Trafikfarlig medicin Har du informeret din patient?

Vejledning for FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING ved hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland JUNI 2016 Co-morbiditet Angst Bange for lidelsen Depression Behandlingsrelateret Cancerrelateret Tab af position og social status Tab af job Fysiske Sociale Den totale smerte Psykologiske Eksistentielle Tidligere erfaring med sygdom Vrede på gud med sygdom Økonomiske problemer Bekymring omkring fremtiden og familien Afhængig af andre Frygten for det ukendte Mening med livet Trafikfarlig medicin Har du informeret din patient? Den Regionale Lægemiddelkomité

Hovedbudskaber opioidbehandling benigne smerter Diagnostik og behandling af grundsygdom Grundig smerteanamnese og objektiv undersøgelse Forsigtighed ved NSAID behandling Morfin er 1. valg ved behandling med opioider Indled altid laksantiabehandling samtidig med Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger Anvend som udgangspunkt ikke opioider ved kroniske Neuropatiske smerter bliver ofte overset TCA er 1. valg til behandling af neuropatiske smerter Foretag regelmæssig klinisk vurdering af behandlingseffekten

Forord Vejledningen er skrevet i erkendelse af, at smertebehandling i sundhedsvæsenet kan optimeres på flere niveauer. Hovedvægten er lagt på farmakologisk smertebehandling. Forudsætninger for god smertebehandling: Klinisk diagnose Grundig anamnese og klassifikation af smerter Objektiv undersøgelse Rationel smertebehandling, både farmakologisk og ikke-farmakologisk Opfølgning på effekten og bivirkninger af behandlingen Indhold Hovedbudskaber... side 2 Smerteanamnese... side 4 Inddeling af smerter... side 4 Behandling af nociceptive smerter... side 7 Paracetamol... side 7 NSAID... side 7 Opioider... side 9 Akutte smerter... side 14 Postoperative smerter... side 14 Kroniske benigne smerter... side 14 Cancerrelaterede smerter... side 14 Behandling af neuropatiske smerter... side 15 Sekundære analgetika... side 16 Hovedpine/migræne... side 19 Bilkørsel og medicin... side 22 Quick Guide... side 25 Litteratur... side 26 Smertebehandling 3

Smerteanamnese En grundig smerteanamnese skal indeholde: Debut hvornår begyndte smerten Lokalisation hvor gør det ondt anfald pr. dag/uge/måned) Døgnvariationer Intensitet hvor ondt gør det, vurderet ved f.eks VAS-skala Smertekarakteristika hvordan gør det ondt (se fig.1) Mønster kontinuerlig/anfaldsvis (varighed af anfald, antal Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer Psykologiske forhold, angst, depression, søvnforstyrrelser Kan smerterne forklares med nuværende diagnostik Effekt og bivirkninger af evt. nuværende behandling Inddeling af smerter Tidsaspektet: Akutte og kroniske smerter. Kronisk smertesyndrom* Årsag: Malign/ikke malign sygdom, operationer, traumer Smertetyper: Nociceptive og neuropatiske Før den medikamentelle smertebehandling indledes, skal der tages stilling til hvilke smertetype(r) patienten har. Læg en behandlingsplan og afstem forventningerne til smertebehandlingen sammen med patienten Patienten kan have flere smertetyper samtidig Brug sekundære analgetika ved neuropatiske smerter. Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende resultat opnås * Kronisk smertesyndrom Hvor der ikke findes tegn til nociception eller neuropati. Tilstanden opstår ofte efter minimale traumer/psykiske kriser, hvor smerten tiltager over tid. F. eks fibromyalgi og piskesmældslæsion, Funktionelle lidelser. 4 Smertebehandling

Fig. 1. SMERTETYPER Ofte anvendte ord Behandling Borende Murrende Strammende Snurrende Stikkende Trykkende Dybe Diffuse Kolikagtige Dunkende Somatiske Viscerale Nociceptive Paracetamol NSAID Opioider Jagende Skærende Elektriske Strammende Brændende Sviende Isnende kold Kendt nerveskade perifert eller centralt Sensibilitetsforstyrrelser i området med smerter Neuropatiske Primært: TCA, SNRI, gabapentin, pregabalin Smertebehandling 5

Nociceptive smerter Smerteimpulserne sendes i det intakte nervesystem. Somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Ved vævsskader medfører den inflammatoriske betingede perifere sensibilisering ofte bevægelsesrelaterede smerter. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliserede Viscerale smerter har typisk en mere diffus udbredning. Smerterne beskrives i mindre præcise vendinger, og der er ofte meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen, f.eks hjertesmerter til venstre arm og galdesmerter til højre skulderblad Neuropatiske smerter Nervebeskadigelse som følge af traume eller sygdom er årsag til smerterne. Der er smerter i innervationsområdet for den beskadigede nerve Der er føleforstyrrelser, oftest med ændret sensibilitet (hyperalgesi/allodyni/dysæstesi) i det smertefulde innervationsområde Neuropatiske smerter er generelt underdiagnosticeret 6 Smertebehandling

Behandling af nociceptive smertetyper Overordnede principper: Tilbageholdenhed med opioider ved kroniske non-maligne smerter Paracetamol Voksne. Per os, 1000 mg x 4 Børn.(1) Per os, 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 4 doser NSAID (2) Valg af NSAID-præparat Følgende præparater anbefales af Sundhedsstyrelsen og er tilskudsberettiget. Ibuprofen, Naprofen, Dexibuprofen. Ved rheumatiske tilstande kan der være interindividuelle forskelle i den kliniske effekt mellem de forskellige NSAID præparater. En specialistopgave. Indikationer Muskulo-skeletale smerter, specielt tilstande med inflammatoriske forandringer, hvor man både udnytter den analgetiske og antiinflammatoriske effekt. Kontraindikationer GI-ulcus, GI-blødning og GI-perforation Trombocytopeni, AK-behandling og blødningstendens Udtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdom Nylig AMI (<6 mdr) Udtalt lever- og nyreinsufficiens Acetylsalicylsyre/NSAID-provokeret astma Smertebehandling 7

Risikofaktorer for GI-bivirkninger Alder over 65 år Tidligere ulcussygdom Tidligere øvre gastrointestinal blødning eller perforation AK-behandling Glukokortikoidbehandling Risikoen for gastrointestinale bivirkninger er lavest ved Ibuprofen, mens Naproxen og Ibuprofen i lav dosis (< 1200 mg/døgn) har færrest kardiovaskulære bivirkninger. Naproxen synes at have fordele, hvis det skulle blive indiceret at give NSAID til patienter med øget tromboserisiko. Dosis og behandlingsvarighed spiller for alle NSAID en stor rolle for bivirkningerne. Ved let til moderat artrose ser der ikke ud til at være forskel på effekten af paracetamol og NSAID. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af paracetamol kan man forsøge med lavdosis ibuprofen, max. 1200 mg under hensyntagen til de generelle risikofaktorer for GI og CV sygdom. Hvis der ikke er effekt efter en uge standses behandlingen. Ved inflammatorisk ledsygdom som reumatoid arthritis og spondylarthritis kan langtidsvirkende NSAID, f.eks. Ibuprofen retard 800 mg givet til natten have særdeles god effekt på morgenstivheden. Ibuprofen 400 mg x 3 dagligt Maksimal dosis Ibuprofen er 2400 mg/døgn, dette gives kun i få dage, f.eks ved arthritis urica anfald Naproxen 250 500 mg x 2 dagligt Samtidig protonpumpehæmmer ved risiko for GI-bivirkninger 8 Smertebehandling

Dosis børn (1) Ibuprofen, peroralt Fra > 6 mdr. (7 kg): 5 10 mg/kg hver 6-8. time (Maks. 30 mg/kg/ døgn) NSAID anvendes i kortest mulig tid i lavest mulige dosering. Opioider Brug kun et opioid. Der er ingen dokumentation for, at der er synergistisk effekt ved at bruge flere opioider samtidig. Vær opmærksom på kodeinindholdet i kombinationspræparaterne med paracetamol og ASA. Kodein kan også findes i hostesaft. Kodein kan generelt ikke anbefales til smertebehandling. Tabel 1. Præparat T. Kodein 25 mg Kodein findes også i kombination med Paracetamol og ASA Kommentar Kodein omdannes til morfin før det bliver analgetisk aktiv. 50 mg kodein sv. t. 5 mg morfin. Ca 10% af befolkningen kan ikke omdanne kodein, og har derfor ingen analgetisk effekt. Kodein har mange bivirkninger, f. eks obstipation. Indtagelse af mere end 10 mg Kodein/dgl er uforenelig med bilkørsel Smertebehandling 9

Tabel 2. Præparat T. Tramadol Hurtigtvirkende, findes i 50 og 100 mg Depotformulering i 50, 100, 150 og 200 mg Morfin T. Morfin 10, 30 mg Depot morfin 5, 10, 30, 60, 100 og 200 mg Inj. morfin 10 mg/ml Inj. morfin 20 mg/ml Oxycodon T. Oxycodon 5, 10, 20 mg Depot tabletter 5, 10, 20 40, 80 mg, Inj. væske 10 mg/ml. # Obs C. Oxycontin Kommentar 50 mg Tramadol metaboliseres til aktive metabolitter før det bliver analgetisk aktiv. Den analgetiske effekt sv. t til 10 mg morfin. Ca 10% af befolkningen kan ikke metabolisere Tramadol, og har derfor ingen analgetisk effekt. Ceiling effekt ved 400 mg/dgl. Der må ikke køres bil ved indtagelse af 50 mg Tramadol, som hurtigt virkende præparat 1. Valgs opioid. Findes som hurtigtvirkende tabletter og depottabletter. Metabolitterne udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/ min dosisreduktion. OBS. inj. Morfin 10 mg/ml bruges kun på hospitaler. Inj. Morfin 20 mg/ml bruges kun i primærsektoren. Kan give anledning til UTH. 2. valgs opioid. Samme egenskaber som morfin. Oxycodon har aktive metabolitter, som udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/min dosisreduktion. Oxycodon er dobbelt så euforiserende som Morfin i ækvipotente analgetiske doser. Oxycodon har ikke større dokumenteret effekt på neuropatiske smerter end andre stærke opioider. (3) # C. Oxycontin er primært en depottablet, men coatet med ca 25% hurtigtvirkende oxycodon, hvorfor bilkørsel ikke tilrådes. 10 Smertebehandling

Tabel 3. Lægemiddel Morfin/Oxycodon Morfin/Tramadol Potensforhold 15 mg/10 mg 10 mg/50 mg Morfin/Kodein 5 mg/50 mg Ved en ændring til andet opioid bør man reducere den beregnede ækvipotente dosis med 25%. Kilde: http://irf.dk/dk/redskaber/dosisberegner/ Opioidplaster (3) Opioidplaster bør kun anvendes når peroral indtagelse ikke er mulig Opioidplaster har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider Optagelsen af opioider fra opioidplaster varierer betydeligt og er mere usikker end peroral administration Opioidplaster kan ikke anvendes til akut smertebehandling Maksimal effekt af Fentanylplaster opnås først efter 18 24 timer Maksimal effekt af Buprenorfinplaster opnås først efter flere dage Tabel 4. Fentanylplaster (4) Plaster Dosis Svarer til morfin mg/døgn Durogesic Matrifen 12 mikrogram/t 25 mikrogram/t 50 mikrogram/t 75 mikrogram/t 100 mikrogram/t 30 mg 60 mg 100-120 mg 150-180 mg 200-240 mg Skiftes Hver 3. dag. Ca. 10 % har brug for skift hver 2. dag Smertebehandling 11

Buprenorfin Partiel opioidagonist. Findes som plaster og orale resoribletter. Udskilles igennem leveren. Præparatet har ingen ceiling effekt, som tidligere antaget (5). Ved gennembrudssmerter kan der bruges andre opioider uden problemer (6,7). Forstærker effekten af TCA og andre psykofarmaka. Der er ingen max. dosis for at køre bil ved Buprenorfinplasterbehandling. Tabel 5. Buprenorfinplaster Plaster Svarer til morfin mg/døgn Skiftes Norspan 5 μg/t ~5 mg Hver 7. dag 10 μg/t 10 mg 20 μg/t 20 mg Transtec 35 μg/t 40 mg Hver 4. dag eller 2 52,5 μg/t 60 mg gange om ugen på faste dage 70 μg/t 80 mg Buprenorfinplaster anvendes hyppigst af ældre med kroniske smerter. Det er sjældent at der er behov for mere end 70 μg/t Højdosis Buprenorfinbehandling bruges til behandling af opioidafhængighed. Resoriblette Buprenorphin Actavis er et middel til forebyggelse af abstinenssymptomer hos narkomaner (2 mg og 8 mg). 12 Smertebehandling

Opioid bivirkninger Opioidbehandling påvirker patientens kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel. De hyppigste og vigtigste bivirkninger Obstipation => 100 % Indled altid laksantia samtidig med opioidbehandling Der skal bruges både et peristaltikfremmende (Laxoberal dråber, Natriumpicosulfat) og et blødgørende middel (Movicol) Kvalme/opkastning => oftest forbigående, 5 7 dage Til kvalmebehandling kan bruges metoclopramid evt. Ondansetron i en kortvarig periode på 4-7 dage Vandladningsbesvær Mundtørhed => hurtig udvikling af caries Svedtendens Hallucinationer hos ca 1-3 % i opstart af opioid behandling Opioider ved nedsat nyrefunktion GFR < 50 ml/min (9) Især Morfin, men også Oxycodon har aktive metabolitter, som kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion. Fentanyl, Metadon og Buprenorfin kan anvendes ved nedsat nyrefunktion. Ned- og udtrapning af opioider Efter kortvarig behandling (4 6 uger) Opioiddosis nedtrappes med 10-20 % hver 3. 5. dag. Efter langvarig behandling Døgndosis reduceres med 10 20 % med 1 2 ugers interval. Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. Smertebehandling 13

Akutte smerter Ved akutte smerter, hvor paracetamol/nsaid ikke er tilstrækkelig, vælges at supplere med et hurtigtvirkende opioid. Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det. Postoperative smerter I den umiddelbare postoperative periode er der ofte behov for i.v./subkutan administration af opioider. Så snart det er muligt ændres til peroral administration. Accelererede patientforløb medfører at patienter ofte udskrives med opioidbehandling. I disse tilfælde bør der planlægges nedtrapning. Ved behov for opioid til smertelindring vælges døgndækken- Kroniske benigne smerter Disse er komplekse og kræver ofte en tværfaglig indsats Opioider bør som hovedregel undgås de behandling med depotpræparat. Optrapning af opioidbehandlingen kan med fordel foregå med depotpræparat Sekundære analgetika kan evt. anvendes (Se Quick Guide) Vedvarende cancer-relaterede smerter Grundsmertebehandling med paracetamol og et depotopioid Hvis der er en neuropatisk smertekomponent suppleres med sekundære analgetika Ved gennembrudssmerter skal der være et hurtigtvirkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis, pn dosis. Dosis skal være ca. 1/6 af døgndosis ved peroral administration Anvend så vidt muligt samme opioid ved døgndækkende behandling 14 Smertebehandling

Når patienten ikke længere kan tage peroral medicin Konvertering af peroral morfin til subkutan morfin: Subkutan døgndosis udgør 50 % af den perorale døgndosis Eks. Der gives samlet depot Morfin 180 mg/døgn. Der skal gives 90 mg Morfin s.c./døgn, f.eks. fordelt på 6 doser ~ inj. Morfin 15 mg s.c. x 6. Ved gennembrudssmerter er pn. dosis 15 mg Morfin s.c. Konvertering af peroral Oxycodon til subkutan Oxycodon Subcutan døgndosis udgør 2/3 af den perorale døgndosis Neuropatiske smerter Diagnostiske kriterier for neuropatiske smerter (9) Nerveskade i det perifere eller centrale nervesystem Sensoriske ændringer i området med smerter Området med smerter og sensibilitetstab skal svare til innervationsområdet for nerveskaden. Ved CNS skade evt. hemisensoriske forstyrrelser Hvis muligt en diagnostisk test (f.eks MRI eller neurofysiologisk us, ENG/SEP), der bekræfter nerveskade Klinisk undersøgelse for neuropatiske smerter Klinisk kan der ofte findes allodyni, hyperalgesi og summation. Allodyni = smerter fremkaldt af ikke-smertefuld påvirkning, f. eks berøring og kulde Hyperalgesi = forstærket smerte ved smertefuld påvirkning Summation = ved vedvarende stimulation forstærkes smerten/ ubehaget Smertebehandling 15

De bedst kendte neuropatiske smertetilstande er/ ses ved: Polyneuropatier (diabetes, alkohol, kemoterapi) Multipel sklerose Ekstremitetsamputation Postherpetisk neuralgi Rygmarvsskade Trigeminus neuralgi Nervepåvirkning ved kræft Post-apopleksi smerter Posttraumatiske/postoperative Smertefuld radikulopati Overvej neuropatisk smertekomponent hvis: Der er en anamnese med mulig nerveskade Patienten klager over sviende og brændende smerter uger til måneder efter en operation i et område med føleforstyrrelser Patienten ikke lindres på vanlig smertebehandling Kræftpatienten har et hurtigt stigende opioidforbrug og ikke er sufficient smertelindret Sekundære analgetika (9) 1.valgs sekundære analgetika er tricykliske antidepressiva, TCA. 2.valgs sekundære analgetika er; a) Gabapentin b) Lyrica c) Duloxetine eller Venlafaxin (SNRI) TCA og Gabapentin skal være afprøvet, før der kan søges enkelt tilskud til Lyrica eller Duloxetin. Venlafaxin har generelt tilskud. 16 Smertebehandling

Kontraindikationer for TCA Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, de første 6 mdr. efter AMI. Epilepsi og glaukom. Der skal foreligge EKG før opstart af TCA. Følgende TCA præparater er analgetisk ligeværdige i samme dosering i mg. (6) Amitriptylin metaboliseres til Nortriptylin. Amitriptylin, sederende, forsigtighed hos ældre ptt. Nortriptylin, mindre sederende Imipramin De forskellige præparater kan kombineres. Der kan være stor interindividuel variation i den analgetiske effekt af TCA. Hos nogle patienter kan den neuropatiske smertekomponent lindres af 10-25 mg af ovenstående TCA. Det er sjældent, at man opnår yderligere analgetisk effekt på en dosis over 75 mg TCA. Plasmamonitorering bør foretages ved TCA doser > 75 mg/døgn. Et typisk behandlingsforløb Den neuropatiske smerte forstyrrer ofte nattesøvnen. Nattesøvnen bedres hurtigt på en Amitriptylin dosis på 10-25 mg givet til sengetid. Den smertelindrende effekt af Amitriptylin begynder efter 3 5 dage. Den fulde smertestillende virkning indtræder først efter 2 4 ugers behandling. Hos ældre patienter kan der være en fordel ved at starte med Noritren 10 mg for at minimere sedationen og den potentielle risiko for faldtraumer. Dette betyder i praksis, at dosis gradvis kan øges over 2-3 uger til max 75 mg TCA i døgnet, eller indtil patienten er sufficient smertedækket. Nortriptylin er ikke sederende og gives bedst på 1 2 doser kl. 8 og senest kl. 16. Hvis der er uacceptable bivirkninger eller kontraindikationer til TCA kan følgende præparater bruges. Samme fremgangsmåde som ved TCA, langsom optrapning til analgetisk effekt eller uacceptable bivirkninger. Se Quick guide. Smertebehandling 17

Tabel 6. Præparat Start dosis Maksimum dosis Gabapentin 300 mg x 1 900 mg x 4 Lyrica 25-50 mg x 2 300 mg x 2 Tabel 7. Præparat Start dosis Maksimum dosis Duloxetine 30 mg x 1 60 mg x 1 Venlafaxin 75 mg x 1 175 225 mg/døgn Ved kombinationen af Tramadol, TCA, SSRI eller SNRI er der risiko for udvikling af serotonergt syndrom. Ved insufficient smertelindring af ovenstående tiltag bør patienten henvises til smerteklinik eller et palliativt team ved livstruende sygdom. Hovedpine Den hyppigste form for hovedpine er spændingshovedpine, ofte ledsaget med perikraniel ømhed. Årsagen skal ofte findes i psykosociale årsager, hvor stress er en udløsende faktor. Paracetamol kan ved vedvarende/langvarig brug give hovedpine. 18 Smertebehandling

Hovedpine/migræne (10) Generelle anbefalinger Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, overvej fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus Udeluk medicinoverforbrugshovedpine, specielt paracetamol Optimér anfalds behandling Overvej behov for forebyggende behandling. Uddybende information, se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk. Anfalds behandling Ikke-specifik behandling 1. Svage analgetika Paracetamol 1000 mg eller ASA 1000 mg. NSAID præparater, Brufen 400 mg eller Naproxen 500 mg 2. Kombinationsbehandling ( London-kur ) a) T. Domperidon 10 mg, dernæst vente i 20 minutter, så b) + c). b) T. Paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID c) Afslapning og søvn virker lindrende og ved behov kan gives 15 mg oxazepam p.o. Behandlingen kan gentages efter 1 time, dog højst 2 gange per døgn Smertebehandling 19

Specifik behandling Triptaner 1. valg præparat, Sumatriptan, herefter Zolmitriptan og Rizatriptan Triptanerne er generelt ligeværdige mht. effekt og bivirkninger, men der kan være betydelig forskel i den enkelte patients respons på forskellige triptan-typer Patienter der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald Triptaner bør tages tidligt i anfaldet men ikke under aurafasen, da de ikke er effektive her Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter og suppositorier Nogle patienter kan have øget effekt af at kombinere et triptan med et NSAID Der opnås intet ved at gentage dosis efter 1-2 timer ved ingen eller mangelfuld effekt på anfaldsreduktion. I stedet bør dosis evt. øges ved det næste anfald, en anden administrationsform bruges eller en anden triptan forsøges Ved udtalt kvalme/opkastninger kan anvendes tabl. Domperidon 10 mg eller et præparat med ikke-oral administrationsform Ved recidiv af migrænen, oftest efter 6-16 timer, kan dosis gentages (max 9 behandlingsdøgn/md) Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn. Kontraindikationer Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, iskæmisk hjertelidelse og tidligere cerebrale infarkter 20 Smertebehandling

Tabel 8. Triptaner som er tilgængelige i Danmark Triptan Formulering Kommentar Sumatriptan Zolmitriptan Tabletter 50 og 100 mg, Næsespray 10 og 20 mg, Suppositorier 25 mg, Subkutan injektion 6 mg Tabletter 2,5 og 5 mg 300 mg x 2 Rizatriptan Tabletter 10 mg 5 mg ved pt i behandling med propranolol Naratriptan Tabletter 2,5 mg Mindre effekt end sumatriptan Almotriptan Tabletter 12,5 mg Muligvis færre bivirkninger end sumatriptan Eletriptan Tabletter 40 80 mg tilladt hvis 40 mg ikke er effektivt Frovatriptan Tabletter 2,5 mg Muligvis længere virkningsvarighed og mindre effekt end sumatriptan Smertebehandling 21

Bilkørsel og medicin Sundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2012 skærpet kravene til at måtte køre motoriseret køretøj ved indtagelse af stærk smertestillende medicin i gruppen N02A, Kodein, Tramadol og naturlige opium-alkaloider. Desuden også for sovemedicin og benzodiazepiner (11). I den lægelige vurdering skal der også tages hensyn til pt.s grundsygdom(me) og komplikationer hertil. Ved stabile forhold og hvis patienten er vurderet til at være habil til at køre motoriseret køretøj, må der køres, hvis nedenstående medicindoser er overholdt. Der må ikke indtages hurtigtvirkende smertestillende medicin (opioider). T. Kodein Vær opmærksom ved kombinationspræparaterne med paracetamol og ASA, se tabel 1. Tabel 9. (11) Præparater med kodein Kommentar T. Kodein a 25 mg Kodein er et hurtigtvirkende opioid. Findes ikke som depottablet. Indhold af kodein/tablet T. Kodimagnyl: 9,6 mg T. Kodamid: 10 mg T. Fortamol: 28.7 mg T. Pinex Comb: 30 mg T. Kodipar: 30,6 mg Der må ikke køres bil i det døgn, hvor der er taget mere end 10 mg Kodein. 22 Smertebehandling

Tabel 10. Generisk navn Hydromorphon depotpræparat 32 Fentanylplaster Metadon 120 Morfin depotpræparat 360 Oxycodon depotpræparat* 110 Tramadol depotpræparat 400 Buprenorphin plaster ** Absolut maksimal døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort 100 mikrogram/time Ingen restriktion! * Depottabletten Oxycontin består af ca. 25% hurtigtvirkende Oxycodon og den resterende del af tabletten virker som depotpræparat. Derfor kan bilkørsel ikke anbefales! ** Buprenorfin resoribletter, SST angiveligt ingen restriktioner?? Tabel 11. Registreret indikation Søvnbesvær Halveringstid (timer) Ekvieffektiv dosis (mg) Max døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort (alle kat. ) Flunitrazepam 24 0,5 Kørekort kan ikke anbefales Lormetazepam 10 1 1 Nitrazepam 24 5 Kørekort kan ikke anbefales Triazolam 3 0,125 0,125 Zaleplon 1 til 2 10 10 Zolpidem 2 10 10 Zopiclon 5 7,5 7,5 Smertebehandling 23

Angst og uro Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales Chlordiazepoxid 72 10 Kørekort kan ikke anbefales Clobazam 40 10 Kørekort kan ikke anbefales 10 Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales Oxazepam 10 15 30 Clonazepam 40 0,5 Kørekort kan ikke anbefales 24 Smertebehandling

Quick guide. Startdosis, optitrering og bivirkninger Bemærkninger Lægemiddel Startdosis Maks. dosis Optitreringer Bivirkninger Kontraindikationer Paracetamol 500 mg x 4 dgl 1000 mg x 4 dgl Anvendes i lavest mulig dosis i korteste mulig tid GI-blødning, AK-behandling, svære hjerteproblemer nyreinsufficiens GI-blødning Hypertension Væskeretention Tromboserisiko Ibuprofen 400 mg x 3 Max. 2400 mg i få dage Naproxen 500 mg x 2 500 mg x 2 Som ibuprofen Som ibuprofen Som ibuprofen 170 180 mg Dosisøgning hver 2. dag Se andet sted Morfin 10 mg x 2 dgl, som depottablet Tramadol depot 50 mg x 3-4 100 mg x 4 dgl Interaktion med TCA, SSRI og visse cytostatika Klinisk effekt indtræder langsom over 2-4 uger Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, 6 måneder post-ami, epilepsi Dosisøgning over 2-3 uger Mundtørhed, svimmelhed træthed vandladningsbesvær hjerterytmeforstyrrelser Amitryptylin 10 mg nocte 75 mg i alt for TCA Som for amitryptylin Som for amitryptylin Som for amitryptylin Som for amitryptylin 75 mg i alt for TCA Noritren 10 mg om morgenen Kun generelt tilskud kun efter afprøvning af TCA Hovedpine svimmelhed, døsighed hyponatriæmi Dag 1-2: 300 mg til natten Dag 3-4: 300 mg x 2 dgl Dag 5-6: 300 mg x 3 dgl Dag 7-8: 300 mg x 4 dgl Dag 9-10: 400 mg x 4 dgl Dag 11-12: 600 mg x 3 dgl Dag 13-14: 600 mg x 4 Ect Gabapentin 300 mg x 1 dgl 3600 mg døgndosis Først tilskud efter at TCA og gabapentin er afprøvet Svimmelhed træthed somnolens Dosis kan efter 3-7 dage øges til 300 mg dgl og efter yderligere 7 dage til maks 600 mg dgl. 50 mg x 2-3 dgl 600 mg døgndosis Lyrica, pregabalin OBS! Øget risiko for serotonergsyndrom ved samtidig SSRI, tramadol. Hæmmer metabolismen af TCA, flere betablokkere og nogle antipsykotika Træthed Samtidig behandling med ciprofloxacin, fluvoxamin. Nedsat leverfunktion og svær nyreinsufficiens Duloxetin 60 mg x 1 120 mg døgndosis Smertebehandling 25 OBS! Risiko for serotonergsyndrom ved samtidig tramadol Dosisøgning efter 1-2 uger til 150 mg x1, og herefter yderligere 1-2 uger til 225 mg x1 Venlafaxin 75 mg x 1 dgl 225 mg døgndosis

Litteratur 1. Smertebehandling af børn og unge. Institut for Rationel Farmakologi (IRF) maj 2014. 2. NSAID (Non-steroide antiinflammatoriske midler). Mogens Pfeiffer Jensen et al. http://promedicin.dk/laegemiddelgrupper/grupper/213010, 07.01.2015 3. Pas på med smerteplasterne. Institut for Rationel Farmakoterapi, Maj 2010. 4. Skift fra Buprenofin depotplastre til Fentanyl eller oral Morfin. Institut for Rationel Farmakoterapi, Oktober 2012. 5. Buprenorphine Clinically useful but often misunderstood. Stephen Butler. Scandinavian Journal of Pain (2013) 4: 148 152. 6. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Pre liminary data in cancer patients. Sebastiano Mercadante et al. Support Care Cancer (2007) 15: 441 444. 7. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Dahan, A et al. British Journal of Anaesthesia (2006); 96: (5): 627 32. 8. Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af egfr. Lisa Pedersen, Institut for Rationel Farmakoterapi, 2012. 9. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Nanna B Finnerup et al. Lancet Neurol 2015; 162 73. 10. Migræne og hovedpine. Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk. 11. Trafik og lægemidler. Hansen HL. Et al. Institut for Rationel Farmakoterapi. 20.2.2014. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/saerlige-medicin omraader/trafikfarlig-medicin. 26 Smertebehandling

Lægemiddelkomitéen Region Midtjylland er initiativtager til pjecen Udarbejdet på vegne af specialistgruppen for smertegruppen. Torben Worsøe Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital Eva Sædder, overlæge, ph. d.,klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Helge Kasch, overlæge, ph.d. klinisk lektor neurologi, Vestdansk Center for Rygmarvsskade Lone Nikolajsen, overlæge, ph.d, Dr. Med, Anæstesiologisk Afd. Aarhus Universitetshospital Mogens Pfeiffer Jensen, overlæge, ph.d., klinisk lektor, Reumatologisk afd., Aarhus Universitetshospital Peter Stokvad, praktiserende læge, Risskov Pia Ehlers, farmaceut, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland Juni 2016 Smertebehandling 27

Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborb www.regionmidtjylland.dk Hæftet kan rekvireres via centraldepoterne ILM 10810782. Layout og produktion: Grafisk Service IC1886