R E F E R A T Emne 2. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Tirsdag den 7. september 2010 kl. 12.00 14.00 Sted Deltagere Afbud, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale 501 5. sal Lone de Neergaard, (formand) Anne Mette Fugleholm, Københavns Kommune Annette Wandel, Danske Patienter (deltog i stedet for Allan Flyvbjerg) Arne Cyron, Region Sjælland Brita Aagaard, Horsens Kommune Britt Bergstedt, Socialministeriet Ib Haurum, Region Hovedstaden Inge Selch, Næstved Kommune Jean Hald Jensen, Jens Højgaard, Ældre Sagen Jette Blands, Lisbeth Kallestrup, Region Midtjylland Lisbeth Kessler, Dansk Socialrådgiverforening Malene Størup, Mette Ide Davidsen, Danske Regioner Mikkel Grimmeshave, Region Nordjylland Niels Würgler Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Nina Beyer, Danske Fysioterapeuter Peter Simonsen, Region Syddanmark Susanne Vest, Søren Aksel Jakobsen, Dansk Selskab for Geriatri Thomas Gjørup, Dansk Selskab for Intern Medicin Tina Jørgensen, KL Torben Lindbæk-Larsen, Aabenraa Kommune Ulla Rosenkvist, FOA Ynse de Boer, Dansk Selskab for Almen Medicin Alice Kjeldsen, Dansk Sygeplejeselskab Allan Flyvbjerg, Danske Patienter (Annette Wandel deltog i stedet) Bente Øllgaard, Thisted Kommune Lis Wagner, Syddansk Universitet Jonas Holsbaek, Ergoterapeutforeningen 22. september 2010 j.nr. 7-203-02-445/5/LBH Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 05 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 8528 E-post efp@sst.dk Punkt 1. Punkt 2. Godkendelse af dagsorden Orientering om Kommissorium for Styregruppen for Den ældre medicinske patient (bilag 1 ligeledes fremsendt i mail den 5. juli 2010)
Punkt 3. Punkt 4. Punkt 5. Punkt 6. Punkt 7. Punkt 8. Orientering om notat: Rammer for det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient (bilag 2 ligeledes fremsendt i mail den 5. juli 2010) Drøftelse af arbejdsproces i forbindelse med udarbejdelse af det faglige oplæg til den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient Drøftelse af afgrænsning af den ældre medicinske patient (bilag 3) Gensidig orientering Næste møde Eventuelt Side 2 22. september 2010 -------------------------------------------------------------------------------- 1. Godkendelse af dagsorden Referat Dagsordenen blev godkendt uden bemærkninger. ---------------------------------------------------------------------------------- 2. Kommissorium for Styregruppen for Den ældre medicinske patient Sagsfremstilling Udkast til styregruppens kommissorium blev drøftet på 1. møde den 12. maj 2010. På dette møde orienterede Indenrigs og Sundhedsministeriet om, at der mellem Regeringen og Dansk Folkeparti var indgået en aftale om, at der skal udarbejdes en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. I forlængelse af dette fik styregruppen til at opgave, at der skal udarbejdes et fagligt oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Kommissoriet for styregruppen er efterfølgende tilrettet i forhold til den udmeldte opgave. På baggrund af input og drøftelserne på 1. møde er det tydeliggjort, at en af styregruppens opgaver er at være rammen for en bred tværfaglig og tværsektoriel dialog og understøtte s arbejde med udviklingen af kvalitet og sammenhæng i indsatsen for den ældre medicinske patient. Dette afspejler vigtigheden af, at der i styregruppens arbejde ikke alene fokuseres på en sektor, men at der fokuseres på den ældre medicinske patients bevægelser mellem sektorer - herunder såvel almen praksis, kommuner som sygehuse. Bilag: 1: Kommissorium for Styregruppen for Den ældre medicinske patient
Referat Der var i styregruppen en kort drøftelse af det reviderede kommissorium og styregruppens opgaver i relation til den nationale handleplan for ældre medicinske patienter herunder mulighederne for krav til udarbejdelse af bindende kliniske retningslinjer. Side 3 22. september 2010 Det blev fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og bemærket, at har fået til opgave at lave et fagligt oplæg til en national handleplan for, hvordan forløbet for den ældre medicinske patient kan styrkes. Dette inkluderer ikke i første omgang bindende retningslinjer. Det blev konkluderet, at styregruppen i forbindelse med udarbejdelsen af det faglige oplæg har mulighed for at komme med anbefalinger om udarbejdelse af kliniske retningslinjer. ---------------------------------------------------------------------------------- 3. Rammer for det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient Sagsfremstilling I henhold til kommissoriet for styregruppen for den ældre medicinske patient er en af opgaverne at udarbejde et fagligt oplæg til en national handlingsplan, der har fokus på forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser og på kvalitet og sammenhæng i patientforløbene. har derfor sammen med Indenrigs- og Sundhedsministeriet udarbejdet et notat, som udstikker rammerne for styregruppens arbejde med det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Rammerne præciserer, at det faglige oplæg skal fokusere på følgende områder: Forebyggelse af (gen)indlæggelser Styrkelse af sammenhæng i patientforløb Best practice Patient-/brugerinddragelse Videndeling og implementering Forebyggelse af (gen)indlæggelser og styrkelse af sammenhæng i patientforløbet på tværs af sektorer og tværfagligt forventes blandt andet realiseret ved hjælp af afdækning af best practice på området, hvor der tages udgangspunkt i gode erfaringer og evidens i Danmark og internationalt med henblik på at styrke kvaliteten i behandlingen og plejen af de ældre medicinske patienter samt frigøre kapacitet på de medicinske afdelinger. For at bidrage til at opnå ens kvalitet på tværs af landet og samtidig opnå at færrest mulige kræfter benyttes på at udvikle lokale løsningsmodeller, vil der i det faglige oplæg til den nationale handlingsplan blive fokuseret på, hvordan best practice kan spredes og implementeres lokalt.
Der vil i arbejdet med det faglige oplæg til den nationale handlingsplan være fokus på, at planen bedst muligt peger på initiativer, der kan understøtte patient-/brugerinddragelse i patientforløbene på tværs af sektorer. Side 4 22. september 2010 Bilag: 2: Rammer for det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient Referat Den reviderede ramme for det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient blev drøftet. Herunder blandt andet den økonomiske ramme, og Indenrigs- og Sundhedsministeriet understregede, at initiativerne i handlingsplanen skal holdes indenfor den eksisterende økonomiske ramme. Der var et ønske om at tydeliggøre, hvilke anbefalinger der kan realiseres indenfor den eksisterende økonomiske ramme, og hvilke der ikke kan. Der blev fra bemærket, at det er væsentligt, at styregruppen fokuserer på, at opdraget er at udarbejde et fagligt oplæg til en national handleplan, og oplægget skal således ikke på forhånd udelukke alt, som koster penge. Der var enighed om, at det er vigtigt, at nye store organisatoriske ændringer i sundhedsvæsenet som fx fælles akutmodtagelser medtænkes i arbejdet. Der var i styregruppen enighed om, at det er vigtigt også at fokusere på implementeringen af en national handlingsplan. ---------------------------------------------------------------------------------- 4. Arbejdsproces i forbindelse med udarbejdelse af det faglige oplæg til den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient Sagsfremstilling I forbindelse med styregruppens arbejde omkring indsatsen for den ældre medicinske patient skal der udarbejdes et fagligt oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Det faglige oplæg skal foreligge primo 2011. forventer, at arbejdet med det faglige oplæg til den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient vil fokusere på følgende emneområder: 1) Forebyggelse og sundhedsfremme, 2) Tidlig opsporing af sygdom og diagnostik/udredning, 3) De rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling og pleje samt den efterfølgende indsats, 4) Sammenhæng på tværs af patientforløbet, 5) Brugerinddragelse 6) Uddannelse og kompetenceudvikling, 7) Forskning, udvikling, dokumentation og monitorering Emneområderne hænger tæt sammen og er delvist overlappende.
Til eksemplificering af afgrænsningen mellem ovennævnte emner tænkes der under de enkelte områder på følgende: Ad.1: Forebyggelse og sundhedsfremme: herunder tænkes blandt andet på faldforebyggelse, rigtig ernæring med henblik på at undgå lavt BMI, forebyggelse af osteoporose, initiativer, der er med til at sikre rigtig medicinering, rygestop med henblik på at undgå videreudvikling af kronisk sygdom, træning og tidlig opsporing for at undgå social isolation. Side 5 22. september 2010 Ad.2: Tidlig opsporing af sygdom og diagnostik/udredning: herunder tænkes blandt andet på hurtig vurdering i almen praksis, hurtig adgang til diagnostiske undersøgelser samt behandlingstilbud også i sygehussektor, kompetenceudvikling af det personale, som har tættest kontakt til borgeren i eget hjem. Ad.3: De rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling og pleje samt den efterfølgende indsats: herunder tænkes blandt andet på udvikling af lokale tilbud på sygehuse, sundhedsfaglig støtte og tilbud i eget hjem eller i kommunen for de patienter som ikke behøver sygehusets specialtilbud, undgå unødvendig ventetid i forbindelse med indlæggelse på sygehuse samt udgående tilbud fra sygehus. Ad. 4: Sammenhæng på tværs af patientforløbet: herunder tænkes blandt andet på hvordan sundhedsaftalerne kan benyttes som et værktøj i denne opgave, hvordan sikres klar kommunikation mellem de involverede aktører herunder IT kommunikation, følge hjem-ordninger samt kommunale visiterende kontaktpersoner på sygehus. Det forventes, at der under hvert af ovenstående emner også er fokus på brugerinddragelse, kompetenceudvikling, udvikling og forskning. Med hensyn til monitorering og videndeling er i forbindelse med arbejdet med forstærket indsats for kronisk sygdom i gang med en lignende afklaring. Erfaringerne herfra forventes inddraget i udarbejdelse af de faglige oplæg til den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. For at det faglige oplæg kan basere sig på den nyeste faglige viden og erfaring, vil inddrage de relevante faglige miljøer, foreninger, organisationer og myndigheder. Der er derfor planlagt at nedsætte arbejdsgrupper i forbindelse med ovenstående arbejde. Arbejdsgruppernes opgave er at afdække ovenstående emner ud fra evidens og erfaring på området såvel dansk som udenlandsk, vurdere behovet for kompetenceudvikling, patientinddragelse og muligheder for fremtidig forskning og udvikling og herudfra komme med fagligt input til. Arbejdet indledes med en workshopdag den 14. oktober 2010, der samtidig vil blive 1. møde i arbejdsgrupperne. er aktuelt ved at sende udpegningsbreve til de relevante faglige miljøer, foreninger, organisa-
tioner og myndigheder. Andet møde i arbejdsgrupperne forventes på nuværende tidspunkt at finde sted i uge 48, 2010. vil varetage sekretariatsfunktionen og være ansvarlig for udarbejdelsen af det faglige oplæg til den nationale handlingsplan. For at styregruppen kan rådgive bedst muligt i forbindelse med det faglige oplæg til den nationale handlingsplan foreslår, at 3. møde i styregruppen flyttes til den 23. november 2010, hvor et 1. udkast til et fagligt oplæg til den nationale handlingsplan vil være på dagsordenen. Styregruppens kommentarer vil herefter blive inddraget i arbejdet og bragt videre til 2. møde i arbejdsgrupperne. Side 6 22. september 2010 foreslår at styregruppens 4. møde lægges i starten af januar 2011, hvor et 2. udkast til et fagligt oplæg til den nationale handlingsplan vil foreligge. forventer på nuværende tidspunkt, at det faglige oplæg til den nationale handlingsplan vil blive sendt i høring i februar måned 2011. Referat præsenterede kort en plan for udarbejdelse af det faglige oplæg til handlingsplan for den ældre medicinske patient, og herunder begrundelser for opdeling i fire arbejdsgrupper med hvert sit overordnede tema: 1) Forebyggelse og sundhedsfremme, 2) Tidlig opsporing af sygdom og diagnostik/udredning, 3) De rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling og pleje samt den efterfølgende indsats, og 4) Sammenhæng på tværs af patientforløbet. Under disse temaer er der desuden tværgående temaer, som skal inddrages: Brugerinddragelse, uddannelse og kompetenceudvikling, forskning og udvikling samt dokumentation og monitorering. Det blev besluttet at udvide antallet af regionale og kommunale medlemmer af arbejdsgrupperne til 3 regionale og 3 kommunale medlemmer pr. arbejdsgruppe. Der var mange konstruktive forslag til temaer, der bør indgå i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient. Der var enighed om, at handleplanen skal have et bredt fokus på indsatser og hensigtsmæssige patientforløb for den ældre medicinske patient herunder både akutte og ikke-akutte forløb. Det faglige oplæg bør også se på, hvad der skal til for at nedbryde barrierer mellem sektorerne med henblik på at sikre sammenhæng i patientforløbet. Der skal være fokus på knasterne. Det faglige oplæg må gerne være visionært, og ikke bundet af best practice på de områder, som der er erfaringer på. Der var enighed om, at det er vanskeligt at arbejde med en klar adskillelse af de fire overordnede emner/arbejdsgrupper. bemærkede, at der ikke kan undgås et overlap mellem indholdet i de fire overordnede emner/arbejdsgrupper. s udgangspunkt for arbejdsgrupperne er, at de så vidt muligt skal forsøge at holde fokus på det givne emne, men ønsker samtidig at holde drøftelserne i grupperne åbne. Et væsentligt formål
med arbejdsgrupperne er at få så meget viden som muligt. Der blev desuden påpeget, at det var vigtigt, at arbejdsgrupperne før workshoppen var klar over deres arbejdsopgaver og processen. ------------------------------------------------------------------------------------- Side 7 22. september 2010 5. Afgrænsning af den ældre medicinske patient Sagsfremstilling På 1. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient var der en drøftelse at et notat omkring afgrænsning af den ældre medicinske patient. Der var enighed om, at problemerne vedrørende den ældre medicinske patient er velkendte og velbeskrevne. Der er også viden om, hvilke tværsektorielle og sektorielle foranstaltninger, såvel på sygehuse, i kommuner som i almen praksis, der er påkrævede. Der var desuden enighed om, at den ældre medicinske patient ikke alene kan karakteriseres ved høj alder, og at der fra forskellig side er konsensus om, at der i afgræsning af den ældre medicinske patient desuden indgår en eller flere af følgende faktorer: Svær sygdom, komorbiditet, nedsat funktionsniveau, begrænset egenomsorgskapacitet, multimedicinering og behov for kommunale støtteforanstaltninger og/eller sygehusindlæggelser. Med henblik på at skærpe definitionen ved yderligere afgrænsning af den ældre medicinske patient skulle frem til dette møde undersøge muligheden for anvendelse af eksisterende registerdata. har vurderet, at en analyse i landspatientregistret kan give et billede af, hvilke sygdomme i sygehusvæsenet, der har betydning i arbejdet med den ældre medicinske patient. Dette kan imidlertid ikke samkøres med de nuværende registreringer i almen praksis eller registreringer i de enkelte kommuner. Lægemiddelregistret kan samkøres med diagnoser i landpatientregistret men ikke på diagnoseniveau med registreringer i almen praksis. Eksisterende registerdata kan således sige noget om den ældre medicinske patient indenfor de enkelte sektorer, men kan ikke samkøres på tværs af sektorer. Og det er således ikke på nuværende tidspunkt muligt at foretage en meningsfuld afgrænsning den ældre medicinske patient ved kombination af eksisterende registre. Bilag: 3: Notat - Den ældre medicinske patient en afgrænsning Referat redegjorde for, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at afgrænse den ældre medicinske patient nærmere ved hjælp af eksisterende registerdata. Der var i styregruppen et ønske om, at der fremadrettet bliver mulighed for at generere tværsektorielle data vedrørende den ældre medicinske patient.
Det blev besluttet ikke at foretage ændringer i den foreslåede afgrænsning af den ældre medicinske patient. Arbejdet med det faglige oplæg vil således tage udgangspunkt i afgrænsningen, som er beskrevet i notatet af den 24. august 2010. opfordrede dog til, at eksisterende data, der kan bidrage til en yderligere beskrivelse af gruppen, snarest sendes ind til. Side 8 22. september 2010 ------------------------------------------------------------------------------------- 6. Gensidig orientering gav en kort status for arbejdet med kronisk sygdom. Danske Patienter og Ældresagen forventer indenfor tre uger at komme med et indspil til det kommende arbejde med det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Danske Regioner holder i september en konference alene for fagpersoner, der til daglig arbejder med de ældre medicinske patienter i regionerne. -------------------------------------------------------------------------------------- 7. Næste møde foreslår, at det planlagte møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient flyttes fra den 25. oktober 2010 kl. 14.00 16.00 til den 23. november 2010 kl. 10.00-13.00. Referat Det blev besluttet at 3. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient flyttes til d. 23. november 2010. Der planlægges desuden følgende møder: Den 20. januar kl. 12.00-14.00 i. Den 28. marts kl. 12.00-14.00 i. ------------------------------------------------------------------------------------- 8. Eventuelt Der var ingen kommentarer.
Bilag 1 Kommissorium for s Styregruppe for Den ældre medicinske patient Med den øgede andel af ældre i befolkningen, den stigende forekomst af kroniske sygdomme og en betydelig vækst i antallet af ældre, der behandles på en medicinsk afdeling, står det samlede sundhedsvæsen overfor store udfordringer, som fordrer koordinering og samordning af indsatserne på tværs af sektorer. For at understøtte dette arbejde etablerer en Styregruppe for Den ældre medicinske patient. Baggrund og organisering Regeringen har i Sundhedspakke 2009 præsenteret en række initiativer, der skal styrke indsatsen for ældre medicinske patienter. Regeringen og Dansk Folkeparti har i forbindelse med aftalerne om finansloven for 2010 aftalt, at der under nedsættes en styregruppe med relevante myndigheder m.v., der skal bidrage til at øge kvaliteten for medicinske patienter. Herunder afdække best practice og belyse hvordan der kan foretages reduktioner i antallet af genindlæggelser for ældre medicinske patienter og sammenhæng i behandlingsforløbet på tværs af kommuner og regioner, så der kan skabes bedre kvalitet i behandlingen for de ældre medicinske patienter og frigøres kapacitet på de medicinske afdelinger. 25. juni 2010 j.nr. 7-203-02-445/4/JHJ Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 05 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 7875 E-post efp@sst.dk Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme samt et stort indlæggelses- og omsorgsbehov betinget af såvel kronisk som akut opstået sygdom. For den ældre medicinske patient er der derfor særligt behov for at sikre koordinering af den samlede behandlings-/rehabiliteringsindsats på tværs af afdelinger og sektorer for at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og genindlæggelser. Sammenfaldende med det øgede fokus på den ældre medicinske patient har i forbindelse med den forstærkede indsats for patienter med kronisk sygdom etableret et Team for kronisk sygdom, som er organisatorisk forankret i Sundhedsplanlægning. På grund af den tætte kobling mellem områderne vil s opgaver vedrørende den ældre medicinske patient være organisatorisk forankret i Team for kronisk sygdom. Styregruppens kommissorium Styregruppen skal være rammen for en bred tværfaglig og tværsektoriel dialog og understøtte s arbejde med udviklingen af kvalitet og sammenhæng i indsatsen for den ældre medicinske patient.
Bilag 1 Styregruppen skal i den forbindelse blandt andet: rådgive i udarbejdelsen af et fagligt oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, der har fokus på forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser og på kvalitet og sammenhæng i patientforløbene følge og drøfte udviklingen i kvalitet og sammenhæng i patientforløbet for den ældre medicinske patient rådgive vedrørende det sundhedsfaglige indhold af indsatserne overfor den ældre medicinske patient rådgive vedrørende organisatoriske aspekter omkring den ældre medicinske patient Side 2 25.juni 2010 Styregruppens sammensætning : formandskab Indenrigs- og Sundhedsministeriet: 1 repræsentant Socialministeriet: 1 repræsentant Danske Regioner: 1 repræsentant Fra regionerne: 5 repræsentanter Kommunernes Landsforening: 1 repræsentant Fra kommunerne: 5 repræsentanter Danske Patienter: 1 repræsentant Ældresagen: 1 repræsentant Dansk Selskab for Intern Medicin: 1 repræsentant Dansk Selskab for Almen Medicin: 1 repræsentant Dansk Selskab for Geriatri: 1 repræsentant Dansk Sygepleje Selskab: 1 repræsentant Danske Fysioterapeuter: 1 repræsentant Dansk Socialrådgiverforening: 1 repræsentant Ergoterapeutforeningen: 1 repræsentant FOA social og sundhed: 1 repræsentant Fra Forskningsmiljøer: 2 repræsentanter s Team for kronisk sygdom varetager sekretariatsfunktionen og relevante enheder i styrelsen deltager efter behov i møderne. kan derudover supplere styregruppen ad hoc, så den nødvendige bredde i repræsentationen sikres fx ved behov for anden faglig/organisatorisk rådgivning. Styregruppens møder Mødefrekvens Der forventes afholdt 2 til 3 møder årligt. Derudover afholdes møder ad hoc, såfremt finder behov. Mødereferat Efter møde i styregruppen udarbejdes et beslutningsreferat, der udsendes senest to uger efter mødets afholdelse med henblik på skriftlig godkendelse in-
Bilag 1 den for en fastsat tidsfrist. Godkendte referater offentliggøres på s hjemmeside Side 3 25.juni 2010
Bilag 2 Rammer for det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient Baggrund Som aftalt i finansloven for 2010 er der under nedsat en styregruppe for den ældre medicinske patient. Styregruppen har til formål at afdække best practice, samt belyse hvordan der kan foretages reduktioner i antallet af genindlæggelser for ældre medicinske patienter og sammenhæng i behandlingsforløbet på tværs af kommuner og regioner, så der kan skabes bedre kvalitet i behandlingen for de ældre medicinske patienter og frigøres kapacitet på de medicinske afdelinger. Ministeren og Dansk Folkeparti har taget initiativ til, at styregruppens første opgave er at udarbejde et fagligt oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. 5. juli 2010 j.nr. 7-203-02-445/4/JHJ Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 05 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 8675 E-post efp@sst.dk Indhold Det faglige oplæg til en national handlingsplan skal fokusere på følgende områder: Forebyggelse af (gen)indlæggelser Styrkelse af sammenhæng i patientforløb Best practice Patient-/brugerinddragelse Videndeling og implementering Forebyggelse af (gen)indlæggelser Det faglige oplæg til en national handlingsplan skal komme med anbefalinger for, hvordan man med øget fokus på tidlig opsporing og forebyggende initiativer i kommuner og hos praktiserende læger kan forebygge, at nogle ældre og svage patienter bliver så dårlige, at det bliver nødvendigt med (gen)indlæggelser. Styrkelse af sammenhæng i patientforløb Et andet vigtigt fokusområde er bedre sammenhæng i patientforløb, hvorfor oplægget til handlingsplanen skal indeholde anbefalinger for initiativer, der sikrer bedre overgange fra primær- til sekundærsektor og tilbage til primærsektor, herunder fokus på samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning. bedre sammenhæng på tværs af specialer, og sikrer at patienterne ikke tabes mellem specialerne internt på sygehusene.
Bilag 2 Bedre overgange mellem sektorer og mellem specialer skal udover at bidrage til færre (gen)indlæggelser bidrage til at reducere overbelægning på medicinske afdelinger bl.a. ved minimering af unødvendig ventetid gennem fx at: reducere ventetid på undersøgelser, svar og/eller behandling sikre, at patienterne er klar til at blive udskrevet fra sygehus reducere ventetid på udskrivning til kommunalt tilbud (ventedage) Side 2 5. juli 2010 Best practice Målene om forebyggelse af (gen)indlæggelser, bedre kvalitet og sammenhæng i patientforløb for ældre medicinske patienter skal bl.a. realiseres ved hjælp af en afdækning af best practice på området. Der er iværksat mange lokale initiativer med henblik på at forbedre kvaliteten af behandlingen af medicinske patienter, herunder eksempelvis udgående teams, forskellige akutte og subakutte ambulante tilbud, udskrivelseskoordination, kompetenceudvikling mv. Med udgangspunkt i gode erfaringer og evidens i Danmark og internationalt skal det faglige oplæg til handlingsplanen identificere og beskrive best practice, der kan styrke kvaliteten af pleje og behandling af den ældre medicinske patient. Herunder såvel forebyggelse rettet mod ældre som faglige og organisatoriske indsatser før, under og efter indlæggelse eller anden sygehuskontakt. Patient-/brugerinddragelse Patienter og pårørende er eksperter, når det gælder eget liv og oplevelsen af behandling i sundhedsvæsenet. De er derfor vigtige ressourcer, som bør inddrages i behandlingsforløbene, og oplægget skal indeholde forslag til initiativer, der kan understøtte patient-/brugerinddragelse. Videndeling og implementering Mange af de lokale initiativer spredes kun i beskedent omfang til resten af landet bl.a. fordi, at der ikke findes en central styring og koordinering af initiativerne. Konsekvensen heraf kan være, at der bliver betydelige forskelle i kvaliteten af patientforløb alt efter, hvor man befinder sig i landet, eller at der bruges mange kræfter på at udvikle løsningsmodeller, som måske allerede er udviklet af andre. Derfor skal et centralt element i det faglige oplæg til en national handlingsplan udgøres af anbefalinger for, hvordan best practice kan spredes og implementeres i praksis. Herunder fx også se på hvordan sundhedsaftaler mellem kommuner og regioner kan understøtte implementeringen. Økonomiske rammer Det politiske oplæg er, at initiativerne i handlingsplan for den ældre medicinske patient skal holdes indenfor den eksisterende økonomiske ramme.
Bilag 2 Tidshorisont Det faglige oplæg til en national handlingsplan for ældre medicinske patienter skal foreligge primo 2011. Side 3 5. juli 2010
Bilag 3 N O T A T Den ældre medicinske patient - En afgrænsning Baggrund Andelen af ældre i Danmark stiger, og det udfordrer sundhedsvæsenet. har netop udgivet en rapport, der giver en grundlæggende beskrivelse af ældrebefolkningens sundhedstilstand og en pejling af den demografiske og sundhedsmæssige udvikling de næste 10-20 år. Af rapporten 1 fremgår det blandt andet, at andelen af de 65+-årige forventes at stige fra 15,9 % af hele befolkningen i 2009 til 25 % i 2035. Overordnet er de ældres fysiske funktionsniveau og livskvalitet forbedret markant, men sygeligheden er steget gennem de sidste 20 år. Folkesygdommene fylder meget, skaber dårligere livskvalitet og belaster sundhedsvæsenet både hospitalsvæsenet og det primære sundhedsvæsen. Sundhedsvæsenet står derfor overfor store udfordringer - det gælder ikke mindst på det medicinske område, hvor aktiviteten i sygehusvæsenet stiger med både flere indlagte patienter, kortere gennemsnitlig indlæggelsestid og flere ambulante besøg 2. 24. august 2010 j.nr. 7-203-02-445/4/JHJ Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 05 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 8675 E-post efp@sst.dk Det er i forskellige sammenhænge påpeget, at der er en gruppe af medicinske patienter, primært behandlingskrævende ældre med en eller flere samtidige sygdomme, der ikke behandles optimalt, og at årsagen både kan findes i primærsektoren, i sygehussektoren og i samspillet mellem disse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 3 har oktober 2009 afrapporteret en analyse af ældre medicinske patienters forløb 2, der peger på et potentiale for en forbedret tilrettelæggelse af indsatsen på sygehusene og i kommunerne. Der påvises blandt andet stor variation i forekomsten af korte indlæggelser og genindlæggelser på tværs af kommuner, hvilket indikerer et potentiale for at reducere omfanget af uhensigtsmæssige indlæggelser. Der er ligeledes stor variation på tværs af sygehuse med hensyn til indlæggelsestid og antal af langvarige indlæggelser for ældre medicinske patienter. Det tyder på, at der kan være tale om ineffektive sengedage, som kunne være undgået. Endelig viser analysen, at 2,5 % af den samlede sengekapacitet på medicinske afdelinger optages af færdigbehandlede patienter, som burde være udskrevet til andre foranstaltninger. 1 Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. 2010 2 Analyse af de ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009 3 Nu Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Bilag 3 I forbindelse med finansloven for 2009 er det aftalt, at der skal iværksættes en række initiativer til forbedring af indsatsen rettet mod den ældre medicinske patient herunder, at skal etablere en Styregruppe for den ældre medicinske patient. Sideløbende hermed er der i perioden 2010-2012 afsat 590 mio. kr. til en forstærket indsats i regioner og kommuner for patienter med kronisk sygdom. Den ældre medicinske patient udgør en vigtig delmængde af den samlede gruppe af patienter med kronisk sygdomme, idet en stor del af den ældre befolkning er karakteriseret ved at have én eller flere samtidige kroniske sygdomme og et stort indlæggelses- og omsorgsbehov. Det er derfor vigtigt, at en øget indsats i forhold til den ældre medicinske patient ses i sammenhæng med og koordineres i forhold til arbejdet med kronisk sygdom. Side 2 24. august 2010 Definition og afgrænsning For at kunne målrette initiativerne er der behov for en nærmere beskrivelse og afgrænsning af målgruppen den ældre medicinske patient. I s analyse af genindlæggelsesmønsteret for ældre 4, har man undersøgt genindlæggelsesfrekvensen for en række medicinske tilstande. Datagrundlaget er Landspatientregisterets oplysninger om indlæggelse af patienter på 67 år eller ældre i 2008. Denne definition, der inddrager alle 67+-årige, der har været i blot én kontakt med sygehusvæsenet, er meget bred. Tilsvarende gælder for den førnævnte analyse fra Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed, hvor den ældre medicinske patient defineres som 65- årige eller ældre, som i løbet af et givent år har været indlagt eller i ambulant behandling på en medicinsk afdeling. Ved afgrænsning af den ældre medicinske patient, er det vigtigt at være opmærksom på, at de problemer, der er konstateret, ikke vedrører alle ældre, idet en stor gruppe af ældre har højt funktionsniveau, velbehandlet kronisk sygdom og god egenomsorgskapacitet. Der synes at være konsensus om, at Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved høj alder, samt en eller flere af følgende faktorer: svær sygdom (der kan være forårsaget af mange forskellige diagnoser), flere samtidige sygdomme (komorbiditet), nedsat funktionsniveau, begrænset egenomsorgskapacitet, multimedicinering (polyfarmaci) og behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse. 4 Genindlæggelse af ældre i Danmark 2008., 2009
Bilag 3 Region Hovedstaden har i 2009 udarbejdet en Plan for den ældre medicinske patient 5, hvor der sker en lignende afgrænsning. Planen har især fokus på den behandlingskrævende gruppe af 65-årige og ældre med flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsevne, behov for hjælp i hjemmet og svage sociale netværk. Side 3 24. august 2010 I en rapport fra Sundhedsministeriet 2001 6 indgår en talmæssig belysning af patientgruppen, og der peges på den mindre del af de ældre medicinske patienter, der har særlige behov. Det kan være patienter, hvis indlæggelse er udløst af en kombination af helbredsmæssige og sociale årsager, ældre med særligt diffuse symptomer, der skyldes en kombination af svækket almentilstand og egentlig sygdom, patienter med svigt af flere organer samtidigt, særlig ressourcesvage eller svækkede m.m. Disse patienter har et kompliceret udrednings- og behandlingsforløb, ofte på tværs af lægelige specialer, og de er typisk 75 år eller ældre. Rapporten indeholder en analyse af de kapacitetsmæssige forhold og indlæggelses-/genindlæggelsesmønsteret i de medicinske afdelinger. Det er ikke på nuværende tidspunkt muligt, at kombinere eksisterende registerdata med data fra primærsektoren, således at der kan tilvejebringes viden om hvilke sygdomme eller sygdomsgrupper, der forårsager de dominerende problemer. Den medicinske sygehussektor og samspillet med primærsektoren I forbindelse med det tidligere udredningsarbejde omkring kronisk sygdom er der foretaget en analyse af befolkningens forbrug af sengedage i sygehusene. Det viser sig, at 2 % af befolkningen med det største indlæggelsesforbrug står for 25 % af samtlige sengedage, og 10 % af befolkningen bruger 50 % af sengedagene 7. Tilsvarende findes det i Sundhedsministeriets rapport fra 2001 6, at der i 1999 var ca. 160.000 personer, der var indlagt en gang i en medicinsk afdeling, ca. 45.000 var indlagt to gange og 35-40.000 var indlagt tre eller flere gange. Lignende forhold er fundet ved en analyse af samtlige sundhedsudgifter i Kaiser Permanente, hvor 5 % af de sikrede står for 53 % af samtlige udgifter. En målrettet kvalitetsforbedring i forhold til denne gruppe vil derfor have stor indflydelse på det samlede ressourceforbrug. Den ældre medicinske patient udgør en væsentlig del af den mest ressourceforbrugende gruppe, og der er derfor god grund til at antage, at en mere effektiv indsats overfor denne gruppe vil føre til forbedret livskvalitet, forebygge indlæggelser og føre til et samlet mere hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Den ældre medicinske patient har behov for ydelser fra både primærsektoren, herunder almen praksis og kommune samt fra sygehussektoren. Manglende samspil mellem almen praksis, kommune og sygehus, flydende an- 5 Plan for den ældre medicinske patient. Region Hovedstaden, 2009 6 Rapport om den ældre medicinske patient. Sundhedsministeriet, 2001 7 Patienten med kronisk sygdom., 2006
Bilag 3 svarsfordeling, kontinuitetsbrud og utilstrækkelig koordinering og kommunikation mellem afdelinger og mellem sektorer er væsentlige elementer i problemkredsen. Målrettede kvalitetsforbedringer må derfor rettes mod alle tre aktører (almen praksis, kommune og sygehus), deres specifikke indsatser og samarbejdet imellem dem, og indsatser vil kunne rettes mod tre veldefinerede faser i forløbet. Side 4 24. august 2010 Fase 1: Forløbet før og i forbindelse med sygehusindlæggelse. Indsatser rettet mod denne fase har til formål, i videst muligt omfang, at reducere forebyggelige indlæggelser og understøtte at indlæggelse, når der er behov herfor, ikke sker som akutindlæggelse men i stedet som en planlagt, forberedt og formålsbestemt indlæggelse. Ca. 70 % af indlæggelser i den medicinske sygehussektor i Danmark og ca. 85 % af indlæggelserne af de ældre medicinske patienter sker som akutte indlæggelser 2. Det vil sige, at størstedelen af indlæggelserne i den medicinske sektor er uforberedte, og at planlæggelse af undersøgelsesog behandlingsforløb først kan ske efter indlæggelsen. Erfaringerne fra akutafdelinger med kvalificeret visitation og bedømmelse viser, at et stort antal patienter (50 60 %) sendes direkte hjem fra akutafdelingen, uden at der er behov for et egentligt indlæggelsesforløb. Fase 2: Indlæggelsesforløbet i medicinske afdelinger. Indsatser i denne fase har til formål at forbedre og effektivisere forløbet under indlæggelse. Det er påvist, at indlæggelsesforløb i medicinske afdelinger ikke er effektive. Således fandt en undersøgelse i 2005, at ca. en tredjedel af indlæggelsesdagene er ineffektive 8. Kapacitetsmæssige flaskehalse, som medfører ventetid til diagnostiske procedurer, kan være en del af årsagen, men arbejdsrutiner og kultur i den medicinske sektor kan være medvirkende. Det kan illustreres ved et citat af en overlæge på en medicinsk universitetsafdeling, som om et indlæggelsesforløb forklarede: at man jo måtte afvente resultaterne af de enkelte undersøgelser før man kunne bestille den næste, og at afdelingen skulle gøre sit forløb helt færdig, inden man inddrog andre afdelinger i et tværfagligt samarbejde. Resultatet af denne indstilling er additiv eller sekventiel ventetid, idet ventetiden til næste undersøgelse hele tiden følger efter den forrige, i stedet for at fastlægge et planlagt undersøgelsesforløb uden sekventielle ventetider. 8 Lisbeth Rasmussen, Dorte Münter, Charlotte Bøttcher, Oli Jacobsen, Kiss Larsen, Henrik Marcussen, Marianne Kleis Møller, Peter Nørregaard & Bente Nørskov: Hensigtsmæssig anvendelse af sengedage på medicinske afdelinger. Ugeskr.Læger 26-29;168. 2006
Bilag 3 Fase 3: Udskrivelse og efterforløbet. Indsatser rettet mod denne fase har til formål at sikre et forløb, hvor udskrivelsen sker uden kontinuitetsbrud i behandling, genoptræning eller plejeindsats, og hvor der er klare aftaler om parternes opgavedeling såvel i udskrivelsessituationen som i forløbet, der følger efter en indlæggelse. Genindlæggelsesfrekvensen indenfor 30 dage er for flere medicinske indlæggelsesforløb 20 30 % (KOL 28,5 %, lungebetændelse 23,1 %, hjertesvigt 18,2 %) 3. Antallet af genindlæggelser kan betragtes som indikator for et kvalitetsproblem. Det kan dreje sig om forskellige forhold: - patientens tilstand er ikke bedret tilstrækkeligt under indlæggelsen, - den iværksatte behandling afbrydes eller fortsætter ikke korrekt, - der er ikke tilstrækkelig kvalificeret indsats i primærsektoren m.fl. Der er en betydelig variation i genindlæggelsesfrekvensen fra afdeling til afdeling, og der er variation mellem kommunerne. Det indikerer, at forskelle i indsatsen er årsag til en betydelig del af variationen. Side 5 24. august 2010 Konklusion Alder er ikke i sig selv en parameter, som er egnet til at afgrænse den ældre medicinske patient, men der synes at være konsensus om at følgende faktorer er karakteristiske for patientgruppen: høj alder, svær sygdom, flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsniveau, begrænset egenomsorgskapacitet, multimedicinering og behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse. Samlet set er problemerne, som vedrører den ældre medicinske patient velkendte og velbeskrevne. Der er også stor viden om hvilke foranstaltninger, der er påkrævede. Organisatoriske, strukturelle og finansielle barrierer, kulturelle forhold i sygehuse, almen praksis og kommuner kan alle være medvirkende årsag til, at løsninger ikke er implementeret. Fremover må fokus derfor primært være på at identificere og overvinde barrierer samt styrke implementeringen af kendt viden og kendte løsningsmodeller. Referencer 1. Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. 2010 2. Analyse af de ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009 3. Genindlæggelse af ældre i Danmark 2008., 2009 4. Plan for den ældre medicinske patient. Region Hovedstaden, 2009 5. Rapport om den ældre medicinske patient. Sundhedsministeriet, 2001 6. Patienten med kronisk sygdom., 2006
Bilag 3 7. Lisbeth Rasmussen, Dorte Münter, Charlotte Bøttcher, Oli Jacobsen, Kiss Larsen, Henrik Marcussen, Marianne Kleis Møller, Peter Nørregaard & Bente Nørskov: Hensigtsmæssig anvendelse af sengedage på medicinske afdelinger. Ugeskrift for Læger 26-29;168. 2006 Side 6 24. august 2010