KLINISKE MIKROSYSTEMER Metoder og redskaber.

KLINISKE MIKROSYSTEMER Metoder og redskaber. Formålet med dette materiale er at give dig indblik og overblik over udvalgte metoder og redskaber, som anvendes i de kliniske mikrosystemer. De er alle afprøvet internationalt og har afsæt i en aktionslærende og evidensbaseret tilgang. Materialet er oprindelig udarbejdet til publikationen Introduktion til kliniske mikrosystemer Kvalitetsudvikling med patienten i centrum. Materialet illustrerer i sig selv en lærringsrejse som skal skabe forbedringer på såvel lang som kort sigt. På kort sigt og som en start, kan det anbefales at afprøve et enkelt eller to redskaber. Målrettet inddragelse af patienternes værdier i behandlingen og personalets faglige dygtighed og stolthed er afgørende for succes og gennemsyrer derfor hele tankegangen, beslutninger og handlinger i ide, metoder og redskaber. Det er frontliniepersonalet der med støtte fra ledelsen og støttepersoner, varetager forbedringsarbejdet med afsæt i forståelse for eget mikrosystem og arbejdsprocesser, patientforløb, systemer og relationer som kendetegner dette. Arbejdet med kliniske mikrosystemer, har til formål at katalysere og styrke en visions- og værdibaseret kultur og nedtone bureaukratiseringens hæmmende faktorer for den videre kvalitetsudvikling. Læn dig tilbage og nyd skønheden i ønsket om at gøre det bedste for patienterne og hinanden ved til stadighed at udvikle og fastholde kvaliteten, arbejdsglæden og stoltheden. Nyd enkeltheden i redskaber og metoder. God fornøjelse! Med venlig hilsen Ulla Ølgaard Center for Kvalitet Region Syddanmark 1. Aktionslæring som grundlag for læring og forbedring. Every system is perfectly designed to get the results it gets Nelson, Batalden et al. 2007 p. 205 Den særlige tilgang til læring og forbedring i de kliniske mikrosystemer går ud på at ledelsen etablerer og understøtter et aktionslærende program. Denne tilgang til læring er afprøvet gennem mange år og bygger på Jerome Bruners, David Kolbs og Donald Schöns ideer om hvordan professionelle bedst lærer selv og sammen. Rammer og vilkår skal gennemgribende designes til at katalysere læringsprocessen ved: - Fastsættelse af mål som skal være den overordnede udfordring. - Formelle læringsrum, hvor der er afsat tid og sted til at forene teori og praksis. Herunder også direkte samarbejde mellem universitet, studerende og frontliniepersonalet i de kliniske mikrosystemer. - En facilitator som kan guide og udfordre. - Udvikling af grafiske illustrationer over planer og ideer 1

- Åben og ærlig kritik - Deltagernes evner og muligheder for at præstere noget godt på baggrund af indsigt, refleksion, tidligere erfaringer, kreativitet og intelligens. Opbygning af viden, at udføre handlinger og at reflektere er tre afgørende processer. Der må opbygges viden om eksisterende processer som fremmer og hæmmer de gode resultater. Der må opbygges viden om mønstre, vaner og traditioner. Der må handles ved at måle og monitorere på processerne. Der må handles med fokus på udvikling og i forhold til at forandre rammerne, hvis de er en hæmsko for forbedringer. Der må handles aktivt i forhold til at drage omsorg for hinanden. Man fejrer hinanden og de gode præstationer i sin afdeling. Grundlæggende tillid og respekt er afgørende værdier som alle dagligt giver liv. Der må reflekteres sammen og hver for sig i de pauser hvor vi træder ud af handlingerne og reflekterer over vores viden og handlinger. En leder, en facilitator, en mentor, eller en coach kan katalysere ved at stille de rigtige spørgsmål som fremmer refleksionen, og ved at rammesætte refleksionen. Som vi skal se i det følgende, er alle redskaber og metoder i de kliniske mikrosystemer, designet, afprøvet og fundet egnet til at fremme aktionslæring og forbedringer indefra og ud. 2. Lær dit system at kende med 5P Systems cannot become more reliable or safer until the performance of the factors preventing failure is noticed Nelson, Batalden et al. 2007 P. 53 En måling af eget mikrosystem med 5P er et godt sted at starte forbedringsrejsen. 5P målinger foretages eksempelvis af en udvalgt gruppe bestående af repræsentanter fra alle faggrupper i et mikrosystem. Det kan også gøres af et klinisk mikrosystem, eller af teams som arbejder sammen i det daglige. Via 5P reflekteres og opbygges viden, som giver anledning til at fremsætte en diagnose på eget mikrosystem og handle. Kravene om at forbedre udspringer derved indefra og ud og ikke fra en ekspertkonsulent eller en topledelse bag ved skrivebordet og fjernt fra hverdagen i det kliniske mikrosystem. 5P = Purpose, Patients, Professionals, Processes, Patterns. Purpose: Her besvares hvad der er den grundlæggende opgave for afdelingen i det kliniske møde med patienten. Eller med andre ord hvad missionen er i det pågældende kliniske mikrosystem. De kliniske mikrosystemer som præsterer bedst har en klar mission som alle kender, forstår og arbejder efter. Patients: Frontliniepersonalet har viden om egne patienter. Denne viden er ofte meget kontekstuel og individuel. Det er vigtigt at udvikle generel viden om subpopulationer i det pågældende mikrosystem. Dette kan kvalificere beslutninger i forhold til det pågældende systems planlægning og organisering af pleje og behandling. Professionals: Ethvert medlem af det kliniske mikrosystem må opfattes som en professionel. Den respekt, som indlejres i denne opfattelse af hinanden, stimulerer moral og engagementet. Alle har noget vigtigt at bidrage med, når de gør deres arbejde godt. Det gælder derfor om at kortlægge alle personalemedlemmer i forhold til: 2

- hvad de helt præcis laver - hvilke tidspunkter de arbejder på - hvad de ønsker at lære - hvordan de prioriterer deres arbejde Processes: I det kliniske mikrosystem deltager de professionelle i mange forskellige processer, systemer og trin i pleje og behandling. Deres handlinger er relateret til hinanden og komplementerer hinanden. Ofte levnes der ikke tid til at afdække og drøfte specifikke processer i hverdagen som gentages igen og igen. Identifikation af nøgleprocesser ved hjælp af flowkort er vejen til mere effektive processer. Enkelte medlemmer kan lave et flowkort, som fremlægges og drøftes. Inddrag her gerne patienter i at beskrive deres opfattelse af hvad som er nøgleprocesser. Patterns: Der er mønstre i alle kliniske mikrosystemer. Måden at mødes på, patienternes ønsker, hvem taler med hvem og hvorfor. Hvad har stor betydning i dagligdagen, hvordan fejres gode præstationer eller måske det modsatte o.s.v. Der er også mønstre i måleresultater set over tid. 3. Målrettede forbedringstiltag via tema, formål og proceskort. How do you eat an elephant one bite a time Tema: Via 5P målinger er det muligt at udlede et katalog over forbedringstemaer. Et forbedringstema er bredt og værdifuldt for alle parter. Derfor prioriteres med afsæt i at integrere den enkelte medarbejders og patient/pårørende værdier og krav sammen med de ydre krav og værdier. Kriterier for udvælgelse findes i: - de data der fremkom ved 5P måling - gab mellem eksisterende resultater/præstationer og bedst praksis - frontliniepersonalets mening - patienters og pårørendes mening om hvad som er godt og hvad som er uacceptabelt i forhold til pleje og behandling - organisationens strategiske visioner, mål og prioriteringer Det er vigtigt at ligestille og indkoorporere kliniske mikrosystemers egne udledte forbedringstemaer med strategiske prioriteringer i den samlede organisation. Der er her gode erfaringer med at adoptere visionære mål fra makrosystemet, eller/og fra patientforeninger, faglige sammenslutninger m.fl. Disse kan tjene som mikrosystemets forbedringstema. De overordnede formål: Det overordnede formål med forbedringsarbejdet må klarlægges som et slags samlet statement over hvad der ønskes forbedret og hvorfor. Det er vigtigt at skabe kontinuerlig forbindelse mellem det overordnede formål og til de mere specifikke formål som udarbejdes i tilknytning til de enkelte temaer. Følgende skema er et velegnet redskab til at udarbejde en overordnet formålserklæring. 3

Proceskort: Overordnet formålserklæring. 1. Vi ønsker at forbedre: (nævn processen) Eksempel: Vi ønsker at forbedre vores kommunikationsprocesser. Kunne også være stuegangs proces, proces omkring udskrivelse, indlæggelse, overgange mellem sektorer m.m. 2.På/i: (her beskrives det sted/den afdeling i hvilken den anførte proces finder sted). Eksempel: På ortopædkirurgisk afdeling Xkøbing Sygehus 3. Processen begynder med: (beskriv hvor processen starter). Eksempel: processen starter med at patienten bliver indlagt i afdelingen og modtages af en læge og en sygeplejerske 4. Processen ender med: (beskriv slutpunkt for processen) Eksempel: processen slutter med en passende udskrivelse af patienten 5. Ved at arbejde med processen, forventer vi: (oplist fordele) Eksempel: Vi forventer forbedret omsorg og effektivitet i pleje og behandling. Vi forventer forbedring i leveringen af vigtige informationer mellem patient, pårørende og personale. Vi forventer forbedret kommunikation i patientens samlede indlæggelsesforløb. Vi forventer en reduktion af læseopgaver. Vi forventer stress reduktion m.m. 6. Det er vigtigt at arbejde med dette nu fordi: (oplist tvingende nødvendigheder, så ingen er i tvivl): Eksempel: Det er vigtigt fordi vi har identificeret behov for forbedring på området ved at spørge patienter, pårørende og personale. Det er vigtigt for at være proaktive i forhold til at undgå fejl og utilsigtede hændelser og det er vigtigt for vores tilrettelæggelse af pleje og behandling Oversat til dansk fra Nelson et al. Quality by design p. 294 Just like you should know anatomy before you do surgery, you should know the detailed steps of a process before improving it. Nelson et al. (2007) Når den overordnede formålserklæring er på plads, skal der med udgangspunkt i erklæringen udarbejdes et proceskort for mikrosystemet. Proceskortet viser ved hjælp af grafiske symboler de enkelte trin (aktiviteter) og flow i en proces og giver derved medlemmerne af mikrosystemet den indsigt, som er nødvendig for at kunne fastlægge de mere specifikke mål for en ønsket forbedring. Proceskortets start og slut, dvs. grænserne for processen, er normalt angivet i den overordnede formålserklæring. Selve processen omfatter en række trin (aktiviteter), som omdanner et input til et 4

output under skabelse af værdi. Det er rækkefølgen af og samspillet mellem disse trin (aktiviteter), dvs. flowet, som proceskortet beskriver. Proceskortet kaldes af samme grund ofte for et flowdiagram. INPUT Eksempel: En patients behov PROCES Aktiviteter Værdiskabelse OUTPUT Eksempel: Resultatet af den leverede behandling Proceskortet udarbejdes af medlemmerne af mikrosystemet. Det er vigtigt, at proceskortet afspejler det vi gør, og ikke det, vi ønsker eller tror. Vi bliver nødt til at kortlægge den virkelige proces for at kunne pege på muligheder for forbedring. Når det første forslag til et proceskort er udarbejdet, kan medarbejdere udenfor mikrosystemet med fordel inddrages i den videre bearbejdelse af kortet. Patient indlægges i afdelingen Læge og sygeplejerske modtager pt. Behov afdækkes ved samtale Læge undersøger patienten Læge identificerer behov for en urinprøve Patient får et tomt urinbæger og info/prøvetagn Der udarbejdes foreløbig behandlingsplan Læge informerer og drøfter plan med pt Patient er informeret Et proceskort kan udarbejdes på forskellige niveauer. Det er godt at starte på et overordnet niveau for at få det store billede til at bevare overblikket med og først derefter fastlægge detaljerne for de enkelte trin. De specifikke mål skaber fokus Specifikke mål udledes af det overordnede formål, proceskortet og 5P analysen. De specifikke mål skal illustrere de målelige outcomes (effekten) som ønskes opnået og præcisere fokus for afprøvning af hypotesen om forbedring. Som vi kan se i proceskortet, er der en kasse som indeholder der udarbejdes foreløbig behandlingsplan. Vi dykker ned i den Eksempel på specifikke formål i relation til denne kasse. Vi ønsker at forbedre kommunikationen i forhold til at lave behandlingsplaner med og for vores patienter. Vi starter med at afholde et tværfagligt møde den første morgen efter at patienten er indlagt i afdelingen. De deltagende er de parter som er vigtige i behandlingen af patientens sundhedsproblem, såsom patient/pårørende, fysioterapeut, læge, sygeplejerske. Vi starter den 6. maj 2008. Vi ønsker 100 % deltagelse af alle parter, 100 % deltagelse i udarbejdelse af behandlingsplanen og 100% accept af planen. 5

4. Afprøvning, standardisering og implementering af de gode ideer. PDSA Forbedringshjulet Handlingsplanen Virkeliggøre (implementere) Korrigere og handle Mål Holde øje med om det gik som vi planlagde Mål Kvalitetsstyringssystemet får hjulet til at dreje rundt og forhindrer, at det ruller baglæns! Center for Kvalitet Maj 2009 PDSA SDSA I de kliniske Mikrosystemer handler det om at frontlinie personalet får opbygget et fællesskab hvor alle, som en naturlig del af hverdagen, kan tænke, beslutte og handle med afsæt i nogle særlige kompetencer. (Nelson et al. 2007 p. 340). Med læring som middel og forbedring som mål, må forbedringsarbejdet ske i nær relation til hverdagens faglige udfordringer. Indenfor den videnskabelige tradition reflekteres der over omverdenen. Der opstilles hypoteser(påstande) vedrørende årsager og effekt. Disse testes og der indsamles data til at bevise evidensen i forhold til at understøtte eller afvise fremsatte hypoteser. I de kliniske mikrosystemer virkeliggøres denne læringsproces ved at anvende kvalitetscirklen plan-do-study-act standardize-do-study-act (PDSA SDSA). Forbedringsmodellen er et redskab, en systematik og en metode i forhold til kontinuerligt at teste, standardiserer og implementere forbedringer. Modellen består af tre dele Del 1: Basis gøre klar til PDSA: 1. Sæt klare mål for hvad der skal opnås med afprøvningen af forbedringsideen. 2. Hvordan vil vi vide at forandringsideen er en forbedring. Hvilke målinger skal der til og hvad skal de vise for at der er tale om forbedring? 3. Hvilke forandringer kan vi lave, som vil resultere i forbedringer. Her laves et statement af hvad vi tror at vi kan forandre effektivt. Denne hypotese reflekterer også vores hypotese omkring årsager og effekt. Del 2: PDSA cirklen Plan: Indeholder hensigten med forbedringen og en plan over af hvilken forbedring der er tale om, hvem som skal implementere forbedringerne, hvor de skal implementeres og hvornår. Planer kan være handlingsplaner, retningslinjer, undervisningsplaner, kontrakter m.m.. 6

Do: Her føres de aftalte planer ud i livet (implementeringen). Udvalgte medlemmer af styregruppen/projektgruppen overvåger implementeringen og indsamler løbende data og information om forløbet. Herunder: Dokumentation af uventede begivenheder Efterspørger, indsamler og dokumenterer interessenters feedback (patienter, personale, ledelse) Har øje for måleresultater Lytter opmærksomt på alle deltageres feedback under piloten Study: Her analyseres data, der reflekteres over resultater og alle relevante parter indkaldes og debriefes om de erfaringer som er opnået i do fasen. Det er meget vigtigt at prioritere tid til fælles refleksion. Anvende data og information som er indsamlet gennem do fasen/pilottesten. De deltagende parter skal sammenligne hvad de forventer som ville ske og hvad som aktuelt er sket. De skal identificere ethvert uventet positiv og negativ resultat og beslutte hvad der herefter skal forbedres. Act: Denne fase handler om at beslutte og præcisere om den forbedringside som er testet skal modificeres eller forlades i lyset af de indsamlede resultater fra studyfasen. Her afklares også hvad vi har lært indtil nu og hvad næste step skal være. Hvis ideen i sin oprindelige eller tilpassede form findes velegnet til at standardisere som god praksis, lægges den over i en SDSA cirkel, som foregår med sjældnere intervaller end PDSA processen. Del 3: SDSA cirklen standardisering og endelig implementering Standardize: Her tages stilling til hvordan forbedringsideen konverteres til en standard for en god proces som implementeres i det daglige arbejde. Det afklares hvilke vilkår og rammer der kan støtte standardiseringen. Do: Hvad lærer vi medens vi arbejder på at standardisere Støder vi ind i problemer eller overraskelser Study: Hvad har vi nu lært Hvad viser de kontinuerlige målinger Er der behov for at ændre noget Act: Er det nu nødvendigt at modificere standardiseringen? hvis ja, så lav en ny PDSA. Der kan være sket en hel del omverdensforandringer i forhold til udviklingen på området siden standardiseringen blev foretaget. 5. Måling, monitorering og fastholdelse af den gode forbedringskultur. Hverdagen i sygehusafdelinger er konstant under pres. Personalet rejser, nye kommer til. Ydre samfundsmæssige, politiske krav er konstante. Uden fastholdelse og opfølgning vil nyttig viden gå tabt. Erfaringer fra det mangeårige arbejde med kliniske mikrosystemer viser at ledelse, rytme, disciplin og tålmodighed er afgørende forudsætninger for at holde det gode spor som giver læring og vækst. - Ledelsen kommunikerer og fastholder mikrosystemets vision i både ord og handlinger - Opretholde en kontant disciplin i forhold til at anvende videnskabelig metode PDSA/SDSA, 7

- Rytme via daglige små tavlemøder, ugentlige møder og månedsvise møder. - Tålmodighed At holde ved i trælse perioder er en kunst som de bedste kan. Det er vigtigt at der foretages løbende målinger under forbedringsprocesserne og formidle disse i forløbsdiagrammer og kontroldiagrammer. Formidlingen og dokumentationen er afgørende for at kunne beslutte om der sker målelige fremskridt i forhold til at opfylde formålet/hensigten. Når formålet opfyldes, vil diagrammerne være anvendelige til at monitorere præstationerne over tid, så det undgås at falde tilbage til dårlige præstationer og først opdage det når det er for sent. Det handler om at skabe et fundament for bæredygtige forbedringer og hjælpe med at forebygge gentagelser, som er direkte hæmmende for succes. Opslagstavler og vægge som fastholder den gode historie. Det er ikke de mange ord som skal formidle de vigtige budskaber. Dem husker vi ikke. Ved at fortælle historien om afdelingens forbedringer og prioriteringer via billeder, grafiske illustrationer og flowkort, så bliver det mere enkelt og forståeligt for alle også nyansatte og studerende på gennemgang i afdelingen. Opslagstavler med posters og power points. Afdelingens succeser kan formidles via posterformen, power pointslides og lign. Som hænges op på en oplagstavle i afdelingen. Det er vigtigt med farver, grafiske data, flowkort m.m. til at visualisere frem for en masse ord. Disse kan bygges op på følgende vis 1. Angivelse af stedets navn, tidslinie og deltagere i forbedringsarbejdet 2. Dokumenter hovedbudskabet hvad skulle forbedres 3. Oplist de redskaber som er anvendt til at identificere forbedringstema 4. Oplist målinger, monitoreret gennem forbedringsarbejdet 5. Oplist de forbedringsideer som er testet 6. Vis kvalitative/kvantitative måle resultater 7. Opsummer effekt af tiltag samt det videre forløb Vægge som fortæller mere end ord... Er et klart defineret område i afdelingen, hvor vigtige illustrationer med målinger af præstationer hænges op. Det kan være små eller store målinger. Disse kan være lokale, regionale, nationale eller internationale målinger som giver mening. Det kan være udtalelser fra patienter, pårørende, samarbejdspartnere. Alle kan via denne væg offentliggøre vigtige informationer. Væggen skal have en ejer, som er ansvarlig for at ajourføre. Kunne typisk ske i forbindelse med månedlige møder. 6. Det kliniske Værdikompas tæt på patienten og det som betyder mest! Værdikompasset anvendes flere steder internationalt og er et af de ældste redskaber indenfor de kliniske mikrosystemer. Anvendes ofte i en elektronisk form ved patientens første møde med sygehuset. Værdikompasset er et redskab til at linke de vigtige værdier sammen med pleje og 8

behandling. Mest af alt handler det om at tilrettelægge og gennemføre på basis af det som betyder mest for - patienter, pårørende og /eller familier - frontliniepersonalet - omkostningerne og samfundet Med værdikompasset arbejder frontliniepersonalet værdiorienteret frem for regelstyret med fire værdifulde områder: patientens/pårørendes funktionelle status, patienttilfredshed, frontliniepersonalets kliniske/faglige værdier samt samfundsmæssige værdier. Kompasset visualiserer de fire vigtige retninger i pleje og behandling med afsæt i en systematisk og helhedsorienteret tilgang og har til formål at give et mere kvalificeret og informeret beslutningsgrundlag for pleje og behandling. Kompasset bidrager til at gøre mål for pleje og behandling mere skarpe og forbedre effekten af pleje og behandling og til at klargøre muligheden for et muligt kritisk resultat af pleje og behandling Værdikompasset Funktionel status Fysisk formåen, mental sundhed, sociale egenskaber, oplevelse af velbefindende, smerteniveau Klinisk outcome Dødelighed, graden af sygelighed, komplikationer Patient/pårørende tilfredshed Patienters og pårørendes oplevelse af pleje og behandling, graden af tilfredshed, vurdering af kvaliteten Økonomiske omkostninger Direkte økonomiske omkostninger ved pleje og behandling Indirekte sociale og Center samfundsmæssige for Kvalitet Maj 2009 omkostninger Værdikompasset kan også anvendes mere bredt i afdelingen i forhold til at identificere områder indenfor en patientgruppe i afdelingen hvor der er behov for at forbedre de kliniske resultater, patienttilfredsheden eller andet. Kunne eksempelvis være at afdelingen oplever et mønster i forhold til infektioner blandt deres patienter eller måske i forhold til en nedgang i patienttilfredsheden med frontliniepersonalets information, kommunikation, koordinering eller andet. 9