2012#4 Hvordan kan EVIDENS vi dokumentere ER IKKE BARE at EVIDENS det vi laver virker NARRATIVE Når terapi MØDREGRUPPER ikke virker BOGANMELDELSER PTMO i praksis STOKs kurser Program til årsmøde indlagt DANSKSTOK.DK
KONTAKTINFO Dansk forening for systemisk og narrativ terapi og konsultation Bestyrelsen b@danskstok.dk Lokale kontaktpersoner Susan Harnow (formand) Kontorvej 49, 2860 Søborg 40 23 60 14 susan@danskstok.dk Anne Saxtorph (næstformand) 22 16 00 65 anne@danskstok.dk Dorte Nikolajsen (kasserer indmeldelse og kontingent) 61 36 41 01 dorte@danskstok.dk Hanne Svensmark 22 40 42 22 hanne@danskstok.dk Signe Bergman Johansen 41 11 81 88 signe@danskstok.dk Nordjylland Kirsten Bakholm 30 52 74 40 kbn@jammerbugt.dk Vestjylland Mette Westergaard 21 68 69 76 mette_west@hotmail Østjylland Bodil Burian 86 27 47 23 burian@burian.dk Sydjylland Martin Oksbjerg 20 67 90 44 oksbjerg@stofanet.dk Fyn Cathrine Dejgaard 62 23 48 45 sfacad@svendborg.dk København Marianne Bærenholdt 51 51 77 90 marianne.baerenholdt@gmail.com Sydsjælland Ulla Fæster 21 23 42 50 mail@ullafaester.dk Judith Klitgaard 55 96 94 50 judithklitgaard@yahoo.dk Bornholm Solvejg Rosenkilde Nielsen 56 49 65 62 rosenkil@tiscali.dk Lisa Romlund 41 18 21 00 lisa@danskstok.dk John Gurnæs (1. suppleant) 20 92 91 95 john@gurnaes.dk Ulla Fæster (2. suppleant) 21 23 42 50 mail@ullafaester.dk Medlemskab og priser Personligt medlemskab 550,- Institutions-medlemskab 1200,- Studerende 350,- Sambo (oplys sambos navn) 300,- Obs. Alle postforsendelser sendes kun til én i husstanden. Kontingentet indbetales på: Reg.nr.: 1199 Kontonr.: 0004568826 v. Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Samtidig sender du en mail til indmeldelse@danskstok.dk, med datoen for din indbetaling. systemisk forum Ansvarshavende redaktør: Susan Harnow Bladudvalg: Marianne Bærenholdt, Susan Harnow, John Gurnæs, Hanne Svensmark ISBN 1600-2954 Materiale sendes til: susan.harnow@gmail.com Materiale sendes som vedhæftet fil på e-mail. Annoncer som pdf-fil og artikler i Word. Artikler skal ledsages af et foto i høj opløsning og en kort beskrivelse af forfatteren. Annoncepriser for medlemmer: 1/1 side: 4.500 kr. 1/2 side: 2.250 kr. 1/4 side: 1.125 kr. 1/8 side: 500 kr. Priser for ikke-medlemmer forhandles. Hjemmeside: www.danskstok.dk Webmaster: Hanne Svensmark hanne@danskstok.dk Deadlines 2012: 01.12 Af hensyn til rettidig udgivelse af bladet bedes artikler, annoncer, lokalnyt mv., være os i hænde inden deadline. Bladet udkommer 4-6 uger efter deadline. Oplag: 500 stk. Udsendes til alle medlemmer af foreningen Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Layout: Grafisk Plus Tryk: CS Grafisk 2 SYSTEMISK FORUM Nr. 4 2012
INDHOLD I DETTE NUMMER AF SYSTEMISK FORUM FINDER DU: 32 23 36 18 4 8 5 6 8 13 18 23 28 32 34 35 36 38 39 40 42 47 48 FORMANDENS KLUMME Af Susan Harnow NYT FRA BESTYRELSEN INDKALDELSE TIL GENERALFORSAMLING herunder budget HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER Af Susanne Bargmann og Laura Tang PMTO. AT ARBEJDE EFTER MANUAL Af Tove Hansen NÅR TERAPI IKKE VIRKER Af Kasper Hanghøj MOTIVATION SPISEFORSTYRRELSER Af Birgitte Hartvig Schousboe og Svend Aage Rasmussen BRUG DIT MOD SLIP KREATIVITETEN LØS Af Ane Landgren og Poul Tambjerg BOGSTAFET John Gurnæs SPEAKERS' CORNER Af Rikke Horsgaard LÆSERBREVE NYE BOGUDGIVELSER BOGANMELDELSER STOK JUBILÆUMS ÅRSKURSER LOKALNYT ANNONCER AKTIVITETSKALENDER ÅRSMØDE SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 3
formandens klumme Af Susan Harnow Formand for STOK Så nærmer vi os årsmøde 2012: Familier, terapi og forskning og er dermed også ved at afrunde den siddende bestyrelses første år og dermed også mit første år som formand. Det er meget dejligt at kunne konstatere, at en del af hensigtserklæringerne også er ved at finde form. Bestyrelsen har arbejdet målrettet mod, at der blev en større sammenhæng mellem bestyrelse og udvalg, så de forskelige arbejdsgrupper understøtter hinanden. Bladet er blevet mere fyldigt, så vi forhåbentlig kan give vores medlemmer ekstra inspiration frem mod årsmødet. I dette nummer er der igen nyt fra forskningsgruppen men derudover også fire artikler om forskellige former for praksis. Det er dejligt at Tove Hansen tager udfordringen op og fortæller om god praksis fra Spiren med evidensbaserede programmer, ligesom det er skønt at høre fra Kasper Hangshøj, Svend Aage Rasmussen og Birgitte Hartvig Schousboe, og Poul Tambjerg og Ane Landgren om forskellige former for eksperimenterende praksis. Det er en fornøjelse at opleve, at STOKs medlemmer udvikler og afprøver praksis og samtidig har overskud til at dele og formidle væsentlige erfaringer til bladet. Dermed kan STOK netop blive det multivers, der er intentionen. Vi opfordrer fortsat alle vore medlemmer til at sende os artikler med reflektion over deres praksis fra et systemisk eller narrativt perspektiv. I dette nummer kan vi for første gang i flere år også præsentere STOKs egne kurser, og derfor vil vi fremover igen introducere kommende kurser med supplerende artikler i bladet. Vi lægger også op til at oversætte artikler til dansk i denne sammenhæng. STOKs medlemstal er efter en periode med vigende medlemstal igen stigende, om end vi sagtens kan være mange flere. Vores mission er at være det foretrukne samlingssted for systemisk og narrativt interessede fagfolk. Der er heldigvis mange, der kender os, men der er også fagfolk, der ikke kender til vores eksistens. Så dér har vi en udfordring. Vi vil år bruge generalforsamlingen til at komme yderligere i dialog med jer medlemmer om, hvordan vi sammen løser udfordringen om at tiltrække yderligere medlemmer. Så mød gerne frem med idéer og initiativer Vi skal samtidig høre fra alle de lokale kontaktgrupper, hvordan det er gået med debatterne om STOKs fremtid. En væsentlig del af den nære fremtid er STOKs jubilæums 2012, hvor STOK fylder 25 år. Det skal selvfølgelig fejres med et helt særligt årsmøde, men vi har også tanker om at året skal blive et særligt år. Jeg glæder mig til at se jer alle til årsmødet og håber at se så mange som muligt til generalforsamlingen, hvor vi sammen kan gøre STOK bedre, større og mere fantastisk. Vel mødt! Susan Harnow, sept. 2012 4 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
nyt fra bestyrelsen Nyt fra bestyrelsen Årsmøde Årsmødet er ved at være på plads og vi glæder os meget til at se jer alle sammen til nogle fine dage med spændende oplæg, udviklende workshops, fest og godt selskab. Vi sætter bl.a. fokus på tilknytningsteori og forskning og evidens. I finder et indstik inde i bladet, hvor hele programmet er vist. Bogsalg Atheneum Academic books, som forhandler fagbøger bl.a. indenfor det systemiske og narrative felt, vil have en stand på årsmødet, hvor deltagere kan købe bøger med 10 % rabat Blad Vi er meget glad for udviklingen med bladet og får også mange fine kommentarer fra medlemmer. Desværre er vi også ude for at nogle medlemmer ikke modtager bladet. Det er jo umådeligt ærgerligt. Vi tjekker løbende vores distributionslister, så den matcher medlemslisten og reviderer for adresseforandringer. Vi kan imidlertid ikke altid garantere for PostDanmark, som står for udbringning. Hvis I skulle opleve ikke at modtage bladet som forventet, så kontakt straks Susan Harnow, som altid ligger inde med et restlager, så sender vi jer fluks et eksemplar. Hjemmeside Den ny hjemmesiden er endelig under udvikling. Rabat til medlemmer Vi har en dejlig nyhed til jer: STOK har truffet aftale med Psykologisk forlag om at medlemmer kan købe udvalgte bøger med 20 % rabat. Ordningen vil træde i kraft i forbindelse med årsmødet, hvor I på hjemmesiden vil finde listen over bøger og anvisninger til at bruge log ind som medlem af STOK på Psykologisk Forlags hjemmeside. Økonomi På side 7 har vi sat vores budget for 2012 og det fremadrettede budget for 2013 for at I får så god mlighed som muligt for at følge økonomien i STOK. På generalforsamlingen gennemgår vi så det korrigerede budget, altså det færdige regnskab for 2012. SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 5
Indkaldelse til generalforsamling STOK indkalder til Generalforsamlingen afholdes fredag den 9. november 2012 kl. 17.15 på Hotel Svendborg. Dagsorden 1. Valg af dirigent/mødeleder. Der kan vælges 2 dirigenter 2. Valg af referent (-er) 3. Forelæggelse og godkendelse af formandens beretning 4. Beretning fra udvalgene 5. Forelæggelse og godkendelse af revideret regnskab 6. Fastsættelse af kontingent samt budget for nyt regnskabsår 7. Forslag til vedtægtsændringer 8. Valg til bestyrelse. 3 bestyrelsesposter skal besættes. Dorte Nikolajsen og Hanne Svensmark er på valg + der skal vælges yderligere et bestyrelsesmedlem 9. Valg af bestyrelsessuppleanter (de nuværende er John Gurnæs og Ulla Fæster) 10. Valg af 2 revisorer 11. Eventuelt 6 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
indkaldelse til generalforsamling: budget Budget for STOK for perioden 1/10-2012 - 30/9 2013 Budget 2013 Budget 2012 noter Kontingent 224.150 250.000 1 Årsmøde 300.000 300.000 2 Kursus 75.000 100.000 anslået Annoncer 45.700 60.000 Andre indtægter, copydan 2.000 Indtægter 646.850 710.000 Systemisk forum 145.500 150.000 3 Årsmøde 250.000 240.000 Kursus 50.000 100.000 anslået Fokus på familien 101.000 125.000 møder Bestyrelsen 55.000 110.000 4 Regnskabsassistance 25.000 30.000 Porto og gebyr 5.000 5.000 Kontor og edb 3.000 10.000 Kontingenter 3.000 10.000 Lokale arrangementer 10.000 10.000 Udgifter 647.500 790.000 Resultat for året -650-80.000 ad 1 Kontingent er beregnet udfra nuværende 345 medlemmer ad 2 samme budget som tidleriger ad 3 gennemsnit af prisen for blade udsendt i 2011/12 ad 4 udgiften er væsentligt reduceret i 2011/12 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 7
evidens under lup: HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER? Hvordan kan vi dokumentere, at det vi laver virk Af Susanne Bargmann og Laura Tang Jensby Hverdagen for terapeuter i Danmark har ændret sig markant indenfor de sidste 10 år. Tiderne er skiftet for familieterapifeltet, og vi står som terapeuter og familiebehandlere i en ny situation. Vi kan ikke længere frit vælge hvordan vi vil arbejde, men bliver mødt med krav om at kunne dokumentere effekten af vores arbejde og krav om at arbejde med evidensbaserede metoder. Alt sammen i et forsøg på at sikre kvaliteten af vores arbejde, og forbedre den ydelse vi leverer. Vi kan med andre ord ikke længere vælge om vi vil forholde os til evidens, men står overfor spørgsmålet om hvordan kan vi forholde os til det?. I sidste nummer af Systemisk Forum beskrev vi, hvordan det medicinske paradigme er blevet dominerende i vores forståelse af evidens, hvilket blandt andet viser sig i en stadig stigende forventning til, at terapeuter anvender evidensbaserede metoder og teknikker. Men hvor efterlader det systemiske og narrative terapeuter? En oplagt mulighed er naturligvis at opgive sin primære tilgang, og i stedet dygtiggøre sig indenfor en af de evidensbaserede teknikker. Men der er også en anden mulighed. Som lovet i sidste nummer af Systemisk Forum, vil vi i denne artikel vende vores opmærksomhed mod et alternativ til den medicinske form for evidensbasering (Bargmann, Vinter & Holme, 2009). Denne form for evidensbasering tager sit udgangspunkt i det kontekstuelle paradigme (som beskrevet i sidste nummer), og kaldes Feedback Informed Treatment (FIT) (Miller & Bargmann, 2011). Hvad er Feedback Informed Treatment (FIT): Som beskrevet i sidste nummer af Systemisk Forum tager FIT sit udgangspunkt i den kontekstuelle forståelse af psykoterapi: Vi kan ikke skabe en generel evidens for specifikke behandlingsmetoder, men må i stedet vende vores blik imod at evidensbasere hvert enkelt behandlingsforløb med hver enkelt klient. For at kunne gøre dette, anvendes to korte evalueringsskemaer i hver session med klienterne: ORS (the Outcome Rating Scale) og SRS (the Session Rating Scale) (Miller & Duncan, 2000; Miller, Duncan et al., 2003) (Se side 11). Med ORS måler man effekten af behandlingen fra session til session, og med SRS måler man løbende den terapeutiske alliance. FIT fungerer med andre ord til løbende at holde øje med effekten af behandlingen, og dermed sikre kvaliteten af den behandling man tilbyder. Begge skemaer er korte (4 spørgsmål), og udfyldes af klienterne, og er testede og validerede igennem adskillige studier, hvor de har vist solid pålidelighed (reliabilitet) og validitet (Miller, 2010). Skemaerne tager under et 8 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
evidens under lup: HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER? Susanne Bargmann. Privatpraktiserende psykolog, og arbejder som terapeut, underviser og supervisor. Underviser i Danmark, Skandinavien, Nordeuropa og USA i Feedback Informed Treatment. (www. susannebargmann.dk) Laura Tang Jensby. Cand.psych. Arbejder som psykolog og familiekonsulent ved Familie- og Ungecentret i Gladsaxe Kommune. Laura arbejder primært ud fra systemiske og narrative principper. er? Om systemisk og narrativ terapi i en verden, hvor evidens er blevet en magtfaktor. minut at udfylde og score, hvilket gør det muligt at anvende i en almindelig klinisk praksis. Data fra ORS kan bearbejdes statistisk, og man kan dermed beregne og dokumentere effekten af den behandling man leverer uanset teoretisk tilgang eller metode. En væsentlig pointe omkring FIT er at anvendelsen ikke forudsætter en bestemt teoretisk tilgang. FIT er en meta-teoretisk tilgang, der fokuserer på de fælles terapeutiske faktorer (som f.eks. alliancen og klientens engagement i behandlingen) som findes på tværs af teoretiske skoler. Terapeuterne skal med andre ord arbejde som de plejer, men lade sig informere af den specifikke feedback de opnår fra klienterne, når de anvender skemaerne. Anvendelsen af FIT sikre en meget direkte brugerinddragelse i tilrettelæggelsen af behandlingen, og klientens stemme bliver et centralt fokus, når terapeuten skal vurdere behandlingen, og f.eks. tage stilling til ændringer og justeringer af behandlingen (Andersen & Holme, 2002; Andersen, 2003). På den måde lever FIT op til APA s definition af Evidensbaseret praksis (2006): Evidence-based practice in psychology (EBPP) is the integration of the best available reseach with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture and preferences. (APA, 2006, s.273). Videre anbefaler APA, at kliniske beslutninger skal træffes i samarbejde med klienten, og anbefaler løbende monitorering af effekten af behandlingen, for klienten, med det formål at kunne justere behandlingen, hvis den ikke virker: Clinical expertise also entails the monitoring of patient progress (and of changes in the patient s circumstances e.g. job loss, major illness) that may suggest the need to adjust the treatment (Lambert, Bergin & Garfield, 2004). If progress is not proceeding adequately, the psychologist alters or addresses problematic aspects of the treatment (e.g., problems in the terapeutic relationship or in the implementation of the goals of the treatment) as appropriate. (ibid., s.276-77). FIT i praksis: Anvendelsen af FIT i praksis består i, at terapeuten helt fra begyndelsen af samarbejdet med klienten/klienterne arbejder for at skabe en tryg og sikker atmosfære, hvor klienterne føler sig inviteret til åbent at vurdere deres oplevelser af både effekt og alliance. Terapeuterne skaber med andre ord, helt fra begyndelsen, en feedbackkultur i rummet (Miller & Bargmann, 2010). Det væsentlige er at signaler, at klienternes feedback er vigtig og bliver taget alvorligt, samtidig med at den bliver mødt positivt, åbent og imødekommende. Empiriske studier fra både sundhedssystemet og erhvervslivet har vist, at kunder der føler sig tilfredse med SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 9
evidens under lup: HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER?...Psykologen bliver derfor nysgerrig efter hvad Maries score på ORS betyder... måden fejl i ydelsen blev håndteret på, generelt er mere tilfredse i slutningen af forløbet, end de kunder som slet ikke oplevede problemer i forløbet (Flemming & Asplund, 2007). I psykoterapi viser det sig, at de mest effektive behandlere konsekvent får lavere score på standardiserede allianceskemaer i begyndelsen af terapien, hvilket giver mulighed for at diskutere og håndtere udfordringer i alliancen (Miller, Hubble & Duncan, 2007). Case eksempel: Marie er 13 år gammel og kommer til samtaler, efter at hendes mor har kontaktet en psykolog og fortalt om de problemer hun og faderen oplever med Marie: Hun isolerer sig på sit værelse, og virker trist og deprimeret. Mor tror, at Marie helst vil komme alene til den første samtale, og det ønske efterlever psykologen. Psykologen (P) introduceret kort hvordan hun tænker dagens time skal foregå, og præsenterer til slut også FIT: P: Det er vigtigt for mig at sikre, at du får det ud af vores samtaler, som du ønsker. Derfor bruger jeg hver gang to korte spørgeskemaer, for at holde øje med hvordan du synes det går. Din tilbagemelding på vores samarbejde er helt central for at jeg får hjulpet dig med det du kommer med, og derfor vil jeg bruge skemaerne hver gang vi mødes, så vi holder øje med hvordan tingene udvikler sig. Her i starten vil jeg bede dig udfylde et skema som handler om hvordan tingene går i dit liv (viser Marie ORS), du skal markere på hver af de 4 linjer, hvordan du synes du har haft det den sidste uge, inden du kom her for at tale med mig. Jo længere mod venstre du sætter din markering, jo dårligere jo længere mod højre, jo bedre. Marie nikker kort og begynder at udfylde skemaet, og psykologen scorer skemaet med det samme Maries samlede score ligger på 30. En score på 30 på ORS ligger over det kliniske cut-off (på 25), hvilket kan signalere at klienten oplever at livet går okay, og ikke typisk ville opsøge en psykolog. Psykologen bliver derfor nysgerrig efter hvad Maries score på ORS betyder: P: Som du kan se ligger din score i den høje ende, altså over den stiplede linje. Det kan betyde, at du selv tænker, at du har det meget godt, og ikke har behov for samtaler, eller at du måske har et specifikt, afgrænset problem, du vil tale med mig om. Det kan også betyde noget helt andet jeg bliver nysgerrig efter hvordan det giver mening for dig? Marie: Jeg ved slet ikke, hvad jeg skal tale med dig om. Jeg synes, at jeg har det meget godt. Men min mor og far synes jeg skal komme her, så derfor. P: Okay så jeg bliver nysgerrig efter om du ville hjælpe mig med at forstå, hvordan din mor og far tænker du har det? Hvis du tager det her skema (giver Marie et nyt ORS skema), hvordan ville din mor og far vurdere at du har det? Marie svarer hurtigt på skemaet, og de nye scorer viser et helt andet billede: Når hun skal score på sine forældres vegne, scorer hun 17, hvilket ligget et godt stykke under den kliniske cut-off og dermed signalerer at mor og far tænker at Marie har problemer, som hun bør have hjælp med. P: Det ser ud som om, at du tænker, at dine forældre er bekymrede for dig. Hvad er de så bekymrede for? Marie: Det er nok fordi de slet ikke ved, hvordan jeg har det. De ser mig jo aldrig sammen med mine venner eller i skolen. Der har jeg det sjovt. P: Vil det sige, at hvis dine forældre vidste mere om hvordan du har det sammen med dine venner eller i skolen, ville de ikke være så bekymrede? Marie: Ja. Så ville de ikke være bekymrede. Det er nok fordi de kun ser mig derhjemme. Der gider jeg ikke rigtig, at tale med dem, fordi jeg bare har brug for at være mig selv og lade op. Jeg kommer kun ud i stuen, når vi skal spise aftensmad. P: Kan det tænkes, at det er det vi skal tale om. Altså hvordan du kan hjælpe din mor og far med at se og forstå, at du egentlig har det meget godt?. Det er bare en idé? Marie: Ja det kunne jeg godt tænke mig faktisk. Resten af timen bruger Marie og psykologen på at tale om og udvikle idéer til hvordan hun kan vise forældrene, at hun har det godt, og Marie har mange ideer som bliver skrevet på tavlen. Da der er fem minutter tilbage beder psykologen hende om at udfylde SRS skemaet. Marie scorer 35 en score som befinder sig en smule under SRS cut-off (36). Hun viser altså at timen på mange måder har været god, men samtidig bliver psykologen nysgerrig efter at udforske om Marie kunne have ideer til, hvad der kunne gøre timen endnu bedre. P: Det ser ud som om, at du overvejende har været glad for timen, men at der stadigvæk er lidt, vi kan gøre bedre til næste gang. Har du nogle idéer til, hvad det kunne være. Jeg ville være glad for at vide den mindste ting, du kunne komme i tanke om, som kunne gøre en forskel?. Marie: Hm Ja men jeg synes det har været godt, specielt at du ikke er sådan en der borer rundt i ting, og at du lytter til mig. Jeg synes også, at det var godt alt det du 10 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
evidens under lup: HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER? jeg For at kunne evidensbasere hvert enkelt behandlingsforløb, anvendes to korte evalueringsskemaer i hver session; ORS og SRS. Med ORS måler man effekten af behandlingen fra session til session. Med SRS måler man løbende den terapeutiske alliance. SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 11
evidens under lup: HVORDAN KAN VI DOKUMENTERE AT DET VI LAVER VIRKER? Referencer: Andersen, S. Ø. & Holme, M. (2002): Med klienten ved roret, Psykolognyt (21), s. 12-17 Andersen, S.Ø. 2003: Udvikling af den terapeutiske alliance indførelsen af den dialogiske komponent, Fokus på Familien (4) s. 264-275 APA Presidential Task Force on Evidence- Based Practice: Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychologist, May-June 2006 Bargmann, S.Ø., Vinther, B. & Holme, M. (2009): Nye veje for evidensbegrebet, Psykolognyt (21), s. 14-19 Fleming, J. & Asplund, J. (2007). Human Sigma. New York: Gallup press Miller, S., Hubble, M., & Duncan, B. (2007). Supershrinks: Learning from the field s most effective practitioners. The Psychotherapy Networker, 31, 26-35, 56. Miller & Bargmann 2011: Feedback Informed Treatment: Improving the Outcome with Male Clients one Man at a Time i Ashfield, J. Doing Psychotherapy with Men, The Australian Institute of Male Health and Studies. Miller, S. (2010). Psychometrics of the ORS and SRS: Results from RCT s and Meta- Analyses of Routine Outcome Monitoring & Feedback. Chicago, IL: ICCE. Miller, S., Duncan, B., & Johnson, L. (2000). The Session Rating Scale. Chicago, IL: ISTC. Miller, S., Duncan, B., Brown, J., Sparks, J., & Claud, D. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100. skrev op på den tavle. P: Godt at du siger det, det vil jeg huske at gøre igen næste gang. Kan du komme i tanke om noget du manglede, eller tænkte over undervejs. Den mindste ting? Marie: Hm nej ikke rigtig. Ikke andet end, at det føles lidt fjollet, at jeg skal sidde her alene. Nu hvor vi har talt om, at det kunne være godt, at mine forældre kendte lidt mere til hvordan jeg egentlig har det.. Psykolog: Så noget vi kunne ændre til næste gang er, at invitere dine forældre med, så du ikke skal sidde her alene? Marie: Ja, ville jeg rigtig gerne Marie og hendes forældre kommer efterfølgende til en enkelt time, hvor Marie får chancen for at fortælle forældrene mere om sit liv, og hvor forældrene får muligheden for at spørge til nogle af deres bekymringer. Efter timen bliver de enige om at de har fået den hjælp de ønskede, og forældrene føler sig lettede over at de ikke behøver at være så bekymrede for Marie. For både Marie og psykologen var Maries tilbagemeldinger på ORS og SRS en hjælp til at fokusere deres samarbejde, så Marie fik den hjælp hun ønskede. FIT og Evidens Ved at anvende FIT opnås ikke blot den umiddelbare terapeutiske gevinst, som beskrevet i case-eksemplet. Data fra ORS og SRS kan samles og bearbejdes statistisk, og vil dermed give terapeuten et mål for effekten af hans/ hendes arbejde. Med andre ord kan FIT anvende til at generere lokale effektmål eller lokal evidens for behandlingens effekt. Dette gøres ved at indsamle data i et af de anerkendte data-systemer, som f.eks. det dansk producerede FIT-Outcomes (www. fit-outcomes.com). Den virkelige gevinst ved disse beregninger er ikke blot at det tilfredsstiller det politiske system, men især at det giver os som terapeuter en mulighed for at anvende vores data målrettet, når vi arbejder for at udvikle os fagligt og professionelt. Dette vil være et af temaerne for Susanne Bargmann s oplæg på STOK s årsmøde i november. Indefor det næste år kommer der til at ske nogle meget interessante udviklinger i forhold til FIT, som kan vise sig at gøre anvendelsen af ORS og SRS endnu mere relevant for f.eks. systemiske og narrative terapeuter. Indenfor det næste år vil FIT opnå godkendelse som evidensbaseret praksis af det amerikanske organ SAMSHA (www.samsha.org), som godkender evidensbaseret praksis i USA. Både NICE og den danske sundhedsstyrelse følger SAMSHA s godkendelser, hvilket betyder at terapeuter alene ved at anvende ORS og SRS, også i Danmark vil anerkendes som terapeuter, der arbejder med evidensbaseret praksis. Konklusion FIT er som beskrevet en meta-teoretisk tilgang med fokus på bruger-inddragelse, individuel tilpasning af behandlingstilbud og transparens. Når systemiske og narrative terapeuter skal tage del i den stadig mere presserende debat omkring evidens ser vi FIT som et reelt alternativ, som giver mulighed for at kunne dokumentere effekten af det arbejde vi laver på en måde, som er i overensstemmelse med mange af de værdier som er centrale i systemisk og narrativ terapi, som f.eks. ydmyghed, åbenhed, nysgerrighed, ligeværd og transparens. Samtidig åbner FIT nye og spændende muligheder i forhold til at fokusere sin faglige udvikling mere specifikt ved hjælp af den indsamlede data. Til det kommende Årsmøde i STOK til november vil Susanne Bargmann holde et oplæg om FIT i systemisk og narrativ praksis. 12 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
TOVE HANSEN: AT ARBEJDE MED FAMILIER EFTER MANUAL Tove Hansen. Socialrådgiver og familieterapeut og har i mange år arbejdet på Familiecentret Spiren i Holstebro Kommune. Er pt. udlånt deltids til Socialstyrelsen for at være med til at uddanne og implementere PMTO i DK. (PMTO står for Parent Management Training Oregon ). At arbejde med familier efter manual En af de væsentligste nye retninger inden for familiearbejdet er det manualbaserede behandlingstilbud PMTO til familier med børn, der har adfærdsvanskeligheder. Familieterapeut Tove Hansen, Holstebro, er en af PMTO-pionererne herhjemme og hun fortæller hér om sine erfaringer med og overvejelser over metoden, ligesom hun giver et eksempel på, hvordan man kan arbejde med PMTO i praksis. Af Tove Hansen. Tove.Hansen@holstebro.dk Overvejelser omkring det at arbejde ud fra en manualbaseret metode og perspektivering. Efter mange års terapeutisk erfaring og rødder forankret i den systemiske verden har det været en stor udfordring at få mulighed for at fordybe sig i en metode, som er evidens- og manualbaseret. I dag er jeg slet ikke i tvivl om, at det er de gode historier og tilbagemeldinger fra familier som f.eks. Helle, der gør, at jeg får lyst til både at arbejde med og fortælle om metoden. Det var i starten en stor udfordring at arbejde ud fra en manualbaseret metode og at arbejde meget systematisk med de forskellige redskaber som opmuntringssystemer og grænsesætning m.v. Samtidig er jeg i dag overbevist om, at det bl.a. er disse redskaber, systematikken og vedholdenheden, der har stor betydning i at skabe nye mønstre. Jeg ser disse redskaber som midler og muligheder for at skabe noget nyt. PMTO er i den forstand lige så kompliceret og krævende som mange andre metoder. Også i PMTO handler det om at SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 13
TOVE HANSEN: AT ARBEJDE MED FAMILIER EFTER MANUAL...Det værste var når Lene slog på mig eller skubbede til mig... finde forskellen, der gør en forskel. Det kan være en stor udfordring at fastholde de nye samspilsmåder, når vanskelige problemstillinger træder frem. Det kan være vanskeligt, fordi mønstre og vaner fra den gamle historie ofte er kraftfulde og påkalder sig opmærksomhed. I praksis er vedholdenheden i at give næring til de små fremskidt og succeserne i den nye historie af stor betydning. Da metoden er velbeskrevet, kan forældre let orienteres om, hvad PMTO handler om, hvem der kan få glæde af det, og hvad de kan forvente sig af et forløb. Det giver forældrene en fair mulighed for at kunne forholde sig til, om tilbuddet er noget for dem. PMTO er et tilbud, som mange familier, der står med lignende problemer som Helle (og inden for målgruppen), vil kunne få hjælp igennem. Problemer i familier er næsten altid sammensatte og komplekse, og derfor er det også vigtigt, at Familiecentre som Spiren har et vifte af tilbud, så flest mulige får den hjælp, der matcher deres udfordringer. Spiren bruger således i dag flere evidensbaserede metoder, ligesom Det Narrative, Det Løsningsfokuserede og Marte Meo er meget betydningsfulde interventioner, som mange familier får stor glæde af. Familiecentret Spiren er optaget af mangfoldigheden og optaget af at være opdateret med de nyeste teorier og metoder som kan hjælpe flest mulige mennesker på mindst mulig tid. Jeg har fået lyst til at være sammen med min datter igen, og vi har fået en rigtig god stemning derhjemme. Sådan fortæller en forælder, som jeg har interviewet, og som har arbejdet i et PMTO forløb sammen med min kollega, familiekonsulent og PMTO terapeut Mette Havskov Jensen. Jeg bringer hér et uddrag af samtalen. (Alle navne i casen er anonymiseret.) Om familien Helle arbejder som laborant og bor alene med sin datter Lene, der er 9 år gammel. Hun kom til Spiren for at få hjælp til, at hun og datteren kunne få det bedre sammen. Deres samvær bestod oftest af magtkampe og konflikter de to imellem. Helle oplevede, at deres samspil generelt var negativt, hvilket hun var ked af. Ud fra familiens problemstillinger blev hun anbefalet et PMTO forløb. Uddrag af samtalen Du har haft et langt samarbejde med Mette. Hvilket udbytte har du/ I haft af det, og hvilke ændringer er der sket i din familie? Først og fremmest har jeg fået lyst til at være sammen med min datter igen, og vi har fået en rigtig god stemning derhjemme, det er dejligt. Jeg har fået redskaber til at takle vanskelige situationer, og jeg oplever, at jeg nu magter familielivet. Det gjorde jeg ikke før. De redskaber, jeg har arbejdet med og lært, hjælper mig til at takle udfordrende situationer, bevare overblikket og undgå at falde tilbage i det gamle mønster, som var negativt. Hvad gør du/i anderledes? Jeg har lært meget omkring kommunikationen i familien, herunder gode beskeder og betydningen af ros og opmuntring. Jeg er blevet klogere på, at jeg selv har indflydelse på og ansvar for, hvordan stemningen bliver hos os. Helt konkret i forhold til hvis jeg beder Lene om at gøre noget, så er jeg blevet meget bevidst omkring, hvordan jeg giver beskeden, mine forventninger til hende, og så være vedholdende og holde fast i det, jeg har sagt. Jeg er blevet mere tydelig og klar på, hvordan jeg ønsker, det skal være herhjemme, og kan således også præge min datter med det. Hvad gør Lene anderledes? Hun har lært nye måder at kommunikere på. Hun er begyndt at tale ud fra sig selv, og hun er blevet meget mere imødekommende. Hvilke forventninger havde du til PMTO? At Lene og jeg kunne få det bedre sammen/få det rart sammen, og at jeg kunne få nogle redskaber til at takle konfliktsituationer. Hvordan havde du og din datter det før dette PMTO forløb? Lene og jeg havde mange konflikter og fysiske magtkampe, som gjorde os begge kede af det. Det værste var, når Lene slog på mig eller skubbede til mig. Før oplevede jeg mig selv som mere vred og mere råbende. Lene havde mange fysiske symptomer, og det var som regel i forbindelse med, at jeg stillede krav til hende. Jeg var i tvivl, om det var historier eller reelt. Hvad har I helt konkret arbejdet med? Vi har arbejdet med gode beskeder, ros og opmuntring og grænsesætning. Jeg er blevet meget bedre til at rose min datter. Vi har arbejdet helt konkret med et belønningsskema i forhold til at lære Lene en ny rutine. Jeg er blevet meget opmærksom på betydningen af ros i forhold til at fastholde det nye positive samspil. For at holde mig selv på sporet omkring det positive samspil, hjælper det mig meget at bruge en tænkning, der siger, at for hver gang 14 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
TOVE HANSEN: AT ARBEJDE MED FAMILIER EFTER MANUAL jeg sætter en grænse, skal jeg tilsvarende være opmærksom på 5 gange at rose og anerkende min datter for det, hun gør godt. Jeg har også arbejdet med en grænsesætningsprocedure bl.a. med tab af goder. F.eks. hvis Lene ikke samarbejder omkring noget, jeg beder hende om, kan hun miste sin mobil i en ½ time. Den faste procedure har hjulpet mig til at bevare overblikket og undgå, at en konfliktsituation kommer til at eskalere, som den ellers gjorde tidligere. Hvordan har det været at arbejde med øvelser og rollespil? Det har været en stor udfordring for mig. Det har f.eks. været svært, når Mette skulle spille Lene. Det har været mest givende, når jeg kunne se min egen rolle udefra. Jeg er blevet bedre i stand til at mærke mig selv og min datter. Selv om det har været svært, ville jeg ikke have valgt det fra, hvis jeg havde kunnet. de positive ting i vores familie, og hun har været god til at få mig til at få øje på det. Jeg er blevet løftet af Mettes fokusering på det positive, og det der lykkes, og det har vendt billedet for mig og min forståelse af min familie. Hvordan har det været at have et samarbejde over så lang tid? Det har haft stor betydning for mig, at Mette altid har været velforberedt og været interesseret i, hvordan jeg har arbejdet med tingene hjemme. Mette har altid haft punkter skrevet op på tavlen bl.a. om de hjemmeopgaver, jeg har arbejdet med. Samtidigt har det alligevel ikke været mere fast, end at punkterne er blevet ændret, hvis jeg f.eks. ikke havde fået lavet opgaverne. Hvad har jeg glemt at spørge dig om? Eller har du nogle kommentarer her til sidst i samtalen? Vi har arbejdet med og handlet på situationen, som den er nu. Og det er jeg glad for. Man kan let komme til at hænge i fortiden og blive i den svære historie. Om metoden se side 17. Hvilken betydning har det haft, at du i en længere periode har haft faste aftaler med Mette en gang ugentligt og også en ugentlig telefonisk kontakt? Det har været godt, at der har været faste aftaler i hver uge. Det har hjulpet mig til at holde fast i de ønsker og mål, jeg havde til min egen familie. Telefonkontakten har hjulpet mig til hele tiden at være bevidst omkring det, jeg arbejdede med. Hjemmeopgaverne har ind imellem været en belastning, men de har hjulpet os i det lange løb. Forløbet har været arbejdskrævende, fordi det har krævet, at jeg næsten hele tiden har skullet være bevidst omkring min relation og samspil med Lene. Hvilken betydning har din samarbejdsrelation til Mette haft? Det har altid været nemt at komme på Spiren. Mette har været god til at få øje på Har du nogle gode råd til terapeuter, der arbejder med PMTO? Den personlige relation er vigtig, og det har været godt for mig, at Mette har fortalt om egne erfaringer. Det har også været godt, at hun har kunnet fortælle noget om, hvad der er normalt både i familier og i forhold til Lenes udvikling i forhold til hendes alder. Det har hjulpet mig, at Mette har været med til at normalisere ting, som jeg selv har været usikker på. Foto: Bee-line SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 15
TOVE HANSEN: AT ARBEJDE MED FAMILIER EFTER MANUAL...i PMTO arbejdes der bevidst med at skabe et nyt mønster... Refleksioner om forløbet og metoden Helle fremhæver samarbejdet med Mette, som noget særligt. At Mette kunne forholde sig til flere problemstillinger, at hun var god til at få øje på de positive ting i familien, at hun var velforberedt og interesseret i, hvad der skete mellem samtalerne, og at det var rart at komme på Spiren. Som ved de fleste andre metoder, er PMTO også optaget af mødet med et andet menneske eller med andre ord at skabe en god samarbejdsrelation og en god kontakt. I PMTO anses dette som en forudsætning for at skabe udvikling og forandring. Helle har tydeligvis gennem forløbet knækket koden, brudt det gamle mønster og erstattet det med et nyt langt mere livsbekræftende mønster. Dette kan forstås ud fra mange forskellige faktorer, og jeg vil komme med mit bud på nogle af dem, som anses for at være betydningsfulde i PMTO. I PMTO arbejdes der bevidst med at skabe et nyt mønster. Dette gøres bl.a. ved at give nye forandringer, nye fremskridt og succeser næring. Der lyttes til det, der er svært, men der interveneres ikke på alt. Til gengæld er det nærmest et mantra, at succeser og positive fremskridt gives meget opmærksomhed og tid med det mål, at det over tid kommer til at erstatte det gamle mønster. Helle siger f.eks., at man let kan komme til at hænge i fortiden og den svære historie, og at hun er glad for, at de i samarbejdet ikke gjorde det. Dette fremtidsrettede perspektiv skal betones, idet der overordnet arbejdes bevidst med at skabe nye samspilsmønstre og dermed en ny historie. At fokusere på succeser og fremtiden, bygge nye stilladser op, finde nye knager, have øje for betydningen af reformulering og normalisering er ideer og tanker, som har ligheder med andre teorier og retninger som f.eks. Appreciative Inquiry, Narrativ terapi og Løsningsfokuseret terapi. Ved Appreciative Inquiry er man f.eks. optaget af at rette blikket mod historier, fortællinger og erfaringer om, hvad der virker, lykkes, giver energi, kreativitet og glæde. I Løsningsfokuseret terapi interveneres der bl.a. ud fra Undtagelsen, dvs. man undersøger og taler om situationer, hvor problemet ikke er til stede. Ved Narrativ terapi arbejdes der bevidst og konkret ud fra bestemte typer samtaler og guidelines med at skabe nye historier og bygge nye stilladser op sammen med familien. Fra mit perspektiv er der mange ligheder, men der hvor PMTO adskiller sig fra andre retninger er især det stærke fokus, der er på systematik, det manualbaserede omkring læring af nye forældreredskaber samt strukturen f.eks. personlig kontakt i hver uge, arbejde med hjemmeopgaver og telefon kontakt mellem sessionerne. For både at udvikle og holde fast i det nye mønster arbejdes der konkret og systematisk med forskellige temaer. Helle taler om, at hun har fået nye redskaber, som gør hende mere sikker i rollen som mor, og hvordan hun ønsker, det skal være i deres familie. Når Helle f.eks. vil lære sin datter en ny rutine, arbejdes der konkret med, hvordan hun gennem forskellige opmuntringssystemer kan hjælpe og støtte datteren. Ligeledes arbejdes der også konkret med grænsesætning. I stedet for at stå magtesløs, når grænser overskrides, så har Helle arbejdet med hvilke regler og normer, der gælder i familien og, hvad der skal ske, hvis de brydes. Dette er åbent og håndgribeligt for både mor og datter, og Helle kommer ikke til at gøre eller sige noget, hun fortryder, som hun tidligere gjorde. Samtidigt skal det understreges, som Helle også gør i samtalen, at det er succeserne, den positive involvering, og det der fungerer godt, der skal fylde meget mere end f.eks. at sætte grænser. Som noget helt særligt og måske det mest udfordrende ved denne metode arbejdes der med at skabe ny viden og nye mønstre gennem øvelser og rollespil. Rollespil bruges systematisk og konsekvent som et terapeutisk redskab og kan bruges til læring af nye forældreredskaber, kortlægning, finde nye løsninger, til perspektivering samt understregning af teoretiske pointer. Dette er betydningsfuldt og har her ligheder med Salvador Minuchins Strukturelle Terapi, som gennem årene har inspireret mange terapeuter ved at intervenere gennem rollespil. Der hvor PMTO adskiller sig fra andre metoder omkring brug af rollespil, er den nuancerede og vedholdende brug af dette som terapeutisk redskab, hvor terapeuterne opfordres til at bruge dette i alle sessioner. Helle kommenterer rollespil og øvelserne med, at det var udfordrende, men hun ville ikke have været det foruden. Det helt særlige ved at arbejde med rollespil er, at der kommer liv og bevægelse i rummet. Det er ofte sjovt, og det er en hel unik måde at skabe ny viden på, få nye perspektiver og nye handlemuligheder. Rollespil giver særlige muligheder for at skabe og implementere ny læring. 16 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
TOVE HANSEN: AT ARBEJDE MED FAMILIER EFTER MANUAL Denne nye læring giver forudsætninger for over tid at danne et nyt mønster i familien. Rollespil forudsætter store procesfærdigheder fra terapeutens side, idet der arbejdes og reflekteres på flere niveauer samtidigt. Helle fremhæver det betydningsfulde i en så hyppig kontakt med de dertil hørende hjemmeopgaver. Hun understreger, at det er arbejdskrævende, fordi det forudsætter, at hun hele tiden er bevidst omkring hendes relation til Lene, men det hjælper hende til at blive på sporet. Måske er det netop denne bevidsthed, som kan være med til at gøre en forskel og få noget nyt til at gro. Hvis der i en familie fremtræder et mønster, som næsten er automatiseret negativt, eskalerende og konfliktfyldt, vil det ofte være hårdt arbejde og tidskrævende at skabe et nyt mønster. Men det er muligt. Det er Helles historie et glimrende eksempel på. At arbejde med hjemmeopgaver er ikke noget nyt. Mange terapeuter har gennem årene ladet sig inspirere af både Jay Hayley og Milanoskolens brug af hjemmeopgaver som måder at intervenere på. Men som tidligere nævnt er forskellen især den tætte opfølgning af hjemmeopgaverne gennem den telefoniske kontakt og arbejdet med dem under sessionerne. Målet er at få den viden og praksis, der skabes under sessionerne omsat til praksis hjemme i familierne. Til sidst en stor tak til Helle og PMTO terapeut Mette Havskov Jensen. Det har været lærerigt at høre om jeres samarbejde omkring PMTO, og det er mit forfængelige håb, at jeg gennem disse linjer har været i stand til at formidle noget af det, I ser som det mest betydningsfulde. Du kan læse mere om PMTO i Danmark på www.pmto.dk eller www.socialstyrelsen.dk eller om Spiren på www.familiecentret-spiren.dk Om metoden Metoden bygger på en teori om social interaktionslæring med både systemiske og kognitive delelementer. Oregon Social Learning Center i USA har udviklet metoden, og den er videreudviklet ved Atferdssentret ved Universitetet i Oslo. PMTO er et manualbaseret behandlingstilbud for familier med børn, der udviser problemadfærd. Målgruppen er familier med børn i alderen 4 12 år. Med udgangspunkt i forældrene som barnets vigtigste læremestre, giver PMTO forældrene konkrete værktøjer til at hjælpe deres barn, så familien kommer ud af de negative handlemønstre og ind i en positiv udvikling. PMTO består af samtaler og øvelser, der støtter forældrene i deres samspil med barnet. Forældrene får nye redskaber, som fremmer et positivt samvær i hele familien. I forløbet er forældrene terapeutens vigtigste samarbejdspartnere, og de lærer gennem konkrete redskaber at igangsætte et mere positivt samspil i familien. Hovedtemaerne i PMTO er ros og opmuntring, positiv involvering, grænsesætning, tilsyn og opfølgning og problemløsning. Øvrige støttetemaer er gode beskeder, regulering af følelser, kommunikation med børn samt samarbejde med skole/ daginstitution. Metoden er ressource- og fremtidsorienteret. Som terapeut er du optaget af succeser og små fremskridt, som kan være med til at skabe nye mønstre og en ny historie i familien. PMTO er evidens- og manualbaseret. Det betyder bl.a., at behandlingen foregår efter nogle bestemte principper samt at terapeuterne er oplært og certificeret i principperne og løbende modtager vejledning og recertificeres, så man sikrer stringens i forhold til metoden. Samtidigt lægges der stor vægt på kontakten til forældrene, og at man som terapeut er lydhør over for netop deres problemstillinger. SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 17
KASPER HANGHØJ: NÅR TERAPI IKKE VIRKER Når terapi Kasper Hanghøj. Kasper er ansat i Københavns Kommune og arbejder som familiebehandler i Københavns Nordvestkvarter. Han er uddannet psykolog og har en stærk interesse i socialt arbejde, herunder også terapi. ikke I denne artikel har jeg forsøgt at vise, hvordan fejl og mangler i terapien kan være mulige peripetier i et terapeutisk forløb, såfremt tvivlen får plads og interessen for det skabte ikke dør hen. Af Kasper Hanghøj Jeg interesserer mig for fejl og for terapi, der ikke virker, fordi det ofte indebærer muligheder for læring. Med denne artikel er det min hensigt at identificere to af mange potentielle kræfter, der kan underminere læringsmulighederne i fejl og det, der ikke virker. Og endvidere at præsentere 4 udforskningskategorier, jeg betjener mig af i samtaler, jeg opfatter som ikke-hjælpsomme eller potentielt uhjælpsomme....men først lidt forhistorie. Om fejl og peripetier Folks vurderinger af et samtaleforløb har altid interesseret mig. Vurderingerne, jeg modtager, leveres ofte i samme form, nemlig fortællingens. Og af og til indeholder fortællingerne såkaldte peripetier. En peripeti, forklarer Jerome Bruner os med hjælp fra begrebets fader Aristoteles, er en pludselig omvæltning af omstændighederne, der forvandler en rutinepræget sekvens af hændelser til en historie (Bruner 2004: 10). Eksempelvis kunne Anne 1, en gymnasieelev, som opsøgte mig, forklare mig ved afslutningen af vore samtaler, at hvad der startede ud som hyggeligt, men umærkeligt, først blev hjælpsomt og givende, da vi efter flere samtaler begyndte at tale om hendes forhold til sin kæreste. Samtalen om kæresten blev en peripeti, et vendepunkt i fortællingen om forløbet. Med opdagelsen af denne særlige fortællegenre førte en søgen efter svaret på spørgsmålet: hvad gik forud for og bidrog til vendepunkterne?. Desværre fandt jeg ikke og har nok stadig ikke 1 Samtlige personer i denne artikel er anonymiserede. 18 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012
KASPER HANGHØJ: NÅR TERAPI IKKE VIRKER virker fundet et entydigt svar. Men et af de svar, jeg har fundet, og det, som denne artikel handler om, er fejl, mangler og problemer. Vender vi tilbage til samtalen med Anne, uddybes svaret. Anne indledte med at betvivle terapiens virkning. Jeg havde selv haft det på fornemmelsen og følte mig gennemskuet. Det, vi sammen havde lavet, fremstod som pseudo-samtaler. At acceptere hendes tvivl var en falliterklæring. Sådan oplevedes det i hvert fald. Det handler om at gøre enhver hændelse til eksperiment. Sætningen, jeg engang har hørt på et LEAN-kursus, stod pludseligt klart i min bevidsthed, og jeg fremstammer det er jeg virkelig glad for, at du siger ellers var jeg bare fortsat på samme måde. Vil du fortælle mig, hvad det er, der ikke fungerer? Snart talte vi om det, som Anne mente, vi havde glemt forholdet til hendes kæreste. Efter samtalen med Anne er min interesse for fejl og mangler i min terapeutiske praksis vokset. I alle mine forløb. Jeg forsøger både at være opmærksom på de evalueringer, som jeg mere eller mindre eksplicit modtager, samt på min egen fornemmelse og vurdering. Det er gået op for mig, at det, der ikke virker, er mulige peripetier. At lære at tvivle Hvorfor tror du, at hun bliver ved at komme?, spørger supervisoren supervisanden, der, som supervisionens omdrejningspunkt, har valgt et samtaleforløb med en kvinde. Kvinden har under de første par møder flere gange ytret sig tvivlende om samtalernes virkning. Tvivlen smitter. Og kvindens åbenlyse tvivl har fået supervisanden til at tvivle på, om samtalerne hjælper kvinden. Supervisanden tøver lidt, før han svarer på spørgsmålet, men svarer så der er nok alligevel noget, hun synes om ved at komme. Herefter fortsætter supervisionen med formålet at identificere det, kvinden synes om ved forløbet. Episoder i lighed med ovenstående har jeg oplevet med mig selv i rollen som supervisor, supervisand eller publikum. Når jeg griber fat i episoden og specifikt fat i spørgsmålet, som supervisor formulerer ovenfor, er det ikke, fordi det i sig selv er problematisk. Spørgsmålet kan således kaste lys over ellers mørklagte, men velfungerende aspekter af et samtaleforløb eller udvide forståelsen for, hvad der ligger et andet menneske på sinde. Imidlertid kan spørgsmålet også være indlejret i en tendens, som jeg mener hyppigt at støde ind i. En tendens til at fokusere på terapeuters velvære og følelse af tilstrækkelighed, mens tvivl og usikkerhed slippes af syne. I en undersøgelse af en række terapeuter, der til sammen varetog 550 samtaleforløb, viste Hannan et al (2005; se også Duncan (2011)), at ud af de 40 personer, der fik det dårligere under samtaleforløbet 2, blev kun 1 identificeret af terapeuterne. En prognose baseret på informationer fra et spørgeskema og foretaget af en computer fangede 36. Terapeuter er ikke blot ringere end en computer til at konstatere forværring eller tilbagegang, de er meget ringere! Det stiller ovennævnte tendens i et uheldigt lys. For hvis tvivl bør elimineres og erstattes af tilstrækkelighedsfølelse, er det usandsynligt, at en terapeut ville kunne konkurrere mod computeren. Og hvis vi som terapeuter udelukkende går rundt og bekræfter hinanden i, at det, vi laver, er spændende og godt, så overser vi og lærer ikke af de tilfælde, hvor vi fejler eller kunne gøre det bedre. Tvivl bør få plads. Ikke sjældent bibringer den vigtige informationer om 2 Både Scott Miller og Barry Duncan har bedrevet forskning, der viser, at feedback fra de personer, man taler med, er vigtig. Hvor deres anliggende er at dokumentere effekten af strukturerede tilbagemeldingsskemaer, er mit i denne artikel at opfordre til at lytte efter og gribe de evalueringer, der artikuleres spontant i samtaler. SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012 19
KASPER HANGHØJ: NÅR TERAPI IKKE VIRKER...Tvivl kan ofte fortælles os noget, hvis vi lytter i stedet for at vende det døve øre til... kvaliteten af en samtale. I eksemplet oven for kunne supervisandens tvivl måske være et vidne om, at han ikke helt forstår, hvorfor kvinden bliver ved at komme. Det kunne han så spørge hende om, og hvis de fandt ud af, at samtalerne ingen hjælp er til, kunne han, som forfatteren har gjort det i flere tilfælde, være behjælpelig med at finde en anden terapeut. Det kunne også være, at terapeuten var i tvivl om, hvad han skulle gøre for at hjælpe kvinden. Der kunne han måske forsøge at tage hende med på råd. Det er muligt, at kvinden har erfaringer med eller forestillinger om, hvad der ville hjælpe hende. Tvivl kan ofte fortælles os noget, hvis vi lytter i stedet for at vende det døve øre til. Det er i mine øjne derfor vigtigere at gøre tvivl til en terapeutisk færdighed end at fjerne den med henblik på at føle sig okay, som det jævnligt kaldes. Det sproglige overmod At sproget skaber er efterhånden en alment accepteret antagelse især i kredse, hvor systemiske, narrative eller anerkendende tankegange huserer. Når sproget er skabende, bliver det også magtfuldt i forstanden definerende. Har vi udtaleretten, kan vi bestemme, hvad vi vil kalde ting og dermed også, hvad disse bliver og kan blive til. Antagelsens onde tvilling afslører sig hurtigt det potentielle overgreb. Magten i sproget muliggør magtmisbrug. En nødvendighed som terapeut bliver at udvikle et fintfølende magtbarometer, der kan være til hjælp, når overvejelser i lighed med følgende melder sig: kalder jeg dem, jeg taler med klienter, patienter, borgere eller noget fjerde? Kalder jeg det, jeg laver, for behandling, terapi, samtaler eller noget fjerde? Kan jeg bede dem, jeg taler med evaluere samtaleforløbet og løbe risikoen, at de ikke oplever at kunne svare og dermed føler sig inkompetente? Og kan jeg overhovedet tillade mig at kalde det, vi laver, for et forløb og dermed påtvinge klienten at kunne huske og skabe sammenhænge mellem de enkelte samtaler? Sommetider oplever jeg også, at det fintfølende magtbarometer kan efterlade mig i en form for kompleksitetsparalyse, hvor antallet af overvejelser bliver så mange, at jeg lammes. En oplevelse, der bærer visse ligheder med den, jeg påførte min bedstefars gamle skrivemaskine, når jeg trykkede på så mange taster, som mine hænder tillod og fik armene til at sætte sig fast. Paradoksalt nok indebærer de komplekse overvejelser en art hybris. Overmodet består i overbevisningen, at ens verden lader sig indrette, som man ønsker det, ved at bruge et passende sprog. Interessen for det allerede skabte for det, som er kan forsvinde, og dermed også interessen for, hvad man gør, når man har fejlet. Som terapeut mener jeg derfor ikke, at man bør se det som sin primære opgave at fejltrin og problemer i samtaleforløbene. Fejlene opstår uundgåeligt i hvert fald for denne artikels forfatter. Det er langt vigtigere at kunne drage nytte af fejlene end at undgå dem. Og det er mindst lige så vigtigt at turde ytre sig præcist og direkte i et samtaleforløb som at kunne pakke sine formuleringer ind i tentativitet og konjunktiver i en grad, så de nemt ender som ligegyldigheder. Tal og tag ansvar for, hvad der sker. At tale om fejl: en skitse og et eksempel Som det sig hør og bør i narrative og systemiske kredse, har jeg forsøgt mig med 4 udforskningskategorier til at organisere mine tanker og samtaler, når det bliver uklart for mig eller dem, jeg taler med, om terapien er en hjælp. 1. Påskønnelse af eller invitation til evaluering Hvordan går vores samtaler? Synes du, at vore samtaler hjælper dig, som du havde håbet på? Hvor er jeg glad for, at du fortæller mig, at samtalerne ikke har den ønsket effekt ellers var jeg nok fortsat i samme rille. Vil du uddybe, hvad det er, der ikke fungerer? 2. Udfoldelse det evaluerede Er der særlige situationer, du tænker på, eller er det generelt? Hvad skete der? Hvem gjorde hvad? Hvad var effekten af det på dig? Hvad er det, du har håbet på, som ikke er sket? 3. Påkaldelse af viden Har du en fornemmelse af, hvorfor det går, som det går? Hvad er din forklaring? Er der noget vigtigt, som vi ikke har fået talt om? Er der noget, jeg har glemt at spørge dig om? Er der noget, jeg ikke magter at tale med dig om? Vil du høre mine tanker om det? 20 SYSTEMISK FORUM NR. 4 2012