Handleplan for hverdagsrehabilitering Social og Sundhed Hjælp til selvhjælp mere end vi plejer juni 2012
Indhold Baggrund 2 Grundlæggende antagelser, mission og vision 3 Mål, formål og målgruppe 5 Succeskriterier 6 Organisering i implementeringsfasen 7 To organisatoriske indsatser skaber resultaterne 8 Organisatoriske indsatser i implementeringsfasen 9 Organisering af rehabiliteringsindsats 10 Flowchart beskrivelse af faser 11 Kultur, faglighed og kompetencer 12 Kommunikation 13 Tidsplan for implementering 14 Handlinger 15 Perspektivering 16
Baggrund Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver flere ældre med behov fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes, og der vil være færre hænder til at løse opgaverne. Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Sundhed vil arbejde aktivt med et paradigmeskift. Et paradigmeskift, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. Formålet er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Målet med indsatsen er, at borgeren opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Social og Sundhed har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed hverdagsrehabiliteringen tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. Fokus på kompetenceudvikling I forbindelse med at Social og Sundhed implementerer rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende handleplan for hverdagsrehabilitering. 2
Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Social og Sundhed har følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen Mission: Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv Vision: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde:Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune 3
Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat) Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament Gælder alle borgere og altid under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger Forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv Det retningsgivende mål er at udvikle eller fastholde funktionsevnen En grundlæggende sundhedsfremmende og forbyggende tilgang i mødet med borgeren understøtter disse mål Anvendelsen af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt udviklingspotentiale. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er i målgruppen for rehabilitering Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagfolk Forebyggelsestilbud, genoptræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv Målet er at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet 4
Mål, formål og målgruppe Formål med handleplanen: At skitsere og sikre et samlet strategisk overblik over mål, succeskriterier, indsatser og ansvarsområder i forbindelse med implementering/udrulning af hverdagsrehabilitering i Sønderborg Kommune. Mål med handleplanen: At implementere en veldokumenteret arbejdsform, som kan bidrage til At bevare og/eller forbedre borgernes selvhjulpenhed samt medvirke til at øge dennes livskvalitet At fastholde og styrke den ældre borgers fysiske, kognitive og sociale egenomsorgsevne At øge medarbejdernes faglige stolthed og arbejdsglæde At bremse udgiftsvæksten på området - ved at nedsætte forbruget af kompenserende pleje og hjælp og derved fastholde serviceniveauet samt forebygge indlæggelser og nedbringe sygehusforbrug for borgere. Målgruppen for kommunal rehabilitering er borgere med: Et potentiale for at udvikle funktionsevnen (rehabiliteringspotentiale) og Nedsat eller risiko for nedsat funktionsevne på grund af sygdom, sindslidelse, medfødt handicap, misbrug, psykisk sårbarhed, social marginalisering, alderdomssvækkelse og ledighed Borgeren kan være i målgruppen for rehabilitering i tre forskellige situationer: 1. Pludseligt funktionstab f. eks. i forbindelse med akut sygdom 2. Langsomt funktionstab 3. Forventeligt funktionstab Borgere der ved egen indsats kan genvinde, udvikle eller bevare funktionsevnen er ikke i målgruppen for målrettet rehabilitering. 5
Succeskriterier Succeskriterier fra sommeren 2013 : at alle borgere med funktionsændringer og rehabiliteringspotentiale, der udskrives fra sygehuset har deltaget i hverdagsrehabilitering at 40% af borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering er afsluttet uden hjælp at 40% af borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering er afsluttet til mindre hjælp, end de ellers ville have fået at max 20% af borgerne er afsluttet til samme eller mere hjælp, end de ellers ville have fået at borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering, oplever en øget livskvalitet at borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering, oplever hverdagsrehabilitering som effektiv og effektfuld at medarbejderne oplever et øget tværfagligt samarbejde samt oplever hverdagsrehabilitering som effektiv og effektfuld at medarbejderne oplever en øget arbejdsglæde Status for maj 2012 Antal borgere Samlet antal borgere som modtager hjælp alle ydelser, Serviceloven og Sundhedsloven 2314 Samlet antal borgere som modtager indsatser efter Serviceloven 2058 Borgere som kun modtager praktisk hjælp 898 Borgere som kun modtager personlig pleje 274 Borgere som både modtager personlig pleje og praktisk hjælp 886 Tilgang af nye borgere 80 Afgang af borgere (alle årsager) 96 Borgere udskrevet fra sygehus med personlig pleje og praktisk hjælp 115 6
Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Der nedsættes en styregruppe, der skal følge op på og evaluere implementeringsplanen. Styregruppen skal være bredt sammensat, så alle fagområder er repræsenteret. Styregruppen har beslutningskompetencen for implementeringen. Styregruppens medlemmer: Senior og sundhedschef Bente Larsen Myndighedschef Joan Slaikjer Hansen Afdelingsleder, Visitationsafd. Marianne Høgsted Afdelingsleder, hjælpemiddelafd. Jytte Nørgaard Merete Nielsen, leder af Træningsenheden Rehabiliteringskonsulent Distriktsleder Andre medarbejderrepræsentanter Ad hoc. Sygeplejen og Økonomiteamet Implementeringsgruppe: Der skal nedsættes en implementeringsgruppe bestående af mellemledere og medarbejdere fra myndighed, sygepleje og plejegrupper. Opgaven er her at sikre videreudvikling, justering og koordinering af hverdagsrehabilitering, herunder præcisere valg af målinger af effekt samt give input til styregruppen. Implementeringsgruppens medlemmer: Rehabiliteringskonsulent Afdelingsleder, Visitationsafd. Marianne Høgsted Afdelingsleder, Hjælpemiddelafd. Jytte Nørgaard Distriktsledere Rehab-terapeuter Andre medarbejderrepræsentanter Ad hoc. Sygeplejen og Økonomiteamet Rehabiliteringskonsulent: Arbejdet består i at støtte op om hverdagsrehabilitering, så der sker en effektiv implementering af hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen, herunder formidling af processer og resultater. Rehabiliteringskonsulenten fungerer som tovholder/sekretær i styregruppe og implementeringsgruppe. Rehabiliteringskonsulenten skal ligeledes indgå i et tæt samarbejde med ekstern samarbejdspartner i kompetenceudviklingen af medarbejderne. Rehabiliteringskonsulenten koordinerer kommunikationsindsatsen. Administrativ medarbejder: Administrative opgaver som eksempelvis oprettelse af hold og VEU-godtgørelse. 7
To organisatoriske indsatser skaber resultaterne I forbindelse med implementering af hverdagsrehabilitering er det nødvendigt at fokusere på to organisatoriske indsatser, der afhængigt af hinanden vil danne fundamentet for at opnå de ønskede resultater set i relation til borgeren, medarbejderen samt økonomi og ressourcer. Det ene fokus rettes mod organisationens struktur og indsatser i forhold til borgerens forløb gennem en rehabiliteringsindsats. Hvad skal der ske, hvordan, hvornår, hvem er involveret, hvilke roller samt ansvarsfordeling. Det andet fokus skal rettes mod medarbejderne i forhold til viden og faglighed. Men også kulturen i organisationen er af afgørende betydning for medarbejderens tilgang til borgeren og for det tværfaglige samarbejde. I forbindelse med paradigmeskiftet ses kompetenceudviklingsforløbet også som en forandringsproces. Organisation Borgerforløb: -Flowcharts -Indsatser -Rehab-pakker Resultat Borgeren: Et selvstændigt og meningsfuldt liv Funktionsevne Medarbejdere Kultur og forandring Viden Mono og tværfagligt samarbejde Medarbejderen: Arbejdsglæde Tværfagligt samarbejde Økonomi & ressourcer Effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Kilde:Type2dialog 8
Organisatoriske indsatser i implementeringsfasen I relation til de strategiske fokusområder (beskrevet side 3 samt i rehabiliteringsstrategien) er samarbejdsprocessen, sammenhæng og koordination nøgleord for hverdagsrehabilitering, hvorfor den relationelle koordinering vil få stor betydning for at opnå de ønskede resultater. Derfor vil der i forbindelse med implementeringen være fokus på koordinering af arbejdet ved hjælp af fælles mål, fælles viden og gensidig respekt. Det er ikke nok, at dine medarbejdere er dygtige til deres fag, hvis de ikke kan samarbejde. Citat Jody Hoffer Gittell Ud fra de strategiske fokusområder er følgende indsatser en del af handleplanen Organisering i implementeringsfasen Organisering af rehabiliteringsindsatsen Flowcharts - en beskrivelse af borgerens forløb gennem et hverdagsrehabiliteringsforløb Kultur, faglighed og kompetenceudviklingsforløb Kommunikation Effektmåling Handlinger 9
Organisering af rehabiliteringsindsats Tværfagligt rehabiliteringsteam omkring den enkelte borger: Den sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende tilgang i mødet med borgeren skal være grundlæggende og integreret i organisationen. Dette således at alle medarbejdere, som i hverdagen er tæt på borgeren i alle sammenhænge, har fokus på at udvikle og fastholde den enkelte borgers funktionsevne. Ved hverdagsrehabilitering tages udgangspunkt i, at mål og delmål sættes ud fra borgerens ønsker og muligheder. Det skal give mening for borgeren. Derfor planlægges mål og delmål omkring aktiviteterne altid i samarbejde med borgeren, og medarbejderne skal sikre, at borgeren oplever en helhed i indsatserne. Der ansættes en rehabiliteringsterapeut til hvert distrikt. Rehabiliteringsterapeuten er koordinerende og superviserende på rehabiliteringsindsatsen. Der etableres et tværfagligt rehabiliteringsteam i forhold til den enkelte borger. Rehabiliteringsteamet er variabelt i forhold til den enkelte borgers behov og kan bestå af: Rehabiliteringsterapeut Kontaktperson/social- og sundhedsmedarbejder Distriktsvisitator Hjælpemiddelterapeut Sygeplejerske Træningsterapeut Rehabiliteringsteamet udarbejder i samarbejde med borgeren en tværfaglig rehabiliteringsplan målrettet den enkelte borger. Rehabiliteringsplanen evalueres løbende i forhold til delmål og mål. Rehabiliteringsteamet sikrer løbende kommunikation af rehabiliteringsplan, involvering og samarbejde med øvrigt relevant personale. 10
Beskrivelse og skitse af faser i Flowchart For at sikre en høj kvalitet og effektivitet er det besluttet, at implementere nedenstående Flowchart, der viser borgerens vej, gennem et rehabiliteringsforløb. Denne metode vil sikre, at der opnås hurtige og synlige resultater. Målet er, at metoden og kulturen implementeres hos alle medarbejdere, så samtlige kan agere ud fra den rehabiliterende tilgang til borgeren under supervision af rehabiliteringsterapeuter Rehabiliteringsindsatsen skal være målrettet, tidsbestemt, koordineret og sammenhængende samt vidensbaseret. Hverdagsrehabilitering foregår i en samarbejdsproces med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige. Borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. Borgeren og evt. pårørende er således altid aktører i forbindelse med rehabilitering. Forløb for den enkelte borger er yderligere beskrevet i dokumentet Rehabiliteringsforløb. Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 (Fase7) Vurdering af funktionsevne og identifikation af udviklingspotentiale Borger henvises til visitation på vanlig vis med henblik på vurdering af funktionsevne og identifikation af udviklingspotentiale samt udbytte af Living Lab. Visitation til indsatser og formulering af retningsgivende mål Visitator henviser til rehabiliteringsindsats med udgangspunkt i borgerens behov, ønsker, ressourcer og potentielle muligheder for hverdagsrehabilite ring. Det retnings - givende mål fastsættes. Udarbejdelse af Rehabiliteringsplan Borgeren mødes af rehabiliteringsterapeut samt en sundhedsmedarbejder, gerne kontakt person. Aktivitets - problematikker drøftes og afdækkes ved hjælp af test og observationer. Rehabiliteringsforløb startes op med udgangspunkt i ressourcer og muligheder og der udarbejdes en rehabiliteringsplan sammen med borger. Rehabiliteringsforløb (interventioner) Rehabiliteringsforløbet startes op. Relevante fagpersoner samarbejder i forhold til at nå borgerens mål. Fagpersonerne samarbejder ud fra den rehabiliterende tilgang. Løbende evaluering og justering Relevante medarbejdere mødes 1 gang ugentligt hvor rehabiliteringsforløbet løbende evalueres og justeres i takt med, at borgerens færdigheder udvikles og indsatsen tilpasses herefter. Tidsforbruget forventes aftagende over tid. Borgeren har opnået sit mål og er nu blevet helt selvhjulpen. Indsatsen afsluttes. Borgeren har opnået sit mål og er nu blevet delvis selvhjulpen. Afsluttes med mindre hjælp. Borgeren afsluttes med samme eller højere indsats end tidligere Eventuel revisitation Revisitation finder sted såfremt borgeren ikke kan varetage aktiviteterne selv 11
Kultur, faglighed og kompetencer Hverdagsrehabilitering kræver en rehabiliterende adfærd hos medarbejderen. Rehabilitering sker ud fra en grundlæggende antagelse om, at alle borgere helst vil klare sig selv uden hjælp fra andre. Med udgangspunkt i borgerens ønsker og behov sættes der mål og arbejdes ud fra hjælp til selvhjælp og fokus rettes mod borgerens muligheder og ressourcer. Den tværfaglige indsats er en nødvendighed for at opnå et helhedssyn på borgeren. Grundlaget for at kunne lykkedes med en tværfaglig og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog. Den rehabiliterende tilgang vil kræve en bevægelse i organisationen, hvor medarbejdernes adfærd bevæger sig fra den serviceorienterede tilgang til en sundhedsfremmende og rehabiliterende tilgang. Organisationen vil derfor skulle gennem en forandringsproces med fokus på kulturen og de grundlæggende antagelser, værdier, holdninger og følelser. Med udgangspunkt i ovenstående iværksættes et kompetenceudviklingsforløb i uge 36 for ca. 550 social- og sundhedsmedarbejdere samt 200 terapeuter, visitatorer, sygeplejersker og ledere. Overordnede emner der tænkes ind i kompetenceudviklingsforløbet: Rehabiliteringsbegrebet, herunder hverdagsrehabilitering Aldring Sundhed Retningsgivende mål omsat til en rehabiliteringsplan Motivation og handlekompetence/ressourcer Koordination af indsatser tværfaglighed Anerkendende kommunikation, herunder konflikthåndtering Forandringsprocesser 12
Kommunikation Der skal udarbejdes en kommunikationsstrategi for hverdagsrehabilitering målrettet intern og ekstern kommunikation såvel skriftligt som mundtligt. Følgende interessenter er aktuelle: Politikere Sygehuse og praktiserende læger Pårørende Presse Interessenter Borgere Øvrige relevante samarbejdspartnere Medarbejdere Kommunikationsstrategi og materialer skal udarbejdes, herunder: Logo og navn - et mundret udtryk, visionen som undertekst Pressestrategi de gode historier i pressen Sønderborg Kommunes hjemmeside Pjece målrettet borgere og pårørende Nyhedsbreve i implementeringsfasen De gode historier ud i organisationen og omverdenen Beskrivelse af arbejdsgange/procedurer til intern brug Borgermøder Ældrerådet Ældreråd 13
Tidsplan for implementering Nedenstående skitseres en tidsplan for aktiviteter på et overordnet niveau. Tidsplanen illustrerer de planlagte aktiviteter som skal finde sted i 2012 og 2013. Hverdagsrehabiliteringsaktiviteter 2. kvartal 2012 3. kvartal 2012 4. kvartal 2012 1. kvartal 2013 2. kvartal 2013 3. kvartal 2013 Opstart (implementeringsplan) Etablering af styregruppe, implementeringsgruppe samt Rehabiliteringskonsulent udpeges Etablering af implementeringsgruppe + rehabiliteringskonsulent Rekruttering og etablering 4 rehabiliteringsterapeuter Tilpasse indsats og sagsbehandlingspraksis Udarbejde strategisk kommunikationsplan Kommunikation Dokumentation og effektmåling Involvere private leverandører Kultur- og kompetenceudvikling - ledere Kultur- og kompetenceudvikling - medarbejdere Strategisk resultatanalyse Involvering af frivillige Dataindsamling Evaluering og implementering af justeringer 14
Handlinger Handlinger, der skal finde sted, inden implementeringen kan igangsættes: Navn og logo for hverdagsrehabilitering Aftale med ekstern samarbejdspartner til kompetenceudviklingsdelen Etablering af styregruppe Etablering af implementeringsgruppe Rehabiliteringskonsulent Administrativ medarbejder Rekruttering af rehabiliteringsterapeuter Udarbejdelse af kommunikationsstrategi og materiale Plan for involvering af private leverandører Plan for involvering af frivillige 15
Perspektivering Inden kompetenceudviklingsforløbet endeligt afsluttes skal der udarbejdes en plan for fastholdelse af viden og kultur, således at udviklingen sikres og fortsat forankres, og en videre udvikling af den rehabiliterende tilgang i organisation fortsætter. For nyansatte medarbejdere, der ikke kan nå at komme med på et forløb, tænkes rehabiliteringsterapeuten at have som opgave at sikre, at nye medarbejdere introduceres til den grundlæggende rehabiliterende tilgang til borgerne. Dette sikres ved ca. fire gange årligt at afholde opfølgende undervisning. Sønderborg Kommune, Social og Sundhed, ønsker at påvirke de uddannelsesinstitutioner der varetager undervisningen og uddannelsen af elever og studerende, således at der er fokus på den rehabiliterende tilgang. Dette vil betyde, at nyuddannede opnår de bedste kompetencer med forståelse for begrebet hverdagsrehabilitering og dermed kunne bidrage til praksis med fundament i den rehabiliterende tankegang. Hverdagsrehabilitering gennemføres i hjemmeplejen og i hjemmesygeplejen og indgår som en naturlig del af driftsopgaverne 2 år efter opstart af processen. Medio 2013 tager den nye kultur sit udgangspunkt i den sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende tilgang. Medarbejderne formår såvel i løbet af en arbejdsdag, men også hos den enkelte borger, at skifte mellem sundhedsfremmende, forebyggende, rehabiliterende og kompenserende tilgange ud fra borgerens behov. Der arbejdes sammen på tværs af fag- og funktionsområder til gavn for borgerens bedste. Hele området Social og Sundhed bidrager, så der kontinuerligt opnås synergieffekter til gavn for såvel borgere, medarbejdere samt optimal forbrug af ressourcer. En rehabiliterende tilgang på kommunens plejecentre er tiltænkt som værende en naturlig del i forlængelse af implementeringen i hjemmeplejen. Set i relation til de øvrige afdelinger er det tanken at lade inspiration og de opnåede erfaringer gå videre til Handicapafdelingen og Psykiatriafdelingen, således at formaliserede samarbejdsstrukturer mellem forvaltningens enheder kan være med til at sikre en tværfaglig, helhedsorienteret og sammenhængende tilgang i praksis i forhold til den enkelte borgers behov. 16
Titel: Handleplan for hverdagsrehabilitering, version1, juni 2012 Opdragsgivere: Bente Larsen, Senior og Sundhedschef, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen, Myndighedschef, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune Deltagere i processen: Bente Larsen, Senior- og Sundhedschef Conni Jørgensen, Social- og Sundhedsassistent (TR) Georg Juul Thomsen, Centerleder Dybbøl Plejecenter Joan Slaikjer Hansen, Myndighedschef Social og Sundhed Jytte Nørgaard, Gruppeleder for Hjælpemiddelafdelingen Lisbeth Nissen, Distriktsleder for Hjemmeplejen Alssund Marianne Høgsted, Gruppeleder for Visitationsafdelingen Mette Hansen, Daglig leder for Sygeplejen Alssund Søren Thomas Kuntz, Økonomisk Konsulent, Social og Sundhed Tina Hansen Andersen, Distriktsleder for Hjemmeplejen Fjord Lene Gram Herborg, Fagkonsulent i Senior og Sundhed Kontaktperson: Bente Larsen, Senior og Sundhedschef, mailadresse bla1@sonderborg.dk, telefon 8872 5667 / 27 90 56 67 Udviklingsproces og databehandling: Der er gennemført fire strategiske udviklingsworkshops med implementeringsgruppen fra april til juni 2012. Data koblet med rehabiliteringsstrategien for Social og Sundhed samt Jobcenteret er analyseret og struktureret som platform for dette dokument. 17