og til en ophedet debat op om brugen af psykologisk kriseintervention,

16 Nr. 21. 2000

Intervention Af Mikkel Arendt Psykologisk debriefing er den mest anvendte form for psykologisk kriseintervention i dansk sammenhæng. En fordel er, at den er billig. Ulemper, at det er usikkert, hvad der menes med begrebet og at effekten er tvivlsom. En virksom Der blusser af BEHANDLING? og til en ophedet debat op om brugen af psykologisk kriseintervention, såvel i dansk som i international sammenhæng. Et vægtigt argument imod at anvende en sådan behandling har været, at den er ineffektiv. En ofte citeret analyse, der har været brugt i argumentationen imod psykologisk debriefing, konkluderer endog, at metoden muligvis har skadelig indvirkning på den bearbejdning, der finder sted efter traumatiske begivenheder (1). Psykologisk debriefing er klart den mest anvendte form for psykologisk kriseintervention i Danmark. Eksempelvis beskriver psykologerne tilknyttet Falcks Redningskorps, at der indgår psykologisk debriefing i 74 % af det arbejde, de udfører (2). En hovedårsag til denne popularitet er givetvis, at metoden er billig. Der ydes således typisk behandling over en enkelt session, eventuelt i gruppe, og med mulighed for en enkelt opfølgende samtale. Det er i lyset af dette vigtigt at få undersøgt, om der er grund til skepsis omkring fremtidig anvendelse af psykologisk debriefing, eller om metoden med fordel kan revideres. Dansk Røde Kors har derfor valgt at finansiere en gennemgribende undersøgelse af den internationale litteratur om emnet og ikke mindst af de eksisterende effektundersøgelser. Undertegnede er forfatter til denne rapport. Denne artikel indeholder en gennemgang af de vigtigste resultater fra denne undersøgelse, mens den fulde rapport er under udgivelse. Historie og baggrund Psykologisk debriefing blev første gang beskrevet i 1983 af den amerikanske psykolog J.T. Mitchell (3). Han havde arbejdet som frivillig brandmand og med medi- cinsk kriseberedskab og var her blevet opmærksom på den store gennemstrømning af medarbejdere i de pågældende organisationer. Dette mente han kunne henføres til uhensigtsmæssig bearbejdning af kritiske begivenheder i forbindelse med arbejdet. Psykologisk debriefing blev derfor udviklet som et præventivt tiltag til anvendelse over for professionelle hjælpere i politiet, militæret, brandvæsenet osv. Der er flere forskellige beskrivelser af psykologisk debriefing, men klart de mest indflydelsesrige er skabt af Mitchell og af den norske psykolog Atle Dyregrov, som jeg har haft den fornøjelse at diskutere centrale problemstillinger omkring psykologisk debriefing med. De to forfattere har flere gange formuleret sig i fællesskab, og deres respektive forståelser af metoden er stort set ens. Et debriefingmøde indeholder 6-7 faser, hvorunder der arbejdes fra faktuelle forhold omkring den traumatiske hændelse frem imod kognitive og følelsesmæssige reaktioner for at afslutte med psykoedukation og gode råd om håndtering af krisereaktioner. Denne struktur er skabt specielt i relation til de mandekulturer, man typisk finder i organisationer af ovennævnte type. Der arbejdes således gradvis frem imod at tale om følelsesmæssige reaktioner, idet det er forventeligt, at professionelle hjælpere kan have modstand imod at åbne for at tale om sådanne. Psykologisk debriefing havde oprindelig en række definerende træk. Metoden er skabt som en gruppeintervention til anvendelse over for professionelle hjælpere, som havde oplevet særligt kritiske hændelser i forbindelse med deres arbejde. Det har været hensigten, at behandlingen finder sted mellem 24 og 72 timer efter den traumatiske begivenhed. Det blev anbefalet, at Nr. 21. 2000 17

møderne skulle ledes af professionelle behandlere, såsom psykologer eller psykiatere, og eventuelt i samarbejde med frivillige personer indefra de berørte organisationer (dvs. brandmænd hjælper brandmænd osv.). Endelig blev der anbefalet en varighed på mellem 2 og 5 timer afhængig af gruppens størrelse. Formål Der har fra begyndelsen været nogen usikkerhed om formålet med at debriefe. Det eksplicitte hovedformål har været præventivt i forhold til udvikling af posttraumatiske stresslidelser. Et andet mål har i den forbindelse været at screene for personer, der reagerer særligt kraftigt, så disse har kunnet få tilbud om opfølgende behandling. Af metodens skabere lægges der dog samtidig stor vægt på, at møderne er for almindelige mennesker, der reagerer normalt på abnorme oplevelser. Man har forestillet sig, at det at høre andre tale om, hvordan de har oplevet de traumatiske begivenheder, har kunnet formidle en forståelse af, hvad der reelt skete, og af at eventuelle reaktioner ikke er udtryk for sindssyge eller lignende. Desuden har det været et mål at arbejde på en måde, så der efter mødet har kunnet bygges videre på de positive gruppedynamikker og den støtte, der er opstået. Dette kan sammenfattes på den måde, at psykologisk debriefing også har normalisering, gruppestøtte og vidensformidling som sekundære mål. De nævnte mål er ret forskellige, og der må derfor skelnes imellem dem i en vurdering af psykologisk debriefings succes. Det er dog problematisk, at det er så mange På nuværende tidspunkt anvendes begrebet psykologisk debriefing nærmest synonymt med krisebehandling 18 Nr. 21. 2000

samtidige mål med psykologisk debriefing. Fx harmonerer hovedintentionen om at forebygge ikke nødvendigvis med de sidstnævnte og løsere formulerede formål med psykologisk debriefing. Nuværende anvendelse Debriefingmetoden blev hurtigt en populær behandlingsform. I 1999 blev det anslået, at der eksisterede ca. 400 specialiserede debriefingteams på verdensplan fordelt på 19 lande (4). Samtidig har krisepsykologien generelt været et vækstområde, hvor de økonomiske interesser er blevet betydelige. Udviklingen har dog haft uheldige konsekvenser for anvendelsen af psykologisk debriefing. Fra at være en specialiseret procedure til at anvende i en bestemt kontekst og med særlige karakteristiske definerende træk er fasestrukturen blevet taget i anvendelse i snart sagt alle former for krisesituationer, over for alle typer af ofre og med betydelige afvigelser fra de oprindelige ideer om gruppebehandling, tidsforbrug, ledelse osv. På nuværende tidspunkt anvendes begrebet psykologisk debriefing derfor nærmest synonymt med krisebehandling. En vigtig grund til denne udvikling er, at skaberne af metoden, efterhånden som populariteten er vokset, har fundet stadig flere anvendelsesmuligheder. Denne ad hocudvikling har indebåret store variationer i publicerede beskrivelser af, hvordan og hvornår psykologisk debriefing skal anvendes. Andre gange er det forskellige faggrupper, der er begyndt at anvende metoden på anden vis, end det oprindelig var meningen. Under alle omstændigheder kan det være rystende at læse om den behandling, der er blevet tilbudt under betegnelsen psykologisk debriefing. I en ofte citeret undersøgelse er der eksempelvis ydet individuel behandling i ca. 45 minutter, udført af ikke-professionelle behandlere, og over for brandsårsofre, som stadig var indlagt til behandling for deres skader (5). Effekten For at bedømme effekten af psykologisk debriefing gennemgår Røde Kors-undersøgelsen hele den internationale effektforskning på området. Dette inkluderer ca. 100 undersøgelser af yderst svingende kvalitet, hvoraf der blev lagt særlig vægt på ca. 30 af de bedste undersøgelser. Det er et generelt problem at lave sådanne undersøgelser, og der er derfor blevet afveget fra idealet om longitudinelt, randomiseret og kontrolleret design i de fleste tilfælde. For det første er der en række praktiske problemer forbundet med at få kontakt med ofre og få lov til at undersøge dem. Desuden er der designmæssige problemer, fx omkring brugen af kontrolgrupper. Det er ikke etisk forsvarligt at tilbageholde behandling over for folk, som netop har oplevet en voldsom hændelse, og omvendt kan man ikke tvinge folk til behandling imod deres vilje. Typisk har folk derfor selv valgt, om de ønskede psykologisk debriefing eller ej, hvilket vanskeliggør en tolkning af resultater. Endelig er der som følge af definitoriske problemer ved brugen af psykologisk debriefing-begrebet uklarhed om, hvilke undersøgelser det giver mening at inddrage og sammenligne. Dette er problemstillinger, hvis betydning ikke kan undervurderes, og som gør det svært at vurdere de eksisterende effektundersøgelser. Der blev både foretaget en undersøgelse af psykologisk debriefings effekt generelt og en undersøgelse af særlige forhold ved interventionen, som kan tænkes at have betydning. Ved den generelle undersøgelse er der blevet skelnet mellem effekt i forhold til de forskellige typer af mål, som blev nævnt ovenfor. Der har ikke kunnet konstateres nogen forebyggende effekt i forhold til udvikling af posttraumatiske stresslidelser i den eksisterende empiri, ligesom der ikke findes belæg for, at psykologisk debriefing accelererer bearbejdningen af traumatiske hændelser. Flere steder er det omvendt antydet, at behandlingen skulle have negativ effekt. Den eksisterende empiri giver dog heller ikke noget belæg for denne slutning. Godt nok er der i en håndfuld undersøgelser fundet negativ effekt, men dette kan i næsten alle tilfælde henføres til metodologiske problemer (selektionsbias osv.). Samtidig finder størstedelen af undersøgelserne enten ingen eller nogen positiv effekt. Den effekt, psykologisk debriefing Nr. 21. 2000 19

har som screeningsprocedure, er ikke undersøgt ordentligt et eneste sted. Indtrykket er dog, at screening foregår på bedste beskub og uden faste rutiner til vurdering af risiko for alvorlige følgevirkninger. Dette virker noget betænkeligt, eftersom det i mange tilfælde er lægfolk, der har stået for behandlingen. Til gengæld findes der utrolig stor tilfredshed med psykologisk debriefing på tværs af undersøgelser, ligesom folk rapporterer, at interventionen har en oplevet virkning. Dette indikerer, at andre mål såsom vidensformidling, øget gruppestøtte eller normalisering af reaktioner muligvis indfries. Det er dog værd at bemærke, at der ikke er sammenhæng mellem tilfredshed og grad af symptomudvikling i de undersøgelser, hvor der er set på dette. At opleve behandlingen som meningsfuld er altså ikke ensbetydende med, at psykologisk debriefing har haft forebyggende virkning. I undersøgelser, hvor der er spurgt til, hvilke dele af indholdet folk oplever som vigtigst, viser det sig, at det at have en at tale med om det passerede og muligvis at dette foregår i gruppe opleves som værdifuldt. Omvendt giver folk ikke udtryk for, at vidensformidlingen om stressreaktioner har særlig stor betydning. Resultaternes betydning Det kan diskuteres, hvordan disse resultater skal fortolkes. Man kan argumentere for, at psykologisk debriefing faktisk har en forebyggende virkning, men at denne blot ikke kan indfanges empirisk. Flere ting peger på dette. Kvaliteten af undersøgelserne er generelt elendig (!), og selv de bedste undersøgelser er metodologisk svage. Desuden er den behandling, der tilbydes i flere undersøgelser, kritisabel eller åbenlyst værdiløs, men der er omvendt tegn på, at dette desværre afspejler den måde, hvorpå psykologisk debriefing anvendes på nuværende tidspunkt. Tænkeligt er det også, at virkningen af psykologisk debriefing overskygges af andre betydningsfulde faktorer. Netop fordi traumatiserede personer er så massivt berørt af, hvad de har oplevet, kan det forventes, at de vil trække på alle de mestringsstrategier, de kender, ligesom deres sociale netværk eller anden behandling kan have betydning. Dette gør det vanskeligt at finde den isolerede effekt af psykologisk debriefing. Det vigtigste argument er dog muligvis, at selve ideen om at kunne lave effektivt forebyggende behandling over en enkelt session er urealistisk. Det virker underligt, at der ingen steder i den eksisterende empiri er overvejelser om dette forhold. Psykologisk debriefing er givetvis økonomisk fordelagtig i forhold til andre behandlingsformer og passer ind i den generelle tendens til at forkorte terapiforløb mest muligt. At psykologisk debriefing anvendes på tvivlsom vis og uden påviselig effekt, illustrerer imidlertid samtidig, hvor galt det kan gå, hvis baggrunden for og målsætningerne med brug af konkrete metoder ikke overvejes grundigt. Samlet viser den store tilfredshed med psykologisk debriefing, som Røde Korsundersøgelsen afdækker, at der er et stort oplevet behov for de ydelser, psykologer har at tilbyde i krisesituationer, men det er altså tvivlsomt, om psykologisk debriefing generelt er den behandling, der bør tilbydes. Under alle omstændigheder må målsætninger for anvendelse af psykologisk debriefing revurderes, idet intentionen om at forebygge lidelser såsom PTSD ikke indfries. Individets betydning At der ikke kan påvises effekt af psykologisk debriefing generelt, udelukker ikke, at metoden kan have værdi, hvis den anvendes på traditionel vis eller i revideret form. Desuden kan det tænkes, at særlige aspekter ved psykologisk debriefings anvendelse kan have betydning for planlægning af anden kriseintervention. Derfor blev den eksisterende empiri gennemgået for at vurdere værdien af psykologisk debriefings indhold, struktur og de ovennævnte definerende træk ved behandlingen. Der eksisterer ingen ordentlige undersøgelser af værdien af psykologisk debriefings indhold. I en håndfuld undersøgelser er der dog set på, hvilke aspekter ved interventionen folk finder mest værdifulde. Dis- 20 Nr. 21. 2000

se undersøgelser peger på, at den oplevede tilfredshed med metoden hidrører fra de non-specifikke elementer ved behandlingen såsom det at have muligheden for at tale om det passerede. Folk giver omvendt ikke udtryk for, at mere specifikke indholdselementer såsom psykoedukation og normalisering af reaktioner har særlig værdi. Den eksisterende empiri giver ikke belæg for at vurdere, om fasestrukturen har værdi. Til gengæld må man formode, at fasestrukturen giver mest mening ved traditionel anvendelse af psykologisk debriefing, dvs. i grupper og over for professionelle hjælpearbejdere. Dels blev strukturen skabt til denne kontekst, og dels kan man forestille sig, at det kan have en fremmedgørende virkning at holde sig til en fast fasestruktur, hvis krisebehandlingen fx er individuel, eller hvis der er tale om direkte ofre eller pårørende. Definerende træks betydning Netop fordi der er afveget fra de oprindelige definerende træk ved behandlingen i de eksisterende undersøgelser, er det muligt at vurdere betydningen af disse afvigelser. Herved fremkommer en række interessante resultater. I undersøgelser, hvor psykologisk debriefing er anvendt over for den oprindelig tiltænkte målgruppe, findes der nogen positiv effekt af behandlingen, mens anvendelse over for direkte ofre er forbundet med ingen eller endog negativ effekt. Ved psykologisk debriefing i gruppe frem for som individuelt tiltag findes der samme resultat. Når psykologisk debriefing har været anvendt som individuel behandling, er der således ikke fundet positiv effekt en eneste gang, mens der oven i købet er fundet negativ effekt et par gange. Varigheden af behandlingen er i mindst 5 undersøgelser skåret ned til under en time. I alle disse undersøgelser findes der manglende effekt. I de resterende 4 undersøgelser, hvor tidsforbruget angives, og hvor varigheden er over en time, findes der positiv effekt. Disse forskelle kan dog skyldes, at de førstnævnte undersøgelser alle har anvendt individuel psykologisk debriefing, mens de resterende undersøgelser er af psykologisk debriefing i gruppe. Det fastholdes ofte, at psykologisk krisebehandling bør finde sted hurtigst muligt, og det blev oprindelig anbefalet, at psykologisk debriefing skulle finde sted inden for 24-72 timer efter den udløsende hændelse. Den eksisterende empiri giver imidlertid ikke belæg for, at denne timing generelt er fordelagtig. I stedet tyder alt på, at man må tænke fleksibelt om, hvornår behandling bør finde sted, idet dette må stå i forhold til, hvilke begivenheder og ofre der er tale om. Samme konklusion er skaberne af psykologisk debriefing tilsyneladende nået frem til, idet de i den nyeste bog om emnet slår fast, at psykologisk debriefing kan finde sted fra en dag til en måned efter den udløsende hændelse (4). Endelig tyder meget på, at psykologisk debriefing bør ledes af psykologer eller psykiatere eventuelt i teams med folk fra de berørte organisationer. I de tilfælde, hvor psykologisk debriefing er blevet ledet på denne vis, er der således en klar tendens til positiv effekt. Omvendt er der ikke fundet positiv effekt af psykologisk debriefing i et eneste tilfælde, hvor andre faggrupper eller frivillige har stået for ledelsen. Det kan selvfølgelig være problematisk som ovenfor at vurdere betydningen af enkeltfaktorer, idet der typisk varieres samtidig på flere forskellige variable i effektundersøgelserne. Fx kan det diskuteres, om det er, fordi ledelsen er professionel, fordi der indgår gruppebehandling, fordi der bruges megen tid, eller fordi timingen er sen, at der findes betydelig positiv effekt af psykologisk debriefing i en konkret undersøgelse (6). De nævnte resultater bør således undersøges nærmere. For at omgå denne problemstilling blev der foretaget en sidste analyse af undersøgelser, hvor behandlingen svarer til den oprindelige beskrivelse af psykologisk debriefing. Alle undersøgelser, hvori psykologisk debriefing-strukturen blev anvendt over for professionelle hjælpearbejdere, blev udvalgt. Alt efter overensstemmelse med de definerende træk blev der herefter foretaget en rangordning. Med denne metode viste det sig, at traditionel psykologisk debriefing har nogen positiv effekt, modsat den skitserede mangel på effekt, som fandtes for den nuværende og mere generelle anvendelse af metoden. Klart Nr. 21. 2000 21

størstedelen af undersøgelser, hvor der fandtes positiv effekt, var med traditionel psykologisk debriefing, medens der omvendt blot eksisterer en enkelt undersøgelse af traditionel psykologisk debriefing, hvor der findes negativ effekt (7). Anbefalinger Der må skelnes mellem anvendelse af psykologisk debriefing i traditionel forstand og i den nyere svagt definerede form. Der synes samlet at være belæg for at anvende psykologisk debriefing over for professionelle hjælpearbejdere såsom politifolk og brandfolk. I den forbindelse kan det anbefales at revidere den hjælp, der tilbydes i henhold til de ovenstående resultater. Således kan det anbefales, at psykologisk debriefing-strukturen forbeholdes grupper, at der benyttes den fornødne tid, at ledelsen er professionel, og at der tænkes fleksibelt i spørgsmålet om timing. Samtidig er det vigtigt at få revideret målsætningerne. Der er tydeligvis stor tilfredshed med at få tilbuddet om psykologisk debriefing, og langt de fleste opfatter behandlingen som værende meningsfuld og til hjælp i den efterfølgende bearbejdning. Men der er alligevel ikke belæg for at hævde, at psykologisk debriefing i sig selv forebygger udvikling af alvorlige følgevirkninger efter voldsomme hændelser dertil er der tale om en alt for begrænset intervention. Til gengæld er der tegn på, at der må flere behandlingssessioner til for folk, der reagerer særlig kraftigt. Psykologisk debriefing kan tjene som en unik mulighed for at få indkredset disse personer, men hvor godt denne mulighed i øjeblikket udnyttes, er usikkert. Det kan til gengæld ikke anbefales at anvende psykologisk debriefing-strukturen som generel metode efter traumatiske hændelser. Intet tyder på, at behandlingen er skadelig, men omvendt er der heller ikke tegn på, at der opnås positive resultater. En lang række undersøgelser viser, at direkte ofre, vidner og pårørende oplever stor tilfredshed med krisehjælp og har et stort ønske om professionel støtte. Dette projekt har imidlertid påvist, at psykologisk debriefing ikke bør være den behandling, der tilbydes. At det alligevel er psykologisk debriefing, som er blevet treatment of choice over for disse grupper, understreger imidlertid, at der er behov for at få skabt nye og bedre former for kriseterapi. Alternativer mangler Effektundersøgelser af psykoterapi er yderst vanskelige at foretage (8). Som skitseret er det ikke sikkert, at man overhovedet kan konstatere præventiv effekt af en interventionsform som psykologisk debriefing, selv om en sådan findes, men da er det vigtigt at kunne redegøre for hvorfor, og eventuelt at opstille relevante alternative succeskriterier. Udviklingen i brugen af psykologisk debriefing har endvidere vist, hvor vigtigt det er at få specificeret, hvad det er man gør, over for hvem, hvorfor, og meget gerne med overvejelser om, hvilke processer der er på spil. Uden klart formulerede og underbyggede argumenter for dette risikerer man fejlagtig og skadelig anvendelse af konkrete metoder. Meget af den kritik, der er blevet rettet imod brugen af kriseterapi, er altså berettiget. psykologisk debriefing, som er klart den hyppigst anvendte form for kriseintervention i dansk sammenhæng, har vitterlig ikke forebyggende effekt, selv om dette netop har været hovedargumentet for at sælge metoden. Ud over de urealistiske målsætninger anvendes psykologisk debriefing tilsyneladende i blinde, fordi der ikke er udviklet alternative behandlingsformer. Mikkel Arendt er stud.psych. og specialestuderende på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Referencer: (1) Wessely, S., Rose, S. & Bisson, J. (1997): Brief psychological interventions ( debriefing ) for treating immediate trauma-related symptoms and preventing post-traumatic stress disorder. The Cochrane Library, pp. 1-17. (2) Elklit, A. (2000): Psykologisk Traumebehandling en effektundersøgelse. Århus: Dansk Krise- og Katastrofepsykologisk Selskab. (3) Mitchell, J.T. (1983): When disaster strikes: The critical incident stress debriefing process. Journal of Emergency Medical Services, 8, pp. 36-39. (4) Everly, G.S. & Mitchell, J.T. (1999): Critical Incident Stress Management (CISM) A new era and standard of care in crisis intervention, second edition. USA: Chevron Publishing Corporation. (5) Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., Bannister, C. (1997): Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. British Journal of Psychiatry, 171, pp. 78-81. (6) Chemtob, C.M., Tomas, S., Law, W. & Cremniter, D. (1997): Postdisaster Psychosocial Intervention: A Field Study of Debriefing on Psychological Distress. American Journal of Psychiatry, 154, pp. 415-417. (7) Carlier, I.V.E., Lamberts, R.D., Uchelen, A.J. Van, Gersons, B. P. R. (1998): Disaster Related Stress in Police Officers: A field Study of the Impact of Debriefing. Stress-Medicine, Vol. 14(3), pp. 143-148. (8) Hougaard, E. (1996): Psykoterapi: Teori og forskning. Dansk psykologisk Forlag. Eventuelle kommentarer kan rettes til mikkelca@worldonline.dk. Forskningsprojektet i sin helhed (ca. 160 s.) kan bestilles ved henvendelse pr. mail eller på tlf. 86 16 01 03. 22 Nr. 21. 2000