kan slå sig ned, hvor de vil. I modsætning til den danske kontrakt om almen praksis, hvor en almen praksis populært sagt skal ejes af lægen/lægerne i praksissen, er der ikke noget krav til ejerforholdene for en vård. Det giver mulighed for en bred vifte af private aktører i primærvården. 6.1 Bestillerne er det politiske niveau i Region Skåne støttet af et administrativt system. Bestillerne varetager deres bestillerrolle ved at bestemme, hvad en patient skal koste, det vil sige Side 7

hvor mange penge, den enkelte patient medbringer til sin valgte vård (jfr. senere om vægtet honorar pr. tilmeldt). Man kan sige, at hver enkelt tilmeldt medbringer en økonomisk ramme til sin vård, og patienternes medbragte økonomiske rammer udgør således tilsammen vårdens økonomiske ramme. Bestilleren kontrollerer også, om udføreren (private og offentlige vårder) lever op til den kvalitet, som bestilleren har bestemt. Det sker ved et akkrediteringskorps i bestillers regi. 6.2 Udføreren er de private og offentlige vårder. De offentlige vårder er administrativt samlet under en paraply : Primærvården Skåne De private vårder indgår enkeltkontrakter direkte med bestilleren, og bestillerens akkrediteringskorps sikrer sig, at kvaliteten lever op til de standarder, der er sat. Den økonomiske ramme er de penge, de tilmeldte medbringer. De private vårder er selvstændigt ansvarlige for ledelse, organisation og økonomi og kan blive nødt til at lukke, hvis økonomien ikke hænger sammen, eller de ikke lever op til kvalitetsstandarden. De offentlige vårder er samlet under én hat: Primær Vården Skåne. De offentlige vårder er på samme måde som private undergivet akkrediteringskrav fra bestilleren. Hver enkelt offentlig vårdenhed indgår særskilt aftale med bestilleren. Primær Vården Skåne har udviklet et ledelses- og informationssystem, som via monitorering af en række indikatorer for den enkelte vård kan afsløre, om vården er kvalitetsmæssig i orden, om den er omkostningseffektiv, om den har bruger- og medarbejdertilfredshed, har de rigtige professionskompetencer, anvender rationel lægemiddelordination osv. osv. Ledelses- og informationssystemet kører ved siden af og uafhængigt af bestillerens akkrediteringskorps, men ledelses- og informationssystemet vil ofte på et tidligt tidspunkt kunne afsløre, om vården har problemer med akkrediteringsstandarder. Bestiller-udfører model i Region Skåne baseres på: Kontraktsstyring via økonomisk ramme o Betaling pr. hoved ud fra sygelighed og og social tyngde o Betalingen dækker det hele, dvs. al den tilmeldtes vårdforbrug o Egenbetaling Fri konkurrence o Frit valg af vård o Fri nedsættelsesret Akkreditering o På forhånd o Løbende 7. Betalingsmodellen i Region Skåne Betalingssystemet skal stimulere vården til at sætte patienten i centrum samtidig med, at det kan betale sig at være tilgængelig, hurtig og effektivt samt ikke mindst at kunne tilbyde den rigtige behandling af den rigtige sundhedsprofession på det rigtige tidspunkt. Betalingssystemet bygger på økonomiske incitamenter what s paid gets done. Side 8

Man kan sige, at behandleren sættes fri til at vælge den mest effektive behandlingsmodel, fordi han ikke er bundet af ydelsesbeskrivelser. For eksempel er der evidens for at visse behandlinger/forebyggelser bedst forgår i grupper. Betalingssystemet i samvirke med akkrediteringssystemet opmuntrer til at effektivisere behandlingen inden for evidensbaseret viden, i stedet for at modarbejde det. Til sammenligning er den danske model med honorering pr. ydelse pr. cpr-nummer i betydeligt omfang til hinder for behandlerens metodefrihed. De økonomiske incitamenter kan modarbejde effektive videnskabeligt beviste behandlingskoncepter. Fastsættelsen af honoreringen til de enkelte vårdenheder bygger på antal tilmeldte (listede). Der udregnes en gennemsnitlig fast betaling pr. tilmeldt i den enkelte enhed. Taksten fastsættes årligt af bestilleren dvs. politikerne som et basisbeløb pr. borger. Basisbeløbet korrigeres i forhold til borgerens vægt jfr. nedenfor om ACG og CNI. En central database i Region Skåne udregner regelmæssigt dvs. hver måned hvor meget den enkelte borger vægter, og den enkelte vårds økonomiske ramme opgøres på dette grundlag og justeres hver måned på grundlag af de aktuelt tilmeldte borgere. En vård kan ikke lukke for tilgang af nye patienter, men der kan i undtagelsestilfælde gives adgang til en kortvaring lukning (få måneder), medens vården tilpasser sig til et større antal tilmeldte. Taksten for en tilmeldt er baseret på et mix af data om forventet sygelighed (ACG) og forventet social patienttyngde (CNI). 80 % af taksten er baseret på de tilmeldte patienters hidtidige sygdomsmønster (vårdtyngde). Det benævnes ACG (Adjustet Clinical Groups), og det beskriver det forventede resursebehov for primærvård på baggrund af alle den tilmeldtes vårdkontakter (også indlæggelser) indenfor de seneste 18 måneder. Beregningen forudsætter, at der sker generel diagnosekodning også i primär vården. Den generelle diagnosekodning giver også en god beskrivelse af virksomheden. Det vil sige, hvad der sker i primærvården. 20 % af taksten er baseret på socioøkonomiske forhold: CNI-index heri indgår socioøkonomiske parametre som tilmeldte med mange små børn, enlige forældre, gamle enlige, fødsel uden for EU, arbejdsløshed osv. I den faste pris pr. hoved indgår, at enhederne selv har omkostningsansvar for patienternes forbrug af basismedicin og medicinsk service i form af laboratorieanalyser, røntgen og hjælpemidler mm. Hertil kommer, at vården har omkostningsansvar for de tilmeldtes forbrug af andre primærvård er, takstlæger, lægevagt, men ikke åben og sluten (visiteret vård) vård på sygehuse eller konsultationer i den specialiserede vård. Specielt om forholdet til sygehusene og den specialiserede vård ( Täckningsgraden ): Det politiske mål er at flytte mere og mere af vården nærmere på patienten. Betalingen til den enkelte vård er derfor afhængig af de tilmeldtes forbrug af sygehusbesøg. Hvis vården selv klarer 80% af det totale forbrug, er betalingen god, men hvis mange af vårdens tilmeldte vælger at opsøge sygehus, bliver vårdens betaling mindre. Hvor der er langt til sygehus, er honoraret indrettet, så det kan betale sig at ansætte eller træffe aftale med f.eks. en gynækolog eller en ortopædkirurg, når der behov for det. Det er enkelt for det politiske niveau at beslutte graden af stimuli i honoraret til vårdenheder, der ligger langt fra sygehus. Vårdens økonomiske ramme er altovervejende lig med summen af de tilmeldte borgeres medbragte penge, men der er i meget begrænset omfang fastsat honorarer for særlige funktioner. F.eks. er der en kvalitetsbonus, som kan lægges oven i vårdens ramme. Side 9

Takst pr. tilmeldt fastsættes politisk på basis af viden om Tidligere sygelighed = ACG Social tyngde = CNI Taksten skal dække vårdens tilmeldtes forbrug af: Vård, givet inden for vårdens rammer Lægevagt 10 Andre vårder ( utro patienter ) Takstlæger og fysioterapeuter 11 Basismedicin Taksten dækker ikke sygehus- og specialistforbrug. Det reguleres via Täckningsgraden Taksten størrelse varierer mellem 300 SEK for den friskeste og 60.000 SEK for den sygeste patient. En gennemsnitlig patient, som er i den kommunale pleje/omsorg har ca. 12.000 SEK med i sin rygsæk. Det gør, at patienter med behov for kommunal omsorg er attraktive for vårderne. 8. Incitamenterne Modellen medfører umiddelbart politisk budgetsikkerhed, fordi der er tale om en ramme, der kun varierer i forhold til antallet af borgere i Region Skåne. Den årlige fastsættelse af basisbetalingen pr. patient giver magten til og ansvaret for at fastsætte niveauet for behandlingsindsatsen i primærvården tilbage til politikerne. Derefter er det op til de professionelle at afgøre, hvordan de vil gennemføre vården. Hvis man politiskt får behov for at give mere til områder langt fra sygehus, er det enkelt at øge tilskuddet til via täckningsgraden. Det er blandt andet testet i Västra Götaland, som stort set har kopieret den skånske model. Incitamentsstrukturen skal sikre, at der inden for rammerne i den enkelte vård prioriteres som ønsket af politikerne f.eks. at vårderne prioriterer de mest syge og lægger større vægt på forebyggelse. De incitamenter, der er lagt ind, betyder at det kan betale sig for den enkelte vård at prioritere forebyggelsesindsatsen og ansvaret for det hele. Det kan betale sig at vælge den rigtige professionskompetence fra starten og at behandle patientens helbredsproblemer samlet det vil sige mere tid i konsultationen og færre fremmøder, hvilket er en fordel for både vård og patient. 10 Lægevagt/Vården uden for kontortid: Sverige har 1177 medicinske sjukvårdsrådgivninger v/sygepjelersker med telefonrådgivning, og Falck varetager akut sygebesøg af læge. De enkelte primærvårder slår sig sammen om aften- og weekendsmodtagelser og tilbyder lægevagtskonsultationer. Vårdenhedere betaler selv for deres tilmeldtes lægevagtforbrug. Der er således incitament til at undgå, at tilmeldte får behov for lægevagt. 11 Takstlægerne er en reminiscens fra det tidlige system med statslig betaling pr. ydelse. På samme vilkår findes også fysioterapeuter. De vil uddø ad åre, da der er begrænsninger i retten til salg og overdragelse. Et forslag om afvikling er under behandling. Side 10

Der er også indtænkt et incitament til at regulere patienternes adfærd. Patienter over 18 år er pålagt en egenbetaling ved hver vårdkontakt dog maksimalt 1.100 SEK pr. år. Egenbetalingerne går ikke til den enkelte vård, men indgår i Region Skånes budget, hvor indtægter fra egenbetalinger udgør ca. 1,5 % af det samlede budget. Kontakt (besøg) dag, aften, nat for personer over 18 år Afgiften refunderes hvis der er ventetid over ½ time Sundhedscenter Andet sundhedscenter ( utroskab ) Sygeplejerske Lægebesøg på sygehus/specialist: Mammografi Indlagte på sygehus, over 20 år Pr. dag for første 5 dage Derefter pr. dag Akutmodtagelse på sygehus (Afgiften refunderes hvis ventetid over ½ time) Udeblivelse fra aftale: Egenbetaling 160 SEK 220 SEK 0 SEK 300 SEK 120 SEK 80 SEK 40 SEK 350 SEK Dobbelt egenbetaling Der er også egenbetaling på medicin. Staten yder støtte til receptpligtig medicin. Patienten betaler selv maksimalt 2.200 SEK årligt. 9. Kort sammenligning vedrørende basiskonstruktion, incitamenter, kontrolmuligheder og budgetsikkerhed i styringsmodellerne for Danmark og Sverige v/region Skåne Danmark Den danske model bygger på en kontrakt mellem Praktiserende Lægers Organisation og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. De enkelte praksis og de enkelte regioner er bundet juridisk af kontraktens minimumsregler. Hvis regionerne ønsker større forpligtelser, end hvad der fremgår udtrykkeligt af kontrakten, må særskilt aftale herom træffes ( 2-aftaler). Planlægningen af almen praksis, inkl. lægedækningen (hvor mange læger skal der nedsættes i regionen), er en fælles beføjelse for det regionale PLO og regionen. Patienterne har valgfrihed mellem forskellige praksis inden for en given geografisk afstand. Lægemanglen har dog i flere områder begrænset eller helt fjernet denne valgfrihed. Almen praksis skal selv dække de tilmeldte patienters behov for dagtidskontakter, sygebesøg og lægevagt via aftalte ydelseshonorarer. Den enkelte praktiserende læge kan dog populært sagt udlicitere sin lægevagtsforpligtelse til andre læger, fortrinsvis andre speciallæger i almen medicin, men i stigende omfang også til ikke færdiguddannede almen medicinere og i et vist omfang til andre speciallæger, som har været i lægevagtsordningerne længe. Kontrakten bygger på et listesystem, hvor hver enkelt tilmeldt udløser et fast honorar til praksis det såkaldte basishonorar, som for tiden i Region Sjælland udgør 28% af praksis samlede honorarer fra regionen, idet vagthonorarer og fondsbetalinger ikke er medregnet. Udover basishonoraret er der ca. 270 ydelsesnumre/-koder i kontrakten, som hver for sig udløser honorarer, der størrelsesmæssigt spænder fra ca. 10 kr. for en urinundersøgelse ved stix til mere end 1000 kr. for en forløbsydelse for diabetespatienter. Ydelserne kan kombineres Side 11

ved samme patientkontakt inden for visse rammer. Erfaringsmæssigt udløser enhver patientkontakt en eller flere ydelser. De økonomiske incitamenter i kontrakten er altså tænkt som: Incitament til at få mange patienter til at vælge praksis (Basishonoraret) Incitament til at tilbyde mange patientkontakter (Honorar pr. kontakt) Incitament til at tage hånd om hele patienten i samme konsultation og varetage tidkrævende problemstillinger (Praksis kan få honoreret et stort tidsforbrug ved en enkelt kontakt ved at bruge de dertil indrettede ydelser, evt. i kombination) Regionerne kan ikke kontrollere, om de enkelte ydelser bruges rigtigt, da arten af patientens kontakt med almen praksis er fortrolig mellem praksis og patient. Det kan kontrolleres, om der sker ydelseskombinationer (med deraf følgende honorarkrav), der udtrykkeligt er forbudt i kontrakten. Det er også muligt at foretage statistiske udtræk af enkeltpraksis forbrug, der sandsynliggør forkert anvendelse/misligholdelse af kontrakten, men det er meget vanskeligt konkret at bevise forkert brug af ydelser. I kontrakten er også indarbejdet fremadrettet regulering af praksis ydelsesforbrug/aktivitetsniveau pr. tilmeldt via de såkaldte årlige kontrolstatistikker. Modellen er i den seneste kontrakt fra 2011 udbygget med et økonomiprotokollat, der giver en vis budgetsikkerhed set på landsbasis, men for den enkelte region betyder den store andel af ydelseshonorarer en betydelig budgetusikkerhed. For så vidt som konstruktionen bygger på et aftaleretligt system (kontrakten), vil regionernes kontrol med kvaliteten af almen praksis arbejde hvile på de aftalemæssige muligheder for hvilke kvalitetsdata, der skal genereres hvornår, og aftalemulighederne for hvilken grad af kvalitetsdokumentation, almen praksis skal levere til regionerne. Generelt kan man sige, at den danske model i samvirke med lægemanglen opleves meget fokuseret på de praktiserende læger og deres villighed til at indgå aftaler med regionerne og i mindre grad fokuseret på borgerne og deres behov. Region Skåne Det skånske system bygger på et politisk ansvar for, hvilket vårdniveau borgerne skal tilbydes. Det sker, når politikerne bestemmer, hvor meget en gennemsnitspatient må koste. Borgerne har frit valg af vårdenhed og kan ikke afvises af en eksisterende vård. Borgerne er vægtede og bringer pengene med sig til den valgte vård. Vården kan kun selv vælge sit indtjeningsniveau ved at gøre sig attraktiv for flere tilmeldte dvs. vården må fungere under en økonomisk ramme, der varierer med de tilmeldtes tyngde. De indbyggede økonomiske incitamenter plus akkrediteringssystemet har til formål at sikre, at vården inden for sin økonomiske ramme lever op til de af politikerne fastsatte mål om sammenhæng, helhedsansvar, faglig kvalitet, rigtig professionskompetence, tilgængelighed, patienttilfredshed osv. Side 12

De enkelte vårder indgår hver for sig kontrakter med bestilleren, dvs. politikerne. For de offentlige vårders vedkommende indgås kontrakterne også med bestilleren. Primær Vården Skåne er en paraply, som kan udjævne budgetterne i de offentlige vårder, og som via et ledelses- og informationssystem sikrer, at de politiske mål om patienttilfredshed, kvalitet, økonomisk effektivitet osv. opnås. Behovet for økonomisk kontrol mindskes selvsagt i den skånske model, da der er tale om en økonomisk ramme. Rammen er givet på forhånd via antal borgere, og der udbetales (på regionsniveau) ikke mere end rammen. Kontrollens fokus flyttes til kvalitetsområdet via akkrediteringssystemet. Det overlades til borgerne via deres mulighed for at vælge mellem alle vårder i regionen at stimulere vårderne til at give et serviceorienteret tilbud. For så vidt angår de offentlige vårder, har Region Skåne som udfører en interesse i at levere et tilbud til bestilleren, der kan konkurrere med private tilbud. Derfor er der udarbejdet et ledelses- og informationssystem til støtte for de offentlige vårder. Den skånske model forudsætter åbenhed om alle vårders resultater. Alle kontakter skal diagnosekodes. Der skal defineres akkrediteringsstandarder, og et akkrediteringskorps skal gennemgå vårdernes resultater én gang årligt. Herudover skal det besluttes, hvilke parametre, der skal lægge ind i vægtningen af patienterne, og en database skal stå for løbende patientvægtning. 10. Diskussion Både den danske praksissektor og den skånske primærvård hviler på kontrakter og incitamentsstrukturer. Det er hverken i Danmark eller i Skåne muligt at kontrollere enkeltkontakter mellem patienter og læger. Bl.a. derfor har Region Skåne valgt ikke at honorere enkeltkontakter, men der betales pr. hoved (pr. capita) efter et vægtet forventet resursebehov. Ethvert valgt incitament kan vise sig at have utilsigtede bivirkninger. Den danske incitamentsstruktur for almen praksis har virket i mange år, og der er tilsvarende gjort mange erfaringer om incitamenternes bivirkninger f.eks. er udgifterne til almen praksis (indtil 2011) vokset mere end den almindelige udgiftsudvikling, lægemanglen har bevirket stavnsbinding af mange patienter, konkurrenceelementet mellem lægerne er næsten elimineret, der er svigtende sammenhæng mellem sundhedsaktørernes behandlinger, udviklingen i sygehussektoren og praksissektoren er ikke koordineret, de enkelte almen praksis udvikler sig forskelligt og ikke i samme takt, ydelseshonoreringen begrænser lægernes metodefrihed osv. osv. I Region Skåne har reformen kun virket siden 2009. Derfor er mulige utilsigtede virkninger ikke afdækket endnu. Det blev oplyst, at den omstændighed, at der stadig findes ydelseshonorerede takstlæger og takstfysioterapeuter, giver lidt brus i systemet på grund af, at ydelseshonoreringen giver et anderledes incitament for takstlægerne (til at give mange kontakter i stedet for at varetage helheder ). Der er et lovforslag på vej om afvikling af takstvårdgiverne. Det oplystes også, at nogle offentlige vårder i tyndtbefolkede områder i den østlige del af Region Skåne har svært ved at klare sig økonomisk. Regionen overvejer for tiden, hvordan dette problem skal løses for at sikre patienterne tilgang til primær vård. Det kan dog ikke udelukkes, at en privat aktør vil overtage og dermed løse problemet. Målet er, at alle kan nå en vård inden for 30 km fra bopælen. Side 13

Man kan overveje, hvilke risici den skånske model kan indebære. Hvordan vil de private aktører på markedet virke? Og hvordan vil den store offentlige sektor i Sverige overleve? Man kan kun gætte om hvilke og hvor mange aktører, der er på markedet om 10 år, men reformen Hälsovalet er skabt til at sikre patienterne et helhedsorienteret, nært, kvalitativt og serviceorienteret behandlingstilbud, hvor incitamentsstrukturen også skal være med til at sikre opprioritering af en systematisk og evidensbaseret forebyggelsesindsats fra vårderne. Side 14

Studiebesök från Region Själland Regionpolitiker och tjänstemän med fokus på primärvård den 29-30/8 2012. Program Onsdag 29/8 Ca 9.30 Kl 10 Ankomst till Medicon Village Lund. Konferensrum Galenos. Primärvårdschef Benny Ståhlberg hälsar välkommen. Genomgång av det skånska Hälsovalssystemet Bengt Ardenvik Diskussion om; - Läkarförbundets roll. - Hälsovalet ur ett producentperspektiv. Kl 12 Kl 13.30 Avfärd till Regionhuset i Malmö och frukost/lunch. Värd Marianne Grenander tel 0768-87 07 83. Lokal; Skånevåningen, Vildanden. Dockplatsen 26, Malmö. Värd för lunchen er Gilbert Tribo (regionråd der svarar för det meste af helsevalget). Möte med Skånska Regionpolitiker och tjänstemän på Enheten för uppdragsstyrning (Beställaren) Lokal; Kuwait Express på Regionhuset Malmö. Hälsovalet ur ett beställarperspektiv. Diskussion om bl a; - Upplevelsen av processen med införandet och utveckling av Hälsovalet. - Relationen med de fackliga parterna. - Hur man upplever beställarrollen. - Långsiktighet och behovet av breda politiska överenskommelser. - Relationerna med primärkommunerna - Sjukhusens roll framöver Kl 16.30 Guidad Malmötur, värd Johanna Ekne Tel. 0722-451145. Kl 19.30 Middag/aftensmad på Rest. Salt&Brygga, Sundspromenaden 7, Malmö. Region Skåne värdar. Helse- och sjukvårdsdirektör Karin Christensen er värd. Side 1

Torsdagen den 30/8 8. 45 Ankomst till Medicon Village. Konferensrum Galenos, samma som 28/8. 9. 00 Lednings- och uppföljningssystem för Primärvården Skåne. Chefen för verksamhetsutveckling- och uppföljning dr Ingrid Ahlinder. 10. 45 Förebyggande arbete i Primärvården - i samverkan. Centrum för primärvårdsforskning Matti Leijon 11. 30 Lunch/frukost på Medicon Village, Restaurant Inspira. 12. 30 Studiebesök på privata Vårdcentralen St Hans Lund - Michael Trattner. 14. 00 Avfärd till Dalby och studiebesök på Dalby vårdcentral. 15.30 Avfärd från Dalby Vårdcentral till Dalby Kyrka och besök med berättelsen om Dalby kyrka. Värd Ninni Westgren tel 0768-48 60 56 16.30 Avfärd mot Danmark. Side 2