Debriefing - - En analyse af formål og effekter

Debriefing - - En analyse af formål og effekter Udarbejdet af Maja Sofie Humle Institut for psykologi, Københavns Universitet Vejleder: Birgit Bork Mathiesen Anslag: 189.529 svarende til 79 normalsider Afleveret d. 4. april 2014

INDHOLDSFORTEGNELSE ABSTRACT 4 1.0 MOTIVATION FOR EMNEVALG 5 1.1 PROBLEMFORMULERING 6 2.0 HISTORIEN BAG DEBRIEFING 6 2.1 METODENS OPRINDELSE 7 3.0 PROBLEMER VED BRUGEN AF TERMINOLOGIEN 9 3.1 BEGREBSAFKLARING 10 3.1.1 DEFINITION AF TRAUMATISKE HÆNDELSER 10 3.1.2 DEFINITION AF KRISEINTERVENTION 11 3.1.3 DEFINITION AF CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING (CISD) 11 3.1.4 DEFINITION AF CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT (CISM) 12 3.1.5 DEFINITION AF PSYKOLOGISK DEBRIEFING 13 3.1.6 BRUGEN AF BEGREBET DEBRIEFING I DETTE SPECIALE 14 4.0 COCHRANE OVERSIGTSARTIKEL 14 4.1 COCHRANE OVERSIGTSARTIKLEN AF ROSE ET AL. (2009): PSYCHOLOGICAL DEBRIEFING FOR PREVENTING POST TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD) 15 4.1.1 BISSON ET AL. (1997): RANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF PSYCHOLOGICAL DEBRIEFING FOR VICTIMS OF ACUTE BURN TRAUMA 16 4.1.2 HOBBS ET AL. (1996): PSYCHOLOGICAL DEBRIEFING FOR VICTIMS OF ROAD TRAFFIC ACCIDENTS. THREE YEAR FOLLOW- UP OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL 18 4.2 DEBRIEFING SOM SKADELIG INTERVENTION? 19 4.3 KRITIK AF COCHRANE OVERSIGTSARTIKLEN 21 5.0 EGEN EMPIRI 22 5.1 FORMÅLET MED AT INDSAMLE EMPIRI 22 5.2 METODEVALG 22 5.2.1 KVALITATIV METODE VS. KVANTITATIV METODE 23 5.2.2 KVALITETEN AF KVALITATIVE UNDERSØGELSER 24 5.3 METODEDESIGN 24 5.3.1 VALG AF INFORMANTER 25 5.3.2 INTERVIEWGUIDE 26 5.3.3 TRANSSKRIBERING 27 5.4 VALIDITET, RELIABILITET OG GENERALISERBARHED 27 5.5 FOKUSPUNKTER FRA INTERVIEW MED KRISEPSYKOLOG L 29 5.5.1 FOKUSPUNKT 1: VIRKSOMHEDEN BESTEMMER 29 5.5.2 FOKUSPUNKT 2: EFFEKTEN AF DEBRIEFING 30 5.6 FOKUSPUNKTER FRA INTERVIEW MED KRISEPSYKOLOG A 31 5.6.1 FOKUSPUNKT 1: PÅBEGYNDELSEN AF ET DELBART NARRATIV 31 5.6.2 FOKUSPUNKT 2: NARRATIVET SKABES I FÆLLESSKABET 32 5.6.3 FOKUSPUNKT 3: EFFEKTEN AF DEBRIEFING 32 5.7 OPSAMLING AF FOKUSPUNKTER 33 6.0 EMPIRISKE UNDERSØGELSER OM EFFEKTEN AF DEBRIEFING 34 6.1 PROBLEMATIKKER MED EMPIRISKE UNDERSØGELSER AF DEBRIEFING 34 6.2 METODEN TIL AT FINDE DE UDVALGTE EMPIRISKE UNDERSØGELSER 36 6.3 LEEMAN- CONLEY (1990): AFTER A VIOLENT ROBBERY 37 6.3.1 UNDERSØGELSENS METODE 37 6.3.2 RESULTATET AF UNDERSØGELSEN 38 Side 2 af 115

6.3.3 HVAD BETYDER UNDERSØGELSENS RESULTAT OG KRITIK AF UNDERSØGELSEN 39 6.4 DEAHL ET AL. (2000): PREVENTING PSYCHOLOGICAL TRAUMA IN SOLDIERS: THE ROLE OF OPERATIONAL STRESS TRAINING AND PSYCHOLOGICAL DEBRIEFING 41 6.4.1 UNDERSØGELSENS METODE 41 6.4.2 UNDERSØGELSENS RESULTAT 43 6.4.3 HVAD BETYDER UNDERSØGELSENS RESULTAT OG KRITIK AF UNDERSØGELSEN 44 6.5 BOSCARINO ET AL. (2005): A PROSPECTIVE COHORT STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF EMPLOYER- SPONSORED CRISIS INTERVENTIONS AFTER A MAJOR DISASTER 46 6.5.1 UNDERSØGELSENS METODE 46 6.5.2 UNDERSØGELSENS RESULTAT 47 6.5.3 HVAD BETYDER UNDERSØGELSENS RESULTAT OG KRITIK AF UNDERSØGELSEN 48 6.6 REFLEKSIONER OVER UNDERSØGELSERNES DESIGN OG METODE 49 7.0 VALG AF DET NARRATIVE PERSPEKTIV 51 7.1 REDEGØRELSE FOR VALG AF NARRATIVE TEORETIKERE 52 7.2 JEROME BRUNERS FORSTÅELSE AF NARRATIV PSYKOLOGI 52 7.2.1 FRAMING OG NARRATIVER 53 7.3 DAN MCADAMS FORSTÅELSE AF NARRATIV PSYKOLOGI 55 7.3.1 DEN PERSONLIGE MYTE 56 7.4 PALS FORSTÅELSE AF NARRATIV PSYKOLOGI 57 DISKUSSION DEL 1 59 8.0 HVILKEN BETYDNING HAR DET AT FÅ SKABT ET DELBART NARRATIV? 60 8.1 DEBRIEFING SOM INDIVIDUEL- ELLER GRUPPEINTERVENTIONSFORM? 61 8.2 HVORDAN PASSER TEORIEN OM DET DELBARE NARRATIV MED RESULTATERNE FRA DE UDVALGTE EMPIRISKE UNDERSØGELSER? 64 8.2.1 LEEMAN- CONLEY STUDIET SET FRA ET NARRATIVT PERSPEKTIV 64 8.2.2 DEAHL ET AL. STUDIET SET FRA ET NARRATIVT PERSPEKTIV 65 8.2.3 BOSCARINI ET AL. STUDIET SET FRA ET NARRATIVT PERSPEKTIV 66 DISKUSSION DEL 2 67 9.0 RESILIENS 68 9.1 MANCINI & BONANNO S FORSTÅELSE AF REAKTIONSMØNSTRE EFTER EN PTE 68 9.1.2 RESILIENS OG DEBRIEFING 69 9.2 KAN POSITIV PSYKOLOGI BRUGES I DEBRIEFING? 70 9.2.1 POST TRAUMATIC GROWTH 71 9.3 PSEUDO- POSITIV- EFFEKT I DEBRIEFING? 72 9.3 DEBRIEFING SOM PATOLOGISERENDE METODE? 73 10.0 KONKLUSION 74 11.0 PERSPEKTIVERING 76 REFERENCELISTE BILAG 1 BILAG 2 BILAG 3 BILAG 4 80 85 102 114 115 Side 3 af 115

Abstract Purpose: The purpose of this thesis is to investigate the effect of debriefing on persons who have undergone a potentially traumatic experience (PTE). My thesis has been guided by the following research questions: What is the purpose of debriefing, and what are the derived effects? Debriefing was originally developed as a type of crisis intervention for specially trained groups, such as firemen, police officers etc. Today, this method is widely used as a group or individual intervention in many other critical situations than those for which it was originally intended. I have chosen not to focus on whether or not debriefing can prevent post-traumatic stress syndrome (PTSD), since the conclusions of a Cochrane review published in 2009 are that debriefing cannot prevent PTSD. Consequently, I find it interesting to look at what other effects debriefing might have. Method: I have carried out semi-structured interviews with two crisis psychologists, both of whom have a great deal of experience with performing debriefing. In addition to this, I analyze three studies of whether or not debriefing can influence sick leave, alcohol abuse, subclinical depression, subclinical anxiety, and subclinical PTSD. By employing narrative psychology, I investigate another possible effect of debriefing, i.e. the commencement of a shareable narrative that one can share with others. In support of this hypothesis, I use J. Bruner s and D. McAdams understanding of the personal myth, the narrative tone, and cognitive framing. Furthermore, I introduce a study that links the creation of a coherent life narrative with psychological wellbeing. Results: The three studies find empirical evidence of a positive effect on sick leave, alcohol abuse and subclinical symptoms. I add to these findings the possibility of an effect that can be the commencement of a shareable narrative of the PTE, based on the link between the creation of a coherent narrative and psychological wellbeing. Conclusion: The results of this paper suggest that there may be some effects of debriefing that have not been studied properly yet. More specifically, there is a need for more research on whether or not there exists a link between receiving a debriefing and creating a shareable narrative. Side 4 af 115

1.0 Motivation for emnevalg De fleste mennesker vil på et tidspunkt i livet komme ud for en potentielt traumatiserende hændelse, og i den forbindelse vil de kunne opleve at få tilbudt en kriseintervention ofte bestående af en debriefing. Jeg har gennem mit job i det Psykologiske Rådgivningscenter i Falck Healthcare været med til at sende krisepsykologer af sted til både ind- og udland for at afholde debriefinger. De konkrete debriefinger har fundet sted alt fra et par timer efter den voldsomme hændelse og helt op til 14 dage efter. Mit job indebærer ikke at følge op på disse interventioner, men jeg har alligevel ofte spekuleret over, hvordan situationen har forløbet. Jeg er således blevet nysgerrig på, om interventionerne har haft en effekt og i givet fald hvilken form for effekt? Min motivation til at skrive om debriefinger er at blive klogere på fænomenet debriefing, og belyse hvordan debriefinger i dag struktureres og med hvilke begrundelser. Inden for den psykologfaglige verden eksisterer der en diskussion omhandlende formålet med debriefing. Én holdning er, at før interventionen kan legitimeres, bør det kunne bevises, at interventionen kan mindske risikoen for, at individet senere udvikler post traumatisk stress syndrom (PTSD). Andre mener, at det er urealistisk, at debriefing skal kunne forebygge PTSD. Denne sidstnævnte gruppe mener overvejende, at formålet med debriefing er at accelerere helingsprocessen, normalisere oplevelsen og screene for potentielt patologiske reaktioner (Lyng, 2003). Denne diskussion har inspireret mig til at se på hvilke alternative effekter der er af debriefing, her ment som andre effekter end forebyggelse af PTSD. Langt størstedelen af dem, der får debriefing efter en traumatisk hændelse, får formentlig debriefingen via en sundhedsordning, da mange danskere er forsikret enten gennem deres arbejdsplads eller gennem en sundhedsordning. En rapport af Syddansk Universitet fra 2011 viser at ca. 1,3 millioner er dækket af en sundhedsordning og største delen af disse sundhedsordninger inkluderer muligheden for psykologisk krisehjælp (Pedersen, Arendt & Kill, 2011). Debriefing er i erhvervslivet nærmest blevet synonym for psykologisk krisehjælp. Der er således en problematik angående det erhvervsmæssige aspekt over for det faglige, det fremhæver Raphael & Wilson (2000) på følgende vis: Debriefing, with trauma counseling, may be seen as the centerpiece of the new trauma industry, as a source of revenue and effective activities. Or it may be seen as the magic bullet of preventive intervention, to prevent the suffering and chronic morbidity that may follow traumatic life experiences (Raphael & Wilson, 2000: 2). Der er ingen Side 5 af 115

tvivl om, at der kan være økonomiske og virksomhedspolitiske incitamenter for at afholde debriefinger. Mange virksomheder har en politik om, at en krisepsykolog skal komme hurtigst muligt efter en voldsom hændelse. En sådan politik kan have flere delformål, herunder tænker jeg, at et delformål kan være den umiddelbare omsorg for medarbejdernes velbefindende. Et andet delformål kan være arbejdspladsens garanti om ikke at kunne blive stævnet for ikke at have ydet den rette hjælp, og muligvis kunne der ligeledes være et incitament fra arbejdsgiverens side i forventningen om, at medarbejderne hurtigere vender tilbage til jobbet, hvis de har modtaget en debriefing. Yderligere er det god branding at tage vare på sine medarbejdere, hvilket også kan have en betydning for antallet af virksomheder der anvender krisepsykologer. Jeg finder det interessant, at debriefing er blevet så udbredt blandt danske virksomheder, selvom det er et fænomen, der er meget delte meninger om i psykologfaglige kredse, og hvor formålet og effekten af fænomenet stadig forbliver uklart. Jeg vil ikke beskæftige mig direkte med den samfunds- og erhvervsmæssige eller økonomiske del af diskussionen, men jeg er bevidst om, at der er andre aspekter end de rent psykologfaglige, der spiller en rolle i, hvor hyppigt debriefinger bliver brugt. 1.1 Problemformulering Med udgangspunkt i ovennævnte motivation vil jeg undersøge, hvordan debriefinger udføres, og hvordan den anvendte struktur for debriefinger hænger sammen med det, vi ved om almindelige (ikke-patologiske) reaktioner på potentielt traumatiserende hændelser. Dette leder mig frem til følgende problemformulering: Hvad er baggrunden for at udføre debriefing, og hvilke afledte effekter er der heraf? Jeg vil forsøge at besvare denne problemformulering ved brug af relevante studier, egen empiri og teoretiske overvejelser. Til slut vil jeg perspektiverer til andre interessante aspekter, som jeg har valgt ikke at dække i mit speciale. 2.0 Historien bag debriefing Jeg vil i følgende afsnit redegøre for, hvordan fænomenet debriefing er opstået og anvendt gennem tiden. Formålet med denne gennemgang er at skabe klarhed over metodens oprindelige formål og den senere teoretisering og brug af metoden. Jeg mener, dette er væsentligt, da debriefing er et praktisk-orienteret fænomen, som senere er forsøgt videnskabeliggjort. Med praktisk-orienteret Side 6 af 115

fænomen, mener jeg et fænomen, som har sin oprindelse hos praktikere fremfor teoretikere. Denne proces fra praktisk til videnskabeligt kan være problemfyldt, da praktisk-orienterede fænomener ikke nødvendigvis kan tilpasses videnskabelige begreber såsom validitet, reliabilitet og randomiserede kontrolforsøg. For debriefing er en videnskabelig tilgang vanskeliggjort af de omstændigheder, som debriefing ofte sker under, dvs. en akut intervention, der ikke er til at forudse. 2.1 Metodens oprindelse Den tidligst nedskrevne intervention, der minder om det vi i dag kalder for debriefing, blev udført af en amerikansk militærhistoriker under 2. Verdenskrig ved navn Samuel L. A. Marshall. Han kaldte det historical group debriefing (HGD). Han udviklede denne metode til at indsamle krigshistorier fra soldaterne. Det oprindelige formål var således udelukkende historisk rapportering, men Marshall observerede, at det hjalp soldaterne at tale om de voldsomme hændelser (Raphael & Wilson, 2000). Hans teknik var meget simpel og gik blot ud på, at alle deltagere systematisk gennemgik hændelsen, uden at der blev lavet fortolkninger, blev givet råd eller udført bestemte interventioner. Det var således udelukkende effekten af kognitiv rekonstruktion, der kunne studeres. Marshall mente, at debriefingen medførte, at soldaterne oplevede mindre psykisk ubehag og en øget samhørighed. Marshalls teori var, at krigszonen præsenterer soldaterne med information af en uklar, ringe og dobbelttydig karakter, hvillet ofte skaber frygt hos soldaterne. Han mente, at individets evne til at overkomme sin frygt afhænger af hans samhørighedssans i forhold til gruppen. I samhørighedssansen ligger der både emotionelle komponenter og kognitive komponenter. Hvis soldaterne fornemmer, at gruppen er ved at fragmenteres, kan det skabe en lammende angst hos soldaten (Shalev, 2000). I 1970 erne udvikledes forskellige former for debriefingsmetoder, der skulle hjælpe indsats- og redningspersonale i forbindelse med voldsomme arbejdsrelaterede hændelser. Den mest kendte og anvendte form for debriefing, kaldet 'Critical Incident Stress Debriefing' (CISD), blev udviklet af daværende brandmand Jeffrey Mitchell i 1974. CISD blev udviklet til indsats- og redningspersonale og indebar, at der blev fulgt en fast struktur i form af en 7-trinsmodel (Raphael & Wilson, 2000). I 1983 skriver Mitchell den første artikel nogen sinde om CISD ( When Disaster Strikes The Critical Incident Stress Debriefing Process ). Mitchell blev kort efter publiceringen af artiklen opmærksom på, at CISD blev anvendt som paraplybegreb til at beskrive debriefingsmetoder, som ikke fulgte retningslinjerne for CISD. Det blev tydeligt for Mitchell, at CISD blev udvandet af Side 7 af 115

denne ukorrekte brug af begrebet, og at det var nødvendigt med en mere altomfattende metode til kriseintervention. Han havde i mellemtiden selv arbejdet på at videreudvikle CISD og offentliggjorde kort tid efter den nye metode kaldet 'Critical Incident Stress Management' (CISM). CISM er en metode, der dækker bredere end CISD. CISM indbefatter således både en iværksættelse af debriefing og andre kriseinterventioner (Mitchell, 2003). For definition af CISD og CISM se afsnit 3.1.3 og 3.1.4. Den norske psykolog Atle Dyregrov startede i 1988 Senter for Krisepsykologi i Bergen, hvorfra han videreudviklede CISM modellen til det, han i 1989 kalder for psykologisk debriefing (PD). PD er udviklet til grupper, og kan ifølge Dyregrov både anvendes til indsats- og redningspersonale og ofre for voldsomme hændelser, "The structure and format have, however, been found useful in settings outside the emergency professions" (Dyregrov, 1997: 590). Dyregrov er generelt enig med Mitchell, men han mener dog, at CISD mangler det emotionelle aspekt, idet han anser det for værende væsentligt at debriefing kan stimulate emotional ventilation (Dyregrov, 1997: 590). Han tilføjer således dette aspekt som en integreret del af debriefingen. Samme år som Senter for Krisepsykologi åbner i Bergen, udgiver Dyregrov og Mitchell artiklen Psykologisk Debriefing. I denne artikel argumenterer de for, at debriefing kan accelerere en helingsproces, mobilisere gruppens ressourcer og være medvirkende til, at PTSD forebygges. De mener, at dette sker ved, at individet får mulighed for at ventilere sine inntrykk og reaksjoner, samtidig som de kan få høre gjennom andres ord at deres egne reaksjoner ikke er unike eller abnormale. Psykologisk debriefing kan minske spenning, stimulere til kognitiv reorganisering, og hjelpe å mobilisere resurser både innen og utenfor gruppen (Dyregrov & Mitchell, 1988: 218). Påstanden om at debriefing skulle kunne forebygge PTSD igangsætter en længerevarende videnskabelig diskussion. Det afstedkommer, at der i 1990 erne udføres forskellige forskningsforsøg med henblik på at undersøge denne påstand. Det helt store empiriske fokus bliver således at måle effekten af debriefing i forhold til forebyggelse af PTSD (Raphael & Wilson, 2000). Mange af disse empiriske undersøgelser finder ingen effekt, og nogle mener ligefrem, at debriefing gør mere skade end gavn (Rose, Bisson, Wessely, 2002; Bisson et al, 1997). Mitchell pointerer, at meget af den kritik, der har været af CISD, har været på et forfejlet grundlag. Med dette mener han, at størstedelen af de studier, der har påvist ingen effekt eller ligefrem en Side 8 af 115

skadelig effekt af CISD, ikke har undersøgt den korrekte brug af CISD. The majority of criticisms against debriefing have been leveled at a process called single session debriefing which in no way resembles the specific group crisis intervention process of CISD (Mitchell, 2004: 26). I hans videre argumentation pointerer han, at CISD ikke er tiltænkt almindelige mennesker, her forstået som ikke indsats- og redningspersonale. (Mitchell, 2004). Det er således væsentligt at være opmærksom på, at debriefing er udviklet til en snæver gruppe, samt at debriefing i praksis administreres til en væsentligt bredere gruppe end oprindeligt tiltænkt. Mitchell understreger ligeledes, at CISD og CISM ikke er tænkt som psykoterapi eller en erstatning for dette (Mitchell, 2003). I 2009 laves der et Cochcrane review om debriefing ( Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) af Rose, Bisson, Churchill & Wessely). Et Cochcrane review er en oversigtsartikel over udvalgte videnskabelige forsøg. Formålet med denne form for oversigtsartikel er at vurdere, om der er evidens for effekten af et givent fænomen indenfor sundhedsvidenskaben (internetkilde 1). Denne artikel konkluderede, at der hidtil ikke kunne påvises en effekt af debriefing, og at det derfor ikke kunne anbefales, at man fortsat anvender interventionsformen efter potentielt traumatiserende hændelser (Rose, Bisson, Churchill & Wessely, 2009). Der vil følge en mere uddybende redegørelse for denne oversigtsartikel i afsnit 4.0. I dag hersker der fortsat en udbredt uenighed, om hvorvidt debriefing har en effekt eller ej. Der er en begyndende interesse for at undersøge om effekten skal måles på andre parametre end forebyggelse af PTSD. Denne nye udvikling inden for feltet, vil jeg beskæftige mig med i resten af mit speciale. 3.0 Problemer ved brugen af terminologien Det krisepsykologiske felt er præget af en del forvirring og uklarhed i brugen af terminologien. Dette har ifølge Mitchell betydet, at begreberne udvandes: A rational discussion is impossible unless that basic condition is present (Mitchell, 2003: 186). Han er således fortaler for, at der strammes op på sprogbrugen inden for feltet, da han anser det for et nødvendigt led i diskussionen om effektiv krisehjælp. I tråd med Mitchell mener jeg ligeledes, at der er behov for en opstramning og afklaring af, hvad de enkelte begreber indbefatter. Jeg er i min litteraturlæsning flere gange støt på, at begreber som CISM, CISD og psykologisk debriefing anvendes i flæng, som var det samme Side 9 af 115

begreb. Dette skaber forvirring og gør sammenligning af forskningsforsøg vanskelig, da to forsøg, der anvender identiske begreber med forskellige definitioner, ikke er sammenlignelige. Dette kan betyde, at der er en øget risiko for, at fænomenet kritiseres på et forfejlet grundlag. 3.1 Begrebsafklaring Jeg vil i det følgende afsnit tydeliggøre, hvad jeg mener med de krisepsykologiske begreber, som vil blive anvendt i resten af mit speciale. Når jeg henviser til begreber i den resterende del af specialet, er det således med de følgende definitioner i tankerne. Jeg har forsøgt, så vidt muligt, at være tro mod begrebernes oprindelige definition. I dette afsnit redegør jeg for begreberne: 1) traumatisk hændelse, 2) kriseintervention, 3) Critical Incident Stress Debriefing, 4) Critical Incident Stress Management og 5) psykologisk debriefing og 6) brugen af begrebet debriefing i denne opgave. 3.1.1 Definition af traumatiske hændelser Definitionen på en traumatisk hændelse har ændret sig gennem tiden. Den definition, som jeg læner mig op af, kommer fra Shalev. Han mener, at en hændelse kan være traumatisk, hvis individet oplever den som a) uventet, b) uacceptabel, c) intens, d) ukontrollerbar eller e) umulig at komme væk fra (Shalev, 2000). Ifølge den definition som DSM-IV har lavet kan mange forskellige hændelser være potentielt traumatiserende. Herunder er katastrofer, terror, krig, alvorlige ulykker, at være vidne til at nogle bliver dræbt, tortur, voldtægt, at høre andre genfortælle et traume og pludselige dødsfald. DSM-IV definitionen inkluderer både de direkte involverede og de indirekte involverede (internetkilde 2). Hvis man antager, at disse hændelser kan give traumer, vil 89% af alle voksne i USA i løbet af deres liv udsættes for en potentielt traumatiserende hændelse (Shalev, 2002). Det er dog meget få, der udsættes for en voldsom hændelse, som senere vil udvikle et traume grundet denne hændelse. Derfor bør voldsomme hændelser benævnes som potentielt traumatiserende hændelser, på engelsk refereret til ved bogstaverne PTE, en betegnelse jeg anvender i den resterende del af specialet, da størstedelen af den litteratur jeg refererer til er på engelsk (ibid.). Side 10 af 115

3.1.2 Definition af kriseintervention Kriseintervention er et bredt begreb for en midlertidig støtte til et individ eller en gruppe efter en PTE. Begrebet kriseintervention refererer ikke til en bestemt metode, der er derfor behov for yderligere definition af metodevalg, når dette begreb anvendes. Kriseintervention er oftest ikke en enkeltstående procedure, men en samling af forskellige procedurer, der alle er rettet mod, at ofrene får bedst mulige hjælp til både praktiske problemstillinger og emotionelle reaktioner. Kriseintervention fungerer bedst, hvis det anvendes umiddelbart efter den PTE, da individet ofte vil være mere villig til at modtage hjælp i denne fase. Interventionen handler mere om at støtte, end det handler om at kurere. Kriseintervention kan ydes af andre faggrupper end psykologer, såsom politibetjente, sygeplejesker, ambulancefolk osv. Det er således nødvendigt, at der tilknyttes professionel assistance i form af psykologer, da kriseinterventionen i sig selv ikke formår at dække de psykiske reaktioner (Mitchell, 2003). 3.1.3 Definition af Critical Incident Stress Debriefing (CISD) CISD er Mitchells 7-trins model til udførslen af en debriefing. Denne model er udviklet til brug i grupper af indsats- og redningspersonale. Modellen er rigid i sin form, og det anbefales af Mitchell, at faserne gennemføres i den nævnte rækkefølge: 1. Introduktionsfasen, herunder er guidelines til hvordan interventionen skal forløbe. Introduktion af debriefingslederne. 2. Faktafasen, overfladiske fakta om hændelsen ingen detaljer. 3. Tankefasen, hvilke tanker gjorde du dig under hændelsen? 4. Handlingsfasen, hvad var det værste ved hændelsen for dig? Hvad gjorde du? 5. Symptomfasen, hvilke fysiske eller psykiske symptomer har der været siden hændelsen? 6. Informationsfasen, normaliseringsdelen. 7. Re-entry fasen, opsummering af hvad der er blevet fortalt i løbet af debriefingen. (Mitchell & Everly, 2000 i Raphael & Wilson, 2000) Rammesætningen under en CISD er vigtigt, hvilket betyder, at der ikke må holdes pauser eller være forstyrrelser tilstede, fx i form af mobiltelefoner eller andet støj. CISD afholdes 1-10 dage efter den udløsende hændelse, oftest indenfor de første 24-72 timer. Det er påkrævet, at det er specielt uddannet personale, der har gennemført et kursus i CISD, der udfører debriefingen. Der skal være to gruppefører til stede, én til at lede selve debriefingen og én til at assistere og observere, om der er Side 11 af 115

nogle gruppemedlemmer, der reagerer voldsommere end andre. CISD bør ikke stå som en isoleret intervention, men skal anvendes i kombination med andre kriseinterventioner, fx CISM. Mitchell anbefaler at der altid udføres en opfølgende samtale med gruppen en rum tid efter en CISD er udført (ibid.). 3.1.4 Definition af Critical Incident Stress Management (CISM) Mitchell beskriver CISM på følgende måde: Critical Incident Stress Management (CISM) is described as a comprehensive, systematic, integrated and multi-component crisis intervention program for managing traumatic stress within an organization or community. CISM is a package of crisis intervention techniques that have been bundled together to achieve a maximal effect of reducing stress reactions and identifying people who need help and assisting those people in recovering from exposure to a traumatic event. CISM is a subset of crisis intervention. That is, it shares the same goals and primary principles and practices of the broader field of crisis intervention (Mitchell, 2003: 187). CISM er således en mere omfattende tilgang til en PTE end CISD, som blot er en model til selve debriefingen. CISD er dog en del af CISM (se kerneelementerne nævnt nedenfor). Kerneelementerne i CISM er følgende: Præ-krise forberedelse, hvilket inkluderer undervisning i stressstyring, kriseafbødning, briefings, dvs. møder hvor man bliver forberedt på den kommende situation af professionelle. Defusing, som er en struktureret 3-faset gruppeintervention som finder sted nogle timer efter den PTE, her er formålet primært at afbøde akutte symptomer. CISD, som er Mitchells 7-fasede gruppeinterventionsmodel, denne afholdes 24-72 timer efter den PTE. En-til-en kriseintervention eller psykologisk støtte skal eksistere gennem hele CISM forløbet til dem, der har behov for dette. Familie kriseintervention eller organisations kriseintervention skal være tilgængeligt, når dette er nødvendigt. Opfølgning og information om hvor man kan hente mere hjælp, hvis behovet opstår (Internetkilde 3). Side 12 af 115

Formålet med CISM er ifølge Mitchell (2003): (1) mitigating the impact of a traumatic event (lowering tension), (2) facilitating recovery processes, and (3) restoring people to an adaptive level of function (Mitchell, 2003: 190). Fokus ligger således på at afbøde reaktionen af den PTE, igangsætte en helingsproces og få individet tilbage til sit almindelige funktionsniveau så hurtigt som muligt. Det er således den umiddelbare lindring, der er i fokus, og ikke en længerevarende bearbejdning af oplevelsen. Hvis der er individer, som identificeres til at have behov for yderligere hjælp, bliver disse henvist videre til psykologer med henblik på psykoterapi. 3.1.5 Definition af psykologisk debriefing Dyregrovs version af debriefing kaldes psykologisk debriefing. Denne metode er meget lig CISD, men der er enkelte elementer i opbygningen, som er anderledes. Derudover har Dyregrov forholdt sig mindre stringent til, hvem metoden kan anvendes på og til omgivelsernes kriterier under en psykologisk debriefing. Strukturen i psykologisk debriefing er følgende: Introduktion o Introduktion af lederne og regler o Formålet med mødet o Oversigt over mødet Fakta o Deltagernes konkrete oplevelser o Lad gruppedeltagerne tale ud efter tur Tanker o Tidlige eller første tanker, senere tanker o Vigtige beslutninger o Mental mobilisering eller konstruktive tanker Sanseindtryk o Forsigtig gennemgang når det er passende Reaktioner o Spørgsmål om tanker giver følelsesbetonede svar o Det værste ved det, der skete o Umiddelbare reaktioner, senere og nuværende reaktioner (følelsesmæssige, adfærdsmæssige og somatiske) Side 13 af 115

Normalisering o Kommentering af ligheder i erfaring og reaktioner o Information om forventede reaktioner o Råd om håndteringsstrategier o Formidling af skriftlig information Fremtidsplanlægning og afslutning o Sammenfatte det, der er lært o Planlægge opfølgende møde, hvis det er nødvendigt (Dyregrov, 2002: 51-52). Den primære forskel mellem CISD og psykologisk debriefing er således inddragelsen af følelser og sanseindtryk, som er en integreret del af metoden. Derudover udvider Dyregrov som sagt metodens anvendelsesmuligheder, idet han mener, metoden kan anvendes til andre faggrupper end redningsog indsatsstyrker, og at den kan bruges til individuel debriefing (Dyregrov, 2002). 3.1.6 Brugen af begrebet debriefing i dette speciale Jeg vil i mit speciale anvende termen debriefing, og yderligere specificere om jeg refererer specifikt til CISD eller psykologisk debriefing, hvis dette er nødvendigt for forståelsen af sammenhængen. Hvis der i empiriske undersøgelser henvises direkte til én af metoderne, vil jeg i min analyse af undersøgelsen overveje, om forskerne har overholdt metodens forskrifter. Jeg anvender den brede term debriefing, fordi jeg i min analyse og diskussion ikke vil begrænse mig til udelukkende at se på den ene af de to metoder, både grundet metodernes mange ligheder og da jeg på baggrund af min tilllærte viden om feltet via litteraturlæsning og indsamlet empiri har en hypotese om, at der i praksis oftest anvendes en kombination af de to metoder. 4.0 Cochrane oversigtsartikel Jeg vil i følgende afsnit først redegøre kort for, hvad The Cochrane Collaboration og de dertilhørende Cochrane oversigtsartikler er, for dernæst at begive mig ud i en redegørelse for den oversigtsartikel, som er relevant for dette speciale. Jeg har valgt at inddrage denne oversigtsartikel i mit speciale, da det er på baggrund af konklusionen i oversigtsartiklen, at jeg mener, det er relevant at se på alternative effekter af debriefing end forebyggelse af PTSD. The Cochrane Collaboration er opkaldt efter professor i medicin, Archibald Leman Cochrane Side 14 af 115

(1909-1988). I 1992 åbner det første Cochrane center i Oxford og i 1993 åbner the Nordic Cochrane center i København. I dag er der på verdensplan tilknyttet 28.000 mennesker i 120 lande fordelt på 32 centre. Der eksisterer 55 forskellige editorial groups som har produceret mere end 5000 oversigtsartikler (Internetkilde 4). En Cochrane oversigtsartikel er en artikel, der systematisk redegør for udvalgte empiriske undersøgelser om et givent fænomen. Hovedformålet er at undersøge, om der er evidensbaseret grundlag for at anbefale at et givent fænomen udføres i praksis. For at kunne opfylde dette formål skal forfatterne skabe et overblik over, hvad state of the art er inden for feltet. Dernæst er der en række krav til, hvad en oversigtsartikel skal indeholde, herunder er en redegørelse for fremgangsmåden, dvs. søgeprocessen og kvalitetsvurderingen af de fundne undersøgelser. Derudover er der en diskussion om, hvad de empiriske undersøgelser fortæller om fænomenet, og på baggrund af statistiske analyser af resultaterne fra de empiriske undersøgelser konkluderer forfatterne, om der er grundlag for evidensbaseret praksis (Internetkilde 1). 4.1 Cochrane oversigtsartiklen af Rose et al. (2009): Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) Formålet med oversigtsartiklen er, som titlen på artiklen indikerer, at undersøge, om debriefing kan forebygge PTSD. Forfatterne mener, at debriefing har to formål: det første er at reducere den psykiske stressreaktion, som ofte indtræffer umiddelbart efter en PTE, og andet er at forebygge udviklingen af psykopatologiske lidelser, oftest PTSD. Forfatterne til artiklen har udvalgt 15 empiriske undersøgelser, som alle har det primære formål at se på effekten af debriefing i forhold til forebyggelse af PTSD. Til dette anvendtes oftest The Impact of Event Scale (IES), som er et spørgeskema ang. stressfulde hændelser. Størstedelen af studierne inkluderer ligeledes et parameter, der måler effekten af debriefing på depression og angst, her er den mest anvendte test the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), som er 14 spørgsmål, der måler angst og depressionssymptomer. Alle 15 studier er randomiserede, dvs. at udvælgelsen af deltagerne sker tilfældigt. I et randomiseret studie etableres der en kontrolgruppe og en interventionsgruppe, som skal være så ens som muligt (Kvale, 1997). Derudover gælder det for de 15 studier, at perioden mellem hændelsen og iværksat intervention maximalt er 4 uger. Kun ét studie beskæftiger sig med militærpersonel, mens 14 studier beskæftiger sig med civile ofre for forskellige typer af voldsomme hændelser. Alle studier omfatter individuelle tiltag. Eksklusionskriterierne var begrundet i manglende randomisering, ikke tilfredsstillende kriterier for Side 15 af 115

debriefing, mere end enkeltsessionsinterventioner, interventionen igangsat for tidligt eller for sent. Forfatterne tester debriefing som forebyggelse af PTSD på tre parametre: 1) debriefing vs. kontrolgrupper, 2) umiddelbar debriefing vs. forsinket debriefing og 3) debriefing vs. educational intervention, som er en intervention der udelukkende informerer om fysiske og psykiske reaktioner og oplyser om, hvor individet kan søge mere hjælp. De finder ingen signifikant forskel på forekomsten af PTSD efter debriefing vs. educational intervention eller mellem debriefing og kontrolgruppen, men på parameteret, der måler på umiddelbar debriefing vs. forsinket debriefing finder ét studie en signifikant forskel til fordel for umiddelbar debriefing (dvs. inden for 10 timer efter hændelsen). På baggrund af dette konkluderer forfatterne følgende: There is no evidence that debriefing reduces the risk of developing PTSD (Rose et al, 2009: 11). Jeg læner mig op af den konklusion som Rose et al. kommer frem til. Jeg mener således, at det er legitimt at anvende denne oversigtsartikel som argument for, at debriefing ikke kan forebygge PTSD. Jeg har derfor valgt ikke at bevæge mig i retningen af PTSD forebyggelse, når det gælder effekten af debriefing, men vil i stedet rette fokus mod alternative effekter, såsom forebyggelse af alkoholmisbrug og mindre sygefravær. På baggrund af analysen af alle tre parametre konkluderer forfatterne, at psychological debriefing is either equivalent to, or worse than, control or educational interventions in preventing or reducing the severity of PTSD, depression, anxiety and general psychological morbidity. There is some suggestion that it may increase the risk of PTSD and depression (Rose et al, 2009: 4). Forfatterne indikerer således, at der kan være en risiko for at debriefing kan være skadeligt for individet. Denne antagelse bygger på følgende to studier, som jeg kort vil redegøre for: Bisson et al. (1997) og Hobbs et al. (1996). Disse to studier har den længste opfølgningsperiode ud af de 15 udvalgte studier, henholdsvis 13 måneder og 3 år efter hændelsen. Jeg vil kort redegøre for disse to studier, da jeg mener, det er væsentligt at forstå, på hvilken baggrund de gør sig denne antagelse. 4.1.1 Bisson et al. (1997): Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma Studiet er udført af Bisson et al. i 1997 og undersøger sammenhængen mellem individuel debriefing og udvikling af PTSD hos 133 brandsårsofre. De 133 deltagere blev inddelt tilfældigt i to grupper: interventionsgruppen, hvor deltagerne modtog individuel debriefing, og kontrolgruppen hvor Side 16 af 115

deltagerne ingen debriefing modtog. Der blev i alt placeret 57 i interventionsgruppen, ud af disse have 16 deres partner med under selve debriefingen. Debriefingen fandt sted mellem 2-19 dage efter deres brandsårsulykke, i gennemsnit 6.3 dage efter ulykken. Debriefingen fulgte CISD og blev udført af en sygeplejeske med speciale i brandsår eller en psykiatrisk registrator, det er ikke specificeret, hvad denne titel dækker over. Efterfølgende blev 110 af deltagerne (83%) interviewet af en blind forsker, dvs. en forsker der ikke havde kendskab til deltagernes gruppeinddeling. Der var to interviews, et 3 måneder efter hændelsen og et 13 måneder efter. Ved det første af disse interviews anvendtes HADS og ved det efterfølgende interview blev deltagerne målt på IES. Sammenligningen af resultaterne fra begge tests viste, at interventionsgruppen scorede markant højere end kontrolgruppen. Resultatet var således at 26% af deltagerne fra interventionsgruppen havde symptomer til at opfylde en PTSD diagnose ved 13 måneders interviewet, mod 9% i kontrolgruppen. På baggrund af disse resultater mener forskerne, at det bør overvejes om debriefing kan risikere at gøre mere skade end gavn. Det skal dog nævnes, at forskerne, ved en tilfredshedsundersøgelse blandt deltagerne i interventionsgruppen, fandt at 52% gav udtryk for, at de fandt debriefingen definitely useful. Forskerne fandt, at den eneste signifikante forskel på de to grupper var, at næsten dobbelt så mange i interventionsgruppen som i kontrolgruppen rapporterede om tidligere traumatiske oplevelser. Denne forskel er en mulig bias, og det kan ikke udelukkes, at dette kan have haft effekt på det endelige resultat, vedrørende risikoen for PTSD. En anden mulig bias er, at deltagerne i interventionsgruppen generelt vurderede ulykken værre end deltagerne i kontrolgruppen. Dette forsøg indikerer således, at debriefing kan have en skadelig effekt. Det bør dog indgå i overvejelserne, at anvisninger for korrekt brug af CISD ikke er overholdt. Debriefingslederen havde ingen erfaring med at udføre debriefinger, hvilket er et af de punkter, som Mitchell lægger meget vægt på. Derudover udførtes debriefing kun som individuel intervention og ikke som gruppeintervention, hvilket igen strider imod Mitchells anvisninger. Sidst vil jeg nævne, at debriefingen blev udført på ofre for voldsomme hændelser, hvilket kun Dyregrov angiver som en mulighed. Side 17 af 115

4.1.2 Hobbs et al. (1996): Psychological debriefing for victims of road traffic accidents. Three year follow-up of randomized controlled trial Det andet studie, som forfatterne af oversigtsartiklen refererer til, er udført af Hobbs et al. i 1996 med et efterfølgende opfølgningsstudie i 2000. Denne undersøgelse er udført på 106 ofre for trafikulykker under deres hospitalsophold i Oxford. Interventionsgruppen modtog en debriefing indenfor de første 24-48 timer efter hændelsen. Eksklusionskriterierne var de trafikofre, der havde været påvirkede under uheldet eller som udviste hukommelsesproblemer. Deltagerne i interventionsgruppen blev tilbudt en debriefing, det specificeres ikke af hvem eller hvornår. Denne debriefing er beskrevet som psychological debriefing as recommended and described in the literature (Hobbs et al, 1996: 589). Interventionen indebar en detaljeret gennemgang af hændelsen, information om psykiske reaktioner og råd til at tackle disse, anbefalinger om at tale om hændelsen med venner og familie, og kontakte egen læge hvis nødvendigt. Forskerne skriver, at de er bevidste om, at deres debriefingsmetode adskiller sig fra både Mitchells og Dyregrovs, både pga. længden på interventionen (som var kortere i denne undersøgelse, ca. 1 times varighed) og den manglende struktur på debriefingen. De formulerer sig således om sammenligningen mellem deres undersøgelse og den oprindelige metode: It contrasted in significant ways with the models of psychological debriefing described by Mitchell (Mitchell, 1983) and Dyregrov (Dyregrov, 1989) both of which were devised for groups of emergency services and rescue personnel, are substantially longer (2 ± 3 hours minimum) and are conducted in a highly structured manner (Hobbs et al., 1996: 592). I denne undersøgelse anvendtes der IES og Brief Symptom Inventory (BSI) umiddelbart efter hændelsen, 4 måneder efter hændelsen og igen 3 år efter hændelsen. 61 deltagere var med i 3-års opfølgningsundersøgelsen, 30 fra interventionsgruppen og 31 fra kontrolgruppen. Her fandt forskerne en signifikant forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen hos den halvdel af deltagerne fra begge grupper, som der scorede højest på IES ved 4 måneders undersøgelsen. Det viste sig, at ved 3 års undersøgelsen klarede de højst scorende fra interventionsgruppen sig signifikant dårligere end dem fra kontrolgruppen (signifikansniveauet, P, = 0.023). Der var således en signifikant sammenhæng mellem de deltagere, der scorede højt på 4-måneders og 3-års opfølgningsundersøgelserne (P = 0.023), hvilket indikere, at der allerede ved 4-måneders undersøgelsen var en stærk indikator for, hvem der på længere sigt ville have psykiske problemer. Side 18 af 115

Forskerne fandt dog ligeledes, at denne gruppe ved indlæggelsen havde signifikant værre skader, end dem som scorede lavt på IES (P = 0.005). Forskerne anvendte en ANCOVA analyse til at teste for om dette kunne være en del af forklaringen på den højere IES score ved 3 års opfølgningen, men vurderede ikke at dette kunne være muligt da alle P < 0.07. På BSI-målingerne fandt forskerne, at interventionsgruppen ved 3-års undersøgelsen scorede signifikant højere på angst, depression, tvangslidelser og fjendtlighed end kontrolgruppen (P < 0.03). Der var dog markant flere, der rapporterede om kroniske fysiske lidelser i interventionsgruppen (20%) end i kontrolgruppen (3.2%). Dette kan være en bias, idet de fysiske lidelser kan have effekt på det psykiske helbred, men dette ville kræve yderligere undersøgelse. På baggrund af resultaterne konkluderer forskerne, at debriefing ingen effekt har på dem, som ikke har PTSD symptomer, og at det kan tyde på, at debriefing har en skadelig effekt på den gruppe, som udviser symptomer. Konklusionen på dette studie skal ses i lyset af at den angive P-værdi (P < 0.07) ikke normalt er under grænsen for statistisk signifikans, der er P < 0.05. Dette svækker konklusionens værdi og bør derfor tages med i vurderingen af studiets validitet. Som kommentar til begge de nævnte studier, mener jeg dog, at det burde indgå i overvejelserne, at studierne involverer personer, der ikke bare er blevet udsat for en PTE, men ligeledes har følger i form af brandsår og evt. fysiske og kognitive skader for dem, der var involveret i en trafikulykke. Det kan formentligt således være svært at skelne mellem den psykologiske belastning som en konsekvens af selve PTE, og de øvrige følger man efterfølgende skal leve med, overvejelser der ikke er taget højde for i studierne. 4.2 Debriefing som skadelig intervention? Rose et al. diskuterer i oversigtsartiklen hvilke årsager, der kan forklare, at debriefing kan have en negativ effekt. De har flere overvejelser i forbindelse med denne diskussion, som jeg kort vil præsentere her. 1) De mener, at der inden for behandlingsfeltet er en generel risiko for, at en given behandling muligvis kan have negativ effekt på nogle. Denne risiko ligger indlejret i alle behandlinger, og derfor gælder denne risiko også evidensbaserede effektive behandlingsformer. Den væsentlige vurdering ligger i balancen mellem risikoen for negativ effekt over for sandsynligheden for positiv effekt. Vedrørende debriefing mener de, at der er en risiko for retraumatisering i kraft af den Side 19 af 115

imaginære eksponering, som er en del af rekonstruktionsfasen, hvor hændelsen genfortælles. Ifølge dem kan denne imaginære eksponering muligvis aktivere patologiske reaktioner hos nogle. Forfatterne begrunder dette med, at man fra PTSD behandling ved, at eksponeringsterapi kan fremprovokere en forøgelse af individets symptomer i processen, hvor individet skal genkalde potentielt traumatiserende oplevelser. I terapien arbejdes der bevidst med denne eksponering ud fra forståelsen af, at individets ubehag og symptomer med tiden mildnes og dette er en del af helingsprocessen. I enkeltsessions debriefing er der ikke mulighed for denne tilvænning, og det mener forfatterne kan medføre retraumatisering. 2) En anden forklaring på den negative effekt af debriefing kan findes hos dem, som reagerer ved at føle skam over hændelsen. Rose et al. refererer til Andrews (2000), som har fundet evidens for, at skamfølelse i tiden umiddelbart efter en PTE har en væsentlig betydning, når man skal forsøge at forudsige, hvem der på sigt udvikler patologiske reaktioner. På baggrund af dette mener de, at man bør overveje om debriefing vil kunne forstærke en skamfølelse hos individet, da debriefing indebærer, at individet delagtiggøre debriefingslederen og evt. resten af gruppen i sine tanker og følelser. I denne henseende understreger de vigtigheden af, at debriefingslederen er erfaren og forsigtig i sin udforskning af individets emotionelle reaktioner. De henviser til behovet for mere forskning på dette område. Denne problemstilling finder jeg interessant, og jeg vil belyse den yderligere i diskussionen. 3) Rose et al. mener, at endnu en forklaring kan være, at debriefing kan risikere at patologisere normale reaktioner. Kun en lille andel af alle, som oplever en PTE, vil sidenhen udvikle patologiske reaktioner. Rose et al. frygter, at debriefing kan forhøje risikoen for, at personer, som ellers ville reagere normalt, udvikler patologiske reaktioner. De mener, at en debriefing kan risikere at forstyrre de naturlige sunde forsvarsmekanismer, som de fleste mennesker har. Ligeledes mener de, at der i metoden debriefing ligger en antagelse om, at individets reaktionsmønster efter en PTE, til en vis grad, er ensartet og forudsigelig. Denne forudsigelighed bygger på antagelsen om, at det er sundt for individet at få snakket hændelsen igennem. De mener ikke nødvendigvis, dette er tilfældet hos alle, da nogle mennesker kan have en naturlig forsvarsmekanisme, der arbejder bedst hvis ikke traumet italesættes øjeblikkeligt. Denne hypotese vil jeg ligeledes se nærmere på i min diskussionsdel. 4) Derudover syntes de, det er problematisk, at der under en debriefing er fokus på den voldsomme hændelse, som var den uniform, dvs. at hændelsen skulle være oplevet ens af alle. De mener, at selv i de tilfælde, hvor ofrene for en ulykke er eksponeret for hændelsen i samme grad, vil oplevelsen af Side 20 af 115

hændelsen altid differentiere fra person til person. De frygter af denne individuelle oplevelse kan gå tabt under en debriefing, og at det vil stjæle opmærksomheden fra andre ikke-traumatiske faktorer relateret til det enkelte individ. Forfatterne ser dette som en risiko, da disse individuelle ikketraumatiske faktorer muligvis kan styrke individet i helingsprocessen. 4.3 Kritik af Cochrane oversigtsartiklen Som nævnt ovenfor er jeg enig med Rose et al. i konklusionen vedrørende debriefings manglende dokumenterede effekt på forebyggelse af PTSD. Der er dog nogle problematiske elementer ved oversigtsartiklen, som jeg vil fokusere på i følgende afsnit. Rose et al. understreger selv i deres egen kritik, at de ikke kan udtale sig om gruppedebriefinger, debriefinger efter massetraumer eller debriefinger med børn, da ingen af disse kategorier er inkluderet i de udvalgte empiriske undersøgelser. Dette er yderst problematisk, da debriefingsmetoden oprindeligt var udviklet til grupper (jf. afsnit 3.1.3). Der kan skabes nogle dynamikker i gruppeinterventionen, som ikke er mulige i individuel intervention. Her tænker jeg på 1) samhørighed, dvs. følelsen af at individet ikke står alene med oplevelsen, 2) genkendelighed og normalisering, dvs. følelsen af at andre kan genkende ens følelser, tanker og handlinger, og 3) muligheden for efterfølgende støtte som muligvis styrkes af, at gruppen har fået sat ord på hændelsen sammen (Arendt & Elklit, 2001). Disse gruppedynamikker er et af fokuspunkterne fra min egen empiri, og jeg vil derfor flere gange i den resterende del af opgaven komme tilbage til, hvilke problematikker der kan være ved at anvende debriefing som individuel intervention. Et andet kritikpunkt er valget af debriefingsledere. I mange af de udvalgte undersøgelser er debriefingslederen ikke erfaren og er ikke trænet til at udføre debriefings, sådan som Mitchell anbefaler. Der er empirisk evidens for, at det gør en forskel, hvis debriefingslederen er uddannet til at udføre debriefings, hvilket kan være enten en psykolog eller en med specialtræning inden for debriefinger (ibid.). Derudover anbefaler Mitchell, at man altid er to om at udføre en debriefing, en debriefingsleder, der fører debriefingen, og en medhjælper, der observerer deltagerne. I ingen af de inkluderede studier er der to debriefingsledere. Et sidste kritikpunkt er den manglende struktur i mange af de anvendte metoder. Flere af studierne refererer til CISD og psykologisk debriefing som metode, men de beskriver ikke hvor stringent Side 21 af 115

debriefingslederen har holdt sig til metoden. I tre af undersøgelserne (Lavender, 1998; Bordow, 1979; Bunn 1979) anvendes ingen af de to nævnte metoder, man kan derfor overveje om de er kvalificerede til at indgå i oversigtsartiklen (Rose et al., 2009). Begge de studier, som anvendes til at argumentere for at debriefing har en skadelig effekt, er udført med individuel intervention og ledes af en ikke-uddannet debriefingsleder. At begge disse kriterier ikke er opfyldte er muligvis ikke nok til at forkaste studierne, men det kan være en indikator for, at man skal være påpasselig med at overføre resultatet fra disse to studier til debriefing generelt. 5.0 Egen empiri I følgende afsnit anskueliggør og begrunder jeg mit valg af metode til indsamling af empiri, samt hvilke fordele og ulemper dette metodevalg har bragt med sig. Jeg vil belyse de problematikker, der kan være ved et kvalitativt og kvantitativt metodevalg, og argumentere for årsagerne til, at jeg selv har valgt den kvalitative tilgang til indsamling af empiri. Derudover vil jeg gennemgå mit metodedesign, mine metodologiske overvejelser og til slut vil jeg overveje, hvilke bias der kan være ved den indsamlede empiri. 5.1 Formålet med at indsamle empiri I nærværende speciale har jeg valgt selv at indsamle empiri. Jeg mener, at indsamlingen af empiriske data kan tilføje nogle nuancer til diskussionen om debriefing, da de udførte interviews, modsat mange af de allerede eksisterende empiriske undersøgelser, ikke forsøger at måle en effekt af debriefing, men i stedet undersøger interviewdeltagernes holdninger og antagelser om, hvad formålet egentlig kunne være. Jeg har således ikke en prædefineret målestok for fænomenets effektivitet, og kan derigennem forholde mig åbent og nysgerrigt til fænomenets mange facetter (Kvale, 1997). 5.2 Metodevalg Jeg har valgt at udføre kvalitative forskningsinterviews ud fra den overvejelse, at under de givne omstændigheder vil denne form for undersøgelse bedst kunne besvare min problemformulering. Det skal understreges, at mit valg af kvalitativ metode ikke er styret af en overbevisning om, at én Side 22 af 115