Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
|
|
- Magdalene Steffensen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt
2 Timeplan Inden kl Inden kl Inden kl Inden kl Forbedringsteori og System of Profound Knowledge Præsentation af forbedringsmodellen og tips og tricks til småskalaafprøvning Har I fået lavet jeres første plan til afprøvning
3 Eftermiddagens læringsmål Kende og forstå Demings System of profound knowledge (SoPK) og de 4 elementer Kende, forstå og anvende forbedringsmodellen Diskutere forskellen på løsning af opgave og en afprøvning af forandring Designe afprøvningsproces med hensyntagen til de 4 elementer (SoPK)
4 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel 4 = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
5 Tidsplan
6
7 Forbedringsteori Forbedringsteori og videnskab er et vidensæt, der beskriver hvordan man kan forbedre sikkert og konsekvent. Det er ikke det samme som forskning, men er konstrueret til at finde ud af hvad der er muligt. Det er heller ikke det samme som audit audit beskriver det faktiske Forbedringsteori og videnskab bruges til at reducere kløften mellem det faktiske og det, der er muligt. ent%20science.pdf
8
9
10 Udvikling af videnskabelig metode og PDSA cirklen 10
11 Fra videnskabelig metode til færdigt produkt Shewhart Lave en hypotese 2. Udføre et eksperiment 3. Teste en hypotese
12 Deming reintroducerer Shewhart Cycle, 1986 Udviklingen af PDSA cirklen 1. Hvad kunne være teamets vigtigste resultater? Hvilke forandringer er ønskelige? Hvilke data er tilgængelige? er nye observationer nødvendige? Hvis ja, planlæg en ændring eller en afprøvning. Beslut, hvordan du bruger observationer 2. Foretag ændring eller afprøvning, fortrinsvis på en lille skala 3. Observer effekten af ændringen eller afprøvningen 4. Studer resultaterne. Hvad har vi lært? Hvad kan vi forudsige? 5. Gentag trin 1, med den nye viden
13 PDSA ens historie Udviklet af Deming fra 1986 til Deming kaldte den altid "The Shewhart Cycle for læring og forbedring. Dens oprindelse udspringer i Shewhart s industrielle anvendelse af den videnskabelige metode og PDSA er ikke en ændring af PDCA PDSA bruges til afprøvning og implementering
14 Deming s forståelsesmodel (SoPK) Forståelsesmodellen har fire dimensioner, der giver teori til forståelse og optimering af organisationen. Modellen giver mulighed for dialog og læring! Kundskab Systemforståelse QI Psykologi 14 Mål eller værdier Forstå variation
15 To videnstyper Fagviden Fagviden viden baseret på de ting vi gør i livet professionel viden (subject matter) Forbedringsviden Viden baseret på interaktion mellem systemer, variation,kundskab og psykologi. (profound knowledge) Forbedringsviden
16 Hvilken indsigt kan vi få med Deming s forståelsesmodel (SoPK)? Systemforståelse Afhængighed og dynamik Verden er ikke deterministisk Optimering og interaktion Et system må have et formål Det samlede system er større end summen af enkelt elementer Kundskab Prediktion Læring fra teori og erfaring Operationelle definitioner PDSA til læring og forbedring Psykologi Interaktion mellem mennesker Iboende motivation Tro, antagelser Vilje til forandring 16 Forstå variation Variation forventes Almindelig og særlig variation Rangere, manipulation Potentiel fejl
17 Viden om forbedringsteori Forbedring: Lære at kombinere fagviden og forbedringsviden kreativt og udvikl effektive forandringer, der er forbedringer. Fagviden Forbedrings viden
18
19 SoPK et trafikeksempel Systemforståelse Højrekørsel Hastighedsbegrænsning Trafiklys Signalering Kundskab Kørekort Kende færdselsloven Glatførekørsel Erfaring Psykologi Tålmodighed Forholdsbilisme Hensyn (misforstået) 19 Forstå variation Rush hour Vejrforhold Mørkt Vejarbejde
20 Forbedringer i trafikken Rundkørsler Fartsænkning Ensretning Intelligente lys Alkohollåse Elektronisk parkeringsur ABS ESP Etc
21 STOP OP
22 Refleksion SoPK udfordringer med medicin Udfordringerne omhandler Borgere Medicinhåndtering Kompetencer og fagområder Organisering og ledelse på botilbud Samarbejdspartnere Registrering af utilsigtede hændelser Substitution af medicin Dosisdispensering
23 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel 23 = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
24 Hvad vil vi opnå? MÅL Forbedring kræver et klart mål fx tabe 5 kg. inden 1. januar 5/6/
25 Ved bordet Identificer Hvilke mål er der i medicinpakken?
26 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? MÅL Måling Handlinger Langley et al. (2009) The Improvement Guide 26
27 Spørgsmål 2 hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Målinger som viser om de iværksatte forandringer fører til ønskede forbedring 5/6/
28 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1996: xxi. 28
29 Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring Simple projekter det kan man se uden videre Komplekse projekter målinger resultatindikatorer procesindikatorer ulempeindikatorer evt. sammenligning med baselinemåling 29
30 STOP OP Hvilke målinger og indikatorer er der i medicinpakken?
31 If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation W.E.Deming
32 STOP OP - operationel definition
33 Måling for forbedring Formålet er læring ikke forskning, ikke kontrol Godt nok, ikke perfekt Hyppigt mindst ugentligt, gerne dagligt Integreret i klinisk arbejdsgang automatisk hvor muligt Data plottes over tid 33
34 Forbedringsmodellen - småskalaafprøvning Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen 34 Langley et al. (2009) The Improvement Guide
35 Spørgsmål 3 Hvilke tiltag kan vi iværksætte som vil føre til en forbedring? Opgaver/aktiviteter Købe træningstøj Melde sig ind i en motionsklub Abonnere på I FORM Sætte sig ind i kost anbefalinger Downloade et løbeprogram Veje sig Måle sig om livet Teste ideer (ændre adfærd, rutiner, arbejdsgange m.v.) Spise flere grøntsager Skære ned på sukkerholdige emner Opstarte løbeprogram
36 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 36
37 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 37
38 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 38
39 Plan - eksempel Formål med afprøvningen Hvilket spørgsmål søger I at besvare? Hvilken forudsigelse har I om udfaldet af afprøvningen? Plan for afprøvningen hvem, hvad, hvor, hvornår Plan for dataindsamling hvem, hvad, hvor, hvornår 39
40 Arbejdshypotese - forudsætning Aldrig undervurdere værdien af en hypotese
41 Do Udfør den planlagte afprøvning Dokumenter problemer og uventede observationer Indsaml og analyser data 41
42 Study Afslut analysen af data Sammenlign resultatet af afprøvningen med forudsigelsen Opsummer hvad I har lært 42
43 Act Hvilke forandringer skal vi foretage? Næste cirkel? 43
44 STOP OP LAD OS LAVE EN PDSA eller i hvert fald P et i en.
45 Forbedringsmodellen - småskalaafprøvning Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen 45 Langley et al. (2009) The Improvement Guide
46
47 Læring udvikling, løsning af opgaver (TASK) Afprøvning og Implementering af reelle forandringer (TEST)
48 Småskalafprøvninger giver mulighed for: At lave fejltagelser uden store konsekvenser for det daglige arbejde og patienterne At evaluere på ressourceforbruget og bivirkninger af forandringstiltaget At tilpasse forandringstiltaget til de lokale forhold og den aktuelle kontekst på afsnittet At inddrage personaler fra start og herigennem minimere modstand mod implementeringen Afdække kompetenceudviklingsbehov 48
49 Test af en forandring 3 test principper Test i lille skala og opbyg viden sekventielt Saml data over tid Inkluder en bred vifte af forskellige forhold i sekvensen. Improvement guide s 145.
50 Tips for testing Lav testen mindre end oprindelig tænkt: tænk 1 pt., 1 læge, 1 dag! Gå fra 1 til 3 til 5 til MANGE! Tænk flere teste frem i tid! Brug PDSA skabelon!
51 Vejledning i test af en forandring Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! Afprøv i lille skala og saml data over tid. Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)! 51 51
52 Opsamling
53
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereNul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt
Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereImplementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereDesign af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt
Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs merebidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs merePatientsikkert Sygehus
Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)
Læs merePDSA-cirklen som implementeringsredskab
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereIntroduktion til Forbedringsmodellen
Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereHvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018
Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?
Læs mereHvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017
Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereSikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse
Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den
Læs mereMedicin er vigtig også på botilbud
Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling
Læs mereDigital ledelse som disciplin
Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereVærktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr
Læs mereNyborg Strand, 10. nov. 2014
Bruger vi tiden på det rigtige? - hvordan man kan arbejde med afbrydelser og forstyrrelser Nyborg Strand, 10. nov. 2014 www.olp.rm.dk Koncern HR Organisation, Ledelse og Procesoptimering Hovedpointer Styrker
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereSikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed
flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereHvordan måler vi vores indsats?
Hvordan måler vi vores indsats? Oplæg til netværksmøde for økonomiske rådgivere V/ Charlotte Holm 29.oktober 2014 Oplæg om at dokumentere socialt arbejde De næste to timer handler om at dokumentere socialt
Læs mereLev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft
Fuglene letter mod vinden Trad. Henning Toft Bro Lev dit liv mens du har det Lev det i stilhed og storm Se, fuglene letter mod vinden. I modvind ta r livet sin form Forlæns lever vi livet Baglæns forstår
Læs mereHvis du vil arbejde med udvikling af sygepleje Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, SLB
Hvis du vil arbejde med udvikling af sygepleje Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, SLB Dette dokument indeholder vejledninger til at komme i gang med nye projekter til udvikling af sygeplejen Specialeansvarlige
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 3 www.socialkvalitetsmodel.dk Kursusforløb for ressourcepersoner Implementeringsmodul Program for dagen 10.30: Kvalitetsmodellens
Læs mereAf Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!
TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs mereHvordan implementeres velfærdsteknologi i praksis?
Gør tanke til handling VIA University College Hvordan implementeres velfærdsteknologi i praksis? SOSU Event SOSU Event Jytte Pahus 1 Hvorfor står jeg her? Projekt: Sundhedsteknologiske løsninger kun smart
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mereImplementering. Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 3. www.socialkvalitetsmodel.dk
Implementering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 3 www.socialkvalitetsmodel.dk Planlægge Hvordan nås kvalitetsmålet? Handle På baggrund af kvalitetsovervågning iværksættes
Læs mereInspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion
Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital Metodekatalog til vidensproduktion Vidensproduktion introduktion til metodekatalog Viden og erfaring anvendes og udvikles i team. Der opstår
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereHorisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE. Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder
Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder Visioner for den bedste pleje: sikre at den rette borger for den rette pleje og behandling til rette tid Tina Lynge Chefkonsulent
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereDSKS Årsmøde Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart 1/10/09
Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart www.centerforkvalitet.dk. 1 Citat: De nuværende systemer kan ikke længere klare udfordringerne. At arbejde hårdere formår det ikke! Men at ændre systemerne
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel
Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Zainab Al-Zergani Kvalitetskonsulent, København Rådgiver på apoteksområdet T: 20679451 E: zaz@ikas.dk Lone Staun Poulsen Seniorkonsulent, Aarhus Projektleder og
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs mereKvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker
Læs mereDATAFANGST OG DATASIKKERHED
Store Praksisdag 28. januar 2014 DATAFANGST OG DATASIKKERHED Kvalitets udvikling - hvorfor er det svært? Struktur Registrering, journal, indkaldelse, personale, Proces Huske hvornår og hvad Resultater
Læs mere1. april Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvem er vi? Kort præsentation af deltagere. Simon Schytte-Hansen. Lone Staun Poulsen
Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Simon Schytte-Hansen Lone Staun Poulsen 2 Kort præsentation af deltagere Navn Apotek Hvad er din funktion og erfaring på apoteket i forhold til kvalitetsarbejdet?
Læs merePatientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen?
Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? ved DeFem Patientsikre sygehuse Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereFORMÅL OG KRAV AFKLAR: PRIORITER FORMÅLENE MED DIN EVALUERING
AFKLAR: FORMÅL OG KRAV PRIORITER FORMÅLENE MED DIN EVALUERING Forventningsafstem med samarbejdspartnere og ledelse om, hvad der er formålet med din evaluering. Skriv 1 ved det primære formål, 2 ved det
Læs mere#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
#patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering
Læs mereDet store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen
Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering
Læs mereMedicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs mereKom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke
Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke 2017 1 Forord I Region Midtjylland har vi en vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser, hvor vi leverer den
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereEvaluering i praksis. Sund By Temadag om dokumentation og evaluering den 2. november. Ineva Innovativ Evaluering ineva.dk
Evaluering i praksis Sund By Temadag om dokumentation og evaluering den 2. november Hvad skal vi sammen de næste 1,5 time? Formål: Få viden om evaluering i hverdagen Få præsenteret og afprøvet et helt
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland
Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50
Læs mereBibDok. Guide til BibDok. En metode til at dokumentere effekt af bibliotekets indsatser
BibDok En til at dokumentere effekt af bibliotekets er Guide til BibDok BibDok understøtter en systematisk refleksiv praksis. Det er derfor væsentligt, at I følger guiden trin for trin. 1. Sammenhæng mellem
Læs mere