Mødet mellem patient og sundhedssystem

Mødet mellem patient og sundhedssystem - vejen til et vellykket rehabiliteringsforløb? Carina Brøchner Nees Masteropgave, Idræt og Velfærd Institut for Idræt Københavns Universitet Vejleder Laila Ottesen Afleveringsdato: 30. maj 2008

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 2 Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 4 1.1 BEGREBSAFKLARING... 7 1.2 UNDERSØGELSENS FORMÅL... 9 1.3 STATE OF THE ART... 11 2 TEORI OM MAGT OG STYRING... 13 2.1 GOVERNMENTALITY, EN MODERNE FORM FOR MAGTUDØVELSE... 13 2.2 MAGT OG VIDEN... 15 2.3 MAGT OG FRIHED... 16 2.4 MAGTUDØVELSE I RELATIONEN MELLEM SUNDHEDSMEDARBEJDER OG PATIENT... 16 2.5 SAMMENFATNING OMKRING MAGT OG STYRING... 18 3 TEORI OM LIVSFORMER... 18 3.1 SAMFUNDETS PRODUKTIONSMÅDER OG LIVSFORMER... 19 3.1.1 LØNARBEJDERLIVSFORMEN... 19 3.1.2 DEN KARRIEREBUNDNE LIVSFORM... 20 3.1.3 DEN SELVERHVERVENDE LIVSFORM... 21 3.2 OPFATTELSER AF EN ANDEN LIVSFORM... 21 3.3 LIVSFORMERNES FORVENTNINGER TIL DET OFFENTLIGE SUNDHEDSVÆSEN... 22 4 TEORI OM MESTRING... 23 4.1 FØLELSEN AF SAMMENHÆNG... 24 4.2 FOKUS PÅ RESSOURCER I SUNDHEDSFREMMEARBEJDET... 25 4.3 SAMMENFATNING OMKRING LIVSFORMER OG MESTRING... 26 5 METODE... 27 5.1 LITTERATURUDVÆLGELSE... 27 5.2 FOKUSGRUPPEINTERVIEW SOM KVALITATIV INTERVIEWFORM... 28 5.3 UDVÆLGELSE AF INTERVIEWPERSONER... 29 5.4 INTERVIEWETS UDFØRELSE... 30 5.5 ETISKE OVERVEJELSER... 32 5.6 DATABEARBEJDNING... 33 6 ANALYSE... 33 6.1 AT LEVE MED EN ALVORLIG SYGDOM... 34 6.1.1 HVERDAGEN... 34 6.1.2 ARBEJDSLIVET... 35 6.1.3 DET SOCIALE NETVÆRK... 35 6.2 SYGDOMMENS BETYDNING FOR LIVSSTILSÆNDRINGER... 36 6.2.1 MOTIVATION FOR SELV AT GØRE EN INDSATS... 36 6.2.2 STØTTE FRA SUNDHEDSVÆSENETS SIDE... 37 6.3 MØDET MED SUNDHEDSSYSTEMET... 38 6.3.1 BEHANDLINGSSYSTEMET... 38 6.3.2 DEN PERSONLIGE KONTAKT... 40 6.3.3 REHABILITERINGSINDSATSEN SOM EN DEL AF ET SAMMENHÆNGENDE FORLØB... 41 6.4 MESTRING AF SYGDOMS- OG REHABILITERINGSFORLØBET... 42

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 3 6.4.1 EMOTIONELLE OG PRAKTISKE MESTRINGSSTRATEGIER... 42 6.4.2 UDNYTTELSE AF EGNE RESSOURCER... 43 6.4.3 FØLELSEN AF SAMMENHÆNG... 44 6.5 LIVSFORMERNES BETYDNING FOR OPLEVELSEN AF MØDET MED SUNDHEDSSYSTEMET... 45 6.6 SAMMENFATNING AF ANALYSEN... 47 7 DISKUSSION... 49 7.1 VALG AF TEORI... 50 7.2 VALG AF FOKUSGRUPPEINTERVIEW SOM KVALITATIV METODE... 50 7.3 VALG AF RESPONDENTER... 51 7.4 UNDERSØGELSENS KVALITET... 52 8 KONKLUSION... 54 9 PERSPEKTIVERING... 56 10 LITTERATURLISTE... 58 BILAG 1 BILAG 2 BILAG 3 BILAG 4 BILAG 5 BILAG 6 BILAG 7 INTERVIEWGUIDE BREV TIL DELTAGERE I FOKUSGRUPPEINTERVIEWET SPØRGESKEMA TIL DELTAGERE I FOKUSGRUPPEINTERVIEWET INTRODUKTION TIL FOKUSGRUPPEINTERVIEWET SAMTYKKE ERKLÆRING PRÆSENTATION AF DELTAGERNE TRANSKRIBERING AF FOKUSGRUPPEINTERVIEWET

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 4 1 Indledning I det danske velfærdssamfund er der gennem årtier sket en gradvis ændring i befolkningens levetid, alderssammensætning, livsbetingelser og sociale forhold, og samtidig har teknologiske fremskridt og naturvidenskabelig forskning medført, at sundhedsvæsenets behandlingsmuligheder er vokset betydeligt. Disse forhold har tilsammen afstedkommet et ændret sygdomsmønster, således at tidligere dominerende sundhedsproblemstillinger som infektionssygdomme, ernæringsmæssige og sociale forhold i dag er afløst af kroniske sygdomme, som ofte også betegnes livsstilssygdomme. Det anslås, at mere end 1,5 millioner danskere er ramt af kronisk sygdom, der udover at have store menneskelige omkostninger også repræsenterer en væsentlig belastning af det danske social- og sundhedsvæsen 1. To af de livsstilsfaktorer, der fremhæves som værende blandt de største risikofaktorer i forhold til for tidlig sygdom og død af kroniske sygdomme, er rygning og fysisk inaktivitet. Resultater fra national og international forskning har vist, at livsstilsændringer særligt i forhold til kost og motion har en positiv effekt både i forebyggelse og behandling af mange af sygdommene (Sundhedsstyrelsen 2002:9). Der ligger derfor en stor samfunds- og sundhedsmæssig opgave i at få tilrettelagt og optimeret indsatsen i forhold til forebyggende og sundhedsfremmende tiltag overfor patienter med kroniske sygdomme, da kendetegnet ved disse sygdomme netop er, at de ikke kan helbredes men i stedet må håndteres. I Regeringens Folkesundhedsprogram Sund hele livet er 8 kroniske tilstande deriblandt kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), diabetes, kræft og hjerte/karsygdomme udnævnt til folkesygdomme. Et af de overordnede mål i sundhedsprogrammet er, at der udvikles strategier for en indsats i forhold til disse sygdomme, som ikke kun skal rettes imod primær og sekundær forebyggelse 2. Den tertiære forebyggelse, som fokuserer på at undgå yderligere funktionsnedsættelse og genskabe livskvalitet og livsmod hos de mange mennesker, der allerede har erhvervet sig en kronisk sygdom, er af lige så afgørende betydning. Den moderne velfærdsstat forsøger således via sin sundhedspolitik at styre borgerne til at foretage handlinger, der er gavnlige for deres helbred og dermed for samfundet. Efterhånden som der etableres viden om hvilke faktorer, der kan have indvirkning på livsstilssygdommene, er det med til at sætte den politiske dagsorden og udpege særlige indsatsområder i forhold til den 1 Patienter med kroniske sygdomme lægger beslag på 70-80 % af de ressourcer, der anvendes i sundhedsvæsenet (Sundhedsstyrelsen 2002). 2 Primær forebyggelse betegner indsatsen for, at sygdom overhovedet optræder, og sekundær forebyggelse rummer indsatsen for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier for derved at afkorte sygdomsforløb eller medvirke til bedre prognose.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 5 enkelte borgers sundhed. Man kan her tale om, at den videnskonstruktion, der sker i en række af samfundets systemer og institutioner, er med til at skabe rammerne for politisk styring eller magtudøvelse. Magtbegrebet skal i denne sammenhæng ikke forstås som noget, nogen har eller ejer, men som noget diskursivt der er afgørende for, hvordan vores handlemuligheder udfolder sig. Den 1. januar 2007 trådte den nye strukturreform i kraft i Danmark, hvilket bl.a. indebar store ændringer på sundhedsområdet. Hovedansvaret for al ikke-specialiseret genoptræning 3, forebyggelse og sundhedsfremme blev ved årsskiftet 06/07 lagt i kommunernes varetægt. Mange steder i landet er der, i kølvandet på kommunalreformens omlægninger i forhold til ansvarsfordeling og økonomi 4 på sundhedsområdet, kommet øget kommunalpolitisk fokus på at optimere rehabiliteringsindsatsen 5 overfor patienter med kroniske sygdomme. Udover at disse patientgrupper som nævnt udgør en stor samfundsøkonomisk udskrivning 6, så kan en kronisk sygdom for det enkelte menneske være forbundet med fysisk funktionsnedsættelse, psykisk belastning, økonomisk og social deroute, som sætter begrænsninger i forhold til at leve det liv, vedkommende værdsætter. Dette har betydet, at flere kommuner nu opprioriterer sundhedsfremmende indsatser, der kan understøtte den enkelte patients kompetence til at håndtere eller mestre sin sygdom og foretage sundhedsfremmende livsstilsændringer bl.a. ved at udføre mere fysisk aktivitet i hverdagen. Indsatsen i forhold til folkesygdommene skal iflg. Regeringen foregå både på struktur- og individniveau, og det fremhæves, at den enkeltes egenindsats er vigtig for at bevare og forbedre sundheden, og at denne egenindsats bl.a. afhænger af individets viden og handlekompetence (Regeringen 2002:34). Ansvarsfordelingen i forhold til sundhedsopgaven lægges som følge deraf ud på 3 niveauer: Den enkelte borger, fællesskaberne (de hverdagssammenhænge vi indgår i) samt det offentlige. Dette giver dog anledning til at stille spørgsmål som: Er det overhovedet realistisk, at det enkelte individ kan leve op til den politiske forventning og tage hånd om egen sundhed? Hvordan hænger forskellige individers opfattelse af sundhed sammen med de forestillinger, der hersker i velfærdssamfundet? Og 3 Med specialiseret genoptræning menes der opgaver, som kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallæge niveau, eller hvor der af hensyn til patientens sikkerhed er behov for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi (Sundhedsloven 2,stk 4). 4 Kommunerne skal nu betale regionerne for behandling af deres borgere, når de modtager ydelser på hospitalet. 5 Rehabilitering betyder iflg. Fremmedordbogen; æresoprejsning eller genindsættelse i tidligere stilling eller værdighed. 6 De offentlige udgifter til borgere med kroniske lidelser udgør godt 145 mia. kr. årligt, hvilket svarer til ca. 80 procent af de samlede udgifter til sundhedsvæsnet iflg. www.kroniker.dk

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 6 hvordan skal sundhedsvæsenets institutioner bygges op, hvis den enkelte borger skal tillægges større ansvar i deres sygdoms- og behandlingsforløb, end der har været tradition for i det tidligere paternalistiske forhold mellem sundhedsprofessionel og patient? Et løsningsforslag kan være etablering af utraditionelle sundhedscentre med ansvaret for en tværfaglig sundhedsfremmende indsats overfor patienter med kroniske sygdomme. Dette er bl.a. ét af initiativerne på sundhedsområdet i Københavns Kommune, hvor der i perioden fra 2006 til nu er oprettet tre sundhedscentre for patienter med kroniske sygdomme 7. En af udfordringerne er imidlertid, at der ikke findes nogen færdig evidensbaseret opskrift på, hvordan disse kommunale sundhedstilbud bør iværksættes og forløbe. Der ligger heller ikke en klar viden om, hvordan rollefordelingen mellem patient og sundhedsprofessionel skal være, hvis mødet mellem dem skal optimere vilkårene for den enkeltes evne til at mestre sin sygdom. Et vigtigt strategisk mål både i Københavns Kommunes Sundhedspolitik 2006-10 og i Regeringens Folkesundhedsprogram er at arbejde henimod lighed i sundhed, da det er et velkendt problem, at mennesker med begrænsede ressourcer ikke opnår samme udnyttelse af sundhedsvæsenets tilbud som de ressourcestærke. Gennem mit faglige virke som fysioterapeut i et kommunalt sundhedscenter, der varetager rehabilitering af kræftpatienter i København, oplever jeg, at en stor del af patienterne faktisk er interesseret i at gøre en indsats for at forbedre deres egen sundhed på trods af et ofte langvarigt og krævende sygdoms- og behandlingsforløb. Men jeg møder også patienter, som enten ikke er interesseret i eller ikke besidder de nødvendige ressourcer til at kunne ændre deres livsstil, og endelig er der også nogle, som slet ikke ønsker at møde op og modtage information omkring de eksisterende tilbud. Der er måske tilmed mange i den sidstnævnte gruppe, som et rehabiliteringstilbud indeholdende bl.a. samtaler med sundhedsprofessionelle, samvær og erfaringsudveksling med andre patienter, kostvejledning, rygestoprådgivning og fysisk træning virkelig ville kunne gavne. Sundhedsfremmende tiltag kan let komme til at indebære en ekspertstyring af gruppernes adfærd, hvilket dog vanskeliggøres af, at udsatte gruppers forestillinger om livskvalitet og et godt liv kan udfordre gængse normer og værdier i samfundet (Regeringen, 2002). Der ligger derfor en stor opgave i at få etableret tilbud, der tiltrækker borgere med forskellige ressourcer, og som kan være med til at fastholde den enkeltes motivation for at ændre sundhedsvaner, 7 De 3 centre er: Sundhedscenter for Kræftramte, der rehabiliterer patienter med bryst-, tarm- og lungekræft, Sundhedscenter Østerbro og Sundhedscenter Nørrebro, der rehabiliterer patienter med KOL, diabetes og hjerte/karsygdomme.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 7 uden at vedkommende gøres afhængig af den sundhedsprofessionelles konstante tilstedeværelse. Men hvordan kan kommunerne gøre det attraktivt for patienter med kroniske sygdomme at møde op og deltage i de forskellige sundhedsfremmende indsatser, der er etableret? Hvad kan sundhedsmedarbejderen heri gøre for at motivere de patientgrupper, der ikke hidtil har reageret på oplysningskampagner, informationspjecer m.v. til at spise sundt og dyrke motion? Og kan det overhovedet lade sig gøre at påvirke mennesker til at gennemføre adfærdsændringer efter, de er blevet diagnosticeret med en kronisk sygdom, der måske tilmed er forårsaget eller forstærket af en uhensigtsmæssig livsstil? En af kompleksiteterne ved sundhedsfremmeindsatser er, at der både skal tages højde for den individuelle og den strukturelle dimension. Som sundhedsmedarbejder i offentlig regi er man ofte placeret midt imellem de to, da man som repræsentant af systemet underlægges nogle regler og retningslinier for interventionerne. Man skal således i mødet eller kontakten med den enkelte patient/borger forsøge at få skabt et tilbud, der både er sundhedsøkonomisk og sundhedsfagligt hensigtsmæssig i henhold til den eksisterende viden bl.a. omkring fysisk aktivitets virkning, og som samtidig er i overensstemmelse med patientens egne ønsker. En stor opgave er for mig at se at få skabt en bedre sammenhæng mellem sundhedssystemets tilbud og de forskellige ønsker og behov, der ligger hos forskellige grupper af patienter. En anden udfordring er at få etableret en relation, hvor den nødvendige viden og de nødvendige redskaber til en øget egenindsats kan videregives fra den sundhedsprofessionelle, samtidig med at patientens autonomi og selvansvarlighed fastholdes. Dette fører mig frem til flg. problemformulering: Hvordan kan mødet med sundhedssystemet være medvirkende til at styrke patientens evne til at mestre en kronisk livsstilssygdom, så betingelserne for et vellykket rehabiliteringsforløb optimeres? 1.1 Begrebsafklaring Mødet med sundhedssystemet: I denne opgave defineres mødet med sundhedssystemet, som de kontakter mennesker med kroniske sygdomme har med forskellige institutioner og sundhedsprofessionelle indenfor både primær og sekundær sektor i forbindelse med behandling og rehabilitering.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 8 Kronisk livsstilssygdom: Begrebet sidestilles ofte med degenerative kroniske sygdomme som type II diabetes, hjertekarsygdomme, forhøjet blodtryk og KOL, men i denne opgave dækker begrebet over en bredere vifte af sygdomme. Argumentationen herfor er, at flere sygdomme (bl.a. forskellige kræftformer) medfører ensartede problemer for patienterne og ensartede udfordringer for sundhedsvæsenet. Denne opgave støtter sig derfor op ad den måde, Sundhedsstyrelsen definerer kronisk sygdom på, nemlig som en tilstand hvor en eller flere af følgende kriterier er opfyldt: Sygdommen er vedvarende Sygdommen har blivende følger Sygdommen skyldes irreversible forandringer Sygdommen kræver langvarig behandling eller pleje Sygdommen kræver en særlig rehabiliteringsindsats (Sundhedsstyrelsen 2005:31) Rehabiliteringsforløb: Rehabiliteringsbegrebet defineres i opgaven således: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af et koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (MarselisCentret 2004). Der lægges i denne definition op til, at rehabilitering er et individuelt tilpasset forløb, hvor aktørerne udover borgeren og vedkommendes pårørende også inkluderer fagfolk fra forskellige specialer. Indsatsområderne samles under rehabiliteringsforløb i et program, der eksempelvis kan bestå af patientundervisning, fysik genoptræning, psykosocial omsorg og støtte til adfærdsændringer. Forebyggelse og sundhedsfremme: Eftersom rehabilitering af kroniske patienter har det formål at forbedre prognosen ved at frembringe en adfærdsændring i sundhedsfremmende retning, bliver det en del af den tertiære forebyggelse. Den primære og sekundære forebyggelses indflydelse i forhold til kronisk sygdom vil derfor ikke blive belyst, selv om det er et meget vigtigt område. Der vil i opgaven

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 9 ikke blive skelnet hårdt mellem begreberne forebyggelse og sundhedsfremme, selv om mange teoretikere indenfor de senere år har fremhævet diametralt forskellige betydninger af de to begreber. For ikke at skulle indgå i en dybere diskussion vedrørende en begrebsafklaring tages der i denne opgave udgangspunkt i følgende definition: I sundhedsfremmearbejdet vendes opmærksomheden væk fra sygdom og over mod sundhed. Der fokuseres på ressourcer, handlekompetencer og mestringsstrategier frem for på risici. Sundhedsfremmearbejdet bygger på et salutogenetisk perspektiv mens forebyggelsesarbejdet bygger på et patogenetisk 8. Samtidig står, at; forebyggelse og sundhedsfremme indeholder gensidigt elementer af hinanden (Sundhedsvæsenets begrebsbase: Folkesundhed 2005). 1.2 Undersøgelsens formål I bestræbelserne på at komme frem til et svar på opgavens problemformulering, belyses forskellige menneskers situation, når de rammes af en kronisk sygdom og som følge deraf i en kortere eller længere periode får brug for hjælp fra sundhedsvæsenet. Jeg vil med udgangspunkt i en teoretisk litteraturgennemgang suppleret med en kvalitativ undersøgelse omhandlende patienters oplevelser og erfaringer fra kontakten med sundhedsvæsenet forsøge at skabe en baggrund for at forstå de barrierer, der kan opstå, når sundhedsprofessionelle i deres arbejde tilstræber at motivere en patient til adfærdsændringer. Dette skulle gerne give mulighed for at komme med et bud på, hvordan sundhedssystemet under hensyntagen til både struktur- og individniveau kan yde den mest optimale behandlings- og rehabiliteringsindsats overfor forskellige patienter med kroniske livsstilssygdomme. Opgavens teoretiske del består først og fremmest af en afklaring af den politiske styringsform govenmentality, der har været med til at sætte fokus på borgernes egenindsats og selvansvar fx i forbindelse med at håndtere livet med en kronisk sygdom. Denne form for styring eller magt, som bl.a. udspiller sig i statens møde med borgeren, er gennem tiden blevet behandlet af forskellige teoretikere bl.a. Bourdieu, Goffmann og Foucault. Sidstnævnte gør i sin tilgang til begrebet magt subjektets frihed og omdannelsesevne gældende, idet han ser på magtrelationer som et strategisk spil mellem frie individer, frem for egentlig magt forstået som herredømmetilstande (Dean 1999). Eftersom governmentality netop beskriver en forståelse af magt, hvor folks livsprocesser og muligheden for at kontrollere og tillempe dem medregnes, 8 Den salutogenetiske idé bygger på læren om sundhedens opståen og udvikling (Saluto=sundhed; genese=opståen, udvikling) i modsætning til den patogenetiske idé, som bygger på sygdommens opståen og udvikling.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 10 er denne tilgang valgt til at belyse, hvad der sker i det relationelle forhold, der opstår mellem to individer, når en sundhedsmedarbejder skal forsøge at skabe en adfærdsændring hos en patient. Antropologen Erving Goffman har på et tidspunkt beskrevet hospitalet som et samfund i samfundet med egne regler, normer, roller, ansvars- og magtfordeling, der er en afspejling af det omgivende samfund (Ramhøj 1991:206). For nogle patienter vil denne orden indenfor sundhedssystemets institutioner formodentlig opleves som tryghedsskabende, mens den for andre vil opleves som magtmisbrug og umyndiggørende. Det enkelte individs egenopfattelse er altså ikke nødvendigvis i overensstemmelse med, hvad politikere og sundhedsmedarbejdere oplever som en god strukturering og planlægning. Til en differentiering af det generelle menneskebillede har etnolog Thomas Højrup beskrevet et livsformsbegreb, som er brugbar i forhold til at få inddraget en kulturspecifik synsvinkel frem for de traditionelle anvendte socialgruppeinddelinger og klasseopdelinger omhandlende erhverv og indtjening. Højrup tager ikke kun højde for menneskets tilknytning til arbejdsmarkedet, han beskriver også det mønster, folk organiserer deres tilværelse på og dermed de kulturelle værdier, normer og ideologier, der knytter sig til de forskellige livsformer. Jeg har derfor valgt at inddrage de socialantropologiske inspirerede individorienterede teorier, som Højrups livsformsanalyse repræsenterer, i forventning om at få anskueliggjort nogle af de barrierer, der med al sandsynlighed kan opstå i mødet mellem sundhedssystemet og patienten. Livsformerne har sandsynligvis også betydning for, hvordan folk mestrer at få en kronisk sygdom og som følge deraf et behov for ydelser fra sundhedsvæsenet. Mestringsbegrebet er et temmelig generelt begreb, der efterhånden anvendes indenfor mange fagområder, og som findes i mange forskellige udlægninger med forskellig videnskabsteoretisk forståelse. Sociolog og socialmediciner Aaron Antonovsky (1923-1994) belyser mestringsbegrebet ud fra den betragtning, at et individs eller en gruppes måde at aktivere sine ressourcer på er kulturspecifik og dermed forbundet med den særlige kontekst, som individet eller gruppen indgår i. Hensigten med at inddrage Antovnovskys tilgang til mestring i opgavens teoriafsnit er at afdække nogle af de forudsætninger, der skal være til stede for at mennesker med kronisk sygdom kan håndtere deres situation og eventuelle livsstilsændringer. Derudover kan begrebet også anvendes til at belyse de specifikke ressourcer og mestringspotentialer, der bør inddrages i forbindelse med at give den enkelte patient selvansvar under sit rehabiliteringsforløb.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 11 1.3 State of the art De sundhedsinitiativer fra kommunal side, der bl.a. fokuseres på i denne opgave, sigter på at få folk til at ændre deres aktuelle adfærd i en projiceret fremtid. Dette er en forholdsvis ny tankegang indenfor sundhedsfremme, som er medvirkende til at føre biomedicinen ud af de traditionelle behandlingsformer og ind i det enkelte menneskes livsførelse. Mange nyere folkesundhedsstudier har efterhånden også formået at få flyttet fokus fra forebyggelse af sygdomme til fremme af sundhed. Det er dog et velkendt problem, at mange mennesker ikke efterlever de anbefalinger, der gives i sundhedsvæsenet, og at det kan være vanskeligt at etablere succesfulde programmer til at støtte folk til livsstilsændringer. Et eksempel herpå er Kost og Motion på Recept, som i 2007 blev evalueret i en rapport (Roessler 2007). Heri fremgår det, at der er barrierer både i forhold til at rekruttere folk og til efterfølgende at få dem til at indløse recepten. Der er ligeledes en del, som ikke gennemfører programmet, og andre som ikke formår at fastholde de nye livsstilsvaner med fysisk aktivitet og sund kost, når den strukturerede træning ophører efter 4 måneder (Ibid:134). En af forudsætningerne for at sådanne tilbud bliver succesfulde er, at man i højere grad opnår forståelse for patienternes motivationer for og barrierer mod tiltagene. Tidligere kvalitative undersøgelser har generelt fokuseret på én enkelt sygdomsgruppe, hvorfor Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden i 2007 udarbejdede en forskningsrapport, der belyser forskellige kroniske patienters oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet på tværs af institutioner i primær- og sekundærsektorer. I rapporten fremgår det, at selv om der er tale om mennesker med forskellige kroniske sygdomsdiagnoser, så oplever de at have en række ensartede behov i deres hverdag og i forbindelse med sygdom, behandling og rehabilitering. Undersøgelsen viser også, at mange patienter med kroniske sygdomme kan få stort udbytte af patientrettet forebyggelse og særligt af at være mere fysisk aktive (Enheden for Brugerundersøgelser 2007:5). Dog fremhæves det, at patienterne har vanskeligt ved at fastholde deres ændrede livsstilsvaner, når de forhåndenværende tilbud i sundhedssystemet ophører. Tendensen er særlig udtalt hos personer, der på forhånd ikke er ressourcestærke (Ibid:31), hvilket vidner om, at der er behov for at medtænke de forskellige menneskers økonomiske, sociale og arbejdsmæssige forudsætninger, når nye sundhedsfremmende tiltag udformes. Dette er af afgørende betydning, hvis mødet mellem patienten og sundhedsvæsenet skal medføre en langsigtet forbedret sundhedsadfærd.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 12 Sundhedsstyrelsen har i 2005 9 og 2006 10 udarbejdet publikationer til regionerne og kommunerne med inspiration og anbefalinger til, hvordan sundhedsinterventioner overfor kroniske sygdomme kan gribes an i de forskellige institutioner. Huset Mandag Morgen og Trygfonden har også i samme tidsperiode udgivet flere debatoplæg omkring sundhed 11, fysisk aktivitet 12 og genoptræning 13. I disse publikationer pointeres både de borgerorienterede helbreds- og livskvalitetsgevinster og den samfundsmæssige økonomiske gevinst, der ligger i at styrke rehabiliteringsområdet. Det er dog ikke lykkedes, at finde publicerede undersøgelser, der konkret undersøger, hvordan mødet eller det relationelle forhold mellem den professionelle og det enkelte individ kan være medvirkende til at optimere betingelserne for et vellykket rehabiliteringsforløb hos patienter med kroniske livsstilssygdomme. Sygeplejerske og etnolog Pia Ramhøj har i sin afhandling fra 1991 Livsform og alderdom afdækket ældre menneskers forskellige måder at mestre et midlertidig sygdoms- og rehabiliteringsforløb på gennem en empirisk undersøgelse. Hun har heri vist, at Højrups livsformsanalyse er egnet til at anskueliggøre nogle af de forskelle, som har rod i de uensartede produktionsmæssige og samfundsmæssige livsbetingelser, forskellige grupper i samfundet indgår i. Selvom Ramhøjs målgruppe udelukkende er ældre mennesker i et midlertidigt sygdomsforløb, kan der drages flere paralleller, som også gør livsformsbegrebet anvendeligt i forhold til belysning af denne opgaves fokusområde; kroniske patienter, der skal rehabiliteres. Det kan således bruges som et helhedsperspektiv til at reflektere over forskellige gruppers normer og ideologier, der kan have betydning for, hvordan sundhedsvæsenets interventioner passer ind i den enkeltes livssituation. Nyere folkesundhedsstudier har på baggrund af udviklingen af epidemiologien og forklaringen på forekomsten af livsstilssygdomme beskæftiget sig med både individuel adfærd og socioøkonomiske/sociokulturelle faktorer. I de politiske folkesundhedsprogrammer anses den enkeltes vilje og evne til at ændre adfærd derfor som en af udløserne for bedre sundhed. Efterhånden som der er kommet øget fokus på at medinddrage patienterne og give dem selvansvar i forhold til deres eget liv og egen sundhed, har fænomener som egenomsorg, empowerment, selfefficacy, og mestring i de senere år været i fokus i mange undersøgelser af 9 Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb 2005. 10 Patienten med kronisk sygdom. Selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idé-katalog 2006. 11 Er sundhed et personligt valg? et debatoplæg om forebyggelse i Danmark 2006. 12 Fremtidens puls et debatoplæg om fysisk aktivitet 2006 13 Genoptræning fra problem til princip 2004.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 13 sundhedsmæssige sammenhænge. Der er ligeledes kommet flere forskellige bud på forståelsesmodeller for det at kunne mestre eller håndtere livet med de udfordringer, livet nu engang giver. Torben K. Jensen og Tommy J. Joensens har i deres bog Sundhedsfremme i teori og praksis belyst, hvad det indebærer at kunne mestre dagligdagens mange forskellige situationer. Joensen og Jensen har bl.a. taget udgangspunkt i interviews med tværfagligt praksispersonale og i Aaron Antonovskys teoretiske udlægning af begreberne sundhed og sundhedsfremme samt hans teori omkring mestringsbegrebet. 2 Teori om magt og styring De sundhedsfremmeinitiativer fra kommunal side, der er fokus på i opgaven, har til hensigt at styre folk til at ændre adfærd i sundhedsfremmende retning. Begreberne ledelse, påvirkning og styring anvendes synonymt med magtudøvelse i det kommende afsnit, hvor der vil blive redegjort for en måde at betragte den magtudøvelse på, som er på spil i mødet mellem den enkelte patient og sundhedsmedarbejderen. For at belyse betydningen af begrebet magt inddrages sociologen Mitchell Deans begrebsbestemmelse af Governmentality i hans bog af samme navn fra 1999, hvori han trækker på franskmanden Michel Foucaults analyse af magt og styring 14. Governmentality beskrives som en styrings- og ledelsesrationalitet, der har befolkningen som mål, og som centrerer sig om at styre den enkelte til at styre sig selv (Vallgarda 2003b:118). Herhjemme er der i de senere år bl.a. gennem forskningsprojektet Magtudredningen 15 arbejdet dybtgående med magtbegrebet, hvilket har afstedkommet udgivelsen af flere bøger omkring emnet. I forhold til udarbejdelsen af denne opgave har Signild Vallgårdas gennemgang og belysning af Foucaults governmentalityteori haft særlig interesse, da hun udover magtrelationer også har beskæftiget sig meget med folkesundhed og derfor formår at koble de to ting sammen. Til at belyse magten i statens møde med borgeren inddrages desuden Nanna Mik-Meyers og Kaspar Villadsens Magtens former fra 2007. 2.1 Governmentality, en moderne form for magtudøvelse Iværksættelse af sundhedsfremmende tiltag som fx rehabilitering med det formål at udvikle handlekompetence hos mennesker med kronisk sygdom, kan ses som et udtryk for politikernes og myndighedernes omsorg for borgernes helbred. Men netop når man i forbindelse 14 En magtopfattelse, som udvikledes i Foucaults tænkning i perioden ca. 1978-84 15 Magtudredningen er et forskningsprojekt, der blev sat i gang af folketinget i 1997, og som har analyseret magtbegrebet i det danske folkestyres situation ved overgangen til det 21. århundrede.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 14 med omsorg forsøger at påvirke eller forme borgerne ved at skabe nye egenskaber og ønsker hos dem eller ved at forstærke dem, de allerede har, er der tale om at udøve en form for magt over den enkelte. Magtudøvelse skal i denne henseende ikke forstås negativt som tvang eller overgreb men mere som et reelt ønske om at hjælpe med at skabe et bedre livsgrundlag for den sygdomsramte. Magtudøvelsen kan altså betragtes som en positiv magt, der tilsigter at udvide det enkelte menneskes evner og handlemuligheder via sociale magtrelationer i stedet for autonome processer. Individets egne ressourcer er dermed blevet omdrejningspunkt for sundhedspraksis i de nyere velfærdsinstitutioner, der tilsigter en regulering af borgerne og borgernes handlinger ved at de subjektiveres, dvs. skabes som bestemte subjekter. Denne forbindelse mellem politisk administration og befolkningens liv er det potentiale, der erkendes i den moderne politiske styringskunst governmentality. Mitchell Deans sociologiske tilgang er inspireret af Foucaults introduktion af begrebet governmentality, som beskrives vha. dobbeltbetydningen af ordet conduct (at styre og at opføre sig) som conduct of conduct (Dean 1999:31). Styring kommer dermed til at betegne ethvert forsøg på (med et vist overlæg) at forme aspekter ved vores adfærd i overensstemmelse med bestemte normsæt og med bestemte mål for øjet (Dean 1999:43). Governmentality kan således betragtes som en moderne liberal styringsmentalitet, der (i modsætning til fx suverænitet) principielt altid må foregå ved, at styringen rettes mod individers selvstyring (Mik-Meyer, Villadsen 2007:36). Statens måde at forsøge at styre sine borgeres adfærd på, sammenlignes hos Foucault med den individualiserende magtform pastoralmagten, som kristendommen har afstedkommet (Dean 1999:135). Pastoralmagten retter sin ledelsesform mod en forbedring af individets indre tanker og forestillinger og selvbevidsthed gennem udøvelse af en blid normaliserende disciplinering af den enkelte med henblik på mål, som synes at ære til den enkeltes bedste (Järvinen 2002:14). Denne ledelsesform har oplevet reaktualisering i det moderne velfærdssamfund, hvor man som sundhedsmedarbejder eksempelvis anvender nye samtaleteknologier i bestræbelserne på at kunne lede den enkelte til at forbedre sin tilstand. Et eksempel på en sådan teknologi er Den motiverende samtale, som er en særlig patientcentreret form for rådgivning. Den motiverende samtale har det formål at fremme motivationen for adfærdsmæssige ændringer ved at stimulere patienten til at analysere sine følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker. For at kunne lede gennem sådanne samtaleteknologier, må den sundhedsprofessionelle først selv lære at styre og

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 15 fastholde samtalens fokus omkring patienten ved at begrænse egen udbredelse af informationer og i stedet være aktiv lyttende. Den sundhedsprofessionelle må altså i sådanne sammenhænge underlægge sig et regimente af strategisk tavshed eller refleksiv lytten ofte kombineret med en afståen fra traditionel faglighed og gammeldags styringstænkning (Mik- Meyer, Villadsen 2007:30). Den moderne magtudøvelse kan dermed siges at dække over to sider af styring: Den man søger at udøve over andre, og den man udøver over sig selv. Dette kan tydeliggøres med dobbeltord som fx disciplinering selvdisciplinering, kontrol selvkontrol og beherskelse selvbeherskelse. Denne kontakt mellem teknologier for at dominere andre og selvteknologier kalder Foucault for governmentality (Vallgårda 2003a:14). Ved selvteknologier forstås individets arbejde med sig selv på baggrund af gode råd fra fx de sundhedsprofessionelle. Hos mennesker med en kronisk livsstilssygdom vil man i mange tilfælde opleve, at det tidligere ikke er lykkedes med selv-arbejdet, altså med at få folk til at tage ansvar for sin egen sundhed. Man må derfor i planlægningen af nye sundhedsfremmende tiltag tage højde for, at det ofte kan være nødvendig at sætte ind med en mere massiv professionel støtte for at fremme motivationen hos det enkelte individ (Järvinen 2002:14). 2.2 Magt og viden Iflg. Foucault er magten produktiv 16, i det den virker ved at gøre individer til bestemte subjekter, der er i stand til at handle på bestemte måder (Mik-Meyer, Villadsen 2007:17). Denne produktivitet indbefatter de sandheder/den viden, som mennesket er medvirkende til at etablere. Produktiviteten retter sig mod specifikke koblinger mellem viden og magt, dvs. mellem det at foreskrive en bestemt adfærd og det at etablere viden om de handlende individer (Dean 1999:15). Magt og viden står dermed ikke i et eksternt forhold til hinanden, tværtimod implicerer og forudsætter de hinanden ingen viden uden magt, og ingen magt uden viden! Styring i forhold til påvirke andre menneskers sundhed bygger på viden, som normalt hentes i videnskaberne. A bruger altså sin etablerede viden om B (eller dem der præsenterer kategorien B) til at fremdisciplinere en særlig adfærd hos B. Men B oplever det ikke som et overgreb på sin personlige frihed, da det opleves som en del af B s identitet. Efterhånden som der etableres nye interventioner såsom kommunal rehabilitering, etableres der også et område for generering af ny viden, som efterfølgende bruges politisk. 16 i modsætning til en repressiv magt, hvor A ville bruge sin magt til at forhindre B i at gøre, som B ellers ville have gjort.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 16 Videnskonstruktion skaber altså rammer for magtudøvelsen, da skabelse af viden er med til at sætte den politiske dagsorden, og er altså både en forudsætning for magtudøvelse og et led i den (Vallgårda 2003a:12). 2.3 Magt og frihed Magtrelationer indebærer to faktorer, nemlig at den magten udøves på er anerkendt som handlende subjekt, og at der i magtrelationen åbner sig et mulighedsfelt af reaktioner, virkninger og indfald. Foucault undersøger derfor ikke magten og dens anvendelser ud fra en teori om lydighed og legitimeringsformer men ud fra frihed og omdannelsesevne, som ethvert magtspil indebærer. Denne form for styring kan kun udøves på frie individer med henblik på at forme eller sikre deres handlingsudfoldelse (Dean 1999:11). Hermed gøres det tydeligt, at magt kun foregår, hvor der er frihed, dvs. hvor der er mulighed for at handle, som man selv ønsker. Denne frihed kan eksemplificeres vha. det tidligere omtale projekt Kost og Motion på Recept, hvori patienter med livsstilssygdomme tilbydes en henvisning til bl.a. fysisk træning hos en fysioterapeut. Friheden for den enkelte ligger i, hvorvidt vedkommende vælger at benytte sig af tilbuddet eller ej. Såfremt patienten modsætter sig anbefalingen og fravælger træningen, så ophører sundhedsvæsenets tilbud ikke. Patienten fratages altså ikke retten til at fortsætte med fx medicinsk behandling eller til at modtage andre offentlige ydelser. Denne frihed skal iflg. Foucault ikke forstås således, at individerne kan gøre hvad som helst, men at der ikke findes magt uden modstand. Mellemmenneskelige relationer indbefatter altid et spil, og der er dermed noget uforudsigeligt over magt. Et samspil mellem professionel og patient indebærer derfor en form for strategi, hvor man forsøger at forudgribe, hvad den anden gør. 2.4 Magtudøvelse i relationen mellem sundhedsmedarbejder og patient Governmentality indebærer som nævnt et forsøg på rationelt at forme menneskelig adfærd (Dean 1999:310). Magtudøvelse går således ud på at få andre til at vælge at handle anderledes, end de ellers ville have gjort ved at forme deres handlemuligheder. Foucault mener, at den moderne velfærdsstats styringsmåde kan betragtes som udtryk for governmentality, idet den påtager sig at sikre og udvikle hver enkelt borgers sikkerhed, velfærd og sundhed. Ved at påtage sig denne opgave får velfærdsstaten mulighed for at intervenere i individernes liv, samtidig med at dens legitimitet bekræftes. Governmentality i staten indebærer, at styringen udøves af agenter, som befinder sig ude i samfundet og ikke kun i toppen af statsapparatet (Dean 1999:14). Denne form for statslig styring er som et led i strukturreformen indenfor

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 17 sundhedsfremmeområdet lagt ud i kommunernes institutioner og dermed videre ud til den enkelte medarbejder heri. Hermed betragtes magt ikke kun som et strukturelt fænomen men som noget, der udøves i lokale og konkrete arkitektoniske forhold og i sociale situationer mellem mennesker. Det, der er interessant ved Foucaults tænkning, er ikke magtudøvelsen i sig selv, men hvordan de involveredes roller har betydning for hvilke egenskaber og selvforståelser, magtudøvelse kan afstedkomme hos de styrede. For at en given magtudøvelse skal lykkes, behøver de styrede ikke nødvendigvis at dele de styrendes mål, men den pågældende adfærd skal gøres meningsfuld for dem (Vallgårda 2003:124). I forhold til eksemplet omkring Kost og Motion på Recept kunne man forestille sig en patient med type II diabetes, som måske ikke ønskede at deltage i fysisk træning, hvis formålet hermed udelukkende var at opnå pænere blodværdier og som følge deraf en sænkning af medicindosering. Kunne man derimod i samarbejde få opstillet et mål, der gav mening for patienten, eksempelvis at han ved at træne kunne opnå fysik til selv at gå ned i supermarkedet og handle, eller at han kunne opfylde sit barnebarns ønske om at spille fodbold i parken, så ville forudsætningen for fastholdelse af motivationen sandsynligvis være større. Og den sundhedsmæssige gevinst, som er den politiske og dermed systemrepræsentantens overordnede målsætning, ville samtidig blive opfyldt. Magten er iflg. Foucault altid relationel, men den behøver ikke nødvendigvis at være asymmetrisk 17. Dette betyder, at magt ikke kan betragtes som noget, der besiddes, men noget der udøves i relationer. Det er altså en måde nogle handler på nogle andre og dermed ikke en simpel relation mellem grupper eller individer men noget allestedsnærværende og dynamisk. I rehabiliteringssammenhæng vil sundhedsmedarbejderen ofte forsøge at motivere patienten til at gøre en indsats for egen sundhed bl.a. ved at udføre mere fysisk aktivitet, hvorfor relationen kan siges at bære præg af et magtforhold. Magten kan dog i denne optik ikke betragtes som en dominans, den professionelle udøver over patienten, men den er derimod et udtryk for, hvordan de positionerer sig i forhold til hinanden. At studere magt er altså at studere relationer mellem mennesker og ikke mindst, hvordan disse relationer fungerer. 17 Der vil dog i mødet mellem en sundhedsarbejder og en patient ofte være en vis grad af asymmetri, da parterne udover at repræsentere forskellige systemer også indgår i forskellige livsformer, hvilket uddybes længere fremme i teoriafsnittet.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 18 2.5 Sammenfatning omkring magt og styring Foucault definerer styring bredt som conduct of conduct en handling der udøves af selvet på selvet. Styring indebærer i den forstand et mere eller mindre rationelt forsøg på at forme egne og andres handlinger med begrundelse i videnskabens kategorier om, hvad de rigtige handlinger bør indbefatte. Viden og magt er dog ikke uadskillelige, da sundhedsfremmende interventioner overfor borgerne også genererer ny viden, som efterfølgende er med til at sammenvæve videnskabelige diskurser med politiske programmer. Velfærdsstatens styring af sine borgere og borgernes handlinger forsøges udført gennem institutionernes brug af diverse magtteknologier til at styre borgerne igennem bestemte selvteknologier. Relationen mellem sundhedsprofessionel og patient bliver derfor ikke en magt, som den ene besidder eller ejer, men i stedet et strategisk spil mellem frie individer (Dean 1999:309), i det der altid indgår en frihed til modmagt hos de involverede parter. For at anvende styring som conduct of conduct er det en forudsætning, at de styrede besidder en grundlæggende frihed i deres kapacitet til at tænke og handle. Som ansat i sundhedsvæsenet er man ikke udelukkende systemrepræsentanten, der skal forsøge at styre andre borgere/patienter til at styre sig selv. Man er også selv underkastet forskellige former for magt (ofte som følge af politiske beslutninger og prioriteringer), der både har indvirkning på, hvordan man leder andre og leder sig selv. Hos Foucault er det afgørende derfor ikke, hvem der har magten, men snarere at belyse de effekter der frembringes af magtforholdene. Det er altså de relationer, der etableres mellem parterne i en magtproces fx i form af samtaleteknologier, og som har til hensigt at forsøge at påvirke individernes handlinger og formning af deres mål, handlemønstre og egenskaber, der er betydningsfulde. 3 Teori om livsformer Til at undersøge forskellige grupper i samfundet kan flere sociologiske modeller anvendes, hvoraf de fleste analyserer folk efter eksempelvis lønindkomst eller længden af uddannelse. Thomas Højrups livsformsanalyse, som første gang blev præsenteret i 1983 i bogen Det glemte folk, opererer i modsætning til andre sociologiske gruppeinddelinger med, at personer med samme uddannelse eller indkomst skal analyseres med forskellige livsformer, såfremt man ønsker at forstå deres liv og adfærd. Teorien omkring livsformer tager altså forbehold for, at subjektive valg er præget af eller har sammenhæng med samfundsmæssige forhold.

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 19 Denne tilgang vil derfor i denne opgave blive anvendt som differentieringsbegreb til at give en forskelsforklaring på, hvad den enkelte patient oplever som et godt rehabiliteringstilbud. Derudover bruges livsformerne til at anskueliggøre, hvorfor der kan opstå konflikter eller sammenstød som følge af, at det offentlige sundhedssystem standardiserer deres tilbud uafhængig af modtageren og de forskellige livsformer, der eksisterer i samfundet. 3.1 Samfundets produktionsmåder og livsformer Livsformsanalysen udspringer af en strukturmarxistisk udlægning af forholdet mellem produktionsmåde og samfundsstruktur. Højrup argumenterer for, at det kapitalistiske samfunds produktionsmåder, og især relationen mellem ejerskab af produktionsmidlerne og arbejdsprocessens organisering, kan være medvirkende til at skabe nogle overordnede grupperinger i den måde, hvorpå individer er beskæftiget og forholder sig til deres arbejde og omverden. Livsformerne præger den måde befolkningsgruppers livsmønstre er indrettet på, og de indebærer også hver deres begrebsverden, som er afgørende for, hvad folk betragter som det gode liv (Ottesen, Ibsen 1999:9). Eftersom civilsamfundet er sammensat af forskellige livsformer, kan der optræde modsætningsforhold i den måde, hvorpå det offentliges sundhedsydelser, organisering og fordelingssystem passer ind i de forskellige livsformers kulturspecifikke ideologiunivers. Højrup har som udgangspunkt karakteriseret tre overordnede livsformer: Lønarbejderlivsformen, den karrierebundne livsform og den selverhvervende livsform, der i det følgende vil blive beskrevet nærmere. Som supplement til de 3 oprindelige livsformer har Lone Rahbek Christensen udviklet henholdsvis en husmoder- og en baglandskvindelivsform, som bl.a. beskrives i bogen Livformer i Danmark (Christensen 1988). De forskellige grupperinger indbefatter ikke kun ligheder i fysiske arbejdsforhold men også ensartethed i forhold til livsstil, normer og ideologier. Det er dog vigtigt at holde sig for øje, at der er tale om teoretiske størrelser, hvor alting kan siges at hænge logisk og modsætningsfrit sammen. Virkelighedsbilledet ser dog anderledes ud, da individet ikke har et rent tilhørsforhold til én bestemt livsform men kan bære træk fra én eller flere af livsformerne (Ottesen 1993:50). 3.1.1 Lønarbejderlivsformen Den dominerende af de to produktionsmåder, der strukturerer de vestlige samfund, er den kapitalistiske produktionsmåde, hvori de personer, der producerer varerne, er ansat på

Carina Nees Mødet mellem patient og sundhedssystem side 20 virksomhederne men ikke ejere heraf. Den kapitalistiske produktionsmåde udgør vilkårene for lønarbejderlivsformen og den karrierebundne livsform. Karakteristisk for bærere af lønarbejderlivsformen er ifølge Højrup, at de hverken ejer produktionsmidlerne eller styrer arbejdsprocessen. De er underordnet den kapitalistiske produktionsmådes typiske kapital/lønarbejdsforhold og har ikke noget egentligt forhold til det producerede. Solidaritet og sammenhold er derimod vigtige egenskaber i arbejdslivet. Arbejdet har for lønarbejderen udelukkende den funktion at gøre fritidslivet muligt og meningsfuldt, og der skelnes derfor skarpt mellem det produktive og det reproduktive. Man sælger altså sin arbejdstid og yder noget til gengæld for at kunne opnå noget andet (og meningsgivende) i sin fritid. Familien udgør det overordnede interessefelt for bærere af lønarbejderlivsformen, og det meningsfulde liv realiseres i familiens skød i fritidssfæren, som bruges til at forbruge, tage på ferie, købe tøj/mad mv., og herigennem reproduceres rammerne for det produktive arbejde. Man kan altså sige, at arbejdet er middel og fritiden mål i lønarbejderlivsformen (Christensen 1988:38). 3.1.2 Den karrierebundne livsform Arbejdet er i den karrierebundne livsform funderet i lønarbejde og indgår derfor også i den kapitalistiske produktionsmåde. Men hvor lønarbejderlivsformen typisk er tilknyttet den fysiske produktion, er den karrierebundne livsform oftest forankret i administrativt arbejde og ledelsesfunktioner. Den karrierebundne livsform er, modsat lønarbejderlivsformen, baseret på specialiserede kvalifikationer og opererer inden for et hierarki, hvor avancement er muligt. Den karrierebundne sælger ikke alene sin arbejdstid men konkrete funktioner, som kræver specialviden, effektivitet, lederevne og samarbejdsevne. Han/hun er engageret i sit arbejde og tager ikke det med en fast arbejdstid højtideligt. Virksomhederne konkurrerer om at få de bedste medarbejdere, og ansøgerne konkurrerer om at få de stillinger, der giver størst udfordring, ansvar og dispositionsfrihed (Christensen 1988:42). I denne livsform er skellet mellem produktive og reproduktive aktiviteter ikke særlig tydeligt, og arbejdet kan betragtes som mål, mens aktiviteterne udenfor er middel hertil. Fritiden bliver ofte anvendt på at forbedre kvalifikationer, som er gunstige for yderligere avancement i arbejdslivet. Derfor stiller bærere af den karrierebundne livsform ofte store krav til sig selv, ligesom de betragter arbejdet som en mulighed for selvrealisering. Det er således vigtigt for karrieremennesket at have så megen tid som mulig til rådighed for sit engagement i arbejdet, og familien skal derfor helst udgøre baglandet for vedkommende og derunder repræsentere og skabe det rette image omkring karrieremennesket (Christensen 1988:43).