Social arv og børns sundhed

ARBEJDSNOTAT Social arv og børns sundhed Bjørn Holstein Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Mette Madsen Statens Institut for Folkesundhed Arbejdspapir 3 Vidensopsamlingen om social arv 2003 Niels Ploug, Socialforskningsinstituttet, Herluf Trolles Gade 11 1052 København K Tlf. 3348 0840 Email: np@sfi.dk Forskningsprogrammet om social arv gennemføres af forskere fra Socialforskningsinstituttet, Amternes og Kommunernes Forskningsinstitut, Danmarks Pædagogiske Universitet og Statens institut for Folkesundhed. Yderligere oplysninger om forskningsprogrammet kan fås på www.forskningsprogrammet-social-arv.dk

Indhold 1. Introduktion... 3 2. Social arv og social ulighed... 3 3. Livsløbsperspektivet... 4 4. Social ulighed i helbred blandt børn og unge: EU konferencen i København... 6 5. Teorien om equalization in health... 7 6. En gennemgang af foreliggende studier... 8 7. Hvorfor er der social ulighed i helbred og kan uligheden reduceres... 17 8. Litteratur... 19 2

1. Introduktion Negativ social arv er et vigtigt tema i sundhedsforskning og sundhedspolitik. I sundhedsforskning fordi en bedre forståelse af mekanismerne bag social arv kan afsløre helt fundamentale processer, som former individers helbred. I sundhedspolitik fordi det er en etisk fordring at arbejde for retfærdighed, og det kan ikke forenes med nogen form for retfærdighed, at børn af socialt belastede forældre skal bære en unødigt stor byrde af helbredsproblemer eller sociale problemer. Sundhedspolitisk er reduktion af negativ social arv også en af de indsatser, som vil give den allerstørste forbedring af den almene folkesundhed: Forbedringerne vil være synlige her og nu, hvis den negative sociale arv kan reduceres. Forbedringerne vil også være følelige i årtier fremover, fordi risikoadfærd og helbredsproblemer i barndom og ungdom trækker spor igennem hele livet, endda til næste generation. Formålet med dette notat er at redegøre for forskning om helbredskonsekvenserne af negativ social arv. Vi benytter data om mange forskellige typer helbredsdata: fødselsudfald, dødelighed, sygelighed, symptombelastning, trivsel, selvvurderet helbred, funktionsevne, fedme og sundhedsadfærd (fx ryge-, kost-, drikke- og motionsvaner). 2. Social arv og social ulighed Negativ social arv er en lidt upræcis benævnelse for, at problemer og belastninger i én generation fortsætter eller nedarves til den næste generation. Begrebet benyttes fx inden for kriminologi om det forhold, at kriminelle forældres børn ofte selv kommer på kant med loven, og i sociologi om det forhold, at lavtuddannede forældres børn ofte selv bliver lavt uddannede. I sundhedsforskningen benyttes begrebet om det forhold, at voksne fra lavere socialgrupper eller med svære sociale problemer har et ringere helbred, samtidigt med at deres børn også er belastet af flere helbredsproblemer både i barndom og i resten af livet. I sundhedsforskningen dækker begrebet også over en biologisk eller genetisk forklaring, men det er mere almindeligt at benytte begrebet social ulighed i helbred. I dette notat benytter vi begrebet negativ social arv som udtryk for en ophobning af risikoadfærd og helbredsproblemer blandt børn af forældre med svære sociale kår. De svære sociale kår henviser til forskellige former for socioøkonomiske indikatorer, fx lav uddannelse, lav social status, eller marginalisering i forhold til arbejdsmarkedet. I dette notat benytter vi ofte det lidt upræcise begreb social status og de lidt vage betegnelser højere social lag og lavere sociale lag for at betegne status, uddannelse, indkomst og andre socioøkonomiske indikatorer hos forældrene. Et beslægtet begreb er tracking som betyder at risikoadfærd og helbredsproblemer ofte findes i en bane igennem hele livet, ofte endda fra forældregeneration til børn. 3

3. Livsløbsperspektivet Den moderne epidemiologiske forskning benytter ofte begrebet livsløbsperspektivet (life course perspective) som benævnelse for studiet af tidlige påvirkningers helbredskonsekvenser livet igennem. I forskningen om børns sundhed fokuseres således på de langvarige effekter på helbredet af fysiske og sociale påvirkninger i fostertilstand, barndom og ungdom. Livsløbsforskningen henviser ofte til nogle særlige modeller, fx kritisk periode modellen, sensitiv periode modellen, og akkumulationsmodellen, som får et par ord med her med eksempler og perspektiver for social arv tænkningen. Kritiske perioder: Denne model fremhæver, at belastninger på ganske bestemte tidspunkter i fosterliv eller barndom kan give uoprettelige skader på helbredet for resten af livet, altså skader som ikke kan genoprettes ved forebyggende eller anden indsats senere i livet. Modellen antager yderligere, at tilsvarende belastninger på andre tidspunkter i den tidlige tilværelse ikke har skadevirkninger på helbredet på lang sigt, dvs. påvirkningerne er kun farlige i snævre tidsperioder. Modellen om sensitive perioder er lidt mindre deterministisk. Den hævder at belastninger af fysisk eller social art i fostertilstand, barndom eller tidlig ungdom øger risikoen for helbredsproblemer senere i livet, at risikoen for helbredsskader er størst i ganske bestemte perioder, men også tilstede i andre perioder af barndommen og ungdommen. Modellen om akkumulation fremhæver, at det ikke er et spørgsmål om timing af skadelige påvirkninger, men snarere mængden og måske rækkefølgen af dem. Som hovedregel akkumuleres helbredsskaderne af skadelige påvirkninger, dvs. jo flere jo værre for helbredet. Ophobningerne kan være samtidige eller sekventielle. Et eksempel på sekventielle påvirkninger er, at børn som fødes i familier med lav social status har højere risiko for at blive udsat for passiv rygning og ringe ernæring i barndommen, som giver øget risiko for sygdomme i luftvejene i barndommen, som igen giver øget risiko for nedsat lungefunktion og lungesygdom som voksen. Biologisk programmering: Den mest markante formulering af modellerne om kritiske og sensitive perioder skyldes Barker (1). Han fandt i en række studier i UK og Finland, at børn der var født med lav fødselsvægt og var præget af lav vægtøgning i første leveår havde større risiko for hjertekarsygdom fyrre til tres år senere. Hypotesen er, at ernæringstilstanden i tredje trimester af graviditeten og det første leveår skaber grundlag for et robust kredsløb, og at fostre og børn som ikke opnår denne robusthed har øget risiko for hjertekarsygdom livet igennem, en risiko som ofte først viser sig mange årtier senere. Det skal bemærkes, at hvor Barkers resultater er relativt entydige for mænd, så gælder tilsvarende sammenhænge ikke for kvinder. Barker formulerede hypotesen om biologisk programmering, dvs. at fysiske påvirkninger i uterus kan påføre fostret uoprettelige skader som øger risikoen for sygdom senere i livet (The uterine environment programme the fetus, retard its development and increase its susceptibility). Hypotesen har enorme konsekvenser for både klinisk arbejde og bestræbelserne på at forbedre folkesundheden, og det kan derfor ikke undre, at den hat skabt stor 4

opmærksomhed, debat og forskningsaktivitet. I en nylig gennemgang af evidensen har Kuh & Ben-Shlomo (20) konkluderet, at der er ganske god støtte til hypotesen for flere kronisk degenerative sygdomme, især hjertekarsygdomme, lungesygdomme og fedme. Andre har derimod hævdet, at man slet ikke kan slutte så bombastisk fra de foreliggende studier. I de fleste foreliggende studier har man data fra barndommen (fx fødselsvægt, vægtøgning i det første leveår) og oplysning om sygdom og død i voksenlivet, men ikke nærmere biologiske data til at belyse, hvordan disse fænomener er forbundet med hinanden. Joseph & Kramer (18) har rejst tvivl om, hvad man kan konkludere ud fra den foreliggende videnskabelige litteratur. De hævder, at mange af studierne har alvorlige problemer på grund af stort bortfald og alvorlige problemer med at kontrollere for andre forholds indflydelse, især de socioøkonomiske forhold igennem livet. Her ser vi på nogle af de allernyeste gode studier. Svagelig som barn, syg som voksen? Et nyt eksempel er Kuh et al. s studie af muskelstyrke blandt 53-årige i relation til fødselsvægt(21). Hypotesen var, at ernæringstilstanden i fostertilværelsen og barndommen er afgørende for, hvor mange muskelfibre der udvikles, og derfor afgørende for muskelstyrke i voksenlivet. Studiet viste en meget klar sammenhæng: Jo mindre fødselsvægt og jo mindre vægtøgning i barndommen, desto mindre muskelstyrke som voksen. Denne sammenhæng var uafhængig af de sociale vilkår i barndommen og personernes sociale placering i voksenlivet. Endnu et eksempel er Zaoh s studie af kinesiske kvinder, som viser at fødselsvægt og vægtøgning i barndommen viser tydelig sammenhæng med risikoen for at udvikle forhøjet blodtryk i barndommen (49). Desuden har et studie af Cheung vist, at lav fødselsvægt (low birth weight for gestational age) og vægtøgning i den tidlige barndom er en tydelig prædiktor for psykosociale symptomer i 42-års alderen (7). Lav social status som barn, syg som voksen? Men programmering er ikke kun af biologisk art. Helt parallelt med hypotesen om biologisk programmering findes en hypotese om social programmering, som i sit indhold er tæt på tænkningen om social arv. Den handler om, at sociale og psykosociale påvirkninger i barndom og ungdom kan have alvorlige konsekvenser for helbredsforhold resten af livet. Også denne hypotese har støtte i gode undersøgelser, og her henviser vi kun til undersøgelser, som har kontrolleret for effekten af social status i voksenlivet. Fx har Kuh i en undersøgelse af børn født 1946 vist, at børn fra lavere socialgrupper har højere risiko for at dø fra barndommen til hun sluttede observationerne da deltagerne var 55 år gamle (22). Flere studier fra den berømte engelske fødselskohorte, som har fulgt over 10.000 personer fra de blev født i 1958 til de blev 33 år gamle, har vist en sådan effekt. Der er en lang række sociale påvirkninger i barndommen, fx lav social status hos forældrene, som er prædiktorer for høj symptombelastning i voksenalderen (34;35). Harper har studeret effekten af socioøkonomisk status i barndommen og vist, at den har tydelig sammenhæng med psykosocial funktion i voksenalderen, fra 42 til 60-års alderen(15). Claussen et al (9) studerede sociale vilkår i barndommen som risikofaktor for dø- 5

delighed i aldersklassen 31-50 år. De fandt en tydeligt forhøjet dødelighed af kræftsygdomme og hjertekarsygdomme blandt personer der var opvokset i familier med lav socioøkonomisk status. Og Gilman et al (12) fandt en meget stærk sammenhæng mellem lav socioøkonomisk status i barndommen og risikoen for alvorlig depression i voksenlivet. Men selv om der nu er flere undersøgelser fra mange lande, som viser en skadelig helbredseffekt af lav social status i barndomshjemmet, så er forskningen ikke entydig. Fx har Lynch et al. vist, at høj social status i voksenlivet helt kan kompensere for den øgede dødelighed blandt børn fra lavere sociale lag. Tilsvarende kan lav social status i voksenlivet reducere den fordel, som børn født i familier med højere socioøkonomisk status har (27). Wannamethee et al. (45) fandt ligeledes i et nyt studie fra UK, at risikofaktorer i voksenlivet for hjertekarsygdom så at sige overdøvede effekten af risikofaktorer i barndommen. 4. Social ulighed i helbred blandt børn og unge: EUkonferencen i København Forud for Sundhedsministeriets EU-konference i København december 2002 om social ulighed i helbred blandt børn havde 26 forskere i en internationalt og tværfagligt ekspertgruppe gennemgået den videnskabelige litteratur om emnet for at vurdere den foreliggende evidens. Målet var at besvare tre spørgsmål: 1) hvad er evidensen for social ulighed i sundhed og sundhedsadfærd blandt unge? 2) hvilke former for social ulighed er vigtige a) i de unge år og b) i resten af livet? hvilke områder bør man først og fremmest sætte ind overfor med intervention og sundhedspolitiske initiativer? Gruppen gennemgik videnskabelige undersøgelser fra de nordiske lande, Irland, Italien, Letland, Portugal, Tyskland og UK foruden en række internationale sammenligningsstudier. I dette notat har vi tilføjet evidensen fra studier i Canada og USA. Gennemgangen benytter data fra flere forskellige kilder: registerstudier og studier baseret på officiel statistik, spørgeskemastudier, kvalitative studier og reviewstudier. Det var åbenlyst vanskeligt at sammenligne de mange studier, blandt andet fordi de anvendte forskellige opdelinger af familiens socioøkonomiske niveau: Forældrenes socioøkonomiske status, forældrenes sociale klasse, forældres uddannelsesniveau, forældres tilknytning til arbejdsmarkedet, husstandsindkomst, graden af social deprivation i lokalområdet, familieform (traditionel familie, eneforsørger, sammensat familie), etnisk tilhørsforhold og de unges egne erhvervsmæssige aspirationer. På trods af de mange forskellige kriterier for sociale inddelinger var det dog i de fleste tilfælde muligt at rangordne deltagerne i undersøgelserne i grupper med færre eller flere ressourcer. Og på trods af de mange forskellige kriterier viste resultaterne sig at være relativt entydige, på tværs af helbredsproblemer og på tværs af nationale forskelle. Der var større udfordringer med at fortolke de ofte ganske store kønsforskelle i social ulighed i helbred, og at håndtere de ændringer, der sker over tid. Der foreligger i alt mindst 100 studier fra Danmark og andre lande, som kan belyse social ulighed i helbred. Der er studier af objektive helbredsindikatorer (fx dødelighed, selvmord, 6

skader, hospitalisering, højde og vægt og fedme, tandstatus og brug af sundhedsvæsenet), studier af selvrapporteret helbred (fx symptombelastning, langvarig sygdom og selvvurderet helbred) og studier af sundhedsadfærd (rygning, alkoholforbrug, fuldskab, stofbrug, motions- og kostvaner, brug af sikkerhedsseler samt teenagegraviditeter). Det helt dominerende resultat fra de mange undersøgelser er, at der er tydelige sociale uligheder i helbred og sundhedsadfærd blandt børn og unge. I de fleste tilfælde er uligheden som blandt voksne, hvor hovedreglen er at lavere socialt placerede grupper har flere helbredsproblemer og større forekomst af risikoadfærd. Der er imidlertid en lille gruppe undersøgelser, som kommer til et helt andet resultat. 5. Teorien om Equalization in health Der er to studier, som har tiltrukket sig megen opmærksomhed blandt social ulighedsforskere i de senere år, studier af høj kvalitet som viser et overraskende anderledes resultat. Det ene studie fra Helsinki (36) gennemgår en lang række helbredsforhold blandt 15-årige, men finder absolut ingen sociale forskelle i helbred. Rahkonen fandt til gengæld, at der var meget store forskelle i helbred efter de unges egne erhvervsmæssige aspirationer: De unge, som stiler efter høje stillinger, har langt bedre helbred end dem der forestiller sig mere beskedne erhvervskarrierer. Rahkonen foreslår derfor, at man skal interessere sig for andre dimensioner af den sociale ulighed end den klassiske interesse for forældrenes sociale placering. Det andet studie fra Glasgow-området i Skotland gennemgår ligeledes et stort antal helbredsproblemer blandt 11-15-årige og blandt 35-årige (46;47). Forfatterne fandt meget store sociale uligheder i stort set alle former for helbredsproblemer blandt de 35-årige, og visse sociale uligheder blandt de 11-årige, men ingen som helst forskelle blandt de 15- årige. For nogle helbredsindikatorer var sammenhængen endda det omvendte af det forventede, fx fandt de at en højere forekomst af sportsskader blandt børn fra højere socialgrupper og en højere forekomst af dagligsymptomer blandt piger fra familier med høj social placering. I en række detaljerede analyser fandt forskergruppen, at helbred blandt de unge var stærkt knyttet til den ungdomskultur, de tilhørte, med specielt store problemer i flipper og rocker -prægede miljøer. Ligesom Rahkonen i Finland foreslår West, at man skal interessere sig for andre sociale inddelinger end den sædvanlige inddeling efter forældrenes sociale placering. Både Rahkonen og West skriver på hver sin måde, at de forventer at sociale uligheder i helbred vil dukke op senere i de unge menneskers liv. Også en undersøgelse fra Sverige fx (16;17) hæfter sig ved en relativt beskeden social ulighed i helbred. West har fremsat en hypotese om social udligning i ungdommen equalization in youth, det vil sige at de tidligere observerede sociale forskelle i helbred i barne- og ungdomsårene er afløst af en relativt lighed i helbred i det postmoderne samfund. Vågerö fra Sverige har fremsat en lignende hypotese om, at sociale uligheder i helbred er små i barndom og alderdom, men store i voksenårene. Equalization in youth -hypotesern har tiltrukket sig stor opmærksomhed, men det er vigtigt at fastholde, at mange andre studier viser det stik modsatte, nemlig store sociale uligheder i helbred i barndom og ungdom. Både Rahkonen og West var tilstede ved københavnerkonferencen og accepterede denne konklusion. 7

6. En gennemgang af de foreliggende studier Gennemgangen må nødvendigvis inddeles efter helbredsindikator, da der kan være tydelige forskelle i fund fra den ene indikator til den anden. Gennemgangen omfatter både udenlandske og danske studier. 6.1 Fødselsudfald De fleste studier, der er publiceret om social ulighed i fødselsudfald i de seneste år, viser en højere forekomst af dødsfødsler, medfødte misdannelser, og undervægtige babyer blandt mødre fra lavere sociale lag. Figur 1 viser lav fødselsvægt i relation til moderens uddannelse. Resultatet stammer fra en registerbaseret undersøgelse af alle fødsler i Danmark 1991/92 (31;32). Figuren viser en markant reduceret risiko for lav fødselsvægt med stigende uddannelsesniveau hos moderen. De store forskelle i hyppigheden af lav fødselsvægt kan til dels forklares ved forskelle i andelen af kvinder, der ryger i graviditeten, men selv når der er taget højde for forskellen i rygning, er der stadig betydelig forskel i risikoen for at føde et lavvægtigt barn. Figur 1. Risikoen for lav fødselsvægt(<2500 g) i relation til moderens uddannelse. Alle fødsler i Danmark 1991/92 (odds ratio). lang videreg udd. mellemlang videreg. Udd Kontrolleret for alder og rygning Kontrolleret for alder kort videregående udd. Erhvervsfaglig udd. student/hf 10-11. Klasse 9. Klasse 8. Klasse 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 6.2 Dødelighed Fund fra de nordiske lande og UK er temmelig konsistente. Nordiske studier viser, at dødeligheden blandt børn fra arbejderklassefamilier er ca. 30% højere end børn fra funktionær/middelklassefamilier (5;42). I UK er dødeligheden blandt børn og unge 2-3 gange højere i de lavere end i de højere sociale lag (40), og det samme gælder selvmordsraten. I Danmark er der ingen nyere undersøgelser af sociale forskelle i dødeligheden i barnealderen. Men ser man på dødeligheden det første leveår, er der markante forskelle, 8

og forskellen synes at være steget fra begyndelsen af 80 erne til begyndelsen af 90 erne (tabel 1). Spædbarnsdødeligheden er faldet mest for børn af mødre med HF eller studentereksamen og for de dårligst uddannede med kun 8 års skolegang er dødeligheden endog steget. Gruppen med kun 8 års skolegang er blevet en mindre og måske mere selekteret gruppe. I 1982-83 udgjorde den 9 % af de gravide mod kun 5% i 1992-93. Tilsvarende er gruppen med HF eller studentereksamen blevet større. På trods af at gruppen må anses at være mindre positivt selekteret i 1991-92, er der alligevel sket et større fald i spædbarnsdødeligheden i denne gruppe end i gruppen med 9-10 års skoleuddannelse. Det vides ikke om den øgede sociale ulighed er fortsat i 90 erne. Tabel 1 Spædbarnsdødeligheden i relation til moderens skoleuddannelse 1991-92 sammenlignet med 1982-83. Spædbarnsdødeligheden Index justeret for alder Skoleuddannelse 1982-83 Antal pr. 1.000 1991-92 Antal pr. 1.000 1982-83 index 1991-92 index 8 år 9,6 10,7 1,3 2,0 9-10 år 7,8 6,9 1,1 1,3 HF eller student 6,8 4,9 1,0 1,0 Kilde: (32) 6.3 Skader Skader er et alvorligt sundhedsproblem blandt børn og unge. Det er den vigtigste dødsårsag blandt unge, og mange børn og unge kommer alvorligt til skade hvert år. I Danmark kommer 28% af de 11-13-årige til skade hvert år i så alvorlig grad, at det skal tilses / behandles af en læge eller sygeplejerske og så er tandskader ikke medregnet. Det generelle billede er, at børn og unge fra lavere socialgrupper har højere risiko for at komme til skade, især i trafikulykker, faldulykker og selvdestruktiv adfærd (23). Forskellene er store i Sverige (5;23) og Italien og Skotland, og den eneste undtagelse i den fremlagte litteratur er den ovenfor omtalte undersøgelse fra Glasgow-området, hvor børn fra højere social lag havde højere risiko for sportsskader. I Danmark er der gennemført analyser af de sociale forskelle i de ulykker, der fører til besøg på skadestuen. Resultaterne viser en markant øget risiko for både ulykker og vold med faldende uddannelsesniveau hos forældrene. En del af forklaringen kan dog være, at der er sociale forskelle i hvem, der kontakter skadestue, når man kommer til skade. 9

Figur 2. Ulykker og vold, der førte til skadestuekontakt i 1996 i relation til forældrenes uddannelse. Børn i alderen 0-18 år (odds ratio). Lang videregående udd. Mellemlang videregående udd. Kort videregående udd. Erhvervsfaglig udd. Gymnasial (12-13 years) Folkeskole (9-11 år) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Ulykker Vold Kilde: Center for ulykkesforskning, Statens Institut for Folkesundhed 6.4 Objektiv sygdom / medicinske diagnoser Der er ikke mange undersøgelser af dette tema. Der er enkelte undersøgelser fra England, som viser langt højere forekomst af psykisk sygdom blandt børn fra lavindkomstfamilier(40), og i Danmark viser de nyeste undersøgelser en højere forekomst af lægeligt diagnosticeret sygdom blandt børn og unge fra familier med forældre uden for arbejdsmarkedet (39). I Danmark har vi data fra Socialforskningsinstituttets store registerundersøgelse af børn født i 1966 og 1973, som giver mulighed for at studere sygehusindlæggelser i relation til forældrenes arbejdsløshed. Figur 3 viser, at børn og unge af førtidspensionister og arbejdsløse forældre har højere risiko end andre børn og unge for at have været indlagt på sygehus. Den øgede indlæggelseshyppighed ses for en lang række sygdomme, herunder luftvejsinfektioner, knoglebrud, hjernerystelse og psykisk sygdom (8). 10

Figur 3. Indlæggelseshyppigheder pga. sygdom fordelt efter familiens socioøkonomiske status. Aldersstandardiseret indeks Alle i arbejdsstyrken Andre uden for arbejdsstyrken Pensionister Uddannelsessøgende Arbejdsløse Andre lønmodtagere Lønmodtager grundniveau Lønmodtager mellemste niveau Lønmodtager, højeste niveau Topleder Selvstændig Piger Drenge 0 20 40 60 80 100 120 140 I en undersøgelse af 3.500 børn, der i 8. eller 9. klasse var til udskolingsundersøgelse hos skolelægen, fandtes kun små sociale forskelle i andelen af børn, der fik en lægelig diagnose, eller som ifølge lægen havde helbredsproblemer, der medførte funktionsbegrænsninger i hverdagen (tabel 2) (33). Tabel 2. Sygelighed og funktionsbegrænsning hos børn i 8. og 9. klasse, der har været til udskolingsundersøgelse 1996/97. I procent Mors socioøkonomiske gruppe Lægelig Funktionsbegrænsning N diagnose Selvstændig eller medhj. ægtefælle 36,6 23,4 128-142 Funktionærgruppe 1 43,3 18,1 154-164 Funktionærgruppe 2 38,1 18,7 798-874 Funktionærgruppe 3 41,9 21,8 844-902 Faglært arbejder 42,0 16,2 71-81 Ufaglært arbejder 40,2 24,7 466-495 Ude af erhverv 48,4 24,8 530-576 Langvarig begrænsende sygdom Denne betegnelse dækker over en række meget forskellige sygdomme, fx astma, sukkersyge og lidelser i centralnervesystem og fordøjelsessystem. Det kan derfor ikke undre, at resultaterne variere noget fra den ene undersøgelse til den anden. Det er måske mere overraskende, at der alligevel er en vis tendens til højere forekomst af sådanne sygdomme blandt børn og unge fra de lavere sociale lag. Det fandt fx Köhler i et nordisk studie. Inden for de allerseneste år er der publiceret en række undersøgelser af astma blandt børn, som 11

tyder på at fattigdom eller lav social status hos forældrene er en risikofaktor for astma i svær grad (6;29). 6.5 Kropsform Der er ganske mange undersøgelser af dette emne. Det generelle billede er, at der er højere forekomst af overvægt, fedme og lav legemshøjde i familier fra lavere sociale lag (Bremberg; Steggles; Costa; Köhler; West; Rahkonen; Nielsen). Den eneste undtagelse vi har fundet er resultater fra det tidligere omtalte studie fra Helsinki, hvor Rahkonen ikke fandt sociale forskelle i højde blandt unge finske piger. I Danmark viser Indskolingsundersøgelsen (28) en meget stor social ulighed i BMI. Andelen af indskolingsbørn i den øverste 10% percentil (de tykkeste) var 6% blandt børn fra funktionærgruppe 1 familier og mere end dobbelt så høj, 15%, blandt børn fra ufaglærte arbejderfamilier. Ved udskolingsundersøgelsen sås en tilsvarende social ulighed, se tabel 3. Tabel 3. Andelen af overvægtige elever i 8.-9. klasse i relation til moderens erhverv. Udskolingsundersøgelsen 1996/97. I procent. Mors socioøkonomiske gruppe Drenge Piger Selvstændig, medhjælpende ægtefælle 13,2 11,3 Højere funktionær 4,9 8,6 Funktionær 5,1 6,5 Underordnet funktionær 11,3 8,8 Faglært arbejder 9,4 10,9 Ufaglært arbejder 11,9 15,6 Ikke i arbejde 14,1 10,8 6.6 Funktionsevne Relativt få børn og unge lider af alvorlige langvarige sygdomme, men mange har dårlig funktionsevne, fx i relation til skolens krav. I Danmark har Madsen et al. (28) beskrevet funktionsevnen hos en årgang børn, der starter i skolen, se figur 4. 12

Figur 4. Klasselærerens eller børnehaveklasselederens vurdering af barnets udvikling. Andelen af børn, der vurderes ikke helt alderssvarende udviklet eller meget umoden i relation til moderens erhverv. Indskolingsbørn 1988/89. I procent. Social udvikling Psykisk udvikling Motorisk udvikling Funktionærgruppe 1 Ufaglært arbejder Arbjedsløs Ude af erhverv i øvrigt Tale 0 10 20 30 40 50 Procent 6.7 Sygefravær, symptombelastning, selvvurderet helbred og almen trivsel Disse helbredsindikatorer kaldes ofte bløde, fordi de er selvrapporterede og undertiden tillægges mindre vægt. Det er imidlertid efter vores vurdering meget vigtige helbredsindikatorer, fordi de direkte afspejler hvordan børn og unge har det, og kun de selv kan gøre rede for dette. Selv banale symptomer og let negativ vurdering af eget helbred kan have store konsekvenser for børns og unges daglige trivsel, for deres funktion i skolen, indlæring, og samspil med andre mennesker. En gennemgang af de foreliggende undersøgelser giver imidlertid et usikkert og blandet indtryk. Vi har ovenfor omtalt, at West i sin undersøgelse fra Glasgow-området fandt højere forekomst af daglige symptomer blandt piger fra de højere end fra de lavere social lag, og at Rahkonen ikke kunne finde sociale forskelle i selvrapporteret helbred blandt unge i Helsinki. Flere nye undersøgelser fra de nordiske lande (Berntsson 2000(3)), Holland (Lucht & Groothoff 1995 (43)), Italien (Costa), Skotland (Currie(10)), Canada (Lipman(25)), Island (Halldorson(14)) og Danmark tyder imidlertid på en meget kraftig social ulighed, dvs højere forekomst blandt børn og unge fra lavere sociale lag (11), og især blandt børn og unge fra familier med marginaliserede forældre (33). Indskolingsundersøgelsen (28) viser tydelig social ulighed i andelen af børn, der har været syge inden for de sidste fire uger, se figur 5. 13

Figur 5. Andelen af børn, der har været syge inden for de sidste 4 uger i relation til moderens erhverv. Indskolingsbørn 1988/89. I procent Selvstændig Funktionærgrp 1 Funktionærgrp 2 Funktionærgrp 3 Faglært arbejder Ufaglært arbejder Under uddannelse Arbejdsløs Ude af erhverv i øvrigt 0 10 20 30 40 50 Skolebørnsunderrsøgelsen beskriver forekomsten af almen trivsel blandt 11-15-årige i relation til forældrenes socialgruppe (den højest placerede forældre). Tabel 4 viser forekomsten af fire almene trivselsproblemer, og tabel 5 viser andelen, som har mindst ét af otte almindelige symptomer dagligt. Socialgruppe I er højest, V er lavest og VI er forældre uden for arbejdsmarkedet (19). Tabel 4. Procent af eleverne i de forskellige socialgrupper, som trives dårligt. I procent. Skolebørnsundersøgelsen 1998. Familiesocialgruppe Trivselsindikator I II-IV V VI Ikke glad for livet (ikke særligt glad, slet ikke glad) 4 6 7 8 Føler sig ensom (meget ofte, af og til) 6 5 8 11 Føler sig udenfor (altid, for det meste, nogle gange) 24 24 30 35 Føler sig hjælpeløs (altid, for det meste, nogle gange) 11 18 22 26 Har ikke selvtillid (sjældent / aldrig selvtillid) 18 26 30 36 Tabel 5. Procent af 11-15-årige elever i de forskellige socialgrupper, som har mindst ét symptom hver dag. Skolebørnsundersøgelsen 1998. Socialgruppe Mindst ét symptom hver dag Procent I 15 II-IV 19 V 24 VI 29 14

I den store nordiske undersøgelse af børn og børnefamiliers sundhed og velfærd 1996 har det været muligt at belyse sammenhængen mellem forældrenes socioøkonomiske forhold og forskellige helbredsmål blandt børn: gentagne psykosomatiske problemer, kronisk sygdom, og trivselsproblemer (30). I alle de nordiske lande havde børn af enlige forældre og børn fra stedfamilier (en biologisk forældre og en stedforælder) ca. 50% større forekomst af de nævnte helbredsproblemer end børn, der boede hos begge biologiske forældre. Børn hvis forældre var arbejdsløse eller fra lavere sociale lag havde ligeledes forhøjet forekomst af de nævnte helbredsproblemer (39). I Udskolingsundersøgelsen var der ligeledes oplysninger om social ulighed i en række helbredsindikatorer. Resultaterne pegede i samme retning som ovennævnte studier, men forskellene var små og ikke statistisk sikre. 6.8 Risikoadfærd Risikoadfærd er et bredt begreb men dækker her rygning, alkoholforbrug, mangel på motion, for lavt forbrug af frugt og grønt, og uregelmæssige måltidsvaner. Det kan derfor heller ikke undre, at resultaterne varierer noget fra den ene adfærdsform til den anden, fra det ene land til det andet, fra den ene aldersklasse til den anden, og mellem piger og drenge. Det almene billede for rygning er højere forekomst af teenagerygning i familier med lav social status i UK (Steggles; Sweeting), Sverige (Bremberg) og Danmark (Rasmussen). Derimod er der ingen sociale forskelle i teenagerygning i Tyskland (Klocke), USA (Lowry(26)), Italien (Costa), Irland (Kelleher) og Skotland (Sweeting). Dog fandt Sweeting en meget interessant forskel på den sociale gradient for dagligrygning og lejlighedsvis rygning: Der var tydeligt højere forekomst af dagligrygning blandt teenagere fra lavere social lag end højere sociale lag. Omvendt for lejlighedsvis rygning, som var mere udbredt blandt teenagere fra højere end fra lavere social lag. En international undersøgelse, som omfatter unge fra Danmark og 6 andre europæiske lande, viser højere forekomst af rygning blandt 15-årige fra stedfamilier og familier med ringe økonomiske vilkår (13). Tilsvarende kompliceret er mønstret for alkoholforbrug, og det er mest korrekt at sige, at mønstret varierer fra den ene undersøgelse til den anden: Der er flere undersøgelser, fx fra Sverige (Bremberg), Skotland (Sweeting), Irland (Kelleher) og USA (Lowry), som viser højere alkoholforbrug og især et alkoholforbrug med mere fuldskab blandt unge fra lavere end højere social lag, men i Letland (Kalnins) og Danmark ser det ud til at være lige omvendt (33;37). Undersøgelser af social ulighed i motionsvaner blandt børn og unge viser temmeligt konsistent, at børn og unge fra højere sociale lag dyrker mest motion. Dette bekræftes af studier fra Tyskland (Klocke), Letland (Kalnins), UK (Steggles), USA (Lowry) og Portugal, men i Portugal gælder det dog kun sport og idræt som dyrkes i formelle klubber og foreninger. Den spontane motion, fx boldspil på gaden, er lige udbredt i høje og lave sociale lag i Portugal. Endelig viser studier af social ulighed i kostvaner igen et temmelig konsistent billede, nemlig at børn og unge fra de højere social lag spiser mere frugt og grønt end børn og unge fra de lavere sociale lag. Det gælder fx i Tyskland (Klocke), i Letland (Kalnins), for piger i 15

UK (Steggles) og i Danmark (11;33). Det ser også ud til, at børn og unge fra højere social lag i Danmark har mere regelmæssige vaner mht. at spise morgenmad end børn og unge fra lavere sociale lag (33;33). Tabel 6 viser forekomsten af risikoadfærd blandt 11-15-årige i relation til forældrenes socialgruppe (19), og tabel 7 viser sundhedsadfærd i relation til moderens socioøkonomiske gruppe i udskolingsundersøgelsen (33). Udskolingsundersøgelsen demonstrerer i øvrigt, at familiestruktur ofte er en stærkere prædiktor for risikoadfærd end socialgruppe, se tabel 8. Tabel 6. Procent af 11-15-årige elever fra forskellige socialgrupper, som udviser risikoadfærd. Skolebørnsundersøgelsen 1998. I procent. Familiesocialgruppe Risikoadfærd I II-IV V VI Dyrker højest to timers motion ugentligt 13 15 21 26 Ryger dagligt 5 7 8 12 Drikker alkohol mindst en gang om ugen 21 19 15 14 Har været fuld mindst fire gange 20 20 16 13 Spiser flere usunde fødevarer hver dag 14 17 23 40 Tabel 7. Sundhedsadfærd blandt elever i 8. og 9. klasse 1996/97 i relation til moderens erhverv. Udskolingsundersøgelsen. I procent. Mors socioøkonomiske gruppe Daglig rygning Alkohol ugentlig* Frugt og grønt <3 gange pr.uge* Ikke daglig morgen mad* Dyrker ikke sport* Bruger ikke altid sikkerhedssele* Selvstændig eller medhj. ægtefælle 15,2 41,4 12,1 28,4 15,2 45,2 126-133 Funktionærgruppe 1 10,0 34,2 5,0 19,6 13,8 34,9 149-161 Funktionærgruppe 2 11,5 36,7 10,0 20,5 14,1 39,3 773-848 Funktionærgruppe 3 13,1 33,4 14,4 25,5 16,6 41,7 796-870 Faglært arbejder 8,0 32,9 21,6 26,7 13,2 47,8 69-76 Ufaglært arbejder 15,2 31,7 15,1 27,7 23,7 44,2 425-480 Ude af erhverv 14,9 23,9 12,7 31,9 25,5 49,3 458-550 * statistisk signifikant sammenhæng (P<0.05) N 16

Tabel 8. Sundhedsadfærd blandt elever i 8. og 9. klasse 1996/97 i relation til familiesammensætning. Udskolingsundersøgelsen. I procent. Familiesammensætning Daglig rygning* Alkohol ugentlig* Frugt og grønt <3 gange pr.uge* Ikke daglig morgen mad* Dyrker ikke sport* Bruger ikke altid sikkerhedssele* Begge biologiske forældre 10,0 31,2 11,6 22,1 17,1 40,7 2134-2352 En biologisk forælder + samlever 24,1 38,7 17,7 32,9 20,0 48,3 375-411 Eneforsørger 18,7 33,8 14,0 37,6 23,8 46,3 365-447 * statistisk signifikant sammenhæng (P<0.05) N 6.9 Konklusion Der er således et stort antal studier fra Danmark og mange andre lande, som viser en tydelig social ulighed i helbred blandt børn og unge: Børn og unge fra familier med lav social placering har flere helbredsproblemer end børn og unge fra familier med høj placering. Dette fund gælder mange forskellige typer af helbredsproblemer, også helbredsproblemer med vidt forskelligt årsagsnetværk (fedme, skader, dødelighed, symptombelastning, motion osv). Fundet er i store træk konsistent på tværs af den valgte socioøkonomiske indikator (uddannelse, indkomst, social status osv). Tilsvarende konklusioner kan man se fra en serie meget grundige nationale litteraturgennemgange, fx i UK hvor Reading konkluderer at virtually all aspects of health are worse among children living in poverty than among children from affluent families (38;48). Og i USA, hvor Starfield et al. konkluderer at the review of existing data and the new findings support the existence of social class gradients in satisfaction with one s health, in resilience to health threats, and in being in the best health overall (41). Det er dog også vigtigt at fremhæve de mange undtagelser, og de mange variationer mellem kønnene, mellem aldersgrupper og mellem lande. Et nærmere studium af denne heterogenitet rummer måske en af nøglerne til at forstå de mekanismer, som skaber den sociale ulighed i helbred blandt børn og unge. 7. Hvorfor er der social ulighed i helbred og kan uligheden reduceres? Det er meget vanskeligt at sige noget konklusivt om årsagen til social ulighed i helbred. Der er formentlig flere samvirkende årsager, men forklaringerne har for tiden mest karakter af hypoteser, sådan som vi så i afsnittet om livsløbsperspektivet. Blandt de vigtigste faktorer kan vi pege på følgende: 1) Det ser ud til, at de sociale uligheder i helbred spreder sig fra den ene generation til den næste. Det betyder, at en fuldstændig forklaring på social ulighed i helbred må inddrage forhold der påvirker barnets helbredschancer igennem en meget lang periode Kuh & Ben-Shlomo 1997(2); Cheung et al. 2002(7); Claussen et al. 2003(9); Gilman et al. 17

2002(12); Power et al. 1997(34); Power et al. 2002(35); Zhao et al. 2002(49)). Det ser yderligere ud til, at både risikofaktorer og beskyttende faktorer ophober sig, både tidsmæssigt (flere belastninger på samme tid) og over et livsløb 2) Materiel velstand: Der er meget stærk empirisk dokumentation for, at materiel velstand er en væsentlig faktor, dvs. at børn og unge, der opvokser i relativt fattige kår, har større risiko for helbredsproblemer og risikoadfærd. Denne sammenhæng mellem materiel velstand og helbred gælder også i rige samfund, hvor ingen er fattige i absolut forstand (Reading 1997(38); Spencer 1996(40); Lipman et al. 1994(24); Burr et al 1997(6)). 3) Tilknytning til arbejdsmarkedet: Mange undersøgelser viser, at især forældrenes manglende tilknytning til arbejdsmarkedet er en stærk prædiktor for helbredsproblemer og risikoadfærd blandt børn og unge (Reinhardt Pedersen et al. 2002(39); Schultz Jørgensen et al 2001(19); Christoffersen 1996(8)) 4) Sociale relationer i familien og skolen: Der er mindre evidens for denne hypotese, men tilstrækkeligt til at vi må tage den i betragtning. Penge og rigdom i familien er ikke tilstrækkeligt til at sikre børnene et sundt liv, også psykosociale forhold bidrager til helbredet igennem livet. Børn og unge fra lavere socialgrupper har i gennemsnit svagere social tilknytning til deres skole, og netop denne svage sociale tilknytning ser ud til at være en vigtig prædiktor for helbredsproblemer (Due et al 2003(11); Vuille et al.(44) 2001; Borup 1999(4)). Børn og unge er selv opmærksomme på sociale uligheder i helbred og opfatter dem selv som uretfærdige og illegitime (Jensen & Jensen 2002). Det vil bidrage stærkt til vor viden om mekanismerne bag social ulighed i helbred at få gode interventionsstudier, studier som omhyggeligt analyserer hvad der sker i forbindelse med indsats mod den sociale ulighed. Der er imidlertid kun publiceret få eksempler på, at en systematisk indsats har kunnet reducere de sociale uligheder. I Sverige ser det fx ud til, at de udbredte skolemadsordninger har reduceret de tidligere sociale uligheder i kosthold blandt børn og unge. Der er også tegn på, at den systematiske indsats mod caries i Sverige har reduceret den sociale ulighed i tandsundhed blandt skolebørn, og måske har den store indsats mod ulykker skabt en mindre social ulighed i skadesforekomsten, stadig i Sverige. Næsten alle, der beskæftiger sig med social ulighed i helbred blandt børn peger på skolens centrale rolle for formningen af de sociale uligheder. Men det er vigtigt at sige, at den videnskabelige evidens mht. reduktion af social ulighed i helbred blandt børn er sporadisk, svag, næsten ikke-eksisterende. 18

8. Litteratur (1) Barker DJP. Mother, babies and health in later life. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. (2) Ben Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. Int J Epidemiol 2002; 31(2):285-293. (3) Berntsson LT. Health and well-being of children in the five Nordic countries in 1984 and 1996 (doctoral dissertation). Göteborg: The Nordic School of Public Health, 2000. (4) Borup IK. Learning about health: The pupils' and the school health nurses' assessment of the health dialogue. Gothenburg: The Nordic School of Public Health, 1999. (5) Bremberg S. Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige. En kunskapsöversikt. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut, 2002. (6) Burr ML, Verrall C, Kaur B. Social deprivation and asthma. (7) Cheung YB, Khoo KS, Karlberg J, Machin D. Association between psychological symptoms in adults and growth in early life: longitudinal follow up study. BMJ 2002; 325(7367):749. (8) Christoffersen MN. Opvækst med arbejdsløshed. En forløbsundersøgelse af to generationer født 1966 og 1973. København: Socialforskningsinstituttet, 1996. (9) Claussen B, Davey SG, Thelle D. Impact of childhood and adulthood socioeconomic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Study. J epidemiol Community Health 2003; 57(1):40-45. (10) Currie CE, Elton RA, Todd J, Platt S. Indicators of socioeconomic status for adolescents: the WHO Health Behaviour in School-aged Children Survey. Health Educ Res 1997; 12(3):385-397. (11) Due P, Lynch J, Holstein B, Modvig j. Socioeconomic health inequalities among a nationally representative sample of Danish adolescents: the role of different types of social relations. J epidemiol Community Health 2003. (12) Gilman SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM, Buka SL. Socioeconomic status in childhood and the lifetime risk of major depression. Int J Epidemiol 2002; 31(2):359-367. (13) Griesbach D, Amos A, Currie C. Adolescent smoking and family structure in Europe. Soc Sci Med 2003; 56(1):41-52. 19

(14) Halldorsson M, Kunst AE, Kohler L, Mackenbach JP. Socioeconomic differences in children's use of physician services in the Nordic countries. J epidemiol Community Health 2002; 56(3):200-204. (15) Harper S, Lynch J, Hsu WL, Everson SA, Hillemeier MM, Raghunathan TE et al. Life course socioeconomic conditions and adult psychosocial functioning. Int J Epidemiol 2002; 31(2):395-403. (16) Hjern A, Bremberg S. Social aetiology of violent deaths in Swedish children and youth. J epidemiol Community Health 2002; 56(9):688-692. (17) Hjern A, Haglund B, Rosen M. Socioeconomic differences in use of medical care and antibiotics among schoolchildren in Sweden. Eur J Public Health 2001; 11(3):280-283. (18) Joseph KS, Kramer MS. Review of the evidence on fetal and early childhood antecedents of adult chronic disease. Epidemiol Rev 1996; 18(2):158-174. (19) Jørgensen PS, Holstein B, Due P. Sundhed på vippen. København: Hans Reitzels Forlag, 2001. (20) Kuh D, Ben-Schlomo B. A life course approach to chronic disease epidemiology: tracking the origins of ill health from early to adult life. New York: Oxford University Press, 1997. (21) Kuh D, Bassey J, Hardy R, Aihie SA, Wadsworth M, Cooper C. Birth weight, childhood size, and muscle strength in adult life: evidence from a birth cohort study. Am J Epidemiol 2002; 156(7):627-633. (22) Kuh D, Hardy R, Langenberg C, Richards M, Wadsworth ME. Mortality in adults aged 26-54 years related to socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post war birth cohort study. BMJ 2002; 325(7372):1076-1080. (23) Laflamme L, Engstrom K. Socioeconomic differences in Swedish children and adolescents injured in road traffic incidents: cross sectional study. BMJ 2002; 324(7334):396-397. (24) Lipman EL, Offord DR, Boyle MH. Relation between economic disadvantage and psychosocial morbidity in children. CMAJ 1994; 151(4):431-437. (25) Lipman EL, Offord DR, Boyle MH. What if we could eliminate child poverty? The theoretical effect on child psychosocial morbidity. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996; 31(5):303-307. (26) Lowry R, Kann L, Collins JL, Kolbe LJ. The effect of socioeconomic status on chronic disease risk behaviors among US adolescents. JAMA 1996; 276(10):792-797. (27) Lynch JW, Kaplan GA, Cohen RD, Kauhanen J, Wilson TW, Smith NL et al. Childhood and adult socioeconomic status as predictors of mortality in Finland [see comments]. Lancet 1994; 343(8896):524-527. 20