ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger 2 Titel Furesø Kommune Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og muskel-skeletsygdomme i regi af Klyngesamarbejdet ved Herlev Hospital. 3 Organisatorisk ejerskab Furesø Kommune Stiager 2 3520 Værløse Juridisk ansvarlig: Direktør Niels Milo Poulsen, Social og Sundhedsforvaltningen Projektejer: Sundhedschef Annelia Jensen, Sundheds- og ældreafdelingen Kontaktpersoner: Ledende sundhedskoordinator Marianne Fels, tlf. 7235 5657, mf@furesoe.dk Udviklingskonsulent Kamilla Walther, tlf. 7235 5660, knie@furesoe.dk 4 Baggrund Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse i Region Hovedstaden har siden 2007 arbejdet med udviklingen af forløbsprogrammer. Der er nu udarbejdet forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes. Derudover forventes det, at der udfærdiges forløbsprogrammer for hjerte-karsygdomme og muskel-skeletsygdomme i løbet af projektperioden. Denne ansøgning tager udgangspunkt i disse fire forløbsprogrammer. Det er således det overordnede formål at implementere de fire forløbsprogrammer, for på sigt at kunne minimere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter. I forbindelse med sundhedsaftalerne er der blevet etableret et samarbejde mellem Herlev Hospital og hospitalets optagekommuner under navnet klyngekommuner. Klyngekommunesamarbejdet består af Rødovre, Herlev, Ballerup, Gladsaxe og Furesø Kommune samt Herlev Hospital, og har hidtil vist sig meget frugtbart. Det er derfor naturligt for parterne at fortsætte dette tætte samarbejde i arbejdet med at implementere forløbsprogrammer. På den baggrund er dele af denne ansøgning og projekt udformet af kommunerne i fællesskab (særligt formål 1). Forløbsprogrammerne fordrer en omstillingsproces i kommunerne for at opfylde anbefalingerne. Blandt andet stiller det krav om nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. På den baggrund ønsker klyngekommunerne og Herlev Hospital at igangsætte et forløb for
kompetenceudvikling og uddannelse af det relevante personale på hospitalet og i kommunerne, herunder alt basispersonale i kommunernes ældrepleje. Formålet med at udbyde tværsektoriel kompetenceudvikling er at udvikle den tværsektorielle forståelse og tilgang i opgaveløsningen, således at målet om sammenhængende patientforløb af høj kvalitet kan opfyldes. Desuden kan det være med til at opbygge en fælles kultur og begrebssæt baseret på et fælles videngrundlag på tværs af sektorer og faggrænser, hvilket understøtter synergieffekten i det allerede eksisterende klyngekommunesamarbejde. Udover nye kompetencer fordrer implementeringen af forløbsprogrammerne en omstilling i kommunerne vedrørende de interne arbejdsgange og samarbejdsrelationer samt eksterne samarbejdsrelationer i forhold til hospital og almen praksis. 5 Formål 6 Mål 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger 1.1 At det kommunale personale tilegner sig de nødvendige kompetencer til at varetage effektive forløb overfor borgere med kronisk sygdom, herunder at medvirke til at øge kvaliteten af indsatsen medvirke til tidlig opsporing styrke borgernes egne ressourcer øge den fælles begrebsforståelse. 2.1 At opkvalificere og omstille den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne, herunder at styrke den kommunale tværfaglige indsats styrke det tværsektorielle samarbejde med almen praksis og hospital øge den gensidige forståelse på tværs af sektorerne om den kontekst vi hver især befinder os i på hospital, almen praksis og kommune. 7 Indhold Mål 1: Klinisk kompetenceudvikling Med henblik på faglig opkvalificering af relevant social- og sundhedsfagligt personale søger kommunen midler til vikardækning, således at det relevante personale kan deltage i Region Hovedstadens uddannelsesprogrammer for kronisk sygdom. Herlev Hospital og klyngekommunerne har i samarbejde udviklet en model for uddannelse af personale, som varetager pleje, behandling og rådgivning af patienter og borgere med en kronisk sygdom. Modellen indeholder tre uddannelsesniveauer baseret på et nøglepersons-, generalist- og basisniveau, således at den nødvendige viden kommer ud i hele organisationen (se bilag 1). Kommunen skal selv varetage den faglige opkvalificering for basisniveauet. Til denne opgave søges der også midler til udvikling af et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale, 2
herunder hjælperedskaber i form af kronikerspil, plancher, pocket guidelines med vigtige symptomer ved opsporing af kronisk sygdom o.a. I forlængelse af uddannelsesprogrammerne, skal der under Samordningsudvalget nedsættes tværfaglige og tværsektorielle netværk omkring forløbsprogrammerne med henblik på at styrke en bredere forståelse af hinandens arbejdsopgaver og opbyggelsen af en fælles kultur og begrebssæt. Der nedsættes faglige netværk for hvert forløbsprogram Der nedsættes et koordinerende netværk, som sikrer den tværkommunale fremdrift af projektet. Mål 2: Opkvalificering og omstilling af den kommunale organisation Implementering af forløbsprogrammerne vil sætte fokus på de organisatoriske overgange såvel internt i kommunen som mellem kommune, hospital og almen praksis. Kommunen søger derfor om midler til et projekt, hvor de nuværende organisatoriske rammer analyseres for, hvorvidt de understøtter eller hæmmer implementeringen af forløbsprogrammerne. På baggrund af analyserne vil der blive igangsat organisatoriske indsatser, der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne. Der vil i projektet blive sat fokus på: Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Arbejdsgange i de forskellige sektorer Forløbskoordination på forskellige niveauer Snitflader og kommunikation til praktiserende læger og hospital. En succesfuld implementering af forløbsprogrammerne afhænger i høj grad af et styrket samarbejde med de praktiserende læger og hospitaler. I projektperioden ønskes fokus på udvikling af effektive kommunikationsstrukturer, såvel i anvendelsen af de tilgængelige IT-redskaber som i form af nødvendige mødeforaer. Der skal i projektperioden arbejdes med: at lave analyser af kommunens arbejdsgange i relation til borgere med en kronisk sygdom at udvikle procedurer til at sikre det nødvendige samarbejde på tværs af såvel afdelinger som sektorer at facilitere implementeringen af forløbsprogrammerne at sikre deltagelse i såvel faglige som koordinerende netværk Målet er at sikre forløbskoordination og forløbsledelse på organisatorisk niveau på tværs af afdelinger, forvaltninger og sektorer. 8. Forventede resultater At medarbejderne i den kommunale organisation såvel klinisk som organisatorisk er kompetenceudviklet på et sådan niveau, at implementeringen af forløbsprogrammerne sker på en effektiv og koordineret måde såvel internt som eksternt til relevante samarbejdspartnere. Det forventes desuden, at implementeringen af de fire forløbsprogrammer minimerer uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter for de berørte borger. 3
9. Operationelle målepunkter Mål 1 At personale på niveau 1 og 2 gennemfører de fire uddannelsesforløb (KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme, muskel-skeletsygdomme) én gang i projektperioden At der er udviklet et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale At man har påbegyndt arbejdet med opkvalificering af basispersonalet på niveau 3 At der er udarbejdet måleredskaber til at teste personalets viden om de pågældende sygdomme At der er etableret minimum en tværsektoriel faglig netværksgruppe pr sygdom At der er etableret et koordinerende netværk under Samordningsudvalget Mål 2: Udarbejdelse af arbejdsgangsanalyser i kommunen Igangsættelse af organisatoriske indsatser der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne Tilbagemelding fra de praktiserende læger, hospital og kommunale sundhedspersoner om et styrket samarbejde 10 Budget Kommunens udgifter i forbindelse med Mål 1: 786.890,00 kr. Kommunens udgifter i forbindelse med Mål 2: 401.309,00 kr. I alt: 1.188.199,00 kr. Se bilag 2 for et specificeret budget. 11 Tidsplan Mål 1 - kompetenceudvikling Efterår 2010 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for KOL og type 2 diabetes Forår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for hjerte-karsygdomme Efterår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for muskel-skeletsygdomme Forår 2011 opkvalificering af niveau 3 for KOL og type 2 diabetes Efterår 2011 opkvalificering af niveau 3 for hjerte-karsygdomme Forår 2012 opkvalificering af niveau 3 for muskel-skeletsygdomme Mål 1 - netværksgrupper Forår 2010 nedsættelse af koordinationsnetværk under Samordningsudvalget Forår 2011 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for KOL og type 2 diabetes Forår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for hjerte-kar sygdomme Efterår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for muskel-skelet sygdomme Mål 2 Forår 2010 arbejdsgangsanalyse mv Forår 2010 første tilbagemeldinger fra samarbejdsparter Ultimo 2010 og løbende igangsættelse af organisatoriske indsatser der fremmer 4
13 Evaluering implementeringen af forløbsprogrammerne Ultimo 2011 tilbagemeldinger fra samarbejdsparter Den overordnede evaluering af implementeringen af forløbsprogrammerne planlægges i samarbejde med Region Hovedstaden. Kommunen vil således efter nærmere aftale med Region Hovedstaden bidrage til den regionale, overordnede evaluering af blandt andet forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Den lokale projektevaluering vil være en procesevaluering i henhold til de operationelle mål. Således vil der være mulighed for at foretage ændringer i projektperioden samt når projektet er afsluttet. Evalueringen vil have både et kvalitativt og et kvantitativt aspekt. Der udarbejdes midtvejsrapport medio 2011 og slutrapport efter projektperiodens slutning primo 2013. I slutrapporten vil der være forslag til, hvordan der kan følges op, når projektet er afsluttet, og hvordan resultaterne kan overføres til den fremtidige implementering af nye forløbsprogrammer. 5
Bilag 1 Model for klinisk kompetenceudvikling af social- og sundhedsfagligt personale i kommunerne Herlev Hospital og klyngekommunerne har i samarbejde udviklet en model for uddannelse af personale, som varetager pleje, behandling og rådgivning af patienter og borgere med en kronisk sygdom. Modellen indeholder tre uddannelsesniveauer baseret på et nøglepersons-, generalist- og basisniveau, således at den nødvendige viden kommer ud i hele organisationen. Niveau 1 - nøglepersoner Niveau 1 er nøglepersoner. Nøglepersonerne gennemgår et kursus og et praktikforløb på en hospitalsafdeling. Nøglepersonerne er sygeplejersker og terapeuter. Deres funktion vil være: At sikre ensartethed og kvalitet i den rehabiliterende indsats i kommunerne At være opdateret om den sidste nye viden omkring den pågældende sygdom i kommunerne At fungere som konsulent for kolleger, borgere og deres pårørende At medvirke til opkvalificering af social- og sundhedshjælpere og andet basispersonale At medvirke til tidlig opsporing. Niveau 2 - generalister Niveau 2 er sygeplejersker, terapeuter, diætister og andre relevante personaler i kommunen. De modtager et generelt kursus om den pågældende sygdom. Deres funktion vil være: At kunne observere ændringer i sygdomsforløb hos den kronisk syge borger At medvirke til daglig vejledning og rådgivning af social- og sundhedshjælpere og andet basispersonale At medvirke til tidlig opsporing. Niveau 3 -basispersonale Niveau 3 er social- og sundhedshjælpere i hjemmeplejen og på plejecentrene samt andre relevante personaler. De skal opkvalificeres løbende af niveau 1 og 2. Der skal udvikles undervisningsmaterialer, som let kan integreres i allerede eksisterende mødefora eller i kontakt med borgerne. Formålet er at fremme personalets sygdomsforståelse med henblik på, at de kan: Øge borgerens egenomsorg Medvirke til tidlig opsporing. Alle niveauerne opkvalificeres en gang årligt.
Bilag 2: Specificeret budget for implementering af fire forløbsprogrammer Aktivitet: Beløb: Mål 1: Klinisk kompetenceudvikling af personale 786.890,00 Mål 2: Omstillingsprojekt 401.309,00 I alt 1.188.199,00 Specificeret budget: Antal medarbejdere pr program Pris/time frikøb Antal dag frikøb,tot. Antal timer frikøb,tot. Beløb Kursus niveau 1 3 330 20 435 143.550,00 Kursus niveau 2 62 330 4 1798 593.340,00 Materialer niveau 3 50.000,00 Opkvalificering og omstilling af af den kommunale organisation, herunder udgifter til arbejdsgangsanalyser, projektledelse mv. 401.309,00 I alt 1.188.199,00 Niveau 1: Beregningen viser uddannelse af 3 nøglepersoner for hvert forløbsprogram (12 nøglepersoner) i 5 dage i projektperioden. Niveau 2: Beregningen viser vikardækning for uddannnelse af 62 medarbejdere i 1 dag pr. forløbsprogram.