Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik Personlighedsforstyrrelser Sebastian Simonsen, PhD

Differentialdiagnose Læren om diagnosens afgrænsning i forhold til andre diagnoser En diagnose = kategori som er distinkt, dvs. afgrænselige fra andre kategorier, som hvis de er tilstede er comorbide (klart separat afgrænset lidelse). Differentialdiagnose: Hvilke andre diagnoser ligner men er ikke? Hvilke andre diagnoser forekommer hyppigt og sjældent sammen med. Hvorfor er der comorbiditet? Er der bedre måder m at forstå mønstrene end den kategoriale? Diagnostik: Splitter eller Samler

Nogle forbehold Med differentialdiagnose tankegangen er der fare for at reificerer diagnoser langt udover hvad der er basis for. Psykiatriske diagnoser er syndromer eller forstyrrelser og ikke sygdomme. Tendensen i øjeblikket går g r i retning af at tænke t comorbiditet snarere end at forholde sig stringent til eksklusionskriterier.

Comorbiditet Feinstein: 1970!!! Eksplosion i antal af artikler Comorbiditet: samtidig tilstedeværelse af to adskilte sygdomme Modeller har i princippet kun mening hvis der er klarhed over ætiologi mm. Co-occurrence occurrence (samtidig tilstedeværelse) Covariation (population)

Personlighedsforstyrrelser Høj j forekomst (10-15% 15% i befolkning). Høj j comorbiditet med syndromer såsom s som depression, PTSD, misbrug og spiseforstyrrelse. Høj j comorbiditet mellem og indenfor de tre klynger: A: skizoid, paranoid (og skizotypi) B: Borderline, antisocial, histrionisk, narcissistisk C: Undgående, dependente, tvangspræget get Et differentialdiagnostisk helvede!

Klynge A: Væsentlige DD overvejelser Afgrænsning til psykose og andre personlighedsforstyrrelser. Klynge B: Borderline og affektive lidelser Borderline og ADHD Klynge C: Afgrænsning til angstlidelser Social fobi og ængstelig, undgående OCD og tvangspræg

Klynge A Skizotypi og paranoid PF har overhyppighed hos pårørende rende til skizofrene. Det har skizoid ikke (sjælden). Skizotypi: Intakt realitetstestning, vedvarende angst Paranoid: BPD: overfølsomhed for nederlag, mistydning og stridbar, men ikke svingende, tom og intense relationer Evasive: overfølsomhed, mistydning og nag, men ikke stridbar og ubegrundet jaloux. Andre lidelser: Asperger, Autisme, Langvarigt misbrug og Hjerneskader.

Borderline og depression CLPS studiet (BPD = 240) (Skodol, 1999) Livstidsprævalens valens 37.4 % (MDD) og Dysthymi (16 %) Forud for BPD ses tilstedeværelse af tidlig, tilbagevendende og stadige sværere depressive tilstande. Den høje h comorbiditet mm. har gjort at en del forskere har ment at BPD er en affektiv lidelse, men.

Oplevelsen af depression hos BPD (Levy et al. (2007) Dep BPD +Dep BPD -Dep SCL-90/ DEP DEQ Anaclitic DEQ Self- Criticism 1.53 1.85 1.81 40.7 49.2* 55.9* 0.18 0.83* 0.88* DEQ= Depressive experince questionnaire udviklet af Sidney Blatt (Psychotherapy( Research, 2010, 37 DEQ= Depressive experince questionnaire udviklet af LÆG G i øvrig mærke m til at de ikke-deprimerede er mere deprimerede! Psychotherapy Research, 2010, 37-54):

Oplevelsen af depression hos BPD (Levy et al. (2007) Korrelation mellem BPD kriterier og DEQ: Anaclitisk:.30-.40:.40: Interpersonlige, selvdestruktive og ustabil/impulsiv (ikke identitetsfaktor). Selvkritisk: (.25-.57):.57): identitet, tomhed og selvdestruktivitet.

Oplevelsen af depression hos BPD Stanley & Wilson, 2006 Hamilton rating MDD/BPD (N =29) MDD (N = 31) M = 21.2 22.7 BDI M = 28.1 22.5 Viser dette potentialet for invalidering: Du ved ikke hvor dårlig d jeg har det vs. Du overdriver

Depression hos BPD Depressive tilstande hos BPD er ofte tilstede og de forveksles let med depression (som dog også kan være v tilstede). Anaklitisk depression: interpersonel optagethed, angst for at blive forladt, følelse f af hjælpesl lpesløshed. shed. Masterson: abondonment depression. Selvkritisk/introjektiv: Identitetsusikkerhed, tomhed og selvdestruktive tanker og handlinger knyttet til skam snarere end skyld. Kernberg: Inner badness Hvis den depressive oplevelse forveksles kan det fører f til stadig mere aggressiv medicinering mm.

Borderline og affektive lidelser Depression Bipolar lidelse Borderline Mest sandsynligt at møde diagnoserne i depressiv position Depression: afgrænset periode med depression hos mennesker der er socialt og arbejdsmæssigt fungerende selvmord og vold forekommer sjældent Bipolar lidelse: Hypomani: aktiv, talende, letafledelig 4 dage Eller mani: hyperaktiv, talepres, tankeflugt 1 uge Bipolar Type1: mani eller blandet (depressiv episode ofte tilstede men ikke nødvendig.) Bipolar type 2: tilbagevende hypomani og min. 1 depressiv episode. Comorbiditet med personlighedsforstyrrelser ofte høj: 40-50% især Borderline, narcissistisk og tvangspræget (Rosso et al., 2009).

BPD & BP-type 2 Adskiller Irritabilitet & eufori - Kortere tid -Interpersonel BPD større labilitet: Hurtigere vekslen mellem angst, vrede, depression, men ikke eufori (Fx Koenigsberg et al., 2008). Sandsynligvis: - Mere usikker tilknytning - Mere traumatisk fortid (PTSD) Affektiv ustabilitet BP-type 2 Ligner Depressive perioder udadvendthed Start i ung alder. Høj comorbiditet, især angst og misbrugstilstande OBS! Hypomane episoder kan ofte være kortere end 4 dage (Benazzi & Akiskal, 2003

BPD og BP Livstidsprævalens valens hos BPD af BP = ca. 25%. Højere end ved andre PF = Ca. 12 %. I CLPS studiet var hverken tidligere eller senere tilstedeværelse af BP særlig s afgørende for prognose. Der er både b evidens for over og under diagnosticering af BP. Zimmerman et al. 2010 har påvist p at patienter der får f r en forkert BP diagnose oftere har BPD og desuden er karakteriseret ved høj h j comorniditet.

BPD & ADHD ADHD: Ca. 7% af alle børn b (Faraone, 2005) Ca. 4% af voksne. Derudover nogen i remission (Zimmerman et al., 2010). Men kontroversielt (se fx Manuzza, et al., 1998 kun 4%!) Forekommer ofte comorbidt med BPD, og ADHD i barndommen kan ses som en risikofaktor for BPD i voksenlivet. Alternativt ses som udtryk for fælles f sårbarhed. s Meget formelt måm man dog sige, at kriteriet organisk ætiologi udelukkes gør r at denne mulighed er udelukket. Med DSM kriterier tillades Comorbiditet. Miller, Nigg og Faraone (2007) har påvist p at ADHD bidrager signifikant til GAF også efter, der er kontrolleret for effekten af bl..a. BPD.

Anckarsäter et al (AJP, 2006) Neuropsykiatrisk klinik i Göteborg. G 240 henviste patienter. State of the art diagnoser inkl. interview med pårørende p rende og indhentning af skoleoplysninger. Herudover også forventede resultater påp TCI, dvs ADHD = høje h påp novelty seeking og generel karakter umodenhed. I ikke-kliniske kliniske samples sandsynligvis lavere comorbiditet. ADHD og PF (alle)( estimeret af McGough & Barkley til 11-24%.

BPD: BPD & ADHD (Philipsen, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006) Ligner Affektregulering (selvværd og interpersonelle problemer) Impulskontrol (misbrug og antisocial adfærd) Svingende opmærksomhed Adskiller -Opmærksomheds-forstyrrelser forekommer primært (som dissociation) i forbindelse med emotionel belastning. - Selvmord og selvskadende adfærd. - Større stridbarhed i relationen - (Angsten for at være alene knyttet til tab af anden og ikke indre uro.) ADHD: -Opmærksomhedsforstyrrelse (sociale deficit) -Hyperaktivitet/impulsivitet Indikationer for psykoterapi Før 7-års kriteriet er blevet problematiseret (ingen videnskab) og nogle eksperter mener det bør erstattes med 12 år (Mcgough & Barkley, 2004)

BPD/ADHD subtyper Miller, Nigg & Faraone, 2007. Ingen sammenhæng ng mellem klynge A og ADHD. Klynge B: ADHD- kombineret = 22% ADHD-Uopm Uopmærksom = 20 % ADHD- Hyperaktiv/impulsiv = 47%!!! Klynge C: Kombi og uopmærksom = 20-23 23 % Hyperaktiv-impulsiv impulsiv = 16% Ferrer et al. 2010 233 BPD patienter. 38% havde ADHD diagnose (primært rt kombineret subtype). BPD+ADHD Misbrug (60% vs 38%) Antisociale (7% vs. 1%) Tvangspræg g pf (22% vs. 6%) BPD-ADHD Affektive lidelser (63% vs 38%) Panikangst (55% vs 23%) Benzodiazepin misbrug (19% vs 6%) Evasiv PF (33% vs 0)

Angst og Cluster C Ængstelig, evasiv & Social fobi gen type Evasiv (Prævalens: 0.5-5%) 5%) Social Fobi (Prævalens: (5-13%) Betydelig diagnostisk overlap (social angst og undgåelse) Hos dem med SF havde 63% Evasiv PF, mens 48% af dem med Evasiv PF havde SF (Hummelen et al., 2007). En eller to lidelser (evasiv som ekstrem udgave af social fobi?).

Ængstelig og/eller social fobi Comorbiditet Evasiv som ekstrem: Dårligere funktionsniveau Højere distress Evasiv som separat: Overlap skyldes at evasiv er for snævert defineret (lavt selvværd, færre positive emotioner, mere ikke social undgåelse) Mere comorbiditet, mere selvmord (generel emotionel dysregulering). Forskelle Evasive undgår r flere situationer. SFér r uden evasiv har større tillid til at behandling vil virke. Større tolerans for negativ affekt Evasive undgår r alle intense emotioner, også de fornøjelige Huppert et al. Depression and Anxiety 25; 441-448 (2008) Taylor et al. JPD 18; 571-594 594 (2004) Hummelen et al. ComprehensivePsychiatry 48(2007). Moutier & Stein. Journal Clin Psychiatry 1999; 60

Ætiologi: Evasiv & Social Fobi Reichborn-Kjennerud et al. (AJP, 2007) Norske tvillingepar (N = 1,427) Af dem med Evasiv havde 33% SF, mens 18% af dem med SF havde Evasiv PF. EPF og SF påvirket p af samme gener, hvorimod de miljømæssige faktorer, der påvirker p de to forstyrrelser er ukorrelerede unikke miljømæssige faktorer. Udsat for ene sæt s t eller begge sæt s t af miljømæssige faktorer.

OCD og OCPD Freud havde en hypotese om at tvangspræget get personlighed var en slags forudsætning for udvikling af OCD. Data støtter tter generelt ikke denne hypotese: 75% af dem med OCD har ikke OCPD (review af Mancebo et al., 2005) Dog stadig højere h end i andre populationer I samples med høj h j hyppighed af OCPD er forekomsten af OCD typisk omkring 20% Støtte tte for en subtype af OCD med OCPD

Subtypen OCD/OCPD Eisen, J.L. et al., (JPD, 2006) (CLPS+) Visse OCPD kriterier har højere h forekomst hos OCD patienter: Perfektionisme, tendens til at samle og overoptagethed af detaljer. Noget støtte tte for at denne gruppe patienter i øvrigt er karakteriseret ved tidligere onset (sårbarhed), større tilbagefald og dårligere d respons påp behandling.

Metodevarians Tenney et al (JPD, 2003) N= 65 patienter med svær r OCD Tre metoder til vurdering af PF (klinisk, spørgeskema og interview). Lavest forekomst med klinisk Højest forekomst ved spørgeskema (comorbiditet, særlig BPD) Moderat forekomst ved SCID Dårlig overensstemmelse mellem metoderne

Metodevarians SCID-II II bedst i forhold til eksterne validatorer, Blandt andet Y-BOCS, Y HDRS og GAF som afhængige variable. Ingen signifikante sammenhænge nge for spørgeskema og klinisk interview men signifikante sammenhænge nge ved SCID-II II Dog opmærksomhed påp metodeoverlappets betydning.

Markon,Krueger & Watson, 2005 Journal of personality and social psychology Patologisk Personlighed Normal Personlighed Internalisering Eksternalisering Stabilitet Plasticitet/adaptation Neg. Emotional.itet Disinhibition Positiv emotionalitet Uvenlig Disinhibition Samvittighedsløs Disinhibition Neuroticisme Venlighed Samvittighedsfuldhed Extroversion Åbenhed

Sammenhæng ng mellem personlighed og akse I (Krueger,Arch Gen Psychiatry/VOL56,1999 Internalisering Externalisering Depression DYsthymia Gen. Angst Social fobi Simpel fobi Agoraphobia Panik angst Alkohol misbrug Stoftilstande Antisocial PF

Paranoid Schizotypal Schizoid Narcissistic Antisocial Histrionic Borderline Dependent Avoidant Obsessive- compulsive Højereordens dimensioner Emotional Dysregulation Dissocial Behavior Inhibition Compulsivity Primær træk Normal variation - højere-orden Affektiv ustabilitet Identitetsproblemer Ængstelse Underkastelse Kognitiv forvrængning Social undgåelse Usikker Tilknytning Narcissisme Mistænksomhed Selvskade Stimulusøgende Kynisme Fjendtlighed Adfærdsproblemer Indsnævret udtryk af følelse Intimitetsproblemer Kompulsivitet Neuroticisme venlighed Ekstroversion Samvittighedsfuldhed

DSM-5 5 & ICD-11 Work group DSM-5 5 (2012) Skodol, A. (chair) Alarcon, R Bell, C Bender, D. Clark, L.A. Krueger, R. Livesley, J. Morey, L. Oldham, J. Siever, L. Verheul, R. Work group ICD-11 (2015) Peter Tyrer Mike Crawford Roger Mulder Roger Blashfield Alireza Farnam Andrea Fossati Youl-Ri Kim Nestor Koldobsky Dusica Lecic-Tosevski David Ndetei Michaela Swales Lee Anna Clark Geoffrey M. Reed

DSM-5 5 (seneste update juni) Generelle Diagnostiske kriterier Den essentielle feature ved personlighedsforstyrrelse er skade i identitets og fornemmelse af selv og i kapaciteten til effektiv interpersonel funktion. For at diagnosticere pf må skaden møde alle de følgende f kriterier: A. En rating af mild skade eller mere i selv og interpersonel funktion.

Generelle kriterier (fortsat) B. Associeret med et godt eller meget godt match med en personlighedsforstyrrelses type eller med en rating som ekstrem deskriptiv påp et eller flere træk domæner. Relativ stabil påp tværs af tid og situationer Ikke bedre forstået som en norm i individets dominant kultur Ikke kun resultat af den direkte fysiologiske effekt af en substans (fx misbrug) eller en generel medicinsk tilstand (fx hovedtraume)

Grader af personlighedsfunktion Fra ingen til ekstrem forstyrrelse Nuværende udgave Selv: identitet og selv-rettethed Interpersonelt: empati og intimitet Graduering Fra ingen svækkelse til ekstrem Tidligere udgave Self: 1. Identity Integration: : Regulation of self-states; states; coherence of sense of time and personal history; ability to experience a unique self and to identify clear boundaries between self and others; capacity for self-reflection 2. Integrity of Self-concept concept: : Regulation of self-esteem esteem and self-respect; sense of autonomous agency; accuracy of self- appraisal; quality of self-representation (e.g., degrees of complexity, differentiation, and integration) 3. Self-directedness directedness: : Establishment of internal standards for one s s behavior; coherence and meaningfulness of both short- term and life goals Interpersonal: 1. Empathy: : Ability to mentalize (create an accurate model of another s s thoughts and emotions); capacity for appreciating others experiences; attention to range of others perspectives; understanding of social causality 2. Intimacy and Cooperativeness: : Depth and duration of connection with others; tolerance and desire for closeness; reciprocity of regard and support and its reflection in interpersonal/social behavior 3. Complexity and Integration of Representations of Others: : Cohesiveness, complexity and integration of mental representations of others; use of other-representations representations to regulate self

Ingen personlighedsforstyrrelse, i Selv uddrag Identitet: vedvarende kontinuitetsfølelse. Selvfølelse lelse kompromitteres ikke i relationer. Relativ konsistent og selvreguleret selvværd. I stand til at opleve, tolerere og regulere hele følelsesspektrum. f Selv-rettethed: Realistisk vurdering af egen formåen og sætte s mål m l påp baggrund af. Har en effektiv adfærd og opnår r tilfredshed i en række r livsarenaer. Kan reflektere og bruge dette konstruktivt.

Ingen personlighedsforstyrrelse, i Interpersonelt uddrag Empati: Evner en relativ præcis forståelse af andres oplevelser i de fleste situationer. Forstår r og værsv rsætter andres perspektiver, selv ved uenighed. Er bevidst om effekten af egne handlinger påp andre. Intimitet: Har et ønske om at engagere sig i flere tætte tte og gensidige relationer. Fleksibel respons påp andres ideer, følelser f og adfærd. Ønske om samarbejde og alles bedste

Seriøs s grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv: Fornemmelse af personligt selv er dysreguleret (forvirring og manglende kontinuitet i personlig historie). Mangelfuld fornemmelse af handlende, autonomt selv (ofte tomhed). Dårlige D grænser nogle gange med overidentifikation og andre gange overbetoning af uafhængighed. Skrøbeligt selvbillede som let påvirkes p og mangler sammenhæng. ng. Selvvurderingen er unuanceret og følelser f kan være v ustabile eller kronisk håblh bløshed.

Seriøs s grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Selv-rettethed: Vanskeligt ved at etablere eller opnå personlige mål. m Indre standarder er for adfærd er uklare og modsætningsfyldte. Livet opleves meningsløst st eller farligt. Kompromitteret evne til at reflektere og forstå egne mentale processer.

Type Match Type Match Antisocial/psykopatisk (meget god-ingen) Borderline (meget god-ingen) Avoidant (meget god-ingen) Obs-Comp. (meget god-ingen) Skizotypi (meget god-ingen) Narcissistisk (meget god-ingen)

Borderline prototype (uddrag) Individuals who match this personality disorder type have an extremely fragile self-concept that is easily disrupted and fragmented under stress and results in the experience of a lack of identity or chronic feelings of emptiness. As a result, they have an impoverished and/or unstable self structure and difficulty maintaining enduring intimate relationships. Self-appraisal is often associated with self-loathing, loathing, rage, and despondency. Individuals with this disorder experience rapidly changing, intense, unpredictable, and reactive emotions and can become extremely anxious or depressed. They may also become angry or hostile, and feel misunderstood, mistreated, or victimized. They may engage in verbal or physical acts of aggression when angry. Emotional reactions are typically in response to negative interpersonal events involving loss or disappointment.

Trækbeskrivelse Negative Affectivity: : Experiences a wide range of negative emotions (e.g., anxiety, depression, guilt/ shame, worry, etc.), and the behavioral and interpersonal manifestations of those experiences Trait facets: Emotional lability, anxiousness, submissiveness, separation insecurity, pessimism, low self-esteem, esteem, guilt/ shame, self-harm, depressivity, suspiciousness Detachment: Withdrawal from other people, ranging from intimate relationships to the world at large; restricted affective experience and expression; limited hedonic h capacity Trait facets: Social withdrawal, social detachment, restricted affectivity, anhedonia, intimacy avoidance Antagonism: : Exhibits diverse manifestations of antipathy toward others, and d a correspondingly exaggerated sense of self-importance Trait facets: Callousness, manipulativeness, narcissism, histrionism, hostility, aggression, oppositionality, deceitfulness Disinhibition/Compulsivity Compulsivity: : Diverse manifestations of being present- (vs. future- or past-) oriented, so that behavior is driven by current internal and external ernal stimuli, rather than by past learning and consideration of future consequences Trait facets: Impulsivity, distractibility, recklessness, irresponsibility Compulsivity: : The tendency to think and act according to a narrowly defined and unchanging ideal, and the expectation that this ideal should be adhered to by everyone Trait facets: Perfectionism, perseveration, rigidity, orderliness, risk aversion Psychoticism: : Exhibits a range of odd or unusual behaviors and cognitions, including i both process (e.g., perception) and content (e.g., beliefs) Trait facets: Unusual perceptions, unusual beliefs, eccentricity, cognitive dysregulation, dissociation proneness

Kommentar (AJP, sep. 2010) Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels & Westen Sammenblanding af modeller og for omfattende til klinisk brug. Personlighedssyndrom bør b r fastholdes som primær r enhed. Godt med graduering af sværhedsgrad af patologi Godt med prototyperne (diagnostiske syndromer vurderes udfra match med prototype)

Kommentar (AJP, sep. 2010) Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels & Westen De seks træk k sammenblander forskellige data og modellen er ikke afprøvet. Træk k begrebet er en unødvendig komplikation De fem prototyper er utilstrækkelig i dækning d af domænet. (tab af værdifuld v viden og teori).

ICD-II II JPD (juni 2011) og PMH (inpress) Generel defintion af personlighedsforstyrrelse (Kategoriel) Sværhedsgrader (dimensional) Erstatter kategorier med træk domæner

ICD-11: generel definition Længerevarende mønster m af dårlig d interpersonel funktion* og relationer med andre i en hvilken som helst alder, der ikke er en del af en anden mental forstyrrelse og som fører f til en vis grad af skade/handicap eller lidelse hos selv eller anden. *defineret som et mønster m af generel skade/handicap i menneskelige relationer, der forhindrer en gensidig forståelse

ICD-11: sværhedsgrader Personlighedsproblemer (kontekstuel/ingen risiko) Personlighedsforstyrrelse (afgrænset) Kompleks personlighedsforstyrrelse (mere omfattende og gennemgribende) Svær r personlighedsforstyrrelse (+risiko for selv eller andre Klinisk brugbarhed: Forskellige behandlings Indikationer.

ICD-11: Træk k domæner Emotionel ustabilitet Dyssocial Anxiøs s dependent Asocial/schizoid Obsessiv/Anankastisk (smagsvarianter) Definitioner men ingen Facetter

Tak for opmærksomheden Slides påp www.sesi.dk Kurser og andet: www.iptp.dk Verdenskongrens i Købehavn K i 2013 (isspd) (Nea BPD): http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/