HD 7. semester Seminarhold nr. 1 Institut for organisation og ledelse Forfatter: Lars Peder Jespersen Vejleder: Kaj Voetmann FORANDRINGSPARATHED.. ved indførelse af Elektronisk Patientjournal på Herning Sygehus Handelshøjskolen i Århus 2002 Side 1
Indholdsfortegnelse: Indledning:...3 Problemformulering:...4 Afgrænsning:...5 Metode:...6 Forandringsparathed set udfra et teoretisk synspunkt...7 Organisatorisk påvirkninger ved EPJ:...9 Kulturelle forskelle:...10 Det tværfaglige problem:...14 Strukturelle årsager:...18 Holdningsprægede årsager:...19 Læring som middel:...20 Modstand mod forandring:...22 Klassiske grunde til modstand:...23 Forandringsmuligheder:...30 Scheins 3-trins model:...30 Ottetrins processen:...31 Konklusion:...39 Litteraturfortegnelse:...41 Bilagsoversigt:...42 Side 2
Indledning: Det danske sygehusvæsen oplever i tiden et voldsomt pres, som bunder i en lang række krav, der indenfor de seneste år er blevet kraftigt forstærket. Presset kommer fra professionelle, politikere, fagforeninger, patientgrupper og fra offentligheden, hvor krav om forskning, udvikling, effektivitet, produktivitet, bedre løn- og arbejdsvilkår, reduktion af ventelister og bedre kvalitet/service 1 forudsætter, at sygehusene i højere grad end tidligere er i stand til at omstille og tilpasse. Disse krav har måske nok altid eksisteret, men intensiteten er højere nu end nogensinde før. Specielt set fra sygehusfeltets omverden hvor politikere, økonomer, administratorer, patienter og almenheden også sætter spørgsmålstegn ved sygehusvæsenets opgavevaretagelse, prioritering, struktur og funktion 2. Sygehusvæsenets legitimitet, som tidligere var en selvfølge, drages altså nu i tvivl af en mere veluddannet og velinformeret befolkning, som ikke i samme omfang som tidligere accepterer autoriteter, ventetid og fejl 3. Som et resultat af dette pres og store bevågenhed, vil man naturligt forsøge at genskabe sin legitimitet ved at imødekomme disse forandringspres, og forsøge at etablere et mere effektivt sygehusvæsen ved forbedringer på en række områder, og her er den elektroniske patientjournal ét af de områder der forventes meget af. De danske sygehuse betragtes imidlertid som værende meget komplekse systemer, hvor forandring og fornyelse i sådanne systemer ofte besværliggøres af stærke kulturer og komplekse strukturer. Der er derfor interessant at få belyst, hvor stor en forandringsparathed der eksisterer, hvilke grunde der ligger til grund for evt. modstand samt hvordan man kan arbejde med forandringer indenfor sygehusfeltet. 1 Bentsen, Borum : Når styringsambitioner møder praksis, 1999 2 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 3 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 Side 3
Problemformulering: I opgaven vil jeg med udgangspunkt i den nuværende situation på Herning Sygehus, arbejde med forandringsvillighed/-parathed, set i relation til indførsel af et større system, i opgaven en elektronisk patientjournal, som udfordrer og påvirker etablerede processer, arbejdsgange og lign. Under behandlingen af forandringsvillighed/-parathed vil der blive lagt vægt på følgende: Hvorledes stiller elektronisk patientjournal krav til forandringer blandt faggrupperne og hvorledes påvirkes de involverede parter og faggrupper?? Når organisationer udsættes for forandringer, sætter det som regel gang i en række mekanismer hos de personer som berøres af forandringen. Disse mekanismer kommer ofte til udtryk som modstand, hvilket i relation til Elektronisk Patientjournal fører til spørgsmålet: Er der modstand imod den Elektroniske Patientjournal?? hvordan er modstanden opstået?? og hvor stammer den fra?? Modstand (i dette tilfælde mod forandring) er dog ofte et udtryk for og standardreaktion på, at der sker noget andet end det man har planlagt og det er derfor også relevant at komme omkring følgende: Hvordan man kan arbejde med planlagt forandring i relation til EPJ og hvad man skal være opmærksom på i en forandringsproces?? Side 4
Afgrænsning: Opgaven er afgrænset til at omhandle de nævnte punkter i problemformuleringen som er: Forandringsparathed Modstand mod forandring Metoder og modeller til at arbejdet med forandring Overvejelserne omkring ovenstående punkter vil primært sættes i relation til den aktuelle forandring, som er den elektroniske patientjournal. Dog vil generelle forhold omkring sygehuset som organisation og problemstillinger vedr. forandringer i et generelt perspektiv blive inddraget, i det forhold det hjælper med til en bedre forståelse. Af andre forhold som kunne være interessante i relation til opgavens problemstilling kan nævnes muligheden for at foretage så store skift i organisationens kultur og struktur, at man opnår en tilstand af konstant forandringsparathed. Dette er dog fravalgt af hensyn til opgavens omfang. Side 5
Metode: Indsamling af data som grundlag for opgavens teoretiske behandlinger tager udgangspunkt i følgende afdelinger på Herning Sygehus: Ortopædkirurgisk afdeling T Kirurgisk ambulatorium Modtagelsen Disse udgør tilsammen den gruppe, som i øjeblikket kører pilot med den første udgave af den elektroniske patientjournal og tæller samlet ca. 130 medarbejdere, primært fordelt på læger, sygeplejersker, sekretærer og social- og sundhedsassistenter. Da jeg ikke i forvejen har kendskab til Herning Sygehus, var en vigtig opgave i relation til metode, at sørge for et repræsentativt vurderingsgrundlag i form af kvantitative data men også kvalitative data for at nå i dybden med evt. problemstillinger. På det kvantitative område er der derfor udarbejdet et spørgeskema (se bilag 1) som er fordelt til samtlige medarbejdere på de 3 afdelinger, og hvor antallet af respondenter, efter en forlænget svarfrist, nåede op på godt en ¼ del af de ansatte. Svarene fremgår af bilag 2 På det kvalitative område er der foretaget selvstændige interviews med 3 af de mest centrale personer i forhold til arbejdet med EPJ, og som hver især har repræsenteret de 3 væsentligste faggrupper. Disse 3 personer er: Tidligere administrerende overlæge: Søren Falstie Jensen (flyttet til Randers Centralsygehus pr. 1/9-02) Udviklingssygeplejerske: Pia Kristensen Ledende lægesekretær: Marianne Knudsen Samtlige har været (og er - med undtagelse af Søren Falstie) involveret i projektets arbejdsgruppe og notatudviklingsgruppe, som har været de mest aktive arbejdsgrupper i EPJ projektet. De enkelte interview har ca. haft en times varighed og spørgsmålene som er blevet behandlet kan ses i bilag 3. Side 6
Forandringsparathed set udfra et teoretisk synspunkt. Hvis vi overordnet betragter sygehusvæsenet som organisation er det, som nævnt i indledningen, tydeligt at sygehuse er meget komplekse organisationer 4 hvilket kommer til udtryk i: - de mange typer af medarbejdere og specialister - opgaverne i form håndtering af et bredt spektrum af sygdomme og akutte hændelser - repertoiret af behandlings- og plejeformer - den organisatoriske struktur i form af arbejdsdeling og rutiner Selvom kravene fra sygehusenes omverden strammes, og der som nævnt tidligere også sættes spørgsmålstegn ved sygehusvæsenets opgavevaretagelse, prioritering, struktur og funktion og selvom sygdomsmønstre også skifter over tid, som betyder at sygehusene skal ændre behandlingsteknikker og prioriteter, må den overordnede opgavevaretagelse, at behandle sygdomme, antages at forblive det primære grundlag. Dette må samtidig betyde, at sygehusenes omverden forbliver relativ stabil i forhold til opgavevaretagelsen, og sygehuse kan derfor betegnes iflg. Mintzberg som et fagbureaukrati. Fagbureaukratiet er traditionelt præget af horisontal specialisering og decentralisering 5 hvor formen forekommer som mange mindre enheder med svag indbyrdes kontakt. Bakke og Fivelsdal kalder også dette for et professionsbureaukrati eller professionelt bureaukrati, idet professioner spiller en vigtig rolle i arbejdskernen og koordinering sker gennem standardisering af fagkyndighed. Allerede her kan vi identificere nogle interessante problemstillinger i forhold til forandringer indenfor sygehussektoren, for ændringer i sygehusets kontekst som påvirker hele organisationen, vil opleve modstand i en organisation, hvor magtcentrene er placeret i den operationelle kerne, og hvor fokus primært er på perfektion og videreudvikling indenfor det konkrete fagområde og speciale. De problematiske konsekvenser af fagbureaukratiet og sygehusenes struktur, er derved en manglende evne til fornyelse og forandring, som overskrider den faglige specialisering 6. Som 4 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 5 Bakka, Fivelsdal: Organisationsteori, 1993 6 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 Side 7
resultat af dette er det derfor også nærliggende, at forandringer som har til formål at styrke tværfaglige processer, og som til en vis grad flytter fagligt ansvar, er meget vanskelige i en så tung og faglig institutionskultur som sygehusvæsenet, og har derved risiko for at blive en meget tung proces. Den svage indbyrdes kontakt mellem afdelinger er dog ikke en hindring for lokalt inspirerede forandringsforslag. Tværtimod vil der indenfor et kompleks og professionsdomineret system fødes mange forbedringsforslag 7, men disse vil igen være bundet til perfektion og yderligere specialisering indenfor afdelingen. Initiativer som rækker ud over afdelings egne grænser vil typisk blive sorteret fra fordi de møder modstand fra andre afdelinger, mangler overensstemmelse med den overordnede struktur eller bryder med etablerede traditioner. Evnen til fornyelse kan altså påstås at blive fanget af systemets kompleksitet. 7 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 Side 8
Organisatorisk påvirkninger ved EPJ: Indførelse af EPJ på sygehusene vil betyde forandringer i form af nye arbejdsrutiner og processer, og et af de absolut mest fremtrædende, er skiftet fra et monofagligt synspunkt til et mere tværfagligt orienteret samarbejde, som jf. forgående afsnit netop bryder med etablerede traditioner. Gengivet fra Amtsrådsforeningen og DSI: "Arbejdsgangsanalyser" Som det er illustreret i ovenstående model indgår sekretær funktionen også som en faggruppe men i forhold til større organisatoriske og proces orienterede konsekvenser og påvirkninger, giver denne gruppe ikke anledning til helt så radikale påvirkninger. Kigger man herimod isoleret på læge- og plejegruppen, kan der identificeres flere forhold, som vil blive påvirket af en elektronisk, og herunder forstået tværfaglig, journal. Illustrationen viser, at man går fra en monofaglig samarbejdsrelation, som har været den dominerende arbejdsform i mange år, til at etablere nye relationer mellem fag, som har vidt forskellige fagkulturer. Dette alene er faktisk ikke kun medvirkende til at ændre arbejdsprocesserne, men giver samtidig muligheden for decideret organisationsudvikling, da det bryder med mange års dominerende tankegang. Det er klart at en ændring i et sådan omfang vil betyde, at der er en del forhold man skal være opmærksom på i en sådan proces. Nogle af disse som specielt er relateret til organisatorisk forhold kunne være: 8 8 Artikel: Ugeskrift for læger: Fælles dokumentation efter tværfaglig model Side 9
Det er vigtigt at være bevidst om organisationsforandringer og kulturforskelle mellem faggrupperne. Det at indføre en tværfaglig problemorienteret EPJ kan skabe usikkerhed om arbejdsform og samarbejdsrelationer. Fælles forståelse af den problemorienterede tankegang har i praksis vist sig svært for både lægegruppen og plejegruppen at demonstrere i den kliniske dokumentation. Den problemorienterede og tværfaglige EPJ medvirker altså til forholdsvis store ændringer i både arbejdsform og samarbejdsrelationer, hvor specielt forholdet og fagkulturen mellem lægegruppen og plejegruppen bliver påvirket og derfor er kulturforskelle også et område som man i høj grad er nødt til at være bevidst om. Kulturelle forskelle: Ét af de oplevede problemer i forhold til tværfagligheden i dokumentationen er bl.a., at lægerne har haft svært ved at opnå forståelse for, at sygeplejerskerne har skullet bidrage til hvad der traditionelt er blevet opfattet som deres journal. Det har altså været svært for lægerne at acceptere brugen af SKS 9 til at beskrive og strukturere problemer, som er diagnosticeret af andre end en fagfælle 10. I mange tilfælde opfattes sygeplejerskernes dokumentation ligefrem som så lidt relevant, at man fra lægernes side, har ønsket at frasortere den helt i deres visning af journalen. Dette er også tilfældet på Herning Sygehus, hvor mange læger vil sige, at det er fuldstændig unødvendigt for dem at blive konfronteret med plejefaglige data og vurderinger 11. Resultatet af en sådan holdning bliver derfor følgelig, at der i systemet arbejdes med flere måder, at vise konkrete patient data, hvor lægerne i systemet måske kun ser deres egne data, selvom sygeplejerskens data ligger i systemet disse bliver simpelthen af systemet i det konkrete tilfælde sorteret fra. Denne holdning blandt lægerne bidrager yderligere til, at der blandt sygeplejerskerne også opstår nogle barrierer i forhold til en tværfaglig journal. Nogle sygeplejersker har f.eks. generelt haft barrierer mod at tilføje noget til lægers beskrivelser af 9 SKS: Står for Sundhedsvæsenets klassifikationssystem og bruges til at registrere relevante patientoplysninger udfra en fælles standard 10 Artikel: Ugeskrift for læger: Fælles dokumentation efter tværfaglig model 11 Interview Søren Falstie & interview Pia Kristensen Side 10
problemstillinger 12, hvor dette måske skyldes netop førnævnte fagkultur med en fastlåst traditionel arbejdsdeling og magtstruktur. For at opnå forståelse for de konflikter som eksisterer i de 2 fagkulturer giver nedenstående model et godt billede: Styringskriterier Lægers faglige styringslogik Sygeplejerskers faglige styringslogik Produktionens succeskriterier Succes er relateret til det enkelte behandlingstilfælde og de her foretagne faglige Succes er relateret til patientrelationen og den hertil knyttede etik skøn Opfattelse af lægens effektivitet Læger bør vurderes på deres objektive faglige resultater Læger bør vurderes på deres evne til at behandle patienter klinisk som psykologisk Informationsanvendelsesnormer Styringsinformationen skal Styringsinformation skal være være logisk konsistent og relevant, gerne kvantitativ praktisk, produktionsnær og patientrelateret Organisationsopfattelse Læger opfatter organisationen Sygeplejersker opfatter som et bureaukratisk hierarki, der vil begrænse deres faglige udfoldelse organisationen som middel til at opfylde patienternes behandlingsbehov Personaleledelse Ledere skal vejlede yngre fagfolk gennem gode eksempler og mestervejledning Ledere skal skabe de bedste betingelser for samarbejde og produktion Frit gengivet efter tabel fra Bentsen, Borum "Når styringsambitioner møder praksis" Selvom disse faggruppe-relaterede opfattelser nok er sat en smule på spidsen, er der helt sikkert også en del sandhed i udsagnene og umiddelbart signalerer udsagnene, at der holdningsmæssigt er meget stor afstand og bekræfter i høj grad at kulturen er en vigtig faktor. Kigger vi på informationsanvendelsesnormen, hvor det er muligt at drage en parallel til den tværfaglige journal, er det interessant at lægerne ønsker kvantitative data og 12 Artikel: Ugeskrift for læger: Fælles dokumentation efter tværfaglig model Side 11
information, som er struktureret i en grad som muliggør genbrug. Derimod er sygeplejegruppen mere interesseret i mere patientrelaterede informationer af mere praktisk karakter og mere beskrivende data omkring den aktuelle patient og patientforløb. Begge disse typer af informationer skal imidlertid placeres i den samme journal og derved understøtte helheden i patientforløbet. Men disse data og informationer vil være forskellige og set fra f.eks. lægens synspunkt, vil de informationer som plejegruppen bidrager med, i nogle tilfælde være mere eller mindre ligegyldige. Ønsket omkring information hænger dog godt sammen med vurderingen af lægens effektivitet og succeskriterier. Set udfra lægens synspunkt fortæller tabellen at lægens effektivitet bør vurderes på de objektive faglige resultater, hvorimod den fra sygeplejerskens synspunkt bør vurderes udfra lægens evne til at behandle patienten klinisk som psykologisk. Informationsindhold til en patientjournal udfra begge disse effektivitetsbetragtninger kan sagtens indgå i en journal, problemet er imidlertid, at de holdningsmæssigt vil være forskellige og derved ikke vil kunne bruges entydigt til en tværfaglig vurdering. Igen vil resultatet være, at sygeplejerskens data og vurderinger til en vis grad vil blive sorteret fra, da disse data ikke i særligt omfang vil kunne benyttes til at opnå lægens mål. Succeskriterier i tabellen bekræfter ligeledes dette forhold, idet disse også er baseret på vidt forskellige opfattelser. For lægen er succes baseret på enkeltstående tilfælde i forholdet til behandlingen og de tilknyttede faglige skøn, hvor sygeplejersken baserer succes på relationen til patienter og de etiske forhold omkring disse og det er helt tydeligt, at den nedskrevne dokumentation omkring patienten derfor vil blive baseret på nogle vidt forskellige mentale modeller. Som tidligere nævnt, er disse forhold nok sat lidt på spidsen. Omfanget af forskellene kan naturligvis divergere i forhold til afdelinger, værdinormer osv. og mange af problemerne skyldes måske netop også, at holdningsbearbejdningsprocessen aldrig har været igangsat, da man tidligere måske slet ikke har arbejdet med principperne for tværfaglighed og dermed organisationsudvikling. Kigger man på Herning Sygehus peger meget på, at der mellem faggrupperne også eksisterer kulturelle barrierer. I hvert fald er det konstateret, at man ikke på nogen måde tidligere har arbejdet tværfagligt med papirjournalen og dermed ikke fælles Side 12
dokumentation. Iflg. Søren Falstie 13 har søjlefunktionen været ganske massiv hvor sygeplejerskerne har haft deres plejekardex og lægerne har så haft en anden journal og der har aldrig været nogen diskussion om, at det har været lægernes journal og sygeplejerskernes kardex, så dokumentation omkring patienten har været klart opdelt på faggrupper. Som tidligere nævnt har (og er) holdningen blandt mange læger også, at sygeplejerskens plejefaglige data og vurderinger ikke kan bruges til noget, hvilket netop indikerer, at de data og informationer som opfattes af plejepersonalet som relevante i forhold til succeskriterier, effektivitet og informationsanvendelsesnormer ikke harmonerer med lægernes. Holdningen omkring journalen som lægens redskab/værktøj er altså hos lægegruppen meget stærkt forankret og bevægelsen væk fra den traditionelle journalføringsmetode, til en problemorienteret fælles journal udgør på mange måder nærmest et reelt paradigmeskift. 13 Interview Søren Falstie Side 13
Det tværfaglige problem: Forandringen som sygehusene, og Herning Sygehus, gennemgår i forbindelse med EPJ er ret så gennemgribende. EPJ projektleder Jens Andersen fra Ringkøbing Amt kendetegner EPJ som den største (og måske eneste) chance for virkeligt at ændre på den måde tingene foregår og hans holdning støttes af Søren Falstie, som betegner EPJ som århundredets største tværfaglige projekt 14. Forudsætningen for at forandringen skal lykkedes og tværfagligheden opnås er dog, at der blandt faggrupperne sættes spørgsmålstegn ved den måde tingene foregår på i dag. Der er med andre ord tale om et kulturskift, og om midlet for opnåelse af tværfaglighed i EPJ derfor skal ses som en tilpasning af organisationen eller om der rent faktisk er tale om et paradigmeskift og transformation, vil være et definitionsspørgsmål. Betragter vi transformation forstås dette som gennemgribende forandringer i en organisation, der påvirker de enkelte individers tænkemåde 15, hvor individernes holdninger og værdier ændres og der skabes et nyt kollektivt paradigme og en ny virkelighed, der opfattes udfra nye perspektiver. Herimod kan tilpasning forstås som korrigerende handlinger i organisationens virkemåde og rutiner, uden der ændres ved individernes adfærd. Man går altså fra én tilstand til en anden, uden at der ændres ved grundlæggende værdier, adfærd og holdninger. En tilpasning vil i denne situation, kunne sammenlignes med en papirjournals overgang til et elektronisk medie, uden hensyntagen til grundlæggende kulturelle skift, hvilket netop kunne være et krav for at opnå tværfaglighed. Måden at arbejde med journalen vil derfor stadig være den samme. Journalen vil blive opfattet som lægens journal, hvor lægen vil bidrage med informationer, og der vil således ikke være behov for nogen former for adfærdsændringer. Men dette er selvfølgelig ikke hensigten med EPJ, hvor idéen med tværfagligheden i journalen netop skal være, at hvis samtlige faggrupper kan bidrage med informationer omkring patienten, vil man opnå et væsentligt bedre vurderingsgrundlag. 14 Interview Søren Falstie 15 Banner, Gagne: Designing effective organizations, 1995 Side 14
Der ønskes altså med EPJ at sætte spørgsmålstegn ved den måde tingene foregår på, og der ønskes at ændre ved folks holdninger, værdier og opfattelser. Dette giver imidlertid, som tidligere nævnt, udfra et teoretisk synspunkt en række problemer med et personale som er præget af professionelle og specialister. Specialister og professionelle er måske nok kreative og innovative indenfor deres respektive fagområde og organisatoriske domæne, men så snart nye ideer vedr. organisatoriske rutiner og processer overskrider de faglige rationaler, opstår der en betydelig udfordring 16. Det betyder også, at ideer typisk vil være præget af et tunnelsyn og vil være bud på forbedringer, som ikke tager andre dele af systemet og dermed organisationen i betragtning og resultatet vil være suboptimering. En stor del af årsagen til at netop denne holdning, skyldes specialisering på sygehusene, idet specialister opdrages til at begribe en udvalgt del af verden ud fra et specielt sæt af begreber 17. Hvad der ligger uden for dette specialiseringsområde er både mindre interessant men også sværere at bearbejde ved hjælp af det i forvejen etablerede fagsprog. Et andet forhold er fagspecialisternes længerevarende uddannelse og træning i løsning af bestemte typer af komplekse opgaver 18, hvor sygdomsbehandling er indkodet i rutiner, procedurer og normer der systematisk videregives. Muligheden for at lære foreligger naturligvis, men rammerne hvori læringen kan foregå problemfrit, er altså indenfor rammerne af ens specialefelt og man er således dårlig til at lære udenfor disse. Forholdet og problemer forbundet med dette, skal måske nok ses lidt i lyset af, at søjlefunktionen og silo tænkningen på sygehusene har været og er ret massive. Strukturen har derfor også mere eller mindre legaliseret, at læring foregår indenfor de enkelte specialer, uden at gå på tværs af faggrupperne og det er præcis her EPJ kan adskille sig. Problemet er dog ret stort, når det må konstateres, at samtlige processer, arbejdsgange og måder at dokumentere patientforløb på, indtil nu har været monofaglige og derved optimeret uden hensyntagen til, at andre faggrupper end dem selv skulle bidrage med data. 16 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 17 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 18 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 Side 15
Hvad disse udfordringer angår har Herning Sygehus heller ikke været meget anderledes og retter vi blikket mod det indbyrdes forhold mellem lægegruppen og plejegruppen, er det også 2 vidt forskellige måder at føre journal på, der nu møder hinanden. Lægerne har været meget kronologiske i deres journalføring og dokumentation hvor det for plejen mere har været et spørgsmål om, at de har ført deres mere problemorienterede tilgang med at beskrive problemet, lave en handling og evaluere. Systemerne kan godt bindes sammen men det er 2 forskellige måder at gøre det på og der kan godt være nogle brydningsproblemer 19. Altså tyder det på, at måden man dokumenterer patientforløb på, grundlæggende har været forskellige, og da man samtidig også må formode, at disse gennem tiden har gennemgået forandringer og er blevet optimeret udfra et monofagligt synspunkt, vil ændringer være endnu sværere at acceptere. Meget tyder dog også på, at man måske nok er klar over dette. Iflg. Søren Falstie 20 gjorde man f.eks. en stor fejl, da sygeplejegruppen forsøgte at forberede sig til EPJ en, ved at nedsætte en gruppe kaldet sygeplejerskernes amtslige dokumentationsgruppe. Formålet med dette arbejde var at lave strukturerede beskrivelser af dokumentation i sygeplejen og derved danne grundlaget for sygeplejens medvirken i EPJ, idet argumentationen var, at de var bagefter i en struktureret journalhåndtering. Problemet var, at arbejdet foregik monofagligt, hvor sygeplejerskerne bare kørte på, da lægerne på dette tidspunkt heller ikke var specielt interesseret i at deltage, selvom der lige præcis her kunne ha været behov for at køre et sådant forløb tværfagligt. Betragtningen er også rigtig, men problemet skal måske nok også ses lidt i lyset af kommentaren omkring, at lægerne på dette tidspunkt ikke var specielt interesseret i at deltage, for flere ting peger også i retning af, at lægernes engagement er et generelt problem. Engagement kan dog retfærdigvis tolkes på flere måder. En ting er lægernes velvilje til og motivation for at deltage i arbejdet og en anden ting er muligheden for at afsætte ressourcer til et projekt i denne størrelsesorden - altså et tidsmæssigt hensyn. Situationen i pilot afdelingen på Herning Sygehus er netop, at der i øjeblikket opleves et meget stort arbejdspres i forhold til nogle overordnede politiske beslutninger omkring f.eks. udvidet frit sygehusvalg, hvorfor nedbringelse af ventelister prioriteres meget højt 21. 19 Interview Søren Falstie 20 Interview Søren Falstie 21 Interview Marianne Knudsen Side 16
Turbulensen er også meget udpræget, idet man også mister både en overlæge og en administrerende overlæge, og samtidig med dette bringer ekstra arbejdskraft til afdelingen i form af svenske læger via et vikarbureau. Der eksisterer derfor også en forståelse for, at lægerne har meget travlt og derved ikke har tid og overskud til at involvere sig i stor grad 22. Men tiden er ikke det eneste problem. Ved et spørgsmål omkring det manglende engagement fra lægegruppens side måske kunne skyldes, at lægerne primært er fagligt fokuseret i forhold til deres speciale og forbedring af dette, frem for at arbejde med holdninger og forståelse for f.eks. sygeplejegruppens arbejdsmetoder er svaret dog også at: Der er ikke tradition for i lægegruppen, at nu sætter vi os ned og snakker om det her. Ikke før problemet er der. Det der med at sidde på forhånd og snakke stolpe op og ned og hvad gør vi nu med det og jeg har det sådan og det er der ikke tradition for. Man møder ikke op til de ting, og jeg vil igen sige det er ikke den rene uvilje det er det altså ikke det er et tids spørgsmål. Men de har heller ikke tradition for det 23. Tiden bliver igen brugt som argument, men der trækkes alligevel et andet forhold frem her, som indikerer, at lægerne ikke har haft tradition for at involvere sig i andet end monofaglige forhold. Samtlige disse forhold må siges, at passe godt sammen med det teoretiske synspunkt, som tidligere er nævnt, at fagspecialister har et udpræget tunnelsyn og derfor kun arbejder med forbedringer indenfor eget felt. Søren Falstie er ligeledes inde på, at det der nok bliver sværest er: at få lægerne til at æde tværfagligheden 24 og i kraft af at holdningen er sådan, er det selvfølgelig kun en forstærkende effekt i forhold til et i forvejen lavt engagement fra lægesiden. Ved spørgsmål om, hvilke faggrupper der er de bedste bidragere i forhold til at skabe tværfaglighed i journalen er svaret heller ikke overraskende, at det er pleje- og sekretærgruppen. Vi har jo også det har jeg ikke fået nævnt der er også nedsat det der hedder review grupper bredt sammensatte grupper fra alle specialer i amtet med repræsentanter af læger og sygeplejersker, som hele tiden har kunnet komme med deres indsigelser. Og der kan jeg også kun sige hver gang jamen der er ikke repræsentation af lægerne. Så det er ikke fordi der ikke er skabt muligheder indtil nu, for at kunne komme i nogle fora, hvor man har kunnet bidrage, men 22 Interview Marianne Knudsen 23 Interview Marianne Knudsen 24 Interview Søren Falstie Side 17
de har ikke været der lægerne 25. Det bekræftes også ved: at der i lægegruppen har været stor bekymring over, hvordan man skal forholde sig til EPJ og at få dem (red.: lægerne) til at spille med på en positiv måde, det har været, og er, en stor stor opgave 26. Konklusionen er, at der er en hel række forhold som giver anledning til problemer med arbejdet om at opnå tværfaglighed og de fleste af disse ser ud til at være forbundet med lægerne. Lægerne har tilsyneladende ikke taget imod systemet, og har heller ikke brugt den fornødne tid til at sætte sig ind i tingene og derved været med til at præge processen 27. Lægernes vilje til at være reflekterende og selvkritisk ser derfor ikke ud til at være til stede. Dette må ses som et stort problem, da formålet og intentionen med EPJ er at gøre journalen, også som arbejdsredskab for lægerne, endnu bedre og det kan derfor godt være svært at forstå, hvad det er for mekanismer der træder i kraft som gør at lægernes velvilje er så lav. Strukturelle årsager: Et af områderne, som måske godt kan være en af grundene til lægernes modstand er, at lægerne har ansvar for diagnostik, behandling og ordination, hvilket derved betyder at de har det overordnede behandleransvar som også er et lovmæssigt ansvar. Samtidig er det også kun lægen som har et lovkrav om at føre ordnede journaloptegnelser. Når dette forhold er gældende, er det ligeledes også klart, at lægen er nødt til at kunne stole 100% på journalen, for at kunne foretage sine vurderinger og som følge deraf, kan det måske godt være problematisk at acceptere at andre end lægen selv tilføjer data i journalen. Dette er formodentlig også årsagen til, at der aldrig har været nogen diskussion om det er er lægens journal 28. Det er derfor også klart, at det virker som en meget stor omvæltning, at de lægefaglige vurderinger nu skal foretages på baggrund af informationer, som man ikke selv har bidraget med, og derved måske har en risiko for at miste overblikket. Altså skal det legaliseres og accepteres, at andre end lægen også bidrager til en fælles journal 29, og i denne sammenhæng også i hvilken grad men igen er det svært at finde niveauet, når lægerne ikke deltager i de grupper hvor forholdene og indholdet diskuteres. Et stort problem har været, at plejen har arbejdet meget med at 25 Interview Marianne Knudsen 26 Interview Søren Falstie 27 Interview Pia Kristensen 28 Interview Søren Falstie 29 Interview Søren Falstie Side 18
udvikle deres dokumentation (red.: tidligere nævnte dokumentationsgruppe) til plejen som er utrolig omfangsrig, efter hvad jeg kan se og jeg kan godt være nervøs for, at plejen skyder over mål med deres ønske om dokumentation. Samtidig fremstår det som om de har et ønske om, at de selv til deltage i diagnostik og vurderingsprocesserne og det kan de også langt hen af vejen, men stadigvæk er ansvar for diagnostik og behandling lægens 30. Citatet er nærmest selvforklarende i forhold til problemet plejen fremkommer med et forslag om en radikal ændring af den traditionelle journalføring men lægen har ikke deltaget i udarbejdelsen af dette forslag, og der er ikke opnået nogen form for konsensus for omfanget af de data, som lægen kan acceptere at plejegruppen bidrager med. Holdningsprægede årsager: Det lovmæssige krav er selvfølgelig et reelt problem, for med mindre loven generelt set på dette område laves om, kan det godt retfærdiggøres, at lægerne har en følelse af, at skal de stå til ansvar for vurderingen, skal informationerne som placeres i journalen være deres. Men når dette er sagt, så er tunnel-synet også et problem, for der er ikke nogen tvivl om, at en del af de informationer som før har været delt op på plejens kardex og lægernes journal, har været ens. Man ønskede også specielt et system hvor man undgik dobbeltregistreringer ofte skrev lægen sådan og sådan i journalen og sygeplejersken skrev sådan og sådan.. men i virkeligheden var det 2 systemer der skrev de samme ting og indimellem blev sygeplejerskens notater brugt som grundlag for et lægenotat i den formelle journal 31. Altså kan der sagtens genbruges informationer og det eneste der kræves, er at finde frem til disse informationer og strukturere disse i en fælles journal, hvilket kræver et tværfagligt samarbejde. Men idéen mangler den nødvendige opbakning. Som tidligere nævnt er holdningen blandt mange læger, at plejefaglige data og vurderinger ikke kan bruges til noget i deres vurderinger, hvilket betyder, at lægernes etablerede praksis fortsætter og der er derfor i høj grad brug for en holdningsbearbejdning. Holdningen giver sig også klart udtryk i spørgeskemaundersøgelsen, hvor lægegruppen, som den eneste er direkte uenig i spørgsmålet omkring EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse. Udfordringen er derfor, at få etableret en dialog, som bryder med 30 Interview Søren Falstie 31 Interview Søren Falstie Side 19
den etablerede specialetænkning og sætter spørgsmålstegn ved den traditionelle måde at opfatte journalen og vurderingsprocesser i forhold til patienten. Læring som middel: Læring fremstår som en anvendelig metode til løbende holdningsbearbejdning og forsøg på at ændre ved grundlæggende antagelser, værdier og holdning, hvilket netop kunne være et middel, og er udfra denne betragtning medtaget i rapporten. Dette er imidlertid forbundet med en række problemer indenfor det specialist felt som læge faggruppen repræsenterer, og er også et problem i forhold til sygehusenes store kompleksitet. Førstnævnte er et problem i forhold til føromtalte tendens mod at lægerne er meget orienteret imod deres faglige speciale frem for tværfaglige organisatoriske processer. Lægerne udvikler og forfiner kompetencer inden for deres specialiseringslogik, hvor nye ressource- og styringsargumenter, ikke vil kunne hamle op med veletablerede og velargumenterede behandlingsformer 32 og at få dem til at bryde med disse kræver betydelig udfordring. Den vigtigste årsag til at disse holdninger og værdier er så udprægede og fast forankrede er, at disse er indlært gennem et langt uddannelses- og træningsforløb 33 og lægefaget som profession, bliver derved en meget robust kultur. Betragter vi alligevel læring som begreb med henblik på at opnå en højere læring i forhold til EPJ på tværs af faggrupperne, og med formålet om at der sættes spørgsmålstegn ved den etablerede måde at dele journalen op i hhv. en lægefaglig og plejefaglig del, er der behov for double-loop læring. Skellet mellem single- og double-loop læring er, at man indenfor rammerne af single-loop arbejder med at opnå perfektion indenfor de eksisterende kompetencer, hvor man med double-loop læring bryder med eksisterende normer, og er derved med til at udvikle helt nye kompetencer og tankesæt hvilket er illustreret i nedenstående figur. 32 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 33 Hildebrandt, Schultz: Fokus på sygehusledelse, 1997 Side 20
Step 1 Single-loop Step 1 Double-loop Step 3 Step 2 Step 3 Step 2 Step 2a Step 1: Processen at opfange, scanne og monitorere signaler fra omverden Step 2: Sammenlign denne information i forhold til eksisterende normer Step 2a: Processen at sætte spørgsmålstegn ved, om de nuværende normer er hensigtsmæssige Step 3: Processen at igangsætte hensigtsmæssige handlinger Gengivet fra Morgan: Images of organizations Single-loop kendetegner derved meget præcis den måde lægerne arbejder med udvikling indenfor eget felt, men så snart dette felt skal brydes til også at omfatte tværfaglighed, er det nødvendigt at kunne reflektere over de nuværende normer. I starten af afsnittet omkring Det tværfaglige problem, blev der argumenteret for, at opnåelse af en tværfaglig journal ville kræve en transformation af organisationen, og dette kræver derfor også en høj grad af læring. Men i kraft af at lægernes velvilje til at være reflekterende og selvkritiske ikke ser ud til at være til stede, er det heller ikke realistisk, at man vil kunne gennemføre så radikale ændringer på så relativ kort sigt. Opnåelse af evnen for double-loop læring, set udfra et tværfagligt synspunkt, er derfor også mere et spørgsmål om et kultur skift, som retfærdigvis også bør behandles på et helt andet plan end ved et EPJ projekt. Kulturelle skift i forhold til en planlagt forandring vil dog blive behandlet i afsnittet omkring forandringsmuligheder senere i rapporten. Lægernes modstridende holdninger og manglende velvilje i forhold til at opnå tværfaglighed er dog formodentlig ikke den eneste barriere der skal overvindes for at opnå succes med EPJ, på trods af den er betydelig. I det følgende vil det derfor blive behandlet, hvilke andre mekanismer der træder i kraft i en organisation, der oplever forandringer, og disse vil blive sammenholdt med situationen på Herning Sygehus. Side 21
Modstand mod forandring: Når man taler om modstand mod forandring, forsøger man ofte at finde årsagen til hvorfor denne modstand i første omgang overhovedet er opstået ved at kigge på organisationens opbygning. Ofte er det således, at modstand mod forandring er langt mere hyppigt forekommende i mekaniske organisationer, som er kendetegnet ved en bureaukratisk opbygget struktur og hvor kulturen ikke ligefrem støtter innovativ og kreativ tænkning. Herimod er en organisk organisation kendetegnet ved åbne og fleksible former for organisation og ledelse 34 hvor kreativitet og modenhed blandt medarbejderne styrkes og dyrkes. En af årsager til at modstand forekommer oftere i mekaniske organisationer er, at strukturen indebærer en høj grad af formalisering og regelstyring, som kan bevirke, at medarbejderne har mindre tillid og er mindre loyale overfor ledelsen. Herimod er strukturen i organiske organisationer mere åbne for forandringer pga. en væsentlig lavere grad af regelstyring og formalisering. Afhængig af hvilken organisationsform der derfor er tale om, er det logisk at evt. modstand og barrierer mod forandring skal behandles forskelligt, og derfor er det også interessant hvilken type sygehusene tilhører. Vi har allerede tidligere konkluderet, at sygehusene er et fagbureaukrati samtidig med at det er en meget kompleks organisation hvor der er mange regler og regulativer som skal følges hvilket klart peger i retning af en mekanisk organisation. Sygehusene er dog samtidig også organiseret efter specialer, hvor beslutninger i relation til disse specialer, er lagt ud til de enkelte afdelinger og specialist funktioner, hvilket betyder at frihedsgraderne indenfor de enkelte sektorer er store, hvilket peger i retning af en organisk organisation. En organisk organisation udmærker sig også ved, at de fleste forandringsforslag ofte kommer nedefra og er opstået som lokalt inspirerede ideer, hvilket igen bekræfter forholdet, da ændringsforslag, ideer og initiativer ofte opstår indenfor specialer og indenfor et lokalt kontekst 35. De fleste af disse ideer og initiativer bliver dog som regel kun gennemført, hvis de ikke har konsekvenser ud over den lokale enhed eller specialet. Er det tilfældet sorteres de nemlig ofte fra pga. manglende overensstemmelse 34 Morgan: Images of organizations, 1997 35 Bentsen, Borum...: Når styringsambitioner møder praksis, 1999 Side 22
med den eksisterende struktur eller som følge af modstand fra andre afdelinger eller specialer. Sygehusene kan altså med rette siges både at indeholde mekaniske og organiske træk afhængig af på hvilket niveau de anskues og når vi skal konkludere, I hvor stor udstrækning vi kan forvente modstand mod forandring er det derfor også vigtigt hvilket kontekst forandringen er tilstede i. Den elektroniske patientjournal kendetegner sig ved både at have berøringsflade med sygehuset som organisation, hvor interessen for systemet går helt op på amtsligt forvaltningsniveau, men også på afdelingsniveau, hvor faggrupperne bliver berørt af nye arbejdsgange. EPJ en påvirker altså hele organisationen og kan derfor ikke betegnes som et system der er opstået i et lokalt kontekst eller er lokalt inspireret, idet den klart har konsekvenser på tværs af specialer og faggrupper. Tværtimod betegnes indførsel af EPJ som en meget politisk betonet beslutning, der er blevet forceret i det øjeblik beslutningen er blevet truffet og som man ikke føler man har haft nogen reel indflydelse på 36. Kigger man lidt længere op i systemet, foreligger der også et krav på nationalt plan, om at EPJ skal være udbredt på samtlige af landets sygehuse inden udgangen af 2005, hvilket selvfølgelig også er en betydelig presfaktor. Vi kan derfor også konkludere, at i og med EPJ er en central styret beslutning udenfor afdelingens kontekst, må der forventes modstand. Klassiske grunde til modstand: Når vi beskæftiger os med modstand mod forandring, er det vigtigt at personerne som giver udtryk for modstand, ofte gør det udfra grunde de selv synes er rimelige, selvom disse ikke svarer til organisationens eller projektets mål. Man er med andre ord måske ikke i stand til at kunne se det rationelle i løsningen, fordi der er andre følelser som spiller ind og dette kommer naturligvis i vejen for planlagte forandringer. Rosabeth Moss Kanter er én af de organisationsteoretikere som har arbejdet med hvilke forhold der kan være skyld i at folk yder modstand mod forandring, og har opstillet 10 klassiske grunde for modstand 37 : 36 Interview Søren Falstie, interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen 37 Kanter: Evolve [s. 274], 2001 Side 23
1. At tabe ansigt: Frygt for at værdigheden bliver undermineret, en hædersplads fjernet. Forlegenhed, fordi forandringen føles, som om man bliver stillet til skue for tidligere fejltagelser igen. 2. Kontroltab: Vrede over, at beslutningerne bliver taget ud af ens hænder, magten går et andet sted hen 3. For meget usikkerhed. En følelse af, at man ikke ved, hvor forandringen fører hen, hvad det næste bliver en følelse, som om man går ud over en klippe med bind for øjnene 4. Overraskelse. Man går automatisk i forsvarsstilling ingen forvarsler, ingen chance for at blive klar 5. Forskelseffekten. Afvisning af forandringen, fordi den ikke passer ind i de eksisterende mentale modeller, virker underlig og ukendt og sætter spørgsmålstegn ved ellers vedtagne vaner og rutiner 6. Kan jeg klare det?. Bekymring over fremtidig kompetence, bekymring over, om man stadig vil have succes efter forandringen. 7. Bølgeeffekten. Irritation over, at man bliver afbrudt i andre aktiviteter, og at det påvirker udførslen af opgaver, der ikke har noget med sagen at gøre. 8. Mere arbejde. Modstand mod, at der skal gøres flere ting, læres nye ting, og at der ikke er tid nok til det. 9. Tidligere uvilje. Minder om tidligere tiders fjendtligheder eller problemer, som aldrig blev løst. 10. Reelle trusler. Vrede over, at forandringen vil være årsag til virkelig smerte og skabe klare tabere Retter vi blikket mod Herning sygehus kommer disse modstands-grunde også i spil i forhold til EPJ og disse vil derfor i det følgende blive behandlet. Ad. 1: At tabe ansigt: Det kan diskuteres hvorvidt værdigheden vil blive undermineret i forhold til EPJ. Dog er det klart, at der indenfor sygehusvæsenet eksisterer en rangorden, hvor lægegruppen står øverst i kraft af at disse har det overordnede ansvar overfor patienterne og dermed ansvar for diagnostik. Den tværfaglige del af journalen berører dette punkt, hvor det bl.a. nævnes, at det fra plejens (sygeplejerskernes) side fremstår som et ønske, at de vil Side 24
deltage i diagnostik 38 og dette kan måske fra lægegruppens side fornemmes som en forskydning af magtbalancen. Der er dog ikke andre direkte forhold som peger på at dette er tilfældet. Ad. 2: Kontroltab: Punktet omkring kontroltab hænger lidt sammen med den forgående. EPJ en lægger op til, at samtlige faggrupper skal levere indhold til journalen, hvor det tidligere kun har været lægen. Lægen skal derfor omstille sig til at foretage de faglige skøn og vurderinger omkring patienten baseret på andre faggruppers bidrag, hvilket holdningsmæssigt kan være svært at acceptere, når opfattelsen tilmed blandt mange læger er, at de plejefaglige data og vurderinger ikke kan bruges til noget 39. Man føler måske derfor ikke, at man har det samme grundlag til at tage beslutningerne, idet ansvaret for relevant information delvist placeres andre steder. Det pudsige er dog imidlertid, at lægegruppen har haft og har alle mulighederne for at deltage i arbejdet omkring EPJ, men har stort set meldt sig helt ud og har kun i begrænset omfang deltaget i møder, reviewgrupper og lign 40. Lægegruppen vil derfor heller ikke kunne gøre sin indflydelse gældende og følelsen omkring kontroltab vil dermed kun blive forstærket. Forholdet blandt lægegruppen til EPJ som arbejdsredskab kommer også tydeligt til udtryk i spørgeskemaet, hvilket godt kan relateres til følelsen af kontroltab. F.eks. er lægegruppen, som den eneste, uenig i spørgsmålet om EPJ giver en forbedret kommunikation og arbejdsorganisering mellem faggrupperne. Samme billede gør sig gældende ved spørgsmålene om arbejdet med EPJ opleves som meningsfuldt og om EPJ vil bliver oplevet som en forbedring i det daglige arbejde, hvor begge disse også peger imod uenig. Svarene passer desuden også godt sammen med spørgsmålet om EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssigt arbejdstilrettelæggelse, hvilket lægegruppen, igen som de eneste, er uenige i 41. Ad. 3: For meget usikkerhed: 38 Interview Søren Falstie 39 Interview Søren Fasltie 40 Interview Pia Kristensen & interview Marianne Knudsen 41 Der gøres opmærksom på, at svarene fra lægegruppen ikke med sikkerhed kan benyttes som udtryk for holdninger fra hele lægegruppen, da svarprocenten fra lægerne er minimal. Udtrykkene er dog alligevel medtaget her, da de adskiller sig kraftigt fra de resterendes udtrykte holdning og i øvrigt stemmer godt overens med både interviews og anden litteratur. Side 25
Der er ingen tvivl om, at der er en del usikkerhed forbundet med EPJ. Alene det faktum, at mulighederne som åbner sig i forbindelse med EPJ bl.a. omkring tværfaglighed og anderledes udnyttelse af ressourcer, er meget radikale ændringer i forhold til etablerede strukturer og arbejdsgange, og vil betyde en del usikkerhed. Fra centralt hold, og for den sags skyld også fra nationalt hold, forsøger man helt klart at formidle budskaberne omkring fordele og muligheder med EPJ, men området er stort og specielt på det organisatoriske område er det svært at overskue det hele up-front. På Herning Sygehus er opfattelsen også, at man først rigtigt kan begynde at forholde sig til EPJ en når man kommer i gang med at bruge det 42, hvilket jo i sig selv kan være et stort problem i forhold til at forberede folk på en planlagt forandring. Fra spørgeskemaundersøgelsen ser det heller ikke ud til, at der er et overvældende kendskab til de overordnede målsætninger og forventede resultater for EPJ, hvor resultatet kun lige sniger sig over neutral. Et godt billede på usikkerheden er ligeledes én af lægernes kommentarer til plejen gående på: Hvornår er det vi skal i gang med jeres journal?? 43 hvor der helt klart gives udtryk for manglende ejerskab og manglende forståelse for at det helst skulle blive patientens journal. Ad. 4: Overraskelse: Der er ikke den store chance for, at personalet skulle være blevet overrasket over at EPJ ville komme. Som tidligere nævnt er det nemlig sat som et krav fra sundhedsministeriet, at alle sygehuse skal være klar med EPJ senest i år 2006 og det har derfor blot været et spørgsmål om hvornår. Det er dog alligevel ikke ensbetydende med, at man ikke har følt det er gået meget stærkt, for det er netop tilfældet. Beslutningen om indførsel af EPJ opleves som meget politisk betonet, og tiden fra at den politiske beslutning blev truffet, til man forventede at systemet var kørende, blev ligeledes oplevet som meget kort og forceret, hvilket selvfølgelig ikke gør det nemmere at blive klar 44. Forholdet kommer også klart til udtryk i spørgeskemaet, hvor man ikke mener der er afsat tilstrækkelig tid og ressourcer af til indførelsen. Ad. 5: Forskelseffekten: 42 Interview Søren Falstie & interview Marianne Knudsen 43 Interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen 44 Interview Søren Falstie, interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen Side 26
Dette er ubetinget en af de mest centrale faktorer når vi snakket modstand mod EPJ, og er også ét af de områder, hvor problemerne i høj grad er relateret til opnåelse af tværfaglighed, da det er i forbindelse med tværfagligheden der sættes spørgsmålstegn ved de vedtagne vaner og rutiner. Problemet vedr. dette punkt er dog omtalt meget grundigt andetsteds i rapporten og vil derfor ikke blive behandlet yderligere her. Ad. 6: Kan jeg klare det : EPJ stiller krav til nye kompetencer blandt de faggrupper, som skal benytte systemet. Denne skal derfor nok også ses lidt i relation til både pkt. 3 usikkerheden og pkt. 5 forskelseffekten for specielt bekymring om fremtidig kompetence og succes vil nok hænge sammen med usikkerheden omkring de organisatoriske forhold og ønsket om tværfaglighed. Men udover dette er der også en teknisk og forståelsesmæssig usikkerhed omkring brugen af EPJ. Det produktive personale på et sygehus har ikke i så udpræget grad som andre virksomheder været vant til at benytte IT som et arbejdsredskab, og er på dette område bagefter 45. Dette betyder derfor også følgelig, at folk har lidt svært ved at sætte sig foran en PC, og uddannelse samt afsættelse af tid og ressourcer i processen er vigtigt, og her er opfattelsen at der mangler en del. I spørgeskemaet blev der spurgt en del ind til processen, hvor ét at spørgsmålene gik på, om forløbet op til implementeringen er grebet korrekt an og det er meget tydeligt at folk her er uenige. Et af de nævnte forhold som går igen blandt besvarelserne er, at uddannelse var lagt alt for tidligt i forløbet. Man havde en intention om at starte systemet op allerede i marts måned, og uddannede derfor folk i systemet her, men det hele falder til jorden, fordi vi kan ikke starte teknikken er slet ikke klar - der er slet ikke installeret maskiner programmet er ikke testet ordentligt igennem der er ingenting der er klar. Personalet er gjort klar, men de kan ikke komme til at bruge den viden de har fået. Og det er jo som at få en spand vand i hovedet. Ligesådan den viden du skulle have tilført den glemmer du jo når du har haft sommerferie 46. Meget tyder altså på, at pga. en politisk forceret deadline, har man ikke formået at blive klar med systemet, selvom man har haft intentionerne, og systemleverandørerne også har ment de kunne nå at blive klar, hvilket heller ikke har været tilfældet. Resultatet er da også blevet, at personalet i forhold til besvarelser i spørgeskemaet, ikke har følt sig parat til at bruge EPJ, og ikke føler de har opnået tilstrækkelige færdigheder og uddannelse. Det samme billede gør sig derfor 45 Interview Pia Kristensen 46 Interview Marianne Knudsen Side 27