Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom

Bachelorprojekt Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom et systematisk review Stine Kjær Jacobsen Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt Juni 2014

FORMALIA Intern vejleder Jette Damgaard Jeppesen Ekstern vejleder Hans Kromann Knudsen Anslag i opgaven, inklusiv billedtekst 83.855 Bilag 30 sider Anslag i resumé 305 Anslag i abstract 350 Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter Stine Kjær Jacobsen Billedet på forsiden er fra: Ortopedici Torino - patologia [Internet]. [citeret 5. Juni 2014]. Hentet fra: http://www.ortopedicitorino.it/patologia/borsite-calcificazioni/ TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 2

INDHOLDSFORTEGNELSE FORMALIA... 2 RESUMÉ... 5 ABSTRACT... 6 1. INDLEDNING... 7 1.1 BAGGRUND... 7 1.2 FORMÅL... 11 1.3 PROBLEMFORMULERING... 11 1.4 DEFINITIONER AF NØGLEORD... 11 2. TEORI... 12 2.1 SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME... 12 2.2 MÅLEMETODER AF SMERTE... 15 2.3 SMERTE TEORI... 16 3. METODE... 18 3.1 DESIGN... 18 3.2 KVALIFIKATIONSKRITERIER... 18 3.3 LITTERATURSØGNING... 21 3.4 UDVÆLGELSESPROCES AF STUIDER... 23 3.5 DATA ELEMENTER... 24 3.6 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUIDER... 24 3.7 RESUMÉ AF EFFEKTMÅLINGER... 25 3.8 PLANLAGT ANALYSE METODE... 26 3.9 RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE... 26 4. RESULTATER... 27 4.1 UDVÆLGELSE AF STUDIER... 27 4.2 STUDIERNES KARAKTERISTIKA... 30 4.3 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUDIER... 32 4.4 RESULTAT AF DE INDIVIDUELLE STUDIER... 33 4.5 SYNTESE AF RESULTAT... 40 4.6 PRÆSENTATION AF TRÆNINGSPRINCIPPER... 43 4.7 RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE... 44 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 3

5. DISKUSSION... 45 5.1 METODE... 45 5.2 RESULTATER... 49 6. KONKLUSION... 51 7. PERSPEKTIVERING... 52 REFERENCELISTE... 53 BILAG 1 PROJEKTBESKRIVELSE... 58 BILAG 2 POSTOPERATIV TRÆNING... 62 BILAG 3 CONSTANT SHOULDER SCORE... 63 BILAG 4 VISUEL ANALOG SKALA... 65 BILAG 5 SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX... 66 BILAG 6 PRISMA TJEKLISTE... 68 BILAG 7 PRISMA FLOWCHART... 69 BILAG 8 SØGEMATRIX FOR COCHRANE, PEDRO OG SCIENCE DIRECT... 70 BILAG 9 COCHRANE COLLABORATION BIAS ASSESSMENT TOOL... 71 BILAG 10 - KLINISKE TEST ANVENDT I OPGAVEN... 75 BILAG 11 UDDYBENDE BEGRUNDELSE AF BEDØMMELSE AF BIAS I STUDIERNE... 76 BILAG 12 TRÆNINGSPROTOKOL I STUDIET; BEAUDREUIL M.FL.... 79 BILAG 13 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BANG OG DEYLE... 80 BILAG 14 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; MAENHOUT M.FL.... 82 BILAG 15 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BAŞKURT M.FL.... 83 BILAG 16 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; WALTHER M.FL.... 87 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 4

RESUMÉ Titel Træningsprincipper til patienter med subacromial impingement syndrom (SIS) Forfatter Stine Kjær Jacobsen Kontakt stine-jacobsen88@hotmail.com Baggrund I de kommende år vil der være en stigende efterspørgsel på velfærdsteknologi. Derfor har en kvalitetssikring af disse stor betydning, så patienten får en evidensbaseret behandling. Robo Trainer Light er et bud på en velfærdteknologi og udbydes, i et projekt, til patinter med SIS. SIS patienter oplever smerter, som påvirker dagligdagen og reducering af smerten er en vigtig del i behandlingen af denne patientgruppe. Formål Der ønskes undersøgt de eksisterende videnskabelige studier, der indeholder træningsprincipper, som kan lindre smerten hos patienter med SIS. Samt på baggrund af dette at kunne sammenfatte en træningsprotokol, som kan bidrage til videreudvikling af Robo Trainer Light. Metode Et kvantitativt systematisk review er udarbejdet ud fra PRISMA statement. Efter præcisering af kvalifikationskriterier relevante for formålet, gennemføres en søgning efter studier i relevante bibliografiske databaser. Syv studier vælges ud fra in- og eksklusionskriterierne. For gennemsigthed præsenteres data elementer og resultatet for hvert studie. Studierne kvalitetsvurderes i forhold til risiko for bias efter anvisninger af Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool. Der foretages en narrativ analyse af studierne, som sammenfattes i en syntese og præsentation af træningsprincipperne. Resultat Præsentationen af studiernes karakteristika viste en klar heterogenitet - især på interventionsvalg og målemetoder. Ved kvalitetsvurdering af studierne blev to studier vurderet til at indeholde lav risiko for bias resten høj og uklar risiko for bias. De to studier med lav risiko udgjorde sammenfatningen af syntesen. Konklusion Dynamisk humerus centrering og styrketræning med 6 RM kan anvendes med god effekt på reducering af smerte i behandlingen af SIS patienter i den kroniske fase. Til projektgruppen i Robo Trainer Light anbefales der at anvende begge, da alle studier bidrager til konsensus om, at interventionen bør indeholde styrketræning af rotator-cuff muskulaturen og scapulas stabilisatorer. Nøgleord Velfærdsteknologi, subacromial impingement syndrom, smerte, træningsprincipper TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 5

ABSTRACT Title Principles of exercises for patients with subacromial impingement syndrome (SIS) Author Stine Kjær Jacobsen Contact stine-jacobsen88@hotmail.com Background In the future an increasing demand on welfare technologies will be reality. Quality assurance of these has a big impact on securing an evidence-based treatment. Robo Trainer Light is a suggestion for such technology and is provided to patients with SIS in a project. SIS patient experience pain that influenced the daily living and decreasing pain is an important part in the treatment of this patient group. Purpose To investigate the existing scientific study that contains principles of exercises that reduce pain for patients with SIS. In the light of these also to summarize an exercise protocol, which can contribute to further development of Robo Trainer Light. Methods A quantitative systematic review established from the PRISMA statement. After clarifying relevant eligibility criteria there was implement a search for studies in relevant databases. Seven studies were selected from eligibility criteria. For clarity the data items and results from each study was present. The studies were valuated for quality in correlation to risk of bias according to the Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool. There is carried out a narrative analyse of the studies that was combined into a syntheses and presentation of the principles of exercises. Results The presentation of the characteristics of the studies showed a clear heterogeneity especially on choice of intervention and method of measurement. By the valuation of quality two studies was valuated to contain low risk of bias the rest of the studies was valuated high or unclear risk of bias. The two studies with low risk of bias made up the summarize of the syntheses. Conclusion Dynamic humeral centring and progressive resistance training with 6 RM can applies, with good effect, in reducing pain in treatment of SIS patients in the chronic face. The project group in Robo Trainer Light are recommended to apply both because all studies has a consensus that intervention should contain resistance training of the rotator-cuff muscles and the stabilizations muscle of the scapula. Keywords Welfare technology, subacromial impingement syndrome, pain, principles of exercises TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 6

1. INDLEDNING Denne opgave er et kvantitativ systematisk review, som indeholder en sammenfatning og vurdering af evidensen af træningsprincipper til patienter med subacromial impingement syndrom (SIS). Opgaven tager udgangspunkt i projektet om Robo Trainer Light, og har primært til formål at bidrage til udviklingen af robotten, der i projektet udbydes til patienter med skulderlidelser. Der ønskes at give modtager, firmaet Robo Trainer ApS, en oversigt over den bedste evidens for træning, der foreligger på området for den udvalgte patientgruppe. Dette systematiske review retter sig også mod fysioterapeuter og andre praktikere, som arbejder med patientgruppen. Ved at give et let tilgængeligt overblik over den forskning, der vedrører problemformuleringen, kan patienter sikres den bedst mulige behandling og indsats. Det følgende afsnit indeholder en beskrivelse af projektet, samt baggrund for valg af problemformulering, for til sidst at afgrænse formål og problemformulering. 1.1 BAGGRUND I de kommende år vil der være en stigende efterspørgsel på velfærdsløsninger, som kan bidrage til at løse de ressourcemæssige udfordringer, velfærdssamfundet står overfor (1). En analyse foretaget af KMD Analyse 1 viser, at en satsning på øget brug af teknologi til at understøtte forebyggelse og behandlingen af kroniske lidelser vil kunne reducere udgifterne med 5-10%, svarende til 5-10 mia. kr. (2). Der er fysioterapeutiske ydelser og interventioner, der vil kunne understøttes og beriges med en implementering af velfærdsteknologi. Ved implementering af velfærdteknologier er det vigtigt, at den tilpasses den enkelte patient og imødekommer dennes behov. Fysioterapeuter har kompetencer til at sikre, at dette sker i praksis. Kvalitetssikring af velfærdsteknologi har betydning for at sikre, at patienten får den behandling, der er højest evidens for indenfor et givent område. Evidensbaseret praksis om det er med eller uden 1 KMD Analyse er en nystartet videns enhed i KMD (it- og softwarevirksomhed), som udarbejder analyser om de digitale muligheder i det offentlige og private Danmark. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 7

teknologisk implementering - er vigtigt for vores profession, for at garantere den mest sikre og effektive intervention (3). Robo Trainer Light er et bud på én af disse velfærdsteknologier, som kan være med til at bidrage til rehabilitering af forskellige målgrupper. Det er derfor relevant, om denne teknologi kan bidrage til en evidensbaseret behandling. I det følgende præsenteres kort projektet Robo Trainer Light. PROJEKT ROBO TRAINER LIGHT Robo Trainer ApS udvikler træningssystemer på baggrund af robotteknologi til effektiv og målbar genoptræning af personer med nedsat funktionsevne (bilag 1). Robo Trainer Light kan give forskellige grader af modstand, samt stimulere til styrketræning. Robotten er baseret på snoretræk, hvor robotten er i stand til at give brugeren passende modstand eller hjælp tilpasset dennes styrke (Billede 1.1.1). Firmaet Robo Trainer ApS har i samarbejde med Fåborg-Midtfyn kommune igangsat projektet, for at videreudvikle prototypen af Robo Trainer Light til postopererede patienter med skulderlidelser. Valget af målgruppe var et spørgsmål om, hvilke kommuner og tilhørende rehabiliteringstilbud, der var disponibel for deltagelse. Robo Trainer Light s udviklingspotentialer skal kunne overføres til andre områder end skulderen og ikke kun til opererede patienter (bilag 1). Det er således en del af en større udvikling at anvende robotten på skulderpatienter. Derfor er det i projektgruppens interesse, at der undersøges hvilke træningsprincipper, der foreligger på området til patienter med skulderlidelser. Billede 1.1.1 Robo Trainer Light TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 8

Den postopererede skulderpatient er en målgruppe, som fysioterapeuterne i kommunen har under behandling gennem et rehabiliteringsforløb. De behandler flest patienter efter skulder dekompressions operationer på grund af primær SIS, hvor der forekommer strukturelle vævsforandringer. Hensigten med denne opgave, i første omgang, var at sammenfatte evidens for træning af netop denne gruppe. Men på baggrund af en systematisk søgning, må der konkluderes at der ikke findes evidens nok på området. Der henvises til Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer, for anbefaling af træning til denne gruppe (bilag 2). På baggrund af ovenstående er fokus rettet på patienter med SIS uden operation, for at finde tilstrækkelig litteratur om emnet, der kan leve op til opgavens formål. SIS beskrives i det følgende. SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Patienter med nylig eller længerevarende skuldersmerte har ofte god effekt af specialiseret behandling, herunder operation. Smerten er lokaliseret i skulderen og ned på ydersiden af overarmen. Smerten forekommer i hvile og bliver typisk forværret, når armen eleveres over hovedhøjde (4). Disse smerter kan derfor påvirke den enkelte i dagligdagen, og kan medvirke til nedsat funktionsniveau. Smertens konsekvenser i dagligdagen kan være nedsat fysisk formåen, sociale konsekvenser på arbejdet, påvirkning af familierelationen og livskvaliteten (5). Derfor fylder smertebehandling meget i en fysioterapeutisk behandling, hvilket understreger vigtigheden af at have kendskab til interventioner, der kan anvendes i smertebehandlingen. Skulderlidelsen SIS har i de seneste år, i Danmark, været en diagnose i stigning. Stigning er på ca. 36% i antallet af patienter med diagnosen fra 2006 til 2010. I dag anbefales træning i kombination med smertestillende behandling, som første behandling til patienter med SIS (6). Der er evidens for, at træning har lige så god effekt som kirurgi (7), men alligevel er der stigning i antallet af tilstødende operationer - 3,3% point fra 2006 til 2010 (8). I 2013 udgav Sundhedsstyrelsen National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser (6). Formålet med denne publikation var at understøtte og sikre en evidensbaseret indsats ved diagnostik og behandling af patienter med impingement syndrom/rotatorcuff syndrom og traumatisk rotatorcuff ruptur (6). Sundhedsstyrelsen ville med denne kliniske retningslinje sikre en ensartet diagnostik og behandling med høj faglig kvalitet. Den tager udgangspunkt i allerede eksisterende metaanalyser og guidelinies (6). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 9

Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalingerne, vil der i det følgende blive redegjort for kendt viden om behandling til patientgruppen. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for anden ikke-kirurgisk behandling til patienter med SIS, er: Patienter med impingement syndrom/rotatorcuff-syndrom vil typisk blive tilbudt træning i kombination med smertestillende behandling. Træning kan bestå af superviseret og individualiseret træning på hold kombineret med egen øvelser eller skriftlig vejledning om træning. Formålet med træning er at lindre smerter og forbedre/genoprette bevægelighed og skulderfunktion. Ikke-kirurgisk behandling omfatter en række former for træning og manuel behandling, herunder holdningskorrektion, muskelstyrkende øvelser, udspænding og mobilisering. (6:23) Centrale budskaber i anbefalingen er at anvende træning som led i behandlingen. Det anses som god praksis, at varigheden af træningen ikke er under 3 måneder, og at der overvejes at anvende manuel behandling i form af vævudspænding, som supplement (6). Det undrer mig, at der ikke er lavet en specifik træningsprotokol til denne patientgruppe ud fra den kliniske retningslinje. Dette ønskes produceret gennem denne opgave. Gennem de kliniske undervisningsforløb på fysioterapeutuddannelsen har jeg stiftet bekendtskab med patienter med skulderlidelser. En del af disse henvender sig med SIS. Min forforståelse i forhold til fysioterapeutisk behandling af patienter med SIS er, at ved træning opnås en forbedret stabilitet og ikke mindst styring af skulderens ledhoved. Ved denne træning lægges vægt på at træne den nedre del af skuldermuskulaturen, så ledhovedet trækkes nedad, når armen løftes opad. Der skal derfor være fokus på at styrke de afficerede muskler, samt de omkringliggende stabiliserende muskler. Derudover skal der skabes bevægelighed i skulderen, samt holdningskorrektion af scapula og humerus (9). Jeg finder det interessant at undersøge, om der er andre strategier og øvelser, der er evidens for at anvende, og som kan bidrage til min viden på området. Formålet er desuden at samle det i en træningsprotokol. Træningsprotokollen skal udleveres til projektgruppen, og det er derfor vigtigt, at der findes træningsprincipper, der kan anvendes på robotten. Dette betyder at øvelserne skal være styrke- eller bevægelighedsøvelser, som kan laves passivt, ledet aktiv eller som aktiv bevægelser med ekstern belastning. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 10

1.2 FORMÅL Formålet med dette systematiske review er at undersøge de eksisterende videnskabelige studier, der indeholder træningsprincipper, som kan lindre smerten hos patienter med SIS. Samt på baggrund af dette at kunne sammenfatte en træningsprotokol, som kan bidrage til videreudvikling af Robo Trainer Light. 1.3 PROBLEMFORMULERING Hvilken evidens er der for at fysioterapeutiske træningsprincipper reducerer smerter hos patienter med SIS? Er det på baggrund af ovenstående evidens muligt at komme med anbefalinger af træningsprincipper til Robo Trainer Light? 1.4 DEFINITIONER AF NØGLEORD Træningsprincipper Øvelsestyper, som for eksempel styrke- eller bevægelighedsøvelser. Subacromial impingement syndrom Afklemning af subacromiale strukturer uddybes på s. 12. Træningsprotokol En sammenfatning af træningsprincipperne i en oversigt, med præcis angivelse af involverende strukturer og dosering. Hver øvelse skal så vidt muligt beskrives og illustreres i form af et billede. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 11

2. TEORI Følgende afsnit omhandler teorier, der er relevante for opgavens emne, og skal være med til at danne en teoretisk baggrund i forhold til den videre læsning. Der tilstræbes ensartet sprogbrug; definitioner og begrebsafklaring i forhold til SIS vil fremgå af dette afsnit. 2.1 SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Ved løft af armen, er der behov for plads til bløddele under acromion. Ved for lidt plads, vil knoglerne klemme på underliggende strukturer, dette vil forårsage inflammation og dermed smerte (9). Det subacromiale rum ligger mellem acromion, processus coracoideus, det coracoacromiale ligament og det acromioclaviculære led. Rummet er normalt snævert med mindst plads, når armen abduceres. Det vil sige, at hvis der sker yderligere forsnævring, vil der opstå afklemning (impingement) (10). Billede 2.1.1 (11) viser de strukturer der er lokaliseret i det subacromiale rum. Billede 2.1.1 Subacromiale strukturer. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 12

ÆTIOLOGI Der findes mange årsager til SIS, og disse beskrives i det følgende. Der ses en ligelig tendens i forhold til kønsfordeling ved patienter med SIS. Patienterne er ofte over 40 år, og forekommer mest hos patienter, som udfører gentagende arbejde/bevægelser med armene over hovedhøjde (12). SIS er én ud af to impingement tilstande, der kan forekomme i skulderen. SIS, også kaldet ekstern impingement, er en mekanisk afklemning af bursa og rotator-cuff senerne i det subacromiale rum. Bløddelene afklemmes, når leddet bevæges i midterposition, og det fører ofte til smertebue 2 ved aktiv abduktion af skulderen. Ved intern impingement sker der en afklemning af rotator-cuffens muskelfibre mellem caput humeri og cavitas glenoidales (10). Impingement klassificeres i primær og sekundær. Primær impingement er en anatomisk forsnævring af det subacromiale rum, som enten er medfødt eller opstået på grund af forkalkninger og fortykkelse af bursa og ligamenter eller osteoartritis. Her er pladsen for lille til senerne, og ved elevation og rotation af armen, sker der afklemning (10). Sekundær impingement generelt, kan både være intern og ekstern, men skyldes som regel en dysfunktion i eller omkring skulderen. Det opstår af en række dysfunktionelle mekanismer, som kan være rotator-cuff patologier, scapula dyskinesi, skulder instabilitet, biceps patologier, SLAPlæsioner 3 og GIRD 4 (10). I forbindelse med primær impingement er det hævelsen i de skadede rotator-cuff sener, som fører til forsnævring i det subacromiale rum. Ved sekundær impingement vil dysfunktion i rotator-cuff og den mangelende kaudale glidning af caput humeri, når armen eleveres, føre til, at caput humeri bevæges kranielt, og skaber mindre plads i det subacromiale rum. Ved scapula dyskinesi kommer bløddelene i klemme, når armen eleveres, fordi scapula ikke følger caput humeris bevægelser, på grund af manglende scapula opad-rotation, posterior tilt og lateral rotation. Impingement på grund af instabilitet forekommer, fordi der sker en overdreven bevægelse af caput humeri på grund af løs ledkapsel og instabilitet, dette kan føre til midlertidig forsnævring af det subacromiale rum. Biceps patologier bidrager til sekundær impingement. Ved SLAP-læsioner skades skulderfunktionen og fører til sekundær impingement. Den manglende medialrotation ved GIRD opfattes som en tilpasning i de posteriorer strukturer i skulderen, hvor der forekommer impingement af supraspinatus senen (10). 2 Ved abduktion over 90 bevæger tuberculum major på caput humeri ind under ledskålen og smerte forekommer ved irriteret bursa. Smerten forsvinder typisk igen ved yderligere abduktion (13). 3 Skade i den øvre ledlæbe; Superior Labrum Anterior-Posterior. 4 Nedsat medialrotation i glenohumeralleddet; Glenohumeral Internal Rotation Deficit. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 13

Der findes flere teorier der beskriver de faktorer, som er involveret i udviklingen af SIS. Neer er én af dem og kategoriserer faserne i SIS således (9): I. Ødem og blødning II. Rotator-cuff fibrosering, fortykning og delvis afrivning III. Fortykning, sene afrivning, knogleforandringer Termen SIS er anvendt i denne opgave og anvendes både som sekundær og primær impingement, fordi der ikke er fundet nok forskning der differentierer mellem disse. INFLAMMATION En årsag til skuldersmerter, hvor de udløsende faktorer er overbelastning, fejlbelastning eller forandringer sekundære til skader, er inflammation (14). Inflammation er en proces der forekommer, som kroppens reaktion på en vævsskade. Inflammation er en kompliceret proces, men en vigtig mekanisme, som neutraliserer, afgrænser og fjerner det beskadigede væv (15). Hvis patienten oplever smerter, der varer udover den normale helingstid, kan det betegnes som en kronisk smerte (5). Inflammationsprocessen består af tre dele og varer ca. 3 måneder (9): 1. Inflammatorisk fase: Fjerner døde celler og beskadigede væv afhængig af skadens omfang varer det fra 24 timer til 2 uger. 2. Proliferativ fase: Varer 3 uger, hvor der sker en heling af vævet. Arvæv bliver dannet, består af kollagen og bindevæv, som indeholder kontraktile celler, der får arret til at kontrahere sig. 3. Remoduleringsfasen: Det nydannede ar gennemgår en gradvis remodulering, og vævet kan genvinde tidligere funktion. SYMPTOMER Supraspinatus senen er afficeret ved SIS og symptomerne er; subacromial smerte og ned på ydersiden af overarmen, ved elevation af armen. Tilstanden udvikles gradvist og kan være invaliderende med konstante smerter også i hvile (16). Som konsekvens af smerten ses tendens til nedsat bevægelighed/range of motion (ROM), samt nedsat styrke (17). DIAGNOSTICERING Sundhedsstyrelsen anbefaler; at den kliniske undersøgelse som minimum skal indeholde Hawkin s, Neer s impingement test og test for positiv smertebue, for at finde frem til de underliggende TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 14

patologier (6). Men da testenes diagnostiske værdi stadig er til diskussion, kan der tilføjes billeddiagnostik; herunder MR eller Ultralyd (10). Derudover en vurdering af styrke og bevægelighed (6). BEHANDLING Formålet med behandlingen er at få kontrol over smerten og nedsætte det mekaniske problem for at forbedre funktionsniveauet. Dette omfatter aflastning fra den smerteudløsende aktivitet, udspænding og genoptræning af musklerne omkring skulderen (18). Medicinsk behandling kan anvendes i form af smertestillende non-steroid anti-inflammtorisk medicin (NSAID), en injektion med kortikosteroider eller operation (6). 2.2 MÅLEMETODER AF SMERTE Følgende afsnit beskriver de målemetoder der er anvendt i opgavens inkluderede studier. CONSTANT SHOULDER SCORE (CSS) CSS bruges til at vurdere skulderfunktionen. Den er opdelt i en subjektiv og objektiv del og den maksimale score er 100 point det gælder om at få så højt procentpoint som muligt. 35 point i den subjektive del og 65 point i den objektive. Den subjektive del vurderes af patienten selv, og omhandler; smerte, funktionsevne, søvnforstyrrelser og arbejdshøjde. Den objektive del vurderes af undersøgeren ved måling af skulderens bevægelighed og styrke (19). Smerte måles med Visuel Analog Skala, som går fra 0 til 15. Bevægelighed måles med goniometer eller ved funktionelle bevægelser. Styrke måles med en dynamometer (19). Målemetoden er valideret og anbefales af European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (20). Se bilag 3 for illustration af CSS. VISUEL ANALOG SKALA (VAS) Ved smertevurdering med VAS angiver patienten sit smerteniveau. Den består af en linje med markering ved enderne. Oftest anvendes betegnelserne som yderpunkter; ingen smerte og værst tænkelig smerte (21). Målemetoden findes i to versioner: Klassisk VAS er en 10 cm lang streg på et stykke papir. Patienten angiver sin smerte ved at sætte et mærke på stregen, VAS scores ved at måle længden i mm fra ingen smerte til patientens mærke. Mekanisk VAS (M-VAS) er en TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 15

smertelineal, hvor patienten flytter en skyder, der angiver smerteniveau. Der er i litteraturen ikke fundet forskel på de to metoder. For at sikre validitet i VAS, er det vigtigt at instruktionen er klar og tydelig. Derudover skal skalaen være af god kvalitet (21). Se bilag 4 for illustration af V2AS. SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX (SPADI) Formålet med målemetoden er at måle nuværende skuldersmerte og nedsat funktionsniveau. Den indeholder 13 punkter med to domæner; 5-punkt subskala, som måler smerter; en 8-punkt subskala, som måler nedsat funktionsniveau. Skalaerne er en Numerisk Rang Skala (22). Der gælder om at få så lille et procentpoint som muligt. SPADI er valideret og kan anvendes med andre skulderspecifikke spørgeskemaer (22). Se bilag 5 for illustration af SPADI. 2.3 SMERTE TEORI Smerte defineres som: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse. (5) En smerte kan ikke udelukkende forklares med sensoriske aspekter, men også emotionelle aspekter. Derudover kan tilføjes kognitive aspekter, som indebærer erfaringer om smerte, samt den kulturelle og sociale baggrund (5). SENSORISKE ASPEKTER Ved afklemning af strukturer under acromion, produceres et mekanisk nociceptiv stimuli, som aktiverer de omkringliggende perifere nociceptorer. Når nociceptorerne aktiveres sendes der, afferent, direkte besked fra det skadede væv til baghornet i rygmarven. Herfra kobles en synapse og det nociceptive signal sendes videre til en række områder i hjernen. Modsat løber der fra hjernen descenderende nervebaner med stimuli fra hjernen, til baghornet i rygmarven, som i synapsen kan virke fremmende eller hæmmende på det afferente signal (5). Den nociceptive aktivitet er kortvarig, selvbegrænsende og ophører, når det vævskadelige stimuli fjernes. Varer aktiviteten mere end få sekunder, opstår der neuroplastiske forandringer i form af TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 16

sensibilisering. Resultatet af denne sensibilisering er vedvarende aktivering af nociceptoren, øget følsomhed og et kraftigere respons af nociceptoren og de primære afferente nervefibre (hyperexcitiabilitet). De forskellige inflammatoriske substanser som er tilstede ved SIS, aktiverer direkte de perifere nociceptorer og sensibiliserer nociceptorene således, at yderligere påvirkning giver forøget respons (5). Med tiden bliver smerten af mere kronisk karakter, som følge af nedsat smertetærskel og ændret responskarakteristika i nervesystemet med udvikling af permanent hyperexcitabilitet (5). EMOTIONELLE OG KOGNITIVE ASPEKTER Udover betydningen af de neurale og biokemiske mekanismer, som beskrevet ovenover, er det vigtigt også at fokusere på emotionelle og kognitive aspekter bag smerteoplevelsen. De kognitive processer organiserer den måde, informationer fra omgivelserne opleves på. Opmærksomhed har særlig betydning i smerteoplevelsen. Opmærksomhed rettet mod smerten øger det sensoriske aspekt og graden af ubehaget forbundet med smerten (5). Akut smerte er et vigtigt biologisk advarselstegn, men den kroniske smerte er ikke hensigtsmæssig (smertevarighed > 3-6 måneder). Kronisk smerte kan være langvarig med smerte og eventuel ledsagende funktionshandicap. Desuden er der psykologiske faktorer og sociale faktorer (biopsykosociale faktorer), som påvirker opfattelsen af smerte i fremmende eller hæmmende retning (5). SMERTE OG FYSIOTERAPI I fysioterapeutisk behandling af patienter med kroniske smerte er aktivering og træning et centralt element. Det er vigtigt at de biopsykosociale faktorer kortlægges, og behandlingen tilrettelægges således at den rummer alle faktorer (5). Ud over den fysiske træning, retter behandlingen sig også mod vejledning og information omkring, hvordan de håndterer smerten. Det er ikke alle kroniske smertepatienter, der bliver smertefrie, så målet er ikke kun smertereduktion, men en forbedring af funktionsniveau og livskvalitet (5). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 17

3. METODE I følgende afsnit vil opgavens anvendte metode blive beskrevet. Afsnittet indeholder beskrivelse af opgavens design, kvalifikationskriterier til studier, søgestrategi og udvælgelsesproces af studier. Derudover en beskrivelse af, hvordan bias er vurderet individuelt og på tværs af de inkluderede studier. Afslutningsvis en beskrivelse af, hvordan data i studierne er udvalgt og behandlet i en syntese. 3.1 DESIGN Designvalget er et systematisk review. Det er valgt, fordi der ønskes at give modtager, en oversigt over den bedste evidens for træning, der foreligger på området for SIS patienter. Dette giver et let tilgængeligt overblik over den forskning, der vedrører problemformuleringen. PRISMA STATEMENT Dette systematiske review er udarbejdet ud fra PRISMA statement, som er en fremgangsmåde, hvorpå forfattere kan sikre gennemsigtighed og overskuelighed af systematiske reviews (23). Den er anvendt for at kvalificere studiet og sørge for en systematisk tilgang. PRISMA tager udgangspunkt i en 27-punkt tjekliste (bilag 6) og et tilhørende flowchart på fire faser (bilag 7). Tjeklisten indeholder punkter, der sørger for gennemsigtighed. Gennem et flowchart vises, hvordan udvælgelsen af studier forløber (23). Der er undladt følgende elementer fra tjeklisten, da disse ikke egner sig til opgavens formål; punkt 5 og 16. Der vil ikke foreligge nogle beskrivelse af, hvor review protokollen (punkt 5) kan lokaliseres, da den ikke eksisterer. Der er ikke anvendt en tillægsanalyse (punkt 16), da det ikke har været en nødvendighed, fordi opgaven ikke indeholder en metaanalyse. Desuden er flere punkter flettet sammen, da det giver en bedre sammenhæng for læseren. Der henvises til bilag 6 for overblik over, hvor der i opgaven er anvendt de forskellige punkter fra tjeklisten. 3.2 KVALIFIKATIONSKRITERIER For at kunne begynde søgning efter evidens skal det område, der undersøges kvalificeres og præciseres. Dette gøres systematisk og problemet opdeles i mindre enheder. Resultatet, af denne systematiske opdeling, vil være en velstruktureret problemformulering. Med en PICO-model er det muligt at synliggøre problemformulering og opgavens emne (3). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 18

Modellen består af Population (identifikation af deltagere), Intervention (interventionens indhold), Comparison (sammenligningsgrundlaget) og Outcome (effektmål) (3). Denne opgaves PICO-model fremgår af tabel 3.2.1. Ud fra denne opdeling kan der opstilles kriterier for indholdet i de studier der kan kvalificeres til anvendelse i opgaven. Der er i PICO-modellen ikke angivet Comparison, da dette ikke er relevant for opgavens formål. Population Intervention Comparison Outcome I behandlingen af hvilke anvendte fysioterapeutiske - kan reducere de patienter med SIS træningsprincipper oplevende smerter? Tabel 3.2.1 Denne opgaves PICO-model Der vil i det følgende, blive redegjort for de kriterier der opstilles for inklusion af valgte studier, for til sidst at opsamle det i en oversigt (tabel 3.2.2). POPULATIONS-KRITEREIER Populationen er patienter med SIS her medtages både sekundær og primær SIS, samt rotator-cuff syndrom. Aldersfordelingen skal ligge mellem 30-60 årige for, at syntesen kan overføres til Fåborg- Midtfyns kommunens patienter. Derudover må studierne ikke indeholde patienter der genoptrænes efter en subacromial dekompressions operation, da det kræver anden rehabiliteringsstrategi 5. INTERVENTIONS-KRITERIER Interventionen skal indeholde fysioterapeutiske træningsprincipper, som kan overføres til Robo Trainer Light. Øvelserne skal være funderet i styrke- eller bevægelighedsprincipper. Derudover skal studiet indeholde en velbeskrevet træningsprotokol, så den kan anvendes i syntesen. Der skal være beskrevet træningsprincipper, involverende muskelgrupper eller bevægelse, samt dosering. Det er ikke et krav, at studierne skal illustrere det i billeder, men være så velbeskrevet, at det kan overføres uden misfortolkning. De må ikke indeholde manuelle teknikker, el-terapi og tape, da dette ikke kan overføres til robotten. 5 6-8 ugers restriktioner postoperativt, med passive bevægelighedstræning og udstrækning inden for det smertefrie område (24). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 19

OUTCOME-KRITERIER Der kræves en effektmåling af reducering af smerte, da der skal være en sammenlignelighed mellem studierne. Dette kræver, at de anvendte målemetoder er valide for at få en sandfærdig syntese. STUDIEDESIGNS-KRITERIER Ved anvendelse af en kvantitativ metode har studier med forskningsdesign med randomisering særlig relevans. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) vægtes højt i evidenshierarkiet og har til formål at belyse intervention i forhold til en anden eller mangel på samme (25). Deltagerne i forsøget fordeles tilfældigt og ligeligt i en interventions- og en kontrolgruppe. Der registreres effektmål i begge grupper, både før og efter interventionen. Dette sikrer at mulige årsagsforhold, end den aktuelle intervention, bliver ligeligt fordelt i de to grupper. Dermed er den målte effekt, effekten af den aktuelle intervention (25). Dette er relevant data for opgavens problemformulering og dermed et vigtigt inklusionskriterium. ANDRE KRITERIER Studierne skal indeholde abstract, for at gøre udvælgelsen mere overskuelig og desuden være tilgængelig i fuldtekst. Studierne skal være udført på mennesker (human) for at øge overførbarheden til fysioterapeuters hverdag. Sprogkundskab begrænser til artikler publiceret på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Opgavens metode er ikke af en sådan karakter, at der fysisk arbejdes med mennesker, og dermed er lovpålagt at indmeldes til Videnskabetiske Komité. Men i forhold til udvælgelsen af studier, skal der stadig gøres etiske overvejelser (26). Udvælgelsen skal være på baggrund af, at de er godkendt af en etisk komité, eller at der er udført etiske overvejelser, som for eksempel at alle deltagerne er blevet tilstrækkelig informeret omkring forsøget og samtidig har underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Endvidere er det vigtigt, at metoden er systematisk opbygget i forhold til udvælgelsesprocessen, så den viser gennemsigtighed i forhold til valg og fravalg af studier. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 20

Population Intervention Outcome Studiedesign Andre Inklusionskriterier SIS generelt 30-60 årig Fysioterapeutiske træningsprincipper; styrke- og bevægelighedsøvelser Velbeskrevet træningsprotokol Reducering af smerte Brug af valide målemetoder RCT studie Tilgængeligt abstract Tilgængelig fuld tekst Udført på mennesker Sprog: dansk, svensk, norsk og engelsk Etisk godkendelse Eksklusionskriterier Subacromial dekompressions operation Manuelle teknikker El-terapi Tape Tabel 3.2.2 Opsamling af studiernes in- og eksklusionskriterier Med denne opgaves PICO-model (tabel 3.2.1) og listen over in- og eksklusionskriterier (tabel 3.2.2), kan der efterfølgende foretages en systematisk litteratursøgning efter studier til syntesen. 3.3 LITTERATURSØGNING Følgende afsnit beskriver, hvordan der er søgt efter baggrundslitteratur samt søgestrategi i bibliografiske databaser efter studier til syntesen. Efterfølgende et eksempel på søgestrategi i databasen PubMed. Søgningen af baggrundslitteratur er foregået i perioden medio februar 2014 til medio april 2014. Der er søgt i artikeldatabaserne; Bibliotek.dk (27) og Google Scholar (28), samt De Danske Fysioterapeuters artikeldatabase (29). Der er tilmed søgt efter kliniske retningslinjer og faglitteratur inden for emnet. Følgende søgeord er blev anvendt i forskellige kombinationer: Subacromial impingement/rotator-cuff syndrom, skulderlidelser, fysioterapeutisk behandling INFORMATIONSKILDER Ved udarbejdelse af et systematisk review foretages den strukturerede litteratursøgning i bibliografiske databaser efter, relevante studier (25). Der er søgt systematisk på følgende bibliografiske databaser d. 2. april 2014: PubMed (30), Cochrane (31), PEDro (32) og Science Direct (33). Derudover kædesøgning på Internettet. For at mindske bias skal der, ifølge Sundhedsstyrelsen, være en velgennemført søgning når det kommer til systematiske reviews, som minimum inddrager Embase, Medline, Internettet og fra de sene 1990 ere også Cochrane-Biblioteket (34). I denne opgaves søgninger er der søgt i PubMed TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 21

(=Medline), Cochrane og Internettet. Embrase er ikke anvendt, på grund af manglende adgang. Derudover er der anvendt emnespecifikke databaser; PEDro og Science Direct. En kombination af søgning i disse databaser resulterer i en bred søgning. SØGESTRATEGI For at generere så mange relevante referencer som muligt, udarbejdes præcise søgeord på baggrund af problemformuleringen. Søgeordene er udarbejdet efter at have identificeret de hovedelementer, som indgår i problemformuleringen og PICO-modellen. I tabel 3.3.1 præsenteres søgeordene, synkroniseret med de nøgleord der er anvendt i baggrundslitteraturen. Dette er gjort for at sikre den bedst mulige søgning. Følgende ord blev valgt og oversat til engelsk: Skade/problem Subarcomial impingement Shoulder impingement syndrome Rotator cuff syndrome Shoulder disease Rotator cuff disease Supraspinatus tendinopathy Intervention Physiotherapy Physical therapy Exercise therapy Therapeutics Therapy Rehabilitation Tabel 3.3.1 Søgeord anvendt i litteratursøgningen Efter udvælgelsen af søgeord, søges der i de forskellige bibliografiske databaser. Der er anvendt en bloksøgning, for at bevare overblikket (25). Søgeordene kombineres med boolske operatorer OR og AND for at danne en søgematrix. OR anvendes for at sikre, at alle termer for samme begreb dækkes (25). AND sikrer at facetter med samme emne kombineres, så der opnås en præcis kombination. Med de boolske operatorer dannes en søgematrix (tabel 3.3.1). Der søges med kontrollerede emneord eller fritekstsøgning for en bred søgning. Kontrollerede emneord er foretrukne emneord, som hver enkelt reference tildeles af en databaseproducent. De er med til at sikre, at referencer om det samme emne inddeles ensartet (25). I databasen PubMed og Cochrane kaldes disse emneord MeSH ord (Medical Subject Headings) (35). Der er i denne litteratursøgning anvendt samtlige ord, som MeSH emneordet indeholder, ved søgning i de andre databaser. Denne søgningsmetode er anvendt i databaserne PubMed og Cochrane. Ved fritekstsøgning, søges der med ikke-kontrollerede søgeord. Det er her vigtigt at lave søgekombinationer, hvor der anvendes synonymer og forskellige stavemåder (25). Denne søgningsmetode er anvendt i PEDro og Science Direct, da de ikke indeholder kontrollede emneord. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 22

EKSEMPEL PÅ SØGNING I PUBMED Som eksempel på søgestrategi i databaserne, fremgår der i det følgende; en søgematrix med antal hits for databasen PubMed (tabel 3.3.2). Søgninger Søgeord Hits #1 "Shoulder impingement syndrome"[mesh Terms] 1217 #2 "Rehabilitation"[MeSH Terms] 145212 #3 #1 AND #2 115 #4 Physical therapy modalities"[mesh Terms] 10851 #5 #3 AND #4 99 #6 #5 AND limits 39 Tabel 3.3.2 oversigt over antal hits i PubMed For at indsnævre søgningen yderligere, er der til sidst påført restriktioner (limits) af, hvad der er muligt at vælge i databasen, ud fra in- og eksklusionskriterierne (tabel 3.3.3). Resultatet af søgning efter relevante studier, med limits i databasen PubMed, er 39 studier. Limits Abstract, human, RCT, english, danish, norwegian, swedish Tabel 3.3.3 oversigt over restriktioner for søgningen Med dette resultat og studier fra de resterende databaserne i alt 156, kan der udføres en udvælgelse af studier, der kan inkluderes i dette review. 11 studier fra kædesøgning medgår også i denne udvælgelse. Efter denne systematiske søgning skal studier, der er relevante for problemformuleringen udvælges. Søgematrix og resultat for de restende databaser fremgår af bilag 8. 3.4 UDVÆLGELSESPROCES AF STUIDER Kvalitetsvurderingen af studier der er udvalgt til syntesen i systematiske reviews, bygger på, at de er inkluderet efter veldefinerede inklusionskriterier. Samt at denne kvalitetsvurdering er foretaget troværdigt (36), hvilket der stræbes efter i udvælgelsesprocessen. Udvælgelsen er foretaget alene af forfatteren. For at sikre, at oversete relevante studier medtages, blev proceduren foretaget en ekstra gang. I løbet af udvælgelsesprocessen er studierne til- og fravalgt på baggrund af variablerne fra inog eksklusionskriterierne (tabel 3.2.2). Processen består af en identifikation af studierne, hvorefter gengangere ekskluderes. Næste sortering screenes studierne i titel og abstrakt, hvor irrelevante studier for problemformuleringen TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 23

ekskluderes. Af studier, der nåede til fuldtekstlæsning, blev irrelevante studier ekskluderet, for til sidst at have de studier, der kunne inkluderes i opgaven. Studierne blev taget med til efterfølgende sortering, hvis tvivl om eksklusion opstod. Hvis studiet indeholdt data fra andre studier og deres træningsprincipper baseret på anden litteratur, medtogs de også. 3.5 DATA ELEMENTER Data elementer, som blev udtrukket fra de inkluderede studier var: Deltagernes karakteristika (diagnose/klassifikation, antal deltagere, gennemsnitsalder, symptomvarighed og diagnosticeringsmetode) og inklusionskriterier og eksklusionskriterier, samt om smertestillende var tilladt under interventionen. Interventionstype i interventionsgruppen og kontrolgruppen, samt interventions varighed. Målemetode til effektmåling af smerte. Elementer, der vedrører deltagernes karakteristika, er udvalgt på baggrund af opgavens in- og eksklusionskriterier og elementer, som kan belyse ligheden mellem deltagerne på tværs af studier. Der fremhæves om deltagerne havde mulighed for at indtage smertestillende og i hvilket omfang, da dette kan påvirke outcome på smerte. Der er valgt at fremhæve interventionstyperne og varigheden, samt effektmåling af smerte, på grund af relevans for opgavens formål. Ovennævnte data er præsenteret i opgaven for at give mulighed for sammenligning af hovedkarakteristika fra de inkluderede studier. Data elementerne tilpasses i samme måleenhed og præsenteres i en opsamlende tabel, for at sikre at alle elementer er præsenteret og at manglende elementer, eller uklar information, er gennemskuelig. 3.6 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUIDER Definition på bias: Bias er en systematisk afvigelse mellem fundne resultater og de sande resultater på grund af en fejl eller mangel i studiets design eller udførelse. (37:214) Ved vurdering af bias, undersøges kvaliteten og validiteten af studiet. Formålet med at vurdere studiernes risiko for bias, er at øge sandsynligheden for, at de konklusioner der foretages i studierne, har en høj evidens styrke. Ved at klarlægge risiko for bias gives der mulighed for at tage forbehold for de studier, der måtte have en høj risiko. Til vurdering af bias er der i denne opgave valgt Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool (CCBAT) (38). Denne analysemetode er anvendt på baggrund af anbefalinger fra PRISMA, om TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 24

anvendelse af en standardiseret metode med definerede kriterier. PRISMA foreslår selv CCBAT (23). Vurderingen blev foretaget af forfatteren alene. Resultaterne af vurderingen bliver anvendt, når studierne skal sammenfattes i syntesen. CCBAT synliggør i domæner (38): Hvordan grupperne er inddelt og om dette er tilfældigt. Om inddelingen er skjult. Om der er blinding af deltagere, behandlere eller analytikerne. Om data er fyldestgørende og hvis ikke, hvordan er der så taget højde for dette. Om den er fri for selektiv effektrapportering. Der er også mulighed for at rapportere, hvis der er andre mulige bias, der kan påvirke validiteten. Der svares yes, hvis der vurderes lav risiko for bias og modsat svares der no. Derudover kan der vurderes unclear, hvis der hverken kan svares yes eller no. CCABT fremgår af bilag 9. For at opsamle bedømmelser af de enkelte domæner for hvert enkelt studie, tillader CCBAT at sammenlægge dem på følgende måde: Hvis studiet udelukkende får yes -bedømmelser ved hvert domæne, vurderes studiet i sin helhed at indeholde en lav risiko for bias. Ved mere end én eller flere unclear -bedømmelser, vurderes studiet at have uklar risiko for bias. Hvis der er mere end én no -bedømmelse, vurderes studiet at indeholde en høj risiko for bias. Dette vil blive anvendt som opsamling på alle studier, og give et overblik over, evidens styrken i de forskellige studier. 3.7 RESUMÉ AF EFFEKTMÅLINGER Efter at have kvalitetsvurderet studierne, præsenteres de forskellige anvendte træningsprincipper. Dette gøres for at redegøre for den fremgangsmåde træningsprincipperne besidder, som efterfølgende anvendes i syntesen. Formålet med de forskellige studier vil blive præsenteret, desuden de anvendte træningsprincipper, samt effekten på smerte. Effekten er angivet i mean (middelværdi) ± standarddeviation (SD). Dette betyder at effekten viser det gennemsnitlige outcome, samt at 95% af alle værdierne ligger ± to gange SD. De resterende 5% ligger uden for mean ± SD (39). Derudover er p-værdien anvendt, for at vise om studiets resultat er signifikant. P-værdien viser om sandsynligheden for at forskellen på resultatet er opstået ved en tilfældighed (39). Af de studier der er inkluderet i denne opgave er signifikantniveauet sat til 5%, altså det niveau der sætter grænsen for om forskellen er tilfældig eller ej (39). Når dette omregnes betyder det at p < 0,05. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 25

For at få ensartede enheder ved målemetoden VAS og angive dem i cm er decimaler omregnet. Der tilstræbes at få alle detaljer med, der er beskrevet i studierne, samt at fremvise illustrative billeder, hvis de foreligger. Hvis ikke studierne indeholder illustrationer, forsøges disse lokaliseret, hvis studiet refererer om sådanne. 3.8 PLANLAGT ANALYSE METODE Efter at have præsenteret udvalgte data elementer af studierne, kvalitetsvurderet dem og redegjort for deres resultater, skal de træningsprincipper, der har bedst effekt, samles i en syntese, for at kunne svare på opgavens problemformulering. Syntesen skal skabe ny viden ved at sammenfatte data fra de forskellige studier (25). Der er forsøgt lavet en narrativ syntese, fordi heterogeniteten forskellen på studierne (25), er for stor til at lave en meta-analyse. En narrativ syntese bygger på sammenligninger hos de inkluderede studier. Der sammenfattes på bagrund af de inkluderede studiers metodiske kvalitet og en sammenligning af data elementerne, for at angive evidens styrken (25). Inden det kan samles i en syntese er det vigtigt at studierne er sammenlignelige, hvilket er forsøgt belyst, hvor vidt dette tillades. Der vil ud fra den foreliggende viden fra den tidligere analyse fremlægges, i det omfang det er muligt, en træningsprotokol. 3.9 RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE Som det sidste vurderes om resultatet af syntesen er fri for bias på tværs af studierne. Ifølge CCBAT kan et review med studier af lav risiko for bias ikke regnes for at påvirke resultaterne på tværs af studierne. Hvis flere studier vurderes til at have lav og uklar risiko for bias, kan der rejses tvivl om resultaterne på tværs af studierne. Er studierne vurderet til udelukkende at have høj risiko for bias, er det sandsynligt at dette påvirker resultatet (38). Med baggrund i ovenstående vurderes, om studiernes resultater kan sammenlignes på tværs. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 26

4. RESULTATER 4.1 UDVÆLGELSE AF STUDIER I det følgende en beskrivelse af udvælgelsesprocessen, som til sidst er samlet i et flow-chart. IDENTIFIKATION Resultatet af antal hits af studier fra alle databaser, der blev fundet i databasesøgningen er 156. Derudover er der foretaget kædesøgning af referener, der har relevans for problemformuleringen i forbindelse med litteratur til baggrunden, hvor der er lokaliseret 11 studier. De er udvalgt ud fra titel på baggrund af nøgleord fra baggrundlitteraturen. Titlerne på samtlige studier gennemgås og gengangerne fjernes med et resultat på 109 studier. SCREENING De 109 studier gennemgår 1. screening, hvor de bliver vurderet ud fra titlen og abstract. I Cochrane, PEDro og Science Direct er det ikke muligt at lave samme automatiske restriktioner som i PubMed, disse vil derfor blive manuelt sorteret i denne del af screeningen. Her lægges vægt på at alle studier inkluderes på baggrund af tabel 3.3.3 (s. 23) - 46 studier går til næste screening. I 2. screening læses abstract med krav om opfyldelse af de opstillede in- og eksklusionskriterier (tabel 3.2.2, s. 23). Hvis tvivl opstod ved gennemgang, blev disse studier taget med til næste sortering. 21 studier tages med til kvalifikation. KVALIFIKATION Efter screening læses de 21 studier igennem i deres fulde tekst og vurderes i forhold til in- og eksklusionskriterierne. 14 studier blev ekskludret, fordi de ikke levede op til kriterierne. Hvis studierne manglede interventionsbeskrivelser blev de forsøgt fundet ved at lokalisere referencer. Dette lykkedes ikke. 7 studier inkluderes i dette studie på baggrund af velbeskrevet træningsprotokoller, og diagnosemetoder. Der godkendes studier, der giver deltagerne lov til at indtage smertestillende medicin på grund af etiske forhold. Flere af studiernes træningsprincipper er baseret på anden litteratur. Beaudreuil m.fl. (40) er en sekundær analyse af et allerede eksisterende studie, det primære studie blev lokaliseret og anvendt i opgaven i stedet. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 27