Sygeplejefaglig ledelse hvad er fokus? The aim of this article is to contribute to the discussion on the relevance of professional leadership in nursing. Mainly, the article focuses on the management and leadership of professional nursing at the strategic level. Three areas in particular are accentuated and it is argued that in these areas insight of professional nursing is relevant. At the strategic level of decision making, representation of nursing leaders is relevant as regards documentation and development of qualifications and competences. The context of leadership is discussed and it is argued that leadership rather than management is what health service needs. Keywords: leadership, management, professional, documentation, development, competence. Det er med stor glæde, jeg tager imod udfordringen om at indgå i en dialog om sygeplejefaglig ledelse. Dette emne har jeg beskæftiget mig med igennem mange år. Min baggrund er en kandidatgrad i sygeplejevidenskab, en mastergrad i ledelse og 25 års erfaring fra det danske sygehusvæsen som sygeplejerske, som oversygeplejerske og i de sidste godt fire år som chefsygeplejerske på Fredericia og Kolding sygehuse. Dialogens omdrejningspunkt er sygeplejefaglig ledelse: Hvad er det og hvorfor, hvilke fordele og ulemper er der, og hvordan fremtiden tegner sig, hvis vi beholder den sygeplejefaglige ledelse, versus hvis den forsvinder? Mit udgangspunkt vil være artiklen om sygeplejefaglig ledelse skrevet af den norske oversygeplejerske Grete Wærriø fra Rikshospitalet i Oslo (1). De synspunkter, Grete Wærriø fremkommer med i denne artikel, vil jeg diskutere i forhold til den danske kontekst, hvorfra jeg har min erfaring og viden. Jeg vil også forsøge at føre diskussionen et skridt videre frem til det strategiske beslutningsniveau og ved hjælp af eksempler komme med mit bud på, hvilken betydning det har, at faget sygepleje er repræsenteret på dette niveau i sundhedsvæsenet. Norsk og dansk sundhedsvæsen er på mange måder sammenlignelige, da vi har haft den samme udvikling. Frem til 1980 erne havde vi et søjleopdelt hierarki inden for sygeplejen med chefsygeplejerske/forstanderinde i spidsen efterfulgt af oversygeplejersker og afdelingssygeplejersker komplementeret af et lægeligt klanregime med sideordnede overlæger for specialerne. Dette hierarki blev efterfulgt af en tværfaglig ledelsesstruktur med trojkaledelse på direktionsniveau med chefsygeplejerske, cheflæge og direktør, afdelingsledelser for de forskellige specialer med oversygeplejerske og ledende overlæge og afsnitsledelser med afdelingssygeplejersker og specialeansvarlige overlæger. I dag ser vi både i Norge og i Danmark en udvikling i retning af entydig ledelse, hvor især sygeplejen er under pres. Wærriø udtrykker bekymring over den- Ditte Maarbjerg Thinggaard DIALOG 53
Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 2 maj 2005 KLINISK SYGEPLEJE 54 ne udvikling og begrunder det med, at sygeplejen ikke er repræsenteret der, hvor beslutningerne tages. Jeg deler denne bekymring, men savner i Wærriøs artikel begrundelse for, at der skal sidde ledere med sygeplejefaglig baggrund med ved bordet, når beslutningerne tages. Wærriø beskriver på bedste vis ledelsesopgaverne på afdelings- og oversygeplejerskeniveau, men berører kun sporadisk det strategiske ledelsesniveau. Der er tradition for, at fagprofessionelle varetager ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet. Samme tendens ses ikke generelt i erhvervslivets andre virksomheder. Dette forhold har i den offentlige sektor de seneste år været udfordret af en reformbølge, der betegnes New Public Management (NPM), og som bl.a. går ud på at indføre markedslignende vilkår og entydig ledelse på sygehusene (2). Det er især driften af sygehusene, NPM-reformen har sat fokus på; overordnet ønskede man en bedre styring af udgifterne til sundhedsvæsenet. Det ser ud til, at det især er det lægelige klanregime, NPM udfordrer, herunder lægernes autonomi og dermed deres ret til at definere den opgave, der skal løses. Lægevidenskaben er traditionelt et udviklingsorienteret fag; forskning og forskningsresultater er noget, man hele tiden forholder sig til. Og der er i stigende omfang krav fra borgerne om, at nye forskningsbaserede metoder tilbydes bredt. Det stiller store krav til fremsyn og strategisk ledelse, der forholder sig til både drift, tilpasning og udvikling. For sygeplejefaglige ledere har driften været i fokus, ganske som Wærriø skriver, og jeg deler hendes opfattelse af, at det er helt nødvendigt, at der kommer meget større fokus på kvaliteten. Driften er en vigtig del af ledelse, men lige så vigtigt er tilpasning og udvikling. De tre ledelsesopgaver skal nødvendigvis prioriteres forskelligt på de forskellige ledelsesniveauer. På afdelingssygeplejerskeniveau er det driftsledelsen, der fylder mest, på oversygeplejerskeniveau vil der være en mere ligelig fordeling af ledelsesopgaverne, mens det på chefsygeplejerskeniveau nødvendigvis må være udviklingsledelsen og dermed den strategiske ledelse, der prioriteres højest. Vi ved, at udgifterne til sygepleje i sundhedsvæsenet er en meget stor post. Cirka halvdelen af personalet på et sygehus arbejder inden for plejen. Men hvad får borgerne for disse penge? Det kan undre, at der ikke udefra er et større krav om, at det dokumenteres, men også at fagets egne ikke prioriterer dette område højere. Når nye behandlingsmetoder tages i brug, har det konsekvenser for plejen; når ny viden kommer frem, eller nye metoder og hjælpemidler udvikles, har det betydning. Den faglige udvikling er påvirket af mange udefrakommende forhold, men også fra fagets egen forskning kommer der nye erkendelser. Det er min erfaring, at implementering af ny viden sker for langsomt og ofte i en reaktiv proces, hvor man handler og ændrer, fordi man presses til det. Der findes heldigvis gode eksempler på sygeplejersker, som handler proaktivt det accelererede patientforløb er et sådant eksempel. Patienter, der opereres for tarmkræft, var tidligere indlagt i 10-12 dage. Ved at tilrettelægge hele forløbet optimalt, anvende nye anæstesimetoder, smertebehandling og nye operationsmetoder, tilrettelægge sygeplejen med høj prioritet til især mobilisering og ernæring og ikke mindst forberede patienterne og deres pårørende meget grundigt har man nogle steder kunnet nedbringe indlæggelsestiden til to-tre dage (3). Forløbet bliver tilrettelagt af et tværfagligt team, hvor hvert fag bidrager med deres særlige kompetence. Efter opgørelser at dømme har kvaliteten været tilfredsstillende både med hensyn til den kliniske kvalitet og den patientoplevede kvalitet. Alt dette fører frem til, at hvis sygeplejefaglig ledelse skal have mening og værdi, er det især inden for tre områder, at vi skal have vores fokus: dokumentation, faglig udvikling og kompetenceudvikling.
Dokumentation Dokumentation har vi talt om i mange år. Hvordan kan det være, at det er så svært? Det ser ud til, at der er bred enighed om, at der er tre formål med at dokumentere: at sikre kontinuitet for patienten, at sikre retssikkerheden for både patient og personale og at sikre data til udvikling af faget. Wærriø skriver, at rammer og systemer skal lægges til rette. Det er i dokumentationen, vi finder begrundelserne for faget, men for at de kan præsenteres og synliggøres, skal data kunne genfindes i dokumentationen, og derfor er rammer og systemer nødvendige. Der har været igangsat mange initiativer for at etablere rammer og systemer (4). I Danmark har vi forsøgt os med to klassifikationssystemer: International Classification for Nursing Practice (ICNP) og Sundhedsstyrelsens klassifikationssystem (SKS). Begge systemer kan ses som komplementære til de lægefaglige klassifikationssystemer: Klassifikation af sygdomme og Klassifikation af operationer. ICNP og SKS har imidlertid ikke haft gennemslagskraft inden for sygeplejen i Danmark. Der har ligeledes været arbejdet med dokumentationsmodellen VIPS, en videreudvikling af sygeplejeprocessen, som er kommet til os fra Sverige. Fælles for alle disse systemer er, at de har de almenmenneskelige behov som grundlag (4). Det er for mig at se dybt problematisk, at vi ikke har kunnet fastlægge en fælles struktur, klassifikation, kategorisering kald det, hvad I vil for sygeplejedata og anvende den. Det er problematisk af mange grunde, men den mest påtrængende lige nu er indførelsen af elektronisk patientjournal (EPJ). I Vejle Amt, hvor jeg har arbejdet de sidste ni år, er vi langt med indførelsen af EPJ ca. 90% af patientjournalerne er elektroniske, og resten bliver det i 2005. Vores EPJ er opbygget som et fælles dokumentationsredskab, og ideen er, at alle faggrupper og specialer kan anvende hinandens data på tværs, og at papirjournalen helt forsvinder. I sygeplejen var vi fra starten meget opmærksomme på, hvilke konsekvenser det ville få for sygeplejedokumentationen. Vi valgte at udarbejde en strategi for den sygeplejefaglige udvikling, der fastlagde en fælles struktur for sygeplejedata udarbejdet på baggrund af Virginia Hendersons teori om sygepleje (5). Det betyder, at den selvstændige sygepleje er kategoriseret efter de 14 behovsområder, som Henderson har beskrevet (6). Hvis vi på sigt får en fælles EPJ, der som grundstruktur kun bygger på de lægefaglige problemstillinger eller diagnoser, der i henhold til de lægefaglige klassifikationssystemer omhandler de anatomiske og patologiske problemstillinger, patienterne har, får ikke kun sygeplejerskerne et problem, men også andre fagprofessioner, fx diætister, fysio- og ergoterapeuter, kommer til at mangle et dokumentationssystem forstået som en klassifikation af de problemstillinger, man arbejder med, og som henhører under disse faggruppers kerneydelser. Vi har SKS, der er en klassifikation af bl.a. de ydelser, som disse faggrupper leverer, men vi mangler en klassifikation af de problemstillinger, der er udgangspunkt for ydelserne. Mit bud på, hvordan vi kommer videre, er at supplere de anatomiske og patologiske diagnoser med funktionelle diagnoser, der vil kunne dække behovsområderne. Derved får vi en fælles diagnoseklassifikation, som bredt dækker de problemstillinger, borgerne henvender sig til sundhedsvæsenet med. En sådan klassifikation vil alle sundhedsprofessioner kunne bruge som grundstruktur for en fælles dokumentation i en fælles problemorienteret elektronisk patientjournal. Ovenstående er eksempler på, at strategisk ledelse i forbindelse med dokumentation af sygepleje har betydning for patienterne. Og at rammer og betingelser for sygepleje ikke definerer sig selv, men stiller krav om handlekraftige personer med gennemslagskraft og med indsigt i sygeplejens kerneområder. 55
56 Faglig udvikling Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 2 maj 2005 KLINISK SYGEPLEJE Den fælles struktur for sygeplejedata, vi anvender i Vejle Amt, har for den kliniske praksis betydet, at sygeplejen er blevet mere overskuelig og synlig i journalen, og i høj grad at sygeplejen er blevet sat i tale, og at sygeplejehandlingerne har fået sprog. Det udnyttes bl.a. i beskrivelserne af Det gode patientforløb, hvor sygeplejen er beskrevet på lige fod med den lægelige behandling og rehabiliteringen. For nogle år siden kom kravet om, at sundhedsvæsenets opgavevaretagelse skulle foregå i funktionsbærende enheder. Det var begrundet i, at der er et generelt behov for større patientgrundlag i de enkelte specialer for at sikre det faglige niveau og den faglige udvikling. I Vejle Amt valgte man at bevare ledelsesstrukturen uforandret med trojka- og afdelingsledelser på sygehusene. Man valgte samtidig at oprette to nye funktioner: amtsspecialeansvarlig overlæge og programledelser (7). Disse funktioner blev betegnet som ledelse på langs og udvikling på tværs. De amtsspecialeansvarlige overlæger har som opgave at sikre fælles retningslinjer og tilfredsstillende kvalitetsniveau på alle amtets sygehuse inden for deres respektive speciale. Programledelserne er et initiativ, der mere bredt sigter mod grupper af patienter med fælles problemstillinger, inddrager alle relevante fagprofessioner og specialer og således arbejder tværfagligt, men i øvrigt har samme opgaver: at sikre fælles retningslinjer og tilfredsstillende kvalitet på tværs af sygehusene i amtet. Til at stå i spidsen for programledelserne valgte man cheflæger og chefsygeplejersker, altså de faglige repræsentanter i sygehusledelseskredsen. Der er indtil nu igangsat fire programmer med overskrifterne Apopleksi, Ernæring, Hoftenære frakturer og Diabetes mellitus. Programledelsen består af relevante faglige repræsentanter fra alle sygehuse. Deres opgave er at udarbejde et program med anbefalinger eller retningslinjer for, hvordan de forskellige problemstillingerne inden for det valgte område varetages. Programmerne ligger på Vejle Amts hjemmeside: www.vejleamt.dk. Et eksempel er programmet for patienter med hoftenære frakturer (8). Her er det sygeplejefaglige forløb beskrevet i et dag til dag-program på samme grundige måde som den lægelige behandling af selve frakturen og den fysioterapeutiske rehabilitering. Anbefalingerne eller retningslinjerne er udarbejdet på baggrund af evidensbaseret viden, bl.a. fra det nationalt udarbejdede referenceprogram. Dokumentationen af de sygeplejefaglige interventioner sker systematisk i plejeplaner organiseret efter de forskellige behovsområder og kan dermed nemt genfindes. Det betyder, at plejepersonalet i det daglige arbejde kan arbejde kontinuert og koordineret med patientens behov. Det betyder også, at man i et forsknings- eller kvalitetsopfølgningsprojekt kan indsamle data om, hvad der er iværksat af interventioner, og hvordan det har virket, med det formål at stille spørgsmål om, hvorvidt det, vi gør, er godt nok et væsentlig spørgsmål i alt udviklings- og forskningsarbejde. I ernæringsprogrammet er en af anbefalingerne, at alle patienter, der er indlagt i længere end ét døgn, bliver screenet for ernæringsproblemer efter et udarbejdet skema (9). Her starter arbejdet med de problemstillinger vedrørende ernæring, som den enkelte patient har. Det er derfor helt afgørende for patientens videre forløb, at screeningen finder sted. Det er også væsentligt set i et økonomisk perspektiv, idet screeningen afdækker, hvilke patienter der har ernæringsproblemer, og hvilke der ikke har og dermed ikke skal tildeles ressourcer. Vi har derfor valgt at følge op på, om patienterne bliver screenet, og arbejder for øjeblikket på at udarbejde et system, hvor data om screeningen kan trækkes direkte fra EPJ. Det er muligt, fordi ernæring er defineret som et behovs/problemområde og dermed har sit eget notatark eller sin egen fil. Dette fører mig frem til kvalitetsudvikling og akkrediteringsstrategier, hvor det er helt afgørende for udviklingen af den
sygeplejefaglige kvalitet, at der også opstilles mål for sygeplejen. Vi har valgt at lade vores kvalitetsarbejde i Vejle Amt følge den nationale strategi (10). Vi følger for øjeblikket 17 opstillede standarder for kvaliteten fordelt på den organisatoriske, den kliniske og den patientoplevede kvalitet. Data for, om standarderne opfyldes, trækkes fra forskellige elektroniske systemer og rapporteres til Web-LIS et webbaseret ledelsesinformationssystem, hvor de ledende medarbejdere har adgang til at se ikke blot egne, men også andres resultater. Flere standarder er på vej, heriblandt den førnævnte vedrørende screening for ernæring, som bliver, at 90% af patienter, der er indlagt i mere end ét døgn, screenes for ernæringsmæssige problemer inden for det første døgn. Det er let nok at opstille en standard, men langt vanskeligere at fremskaffe data for, om standarden opfyldes. Det kræver, at systemerne er indrettet herefter, og derfor at nogen fremfører argumenter for, hvilke faglige kliniske data der er interessante. Arbejdet med programmerne har vist, at man kommer hele vejen rundt om patienternes problemstillinger, når alle relevante fagpersoner sætter sig sammen og bidrager med hver deres viden og faglighed. Kompetenceudvikling Wærriø skriver, at sygepleiere må ha trygghet på eget fag og egen tjeneste for å se på seg selv som likeverdig medlem av et tverrfaglig team, og siger, at det hænger sammen med faglig dygtighed og kundskabsbaseret praksis. Det sidste kræver forskning meget mere forskning men også en kultur, hvor forskningsresultater tages alvorligt. Det er undervejs, og jeg er enig i, at det kræver videreuddannelse på akademisk niveau eller lignende at initiere denne proces. I Danmark blev der først i 1991 etableret mulighed for, at man kan erhverve akademisk kompetence inden for sygeplejen. En meget stor del af de akademisk uddannede sygeplejersker er gået til sygeplejeskolerne, hvor manglen på dem var helt åbenlys. Inden for den kliniske sygepleje er akademiseringen på vej. Der er de seneste år oprettet stillinger som kliniske oversygeplejersker og udviklingssygeplejersker på de fleste danske sygehuse. Det er de sygeplejefaglige lederes ansvar, at deres kompetence udnyttes både til at sikre kundskabsbaseret praksis og til at sikre faglig dygtighed i hele plejegruppen, således at sygeplejerskerne med rette kan se sig selv som ligeværdige medlemmer af det tværfaglige team. Med opgraderingen af sygeplejerskernes grunduddannelse til professionsbachelorniveau har vi fået et godt teoretisk fundament hos de nyuddannede sygeplejersker måske lidt på bekostning af de praktiske og erfaringsmæssige færdigheder. Sådanne færdigheder erhverves hovedsageligt gennem mesterlæren i den kliniske sygeplejes verden, og under grunduddannelsen foregår det på praktikstederne. Når de nyuddannede sygeplejersker starter deres karriere, får mange af dem ret hurtigt et stort ansvar. Efter en introduktionsperiode på få måneder stilles der krav om, at de kan påtage sig vagter, hvor de er ansvarshavende. Spørgsmålet er, om ikke tiden er inde til at ændre det. På nogle sygehuse er der på forsøgsbasis oprettet introduktionsstillinger for nyuddannede (11). I Storstrøms Amt tildeler man de nyuddannede en mentor det første år, og det er især handlekompetencen, der trænes. Tilbagemeldingerne er positive, og erfaringer fra sådanne projekter vil kunne bruges til at få indført en obligatorisk introduktionsperiode af mindst et års varighed for alle nyuddannede. Med omlægningen af de mellemlange videregående uddannelser og etableringen af centre for videregående uddannelser (CVU) over hele landet har vi fået gode muligheder for at få personalegrupperne opkvalificeret. Medarbejderudviklingssamtaler og uddannelsesplaner burde i dag være en selvfølge alle steder. Med 57
58 disse redskaber og muligheder kan enhver sygeplejerske komme ind i et kompetenceudviklingsforløb, der passer til hende og den opgave, hun skal løse. CVU er endnu nyt, men det er oplagt at udvikle specialuddannelser på diplomniveau i dette regi. I dag har vi tre specialuddannelser inden for sygeplejen: anæstesi, intensiv sygepleje og hygiejne. Den øgede specialisering inden for sundhedsvæsenet stiller krav om flere. Sygeplejersker er generelt meget opsøgende med hensyn til at få ny viden. De frekventerer kurser, temadage og seminarer, en gang imellem lidt ustruktureret og tilfældigt. Det kan gøres bedre, og her har de ledende sygeplejersker en strategisk opgave. Opgaven er at få etableret videreuddannelsesforløb, der giver reel og formel kompetence. CVU giver rammen, og arbejdet med at få proces og indhold etableret er i gang inden for flere områder. Arbejdet må nødvendigvis understøttes på det strategiske beslutningsniveau af personer, der har indsigt i faget. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 2 maj 2005 KLINISK SYGEPLEJE Den ledelsesmæssige kontekst Den danske organisationsforsker Finn Borum har gennemgået international ledelseslitteratur med henblik på at afdække sygehusvæsenets ledelsesmæssige kontekst, ledelsesmæssige opgaver og kompetenceudvikling (12). Litteraturen beskæftiger sig stort set kun med læger som ledere; sygeplejersker som ledere er kun beskrevet ganske få steder. Det er i sig selv interessant, hvordan kan det være, at organisationsforskere overser sygeplejerskerne? Borum mener, at det er udtryk for, at sygehusene opfattes som domineret af lægeprofessionen. I forhold til denne artikels emne er Borums artikel interessant, fordi den afdækker årsagerne til, at fagprofessionelle foretrækkes til ledelsesposterne, på trods af at det, vi normalt forstår ved ledelsesmæssige kompetencer, er mangelfuldt hos de fagprofessionelle. Der må altså være andre forhold, som vejer tungere. Lægernes interesseorganisationer har arbejdet målrettet for at beholde ledelsesretten, og flere steder har det givet problemer, når arbejdsgiverne har ansat andre som ledere. Det kan give anledning til at spørge, om vi skal have faglig ledelse for at holde ro på bagsmækken, eller om der er en mere saglig begrundelse for faglig ledelse? Borums artikel peger på et væsentligt forhold. Sygehusene har brug for ledelse forstået som leadership og ikke kun ledelse forstået som management. I leadership er hovedopgaven at udvikle værdier, visioner og mål og dermed skabe mening og retning for organisationen. I management er der fokus på forvaltning af ressourcer i forhold til fastlagte mål (12). Sygehusenes behov for leadership hænger for mig at se sammen med den særlige opgave, man har. Opgaven kan kun i en vis udstrækning defineres på forhånd, fx i Det gode patientforløb, men vil altid skulle tilpasses individuelt. Praksis er situationsafhængig og udføres under personligt ansvar af den enkelte autoriserede fagperson: læge, sygeplejerske, terapeut eller jordemoder. Man kan med andre ord ikke sidde i direktionen og fastlægge, hvad der helt konkret skal gøres ude i praktikken i forhold til den enkelte patient. Det, man kan i direktionen, er at skabe rammer, retning og mening. Det næste spørgsmål, der må stilles, er: Skal man have en faglig baggrund for at kunne skabe rammer, retning og mening for et sygehus? Her må vi tage udgangspunkt i, hvorfor vi har sygehusene. Sygehusenes kerneydelser kan beskrives som forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering. Det er sygehusenes opgave at udføre disse opgaver for borgerne, men også at udvikle tilbuddene, således at kvaliteten hele tiden modsvarer borgernes behov og krav. Ovenfor har jeg beskrevet og argumenteret for tre områder af sygeplejen, hvor der er behov for både faglig indsigt og strategisk ledelse dokumentation, faglig udvikling og kompetenceudvikling. Leadership eller værdier, visioner, retning og
mening er begreber, der har nøje sammenhæng med opgavevaretagelsen den opgavevaretagelse, vi som fagprofessionelle er socialiserede til at varetage. Ledelse som en generaliseret funktion, der er uafhængig af opgavevaretagelsen, er ikke ukendt, da det bl.a. praktiseres i USA (12). Det vil sige, at den faglige indsigt, der er nødvendig for beslutningerne på direktionsniveau, leveres af eksempelvis stabsfunktioner. Det vil være forkert at påstå, at det ikke kan fungere, men spørgsmålet er vel også, om sygehusvæsenet bliver bedre af, at man laver ledelsessystemet om. Sygeplejefaglig ledelse er nødvendig; det vil ingen vel benægte. Vores verden bliver mere og mere kompleks, og de beslutninger, som træffes på direktionsniveau, har afgørende betydning for det arbejde, der udføres med og for patienterne. At faglighed er repræsenteret på direktionsniveau betyder, at sammenhængen mellem opgavevaretagelsen og de overordnede beslutninger sikres. Så min afsluttende bemærkning skal være: Ledelse er vigtig på alle niveauer, og at det må være et ekstra plus, at fagligheden også er repræsenteret på alle niveauer. Chefsygeplejerske Ditte Maarbjerg Thinggaard Kolding Fredericia sygehuse 6000 Kolding ditthi@fks.vejleamt.dk LITTERATUR 01. Wærriø G. Sykepleiefaglig ledelse. Klin Sygepl 2005; 19 (1): 22-27. 02. Klausen KK. Offentlig organisation, strategi og ledelse. Odense: Odense Universitetsforlag; 1999. 03. Hjort JD. Ændret plejebehov ved accelererede kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004; 104 (6): 18-20. 04. Thinggaard DM. Klinisk sygepleje i fortids-, nutids- og fremtidsperspektiv. I: Nielsen BK. ed. Sygeplejebogen 2. København: Gads Forlag; 2003. 05. Vejle Amt. Strategi for den sygeplejefaglige udvikling i Vejle Amt 1999-2003. Vejle: Vejle Amt; 1999. 06. Henderson VA. The nature of nursing. København: Munksgaards Forlag; 1995. 07. Vejle Amt. Vejle Amt som funktionsbærende enhed. Vejle: Vejle Amt; 2000. 08. Friis NV. Programledelse vedrørende hoftenære frakturer www.vejleamt.dk 09. Eskesen B. Ernæringsprogrammet. Vejle Amt www.vejleamt.dk 10. Sundhedsstyrelsen. National strategi for kvalitetsudvikling.københavn: Sundhedsstyrelsen; 2002. 11. Jørgensen UN. Storstrømmen tager hånd om de nye. Sygeplejersken 2004; 104 (25): 14-15. 12. Borum F. Ledelse blandt læger. www.flos.cbs.dk/publikationer/leo_artikel.doc. 59