UDDANNELSE AF METTE LANGE & ANEGEN TRILLINGSGAARD DEN IRSKE MODEL Alan Carr var i efterårssemesteret 2005 gæsteprofessor ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Hans beskrivelse af den kliniske efteruddannelse i Irland kan muligvis tjene til inspiration herhjemme. PORTRÆTFOTOS: SØREN HOLM/CHILI FOTO ØVRIGE FOTOS: BAM/SCANPIX 20 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2006
Alan Carr er professor i klinisk psykologi ved University College Dublin, UCD, og leder af stedets postgraduale Doctoral Programme in Clinical Psychology et postgraduat uddannelsesprogram for psykologer, som ønsker at blive autoriseret klinisk psykolog. Han blev inviteret til Aarhus Universitet for at fremme klinisk børne- og ungdomspsykologi og lægge grunden for et fremtidigt samarbejde. Alan Carr holdt i løbet af semesteret en række forelæsninger om psykologiske problemer hos børn og unge for studerende og færdiguddannede psykologer, vejledte ph.d.-studerende og yngre forskere samt konsulterede grupper praktiserende kliniske børne- og ungdomspsykologer med igangværende projekter eller ønsker om at komme i gang med klinisk forskning. Mange danske kliniske psykologer kender Alan Carr, dels fra et tidligere besøg, dels fra hans højt skattede tekstbøger i klinisk børne- og ungdomspsykologi og familieterapi. Desuden fra What Works? -bøgerne om evidensbaserede behandlings- og forebyggelsesprogrammer. Treårig efteruddannelse Under Alan Carrs ophold talte vi med ham om klinisk psykologisk efteruddannelse i Irland og England, herunder især om den formaliserede postgraduate uddannelse, som man begge steder har for psykologer, der vil opnå autorisation som klinisk psykolog. Det drejer sig netop om Doctoral Programme in Clinical Psychology (oversat: klinisk psykologisk ph.d.-uddannelse ). Der er tale om en treårig postgraduat (efter-)uddannelse, som indeholder tre komponenter: (1) Superviseret klinisk træning på fire forskellige obligatoriske kliniske arbejdspladser af hver seks måneders varighed samt et sidste års praktikophold inden for specialiserede områder. (2) Akademiske kurser inden for klinisk børne-, ungdoms-, voksenog neuropsykologi. (3) Superviseret egenforskning. I Irland afvikles uddannelsen på alle de fire store universiteter i et samarbejde med Health Service Executive (oversat med Social-/sundhedsstyrelsen ). Efteruddannelsen gennemføres i samarbejde mellem et universitet og det lokale amts sociale institutioner og psykiatriske og somatiske sygehuse. De irske universiteter har kopieret modellen fra England, hvor den er etableret ved flere universiteter. Samtalen med Alan Carr udspringer af vores tro på, at et sådant program også i Danmark ville være et fint valg for nye kandidater, og at de autoriserede kliniske psykologer, som kom ud af det, ville være yderst attraktive medarbejdere for kommende kommuner og regioner. Desuden ville det bringe universiteter og praksis i et frugtbart samarbejde. Klinisk psykolog I Irland er klinisk psykologi veletableret i social- og sundhedssektoren. Kliniske psykologer arbejder i somatiske sygehuse og sundhedscentre, i voksen-, børne- og ungdomspsykiatrien, i distrikts- og socialpsykiatrien samt i socialforvaltningen med tilknyttede institutioner. De samarbejder med andre faggrupper såsom læger, sygeplejersker, socialrådgivere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Karrierestrukturen Nr. 6. 2006 PSYKOLOG NYT 21
for kliniske psykologer er veldefineret, og psykologer sidder ofte i ledelsespositioner. Modsat i Danmark autoriseres man i Irland og England som klinisk psykolog, og efteruddannelsen er lagt i faste rammer i form af det omtalte Doctoral Programme in Clinical Psychology. De sidste 8-10 år har man oplevet en eksplosiv udvidelse af antallet af uddannelsespladser i Irland. I samarbejde med regionale institutioner fortsætter den irske Social-/sundhedsstyrelse med at sponsorere yderligere pladser. - Oprindelig krævedes for at få autorisation i klinisk psykologi en bachelor eller master i psykologi, en vis mængde superviserede sager og en bestået specialistuddannelseseksamen fra den irske psykologforening. Ordningen var meget ad hoc, og der var ingen form for kvalitetskontrol. En supervisor kunne videregive den viden, han tilfældigvis lå inde med en given dag, fortæller Alan Carr. - Men lige så langsomt blev social- og sundhedsvæsenet interesseret i en systematiseret og formaliseret efteruddannelse af kliniske psykologer. Modellen var allerede veletableret i England, og uddannelsens fordele og betydning for sektorerne var derfor en kendt sag. På det tidspunkt havde klinisk psykologi i Irland allerede ydet betydelige bidrag til udviklingen af behandlingstilbud til mennesker med mentale handicap og til udsatte børn og unge, områder, som psykiatri og pædiatri ikke havde formået at adressere. Med indtoget af evidensbaseret praksis, hvor kliniske psykologer i Irland har indtaget en førende rolle og bidraget anseligt, blev fordelene ved at 22 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2006
FOTO: CHILI FOTO udvikle den psykologiske profession yderligere tydelige. Efterhånden blev psykologers betydning i social- og sundhedsvæsenet værdsat, ikke blot på ydelsesniveau, men også på ledelsesniveau. Men det har været en gradvis proces for psykologprofessionen, at opnå den status. - Læge- og sygeplejefaget er ældre end psykologi. Vores fag må derfor først demonstrere sin værdi, dokumentere, at det kan udføre et vigtigt stykke arbejde og forbedre kvaliteten i patientbehandlingen. For at det kan lade sig gøre skal psykologer sidde i organer, som træffer beslutninger om, hvordan fx et hospital organiserer sig hensigtsmæssigt, eller hvordan ressourcerne skal allokeres. Man må stille de basale spørgsmål: Hvad er hospitalets rolle? Hvilke mål skal hospitalet opnå? Set fra dette perspektiv står det meget klart, at det er svært for hospitalet at opnå sine mål uden at have en psykolog med i beslutningstagningen. - En hospitalsdirektør, der ønsker at forbedre patienternes livskvalitet og forkorte den tid, de er på hospital, kan ikke gøre det uden psykologers medvirken. Ønsker man at forkorte den tid, patienter tilbringer på sygehuset, så er man nødt til at etablere en psykosocial intervention. Og det kræver en psykolog. Og du kan ikke have en psykolog til rådighed i dit system, medmindre nogen på ledelsesniveau har haft ansvar for at organisere rekruttering og træning af psykologer. Så hvis man ser sagen fra et rent ledelsesperspektiv, er forudsætningen for at opnå målene, at psykologer deltager i beslutningstagningen på ledelsesniveau, påpeger Alan Carr. I dag foreligger der forskningsmæssig evidens for, at psykologisk intervention udgør et vigtigt bidrag til symptomreduktion hos mennesker med fysiske og psykiske lidelser samt hos mennesker med handicap. I Irland og England har det betydet, at socialog sundhedsvæsenet har indtaget en aktiv rolle i udviklingen af psykologprofessionen. I dette perspektiv er det klart, at en formaliseret efteruddannelse af kliniske psykologer er meget mere end en akademisk øvelse. Alan Carr forklarer: - Hospitalsledelser og mere overordnet Social-/sundhedsstyrelsen er interesseret i at opfylde hospitalernes målsætninger og ønsker sikkerhed for, at der foregår evidensbaseret praksis. For psykologer i Irland og England har det medført krav om en formaliseret efteruddannelse, hvor kandidaterne gennem den treårige uddannelse rokerer gennem fire obligatoriske praktikophold samt et-to selvvalgte specialiserede praktikophold, samtidig med at de modtager undervisning og gennemfører deres kliniske forskningsprojekter. Det er den form for professionel faglighed, der er brug for i et fremsynet sundhedssystem. Ph.d.-uddannelsen Det treårige Doctoral Programme in Clinical Psychology er inspireret af den britiske model for efteruddannelse af kliniske psykologer og er fuldt ud akkrediteret af såvel den britiske som den irske psykologforening. Uddannelsen giver de studerende viden og færdigheder til at arbejde med mennesker i alle aldersgrupper med en vifte af vanskeligheder som psykologiske problemer, fysiske og intellektuelle mangler i alle områder af social- og sundhedssystemet, herunder lokale sundhedscentre, pædiatriske afdelinger, somatiske og psykiatriske hospitaler samt specielle behandlingscentre for problemstillinger som misbrug, seksuelle overgreb eller kriminalitet. Uddannelsesprogrammet har som mål at promovere den højeste grad af professionel klinisk praksis og integrerer tre hovedkomponenter: akademisk undervisning på universitetet, superviserede kliniske praktikophold, samt to mindre og et større forskningsprojekt. Det akademiske curriculum dækker: udredning og behandling på børn- og ungeområdet, på voksen- og gerontoområdet og ved mentale og fysiske handicap. Det involverer undervisning og workshop i kognitiv adfærdsterapi, systemiske terapier og psykodynamiske terapier inden for hvert område. Undervisningen skal give de studerende en forståelse for etniske minoriteter, mennesker med forskellige kulturer og seksualitet og mennesker fra forskellige samfundslag. Der undervises i neuropsykologi, kvantitative og kvalitative forskningsmetoder samt statistik. De studerende eksamineres i det akademiske curriculum via en række essays samt en eksamen i statistik. Endelig undervises der i personlig og professionel udvikling gennem en række workshops og reflekterende praksis seminar med medstuderende. De superviserede kliniske praktikforløb følger stort set samme områder. De studerende fuldfører deres superviserede praksisforløb i klinisk børne- og ungdomspsykologi, klinisk voksen- og gerontopsykologi, klinisk psykologi vedr. Nr. 6. 2006 PSYKOLOG NYT 23
De autoriserede kliniske psykologer har gennemgået en omfattende klinisk træning på stort set samme standardiserede vis, som vi kender det fra lægernes postgraduate træning intellektuelle handicap og til sidst et selvvalgt specialiseringsområde. Hver praktik er af 6 måneders varighed, og praktik på specialiseringsområdet kan være af enten 2 x 6 måneders varighed eller et helt år. På praktikpladsen bliver den studerende superviseret af erfarne eller specialiserede kliniske psykologer. Der skal fuldføres logbøger, som indeholder faste kriterier og minimumskrav til hver praktikplads såsom antal og karakter af superviserede sager. Gennem dokumenterede logbøger sikres det, at de studerende har udredt og behandlet et bredt spektrum af patienter inden for hvert hovedområde med hensyn til alder, køn og etnisk minoritet, at de har anvendt et bredt udredningsmateriale, at de har haft erfaring med de forskellige teoretiske behandlingsformer, og at de har set patienter med en række forskellige lidelser. Man kan ikke blive klinisk psykolog, hvis man fx udelukkende har behandlet patienter med angst. Det sikres, at den færdiguddannede kliniske psykolog har et bredt erfaringsgrundlag og praktisk forståelse for en række problemstillinger. Den akademiske undervisning ligger forud for den relaterede praktikplads. Fremhævelsen af scientist practitioner -modellen og evidensbaseret praksis har en meget central placering i det kliniske uddannelsesprogram. De studerende opfordres til kritisk at evaluere relevant akademisk og teoretisk materiale og anvende dette i løsningen af konkrete kliniske problemer. Den klinisk psykologiske ph.d.-uddannelse vægter en integreret tilgang til psykologisk behandling. Deri ligger en anerkendelse af, at forskellige psykologiske problemer kræver forskellige former for terapi. Men et særkende ved UCD-uddannelsen er, at en specifik tilgang anbefales til henholdsvis børne- og voksenfokuserede problemstillinger samt til mennesker med mentalt handicap. For problemer i forbindelse med børn fremhæves en familieorienteret og systemisk tilgang. Såvel en psykodynamisk som en kognitiv-adfærdsterapeutisk tilgang anvendes, hvor voksne er i fokus. For mentalt og fysisk handicappede peges på en inkluderende, systemisk og livslang udviklingsorienteret tilgang som den organiserende ramme. Det sidste komponent i uddannelsen er forskning. Den uddannelsessøgende fuldfører over tre forskningsprojekter, to, som evaluerer et indsatsområde eller behandlingsprogram, og en empirisk afhandling. Dette reflekterer den indgroede forventning til, at færdiguddannede kliniske psykologer vil arbejde forskningsbaseret og fortsætte med at bidrage til udviklingen af psykologisk teori og metode og endvidere bidrage til udviklingen af fremtidige behandlingsprogrammer. Kompetence til at gennemføre klinisk forskning bliver særdeles værdifuld med en udvikling i retning af evidensbaseret praksis. Det er gennemførelsen af disse tre forskningsprojekter, der berettiger programmet til betegnelser som Doctoral program eller Klinisk ph.d.-program. Alle forskningsprojekterne skal kunne udgives i tidsskrifter. FOTO: CHILI FOTO Integreret i Socialog sundhedsvæsenet Det er umuligt at arbejde som klinisk psykolog i Irland eller England, medmindre man har fuldendt den ovenfor beskrevne efteruddannelse. På denne måde er den klinisk Psykologiske ph.d.-uddannelse i Irland og England komplet integreret i social- og sundhedssektoren. I samarbejde med universiteterne sikrer Social-/sundhedsstyrelsen, at de autoriserede kliniske psykologer har gennemgået en omfattende klinisk træning på stort set samme standardiserede vis, som vi kender det fra lægernes postgraduate træning. Dette omhyggeligt planlagte og tydelige uddannelsesforløb har givet kliniske psykologer en fast position inden for sundhedsvæsenet. I psykiatrien betyder det fx, at kliniske psykologer varetager personaleledelse og har kompetence til diagnosticering med standardiserede diagnostiske metoder og diagnostiske interview. - Psykologer er mindre interesseret i diagnosticering, fordi størstedelen af den behandling, de giver, er baseret på caseformulering, anfører Alan Carr. Det betyder, at psykologer foretrækker at omdanne informationen fra udredningen til en miniteori om personens problemer set i konteksten af hans liv og udvikling. En sådan caseformulering danner i modsætning til diagnosen et brugbart grundlag for planlægningen af den psykologiske intervention. Diagnoser fortæller ikke meget om, hvilken behandling der skal tilbydes i tilfælde af depression. - Et eksempel: Den behandling, en klinisk psykolog vil tilbyde, vil være helt afhængig af klienten. Drejer det sig 24 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2006
om en tidligere rask person, der møder kriterierne for depression efter et dødsfald af et nært familiemedlem? Eller om en person med borderline personlighedsforstyrrelse, der har udført selvskadende adfærd de sidste 15 år som en strategi for håndtering af personlige kriser, og hvor personen er i sit femte ustabile ægteskab med tre-fire børn, heraf to anbragt i familiepleje? Den deprimerede person med multiple problemer kræver sandsynligvis andre og mere omfattende tiltag end den, der lige har mistet sin nærmeste. Spørgsmålet om, hvem der kan diagnosticere (i psykiatrien), er færdigforhandlet og på plads i Irland og England, hvor diagnoser mere er for administrative formål end et middel til behandlingsplanlægning og case management: - Psykologer diagnosticerer, hvis det er nødvendigt, men de tillægger det ikke primær betydning. Derimod udarbejder alle fagfolk, også læger og sygeplejersker, der arbejder med vanskelige og sammensatte sager i tværfaglige team, grundige og individuelle caseformuleringer, på baggrund af hvilke der kan planlægges multi-modal behandling. - Naturligvis er det vigtigt at vide, om en patient har fx OCD, men det er ikke diagnosen per se, der afgør, om patienten skal tilbydes medicin eller kognitive adfærdsterapi, om familien skal tilbydes færdighedstræning med hensyn til problemløsning og kommunikation, eller en kombination af det hele. Den beslutning tages på basis af en individualiseret caseformulering ud fra personens problemer. Det er endnu et eksempel på, at scientist-practitionermodellen indgår i den klinisk psykologiske ph.d.-uddannelse. Her integreres forskningsbaseret viden direkte i klinisk praksis og uddanner psykologen til at arbejde med komplekse caseformuleringer. Finansiering I modsætning til Danmark er autorisation til klinisk psykolog i Irland og England finansieret af Social-/sundhedsstyrelsen. Dette afspejler et visionært system, som vil sikre, at psykologerne er udstyret med kompetence til at arbejde med evidensbaserede undersøgelses- og behandlingsmetoder til forskellige psykologiske og somatiske problemstillinger. I Irland foregår det på den måde, at personer under efteruddannelse til klinisk psykolog gennemfører praktikopholdet inden for social/sundhedsvæsenet, men sponsoreres af Social-/ sundhedsstyrelsen. Lønnen udbetales af det, der svarer til vores amter. I aftalen indgår, at den studerende efter endt uddannelse forpligtiger sig til at arbejde tre år i det amt, hvor denne har haft sin kliniske træning. - Vi kalder det pay back years, siger Alan Carr. Og det er faktisk en god forretning for det lokale amt. Hvis et amt etablerer en efteruddannelses for en psykolog, får amtet måske sammenlagt to års arbejde ud af psykologen under uddannelsen, hvor han ser patienter, modtager undervisning og gennemfører sit empiriske forskningsprojekt. Efter autorisationen er psykologen forpligtet til at arbejde tre år i amtet. Omkostningerne til universitetets administration af uddannelsen og lønudgifter er dækket af tilskud fra Social-/sundhedsstyrelsen og Undervisningsministeriet. Udvælgelseskriterier For tiden optages ni studerende hvert andet år på uddannelsesprogrammet i Dublin. Der er tilsvarende uddannelsesprogrammer ved andre irske universiteter. På landsplan er det målet at producere 50 autoriserede kliniske psykologer hvert år. Netop dette antal har universiteterne, Social/sundhedsstyrelsen og den irske psykologforening estimeret at der vil være behov for for at klare efterspørgslen i et land med 3,5 mio. indbyggere. Hvert år tager ca. 400 studerende en bachelor i Irland. Selv om mange går videre i andre retninger, så er klinisk psykologi et meget populært valg. Det betyder, at mange studerende efter deres bachelor begynder at kvalificere sig til at møde adgangs- og udvælgelseskriterierne til Doctoral Clinical Psychology Programme. Ansøgere skal have et gennemsnit af alle eksaminerede opgaver på bachelor delen på 10 og derover. Derudover kræves arbejdserfaring inden for klinisk praksis eller klinisk forskning. Med det begrænsede antal pladser på landsplan er konkurrencen stor, og mange ansøgere har udrustet sig med en Masters degree eller en traditionel ph.d. Alan Carr: - Ved UCD havde vi sidste år 150 ansøgere til ti pladser. Og konkurrencen er forståelig, for hvis man kommer ind på uddannelsen, får man løn under hele uddannelsen, kursusafgiften (til universitetet) er betalt, og som færdiguddannet har man et job i social-/sundhedsvæsnet i tre år og sandsynligvis resten af ens liv. Nr. 6. 2006 PSYKOLOG NYT 25
I udvælgelsen af kandidater ses igen et tæt samarbejde mellem universitetet og aftagersystemet. I Dublin interviewes ansøgere af et panel bestående af universitetsansatte og repræsentanter fra amtets social-/sundhedsvæsen. Ansøgere udvælges på basis af kliniske færdigheder og potentiale, akademisk profil, forskningsforudsætninger, personlig egnethed til rollen som klinisk psykolog og de interpersonelle evner og kapaciteten til at indgå i et team samt lederevner. - Vi udvælger dem, der vil være gode teamspillere i begyndelsen af deres karriere og gode ledere senere i karriereforløbet. Og det er også sådan, vi uddanner de studerende, fortæller Alan Carr. Vi gør det klart, at der er tre faser i en klinisk psykologs karriereforløb. I begyndelsen skal de forvente at udføre en masse sagsarbejde og direkte behandling, midt i karrieren må de forvente at gå mere over til ledelse og udvikling af undersøgelses- og behandlingstilbud for i slutningen af karrieren at bidrage til udvikling af nationale retningslinjer for undersøgelse og behandling. I Irland og England har psykologforeningerne rykket karrierestrukturen i den retning. Foreningens rolle Den lange tradition for uddannelse af kliniske psykologer i England gjorde, at de irske universiteter og den irske psykologforening lod sig inspirere af den britiske uddannelsesmodel. Det har medført, at uddannelsen på UCD i dag er akkrediteret af begge foreninger. Alan Carr pointerer, at den irske psykologforening har været meget støttende i udviklingen af de kliniske ph.d.-uddannelser i Irland. - Psykologforeningen kan spille en meget vigtig rolle, hvis den sætter standarder, der hjælper universiteterne til at udvikle uddannelser af høj kvalitet. Fx sætter foreningen standarder for personaleratioen pr. studerende (én akademisk medarbejder for hver 9 uddannelsessøgende), undervisningslokaler, kontorer samt biblioteksforhold og budget. Så professionen støtter et effektivt uddannelsesforløb ved at sætte standarder, som bidrager til at skaffe nødvendige ressourcer. I praksis betyder akkrediteringen, at landets fire klinisk psykologiske ph.d.- uddannelser er genstand for kvalitetskontrol og skal leve op til de formelle kriterier fastsat af den irske psykologforening. Alan Carr fortæller, at uddannelserne løbende bliver besøgt af et akkrediteringsteam, som arbejder sig gennem akkrediteringsprocessen på formel og systematisk vis: curriculum, praktikpladser, forskningsprogram, uddannelsesstruktur, finansieringsniveau, personalenormering, rum- og pladsforhold, biblioteks- og computerfaciliteter mv. Standardiseringsprocessen er en del af den irske psykologforenings kvalitetssikring. Det er i alle parters interesse, ikke mindst patienternes, at det foregår. Formålet er at sikre en høj professionel standard i uddannelsen af kliniske psykologer. En inspirationskilde? Som danske aktører er det vores synspunkt, at en strukturel udvikling er nødvendig og afgørende for uddannelsen af kliniske psykologer i Danmark. Vi kunne ønske en struktur for klinisk efteruddannelse, organiseret inden for Social-/sundhedsstyrelsen og i samarbejde med universiteterne, som sikrer integration af de klinisk-praktiske og teoretisk-forskningsmæssige elementer af klinisk psykologi. Følgende fordele kan opregnes: Efteruddannelsen integrerer universitetsundervisning, klinisk træning og gennemførelse af forskningsprojekt(er). Efteruddannelsen er tilrettelagt, standardiseret og kvalitetskontrolleret. Den uddannelsessøgende får løn under uddannelsen. Der etableres samarbejde mellem universitet og praksissteder. Social-/sundhedsstyrelsen er rekvirent og sponsor. Psykologforeningen akkrediterer og kvalitetskontrollerer Universiteterne står for uddannelserne. Man sikrer kompetente autoriserede kliniske psykologer og kvalitetssikrer betegnelsen autoriseret klinisk psykolog. Det er en begyndende specialise- 26 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2006
ring, at man bliver autoriseret klinisk psykolog. Efterfølgende kan man opnå specialistgodkendelse inden for et snævrere område svarende til vores nuværende specialistordning. Uddannelsen realiserer forestillingen om den kliniske psykolog, som arbejder på videnskabeligt grundlag (scientific practitioner). Kombinationen af klinisk træning og forskningsmæssig træning baner vejen for den akademiske kliniske psykolog, der arbejder med forskningsbaserede metoder og er i stand til at producere ny viden på basis af egen praksis. Universiteterne får et nyt produkt: kliniske ph.d. er. Ingen ønsker at argumentere imod kvalitetsudvikling, kvalitetssikring, forpligtigelse til evidensbaseret praksis eller et effektivt sundhedssystem. I Danmark er disse elementer øverst på dagsordenen i speciallægeuddannelsen, hvor der for nylig er indført inspektorordninger, akkrediteringer, logbøger og en standardiseret og systematiseret tilrettelæggelse af den kliniske videreuddannelse af læger. For os at se burde en lignende kvalitetsudvikling finde sted i uddannelsen af kliniske psykologer for at sikre deres kompetenceniveau og den fremtidige behandlingskvalitet. Disse elementer er del af et visionært sundhedssystem. Mette Lange, aut. klinisk psykolog, uddannet i England. Anegen Trillingsgaard, chefpsykolog og adj. professor. Begge arbejder ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i Århus. Nr. 6. 2006 PSYKOLOG NYT 27