1. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske. S, mødelokale sal

Transkript

1 R E F E R A T Emne 1. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Onsdag den 12. maj 2010 kl Sted Deltagere Afbud Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale sal Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen (formand) Niels Würgler Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Camilla Lund-Cramer, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Britt Bergstedt, Socialministeriet Mette Ide Davidsen, Danske Regioner Lisbeth Kallestrup, Region Midtjylland Mikkel Grimmeshave, Region Nordjylland Arne Cyron, Region Sjælland Peter Simonsen, Region Syddanmark Tina Jørgensen, Kommunernes Landsforening Alice Teckemeier, Horsens Kommune (deltog i stedet for Brita Aagaard) Inge Selch, Næstved Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Torben Lindbæk-Larsen, Aabenraa Kommune Jens Højgaard, Ældre Sagen Søren Aksel Jakobsen, Dansk Selskab for Geriatri Alice Kjeldsen, Dansk Sygepleje Selskab Jonas Holsbaek, Ergoterapeutforningen Charlotte Netterstrøm, FOA Jean Hald Jensen, Sundhedsstyrelsen Susanne Vest, Sundhedsstyrelsen Lars Buch Hansen, Sundhedsstyrelsen Jesper Fisker, Sundhedsstyrelsen Ib Haurum, Region Hovedstaden Anne Mette Fugleholm, Københavns Kommune Allan Flyvbjerg, Danske Patienter Thomas Gjørup, Dansk Selskab for Intern Medicin Ynse de Boer, Dansk Selskab for Almen Medicin Nina Beyer, Danske Fysioterapeuter Lisbeth Kesler, Dansk Socialrådgiverforening 4. juni 2010 j.nr /5/LBH Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf E-post efp@sst.dk Punkt 1. Velkomst v/ Lone de Neergaard Sundhedsstyrelsen bød velkommen til dette 1. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient, og orienterede kort om betydningen af en styrket indsats for den ældre medicinske patient samt sammenhængen til

2 indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Der var en kort præsentationsrunde af styregruppens medlemmer. Side 2 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Indenrigs- og Sundhedsministeriet orienterede om ministeriets ønsker til indsatsen for den ældre medicinske patient, herunder om en pressemeddelelse udsendt samme dag, der vedrører en aftale mellem Regeringen og Dansk Folkeparti om, at der skal udarbejdes en national handlingsplan for ældre medicinske patienter. I forlængelse heraf får styregruppen til opgave at udarbejde et fagligt oplæg til en national handleplan. I perioden frem til næste styregruppemøde vil Indenrigs- og Sundhedsministeriet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen udstikke rammerne for styregruppens arbejde med handlingsplanen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet bemærkede, at det politiske oplæg til handlingsplanen er, at initiativerne i handlingsplanen skal holdes indenfor den eksisterende økonomiske ramme. Der var i styregruppen stor opbakning til, at der udarbejdes en handlingsplan for den ældre medicinske patient. Styregruppen havde ønske om, at der både ses på tværs af sektorer, samt på tværs af specialer. Ligeledes blev der fremsat ønske om at have fokus på deltagerperspektivet fra patienten. Det blev bemærket, at der må forventes økonomiske konsekvenser, i det omfang handlingsplanen peger på egentlige nye initiativer. Det blev bemærket, at forslagene i handlingsplanen ikke må medføre reduktion i antal klinisk arbejdende medarbejdere til fordel for ikke-patient-relateret personale. Det blev også påpeget, at genindlæggelser ikke altid er uhensigtsmæssige. Der blev stillet spørgsmål til, om handlingsplanen for ældre medicinske patienter skal tænkes sammen med en handlingsplan for demens. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen bemærkede, at styregruppen forventes at komme til at berøre mange sygdomsgrupper, der er hyppigt forekomne for ældre medicinske patienter, herunder også demens.

3 Punkt 2. Punkt 3. Godkendelse af dagsorden Dagsordenen blev godkendt uden bemærkninger. Kommissorium for Styregruppen for Den ældre medicinske patient (bilag 1 og 2) Sagsfremstilling Med den øgede andel af ældre i befolkningen, den stigende forekomst af kroniske sygdomme og en betydelig vækst i antallet af ældre, der behandles på en medicinsk afdeling, står det samlede sundhedsvæsen overfor store udfordringer, som fordrer koordinering og samordning af indsatser på tværs af sektorer. Regeringen har i finansloven for 2010 aftalt, at der under Sundhedsstyrelsen nedsættes en styregruppe med relevante myndigheder m.v., der skal bidrage til at øge kvaliteten for medicinske patienter, herunder belyse hvordan der kan foretages reduktioner i antallet af genindlæggelser for ældre medicinske patienter. Endvidere belyse hvordan der sikres sammenhæng i behandlingsforløbet på tværs af kommuner og regioner, så der kan skabes bedre kvalitet i behandlingen for de ældre medicinske patienter og frigøres kapacitet på de medicinske afdelinger. Sundhedsstyrelsen nedsætter Styregruppen for Den ældre medicinske patient, som skal være rammen for en bred tværfaglig og tværsektoriel dialog omkring udviklingen af kvalitet og sammenhæng i indsatsen for den ældre medicinske patient. Sammenfaldende med det øgede fokus på den ældre medicinske patient pågår en forstærket indsats for kronisk sygdom, og arbejdet i forhold til den ældre medicinske patient skal ses i sammenhæng hermed. Sundhedsstyrelsen har etableret et Team for kronisk sygdom 1, hvor Sundhedsstyrelsens opgaver vedrørende kronisk sygdom er forankret. På grund af den tætte kobling til kronisk sygdom vil Sundhedsstyrelsens opgaver vedrørende den ældre medicinske patient også være organisatorisk forankret i Team for kronisk sygdom. Styregruppen sammensættes af repræsentanter fra de centrale og decentrale sundhedsmyndigheder, patientog interesseorganisationer, faglige selskaber m.v. Side 3 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen 1 Team for kronisk sygdom er organisatorisk forankret i Sundhedsplanlægning i Sundhedsstyrelsen.

4 Bilag: 1: Kommissorium for Styregruppen for den ældre medicinske patient 2: Liste over styregruppens medlemmer Side 4 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Referat Der var i styregruppen enighed om at tilpasse kommissoriet i forlængelse af ministeriets udmeldte aftale om udarbejdelse af en national handlingsplan for ældre medicinske patienter. Kommissoriet blev drøftet, og i forlængelse heraf var der forslag til enkelte tekstnære rettelser. Der var enighed om, at kommissoriet skal afspejle, hvad styregruppen ønsker på både kort og lang sigt. Sundhedsstyrelsen bemærkede vigtigheden i, at styregruppen ikke fokuserer på én sektor, men at der fokuseres på bevægelserne mellem sektorerne, og herunder såvel kommuner, regioner og almen praksis. Dette vil blive tydeliggjort i kommissoriet. På baggrund af styregruppens kommentarer udarbejder Sundhedsstyrelsen et nyt udkast til kommissorium, som udsendes forud for næste møde i styregruppen. Ligeledes vil der forud for næste styregruppemøde blive udsendt et papir, der konkretiserer de politiske ønsker til handlingsplanen for ældre medicinske patienter, som vil være udgangspunktet for en arbejdsplan for styregruppen. Punkt 4. Afgrænsning af den ældre medicinske patient (bilag 3) Sagsfremstilling Andelen af ældre i Danmark stiger. Overordnet er de ældres fysiske funktionsniveau og livskvalitet forbedret markant, men sygeligheden er steget gennem de sidste 20 år. Folkesygdommene fylder meget og belaster både hospitalsvæsenet og det primære sundhedsvæsen. Sundhedsvæsenet står derfor overfor store udfordringer - det gælder ikke mindst på det medicinske område, hvor aktiviteten i sygehusvæsenet stiger med både flere indlagte patienter, kortere gennemsnitlig indlæggelsestid og flere ambulante besøg. Det er i forskellige sammenhænge påpeget, at der er en gruppe af medicinske patienter, primært behandlingskrævende ældre med en eller flere samtidige sygdomme, der ikke behandles optimalt, og at årsagen både kan findes i primærsektoren, i sygehussektoren og i samspillet

5 mellem disse. Samlet set er problemerne, som vedrører den ældre medicinske patient velkendte og velbeskrevne. Der er også stor viden om hvilke foranstaltninger, der er påkrævede. Organisatoriske, strukturelle og finansielle barrierer, kulturelle forhold i sygehuse, almen praksis og kommuner kan alle være medvirkende årsag til, at løsninger ikke er implementeret. Fremover må fokus derfor primært være på at identificere og overvinde barrierer samt styrke implementeringen af kendt viden og kendte løsningsmodeller. Side 5 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Bilag: 3: Den ældre medicinske patient en afgrænsning Referat Sundhedsstyrelsen orienterede om afgrænsningsbilaget og herunder hvilke karakteristika, der synes at være konsensus om for den ældre medicinske patient. Der var i styregruppen en drøftelse af afgrænsningsnotatet. Styregruppen fremsatte ønske om en tydeliggørelse af, at der er mange diagnoser, der er inkluderet i begrebet den ældre medicinske patient. Der var enighed om, at høj alder alene ikke er tilstrækkelig til at kategorisere patienter som ældre medicinske patienter. Der var i styregruppen enighed om, at den beskrevne afgrænsning af den ældre medicinske patient var god, men også at Sundhedsstyrelsen skal undersøge muligheden for at skærpe definitionen ved yderligere afgrænsning gennem anvendelse af registerdata m.v. Afgrænsningsnotatet vil i forlængelse af styregruppens drøftelse bliver tilrettet og udsendt forud for næste møde i styregruppen. Punkt 5. Sundhedsstyrelsens projektprogram: Forstærket indsats for kronisk sygdom (bilag 4) Sagsfremstilling Regeringen har, som led i kvalitetsreformen og på baggrund af finansloven for 2009 og økonomiaftalerne for 2009 og 2010, afsat 590 mio. kr. til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i perioden

6 Midlerne til den forstærkede indsats for patienter med kronisk sygdom er afsat til udvikling og gennemførelse af forløbsprogrammer for kronisk sygdom samt til patientundervisning og fremme af egenbehandling for patienter med kronisk sygdom. De statslige opgaver organiseres i Sundhedsstyrelsen for så vidt angår de centrale sundhedsmyndigheders bidrag til udvikling, videndeling og monitorering af indsatsen på kronikerområdet, og Sundhedsstyrelsen har til formålet etableret et Team for kronisk sygdom. Side 6 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens overordnede opgave har indledningsvist bestået i at bistå Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2 med en vurdering af de indkomne ansøgningers sundhedsfaglige relevans i forhold til de to puljers formål og kriterier for støtte. Derefter følger i budgetperioden en række opgaver, som Sundhedsstyrelsen har samlet i projektet/projektprogrammet Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, der har seks hovedleverancer: Leverance 1: En videreudviklet generisk model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, der kan anvendes ved udarbejdelse af forløbsprogrammer for forskellige typer af kroniske sygdomsområder, og som sikrer hensigtsmæssige forløb for patienter med flere samtidige sygdomme. Leverance 2: Grundlag 3 for landsdækkende videndeling vedrørende indsatser på kronikerområdet. Leverance 3: Monitoreringsmodel til evaluering og monitorering af regioner og kommuners indsats på kronikerområdet. Leverance 4: En vejledning for udbredelse af egenbehandling som behandlingsprincip. Leverance 5: En vejledning, der understøtter kvalitetssikring af patientuddannelse. Leverance 6: Afsluttende samlet evaluering af gennemførte tiltag under puljen vedrørende kronisk sygdom. Projektet forankres i Sundhedsstyrelsens Team for kronisk sygdom, og organiseres internt i Sundhedsstyrelsen med en overordnet projektgruppe, fire parallelt forlø- 2 Nu Indenrigs- og Sundhedsministeriet 3 Grundlaget skal specificeres nærmere, men kan fx inkludere hjemmeside, nyhedsbreve, konferencer/workshop, netværk m.v.

7 bende delprojektgrupper samt en tværgående delprojektgruppe. Eksterne interessenter inddrages via Styregruppen for kronisk sygdom og Referencegruppen for kronisk sygdom samt en række ad hoc arbejdsgrupper, som sammensættes af interne og eksterne deltagere med særlig ekspertise på de relevante områder. Side 7 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Bilag: 4: Projektbeskrivelse: Forstærket indsats for kronisk sygdom. Referat Sundhedsstyrelsen gennemgik projektprogrammet herunder projektorganisationen samt de enkelte delprojekter og tilhørende leverancer. Sundhedsstyrelsen oplyste, at der sigtes mod en generisk model, der er så fleksibel, at den kan fungere som en kasse med moduler, hvoraf nogle moduler er obligatoriske i et forløbsprogram og nogle moduler kan vælges til eller fra. Sundhedsstyrelsen bemærkede, at en forestående besøgsrunde til alle regioner med både regionale, herunder almen praksis, og kommunale deltagere forventes at give yderligere inspiration til arbejdet med en revideret generisk model. Der var i styregruppen enighed om, at der er en tæt sammenhæng mellem indsatsen for ældre medicinske patienter og patienter med kronisk sygdom. Men samtidig er det vigtigt at fokusere på de særlige problemstillinger, der karakteriserer ældre medicinske patienter. Punkt 6. Gensidig orientering Sundhedsstyrelsen orienterede om muligheden for at afholde et årligt fælles møde med Styregruppen for kronisk sygdom. Der var opbakning hertil. Styregruppen blev opfordret til at indsende relevant materiale for hele styregruppen til Sundhedsstyrelsens Team for kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen opfordrede styregruppen til at komme med forslag til repræsentanter fra forskningsmiljøer som kan indgå i styregruppen jf. kommissoriet. Punkt 7. Næste møde Der er planlagt møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient den 25. oktober 2010 fra kl Dette møde fastholdes, men i lyset af den nye op-

8 gave med udarbejdelse af en national handlingsplan, vil der snarest muligt blive indkaldt til et møde umiddelbart efter sommerferien. (Efter mødet er der fundet et tidspunkt for næste møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient, som bliver den 7. september 2010 kl ). Side 8 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Punkt 8. Eventuelt Der var ingen bemærkninger.

9 Kommissorium for Sundhedsstyrelsens Styregruppe for Den ældre medicinske patient Med den øgede andel af ældre i befolkningen, den stigende forekomst af kroniske sygdomme og en betydelig vækst i antallet af ældre, der behandles på en medicinsk afdeling, står det samlede sundhedsvæsen overfor store udfordringer, som fordrer koordinering og samordning af indsatserne på tværs af sektorer. For at understøtte dette arbejde etablerer Sundhedsstyrelsen en Styregruppe for Den ældre medicinske patient. Baggrund og organisering Regeringen har i Sundhedspakke 2009 præsenteret en række initiativer, der skal styrke indsatsen for ældre medicinske patienter. Regeringen og Dansk Folkeparti har i forbindelse med aftalerne om finansloven for 2010 aftalt, at der under Sundhedsstyrelsen nedsættes en styregruppe med relevante myndigheder m.v., der skal bidrage til at øge kvaliteten for medicinske patienter. Herunder afdække best practice og belyse hvordan der kan foretages reduktioner i antallet af genindlæggelser for ældre medicinske patienter og sammenhæng i behandlingsforløbet på tværs af kommuner og regioner, så der kan skabes bedre kvalitet i behandlingen for de ældre medicinske patienter og frigøres kapacitet på de medicinske afdelinger. 25. juni 2010 j.nr /4/JHJ Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf E-post efp@sst.dk Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme samt et stort indlæggelses- og omsorgsbehov betinget af såvel kronisk som akut opstået sygdom. For den ældre medicinske patient er der derfor særligt behov for at sikre koordinering af den samlede behandlings-/rehabiliteringsindsats på tværs af afdelinger og sektorer for at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og genindlæggelser. Sammenfaldende med det øgede fokus på den ældre medicinske patient har Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den forstærkede indsats for patienter med kronisk sygdom etableret et Team for kronisk sygdom, som er organisatorisk forankret i Sundhedsplanlægning. På grund af den tætte kobling mellem områderne vil Sundhedsstyrelsens opgaver vedrørende den ældre medicinske patient være organisatorisk forankret i Team for kronisk sygdom. Styregruppens kommissorium Styregruppen skal være rammen for en bred tværfaglig og tværsektoriel dialog og understøtte Sundhedsstyrelsens arbejde med udviklingen af kvalitet og sammenhæng i indsatsen for den ældre medicinske patient.

10 Styregruppen skal i den forbindelse blandt andet: rådgive Sundhedsstyrelsen i udarbejdelsen af et fagligt oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, der har fokus på forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser og på kvalitet og sammenhæng i patientforløbene følge og drøfte udviklingen i kvalitet og sammenhæng i patientforløbet for den ældre medicinske patient rådgive Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold af indsatserne overfor den ældre medicinske patient rådgive Sundhedsstyrelsen vedrørende organisatoriske aspekter omkring den ældre medicinske patient Side juni 2010 Sundhedsstyrelsen Styregruppens sammensætning Sundhedsstyrelsen: formandskab Indenrigs- og Sundhedsministeriet: 1 repræsentant Socialministeriet: 1 repræsentant Danske Regioner: 1 repræsentant Fra regionerne: 5 repræsentanter Kommunernes Landsforening: 1 repræsentant Fra kommunerne: 5 repræsentanter Danske Patienter: 1 repræsentant Ældresagen: 1 repræsentant Dansk Selskab for Intern Medicin: 1 repræsentant Dansk Selskab for Almen Medicin: 1 repræsentant Dansk Selskab for Geriatri: 1 repræsentant Dansk Sygepleje Selskab: 1 repræsentant Danske Fysioterapeuter: 1 repræsentant Dansk Socialrådgiverforening: 1 repræsentant Ergoterapeutforeningen: 1 repræsentant FOA social og sundhed: 1 repræsentant Fra Forskningsmiljøer: 2 repræsentanter Sundhedsstyrelsens Team for kronisk sygdom varetager sekretariatsfunktionen og relevante enheder i styrelsen deltager efter behov i møderne. Sundhedsstyrelsen kan derudover supplere styregruppen ad hoc, så den nødvendige bredde i repræsentationen sikres fx ved behov for anden faglig/organisatorisk rådgivning. Styregruppens møder Mødefrekvens Der forventes afholdt 2 til 3 møder årligt. Derudover afholdes møder ad hoc, såfremt Sundhedsstyrelsen finder behov. Mødereferat Efter møde i styregruppen udarbejdes et beslutningsreferat, der udsendes senest to uger efter mødets afholdelse med henblik på skriftlig godkendelse in-

11 den for en fastsat tidsfrist. Godkendte referater offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Side juni 2010 Sundhedsstyrelsen

12 Medlemsliste Styregruppen for Den ældre medicinske patient Repræsentant Chef for Sundhedsplanlægning Lone de Neergaard (formand) Centerchef Niels Würgler Hansen Souschef Britt Bergstedt Seniorkonsulent Mette Ide Davidsen Chefkonsulent Ib Haurum Cheflæge Lisbeth Kallestrup Kontorchef Mikkel Grimmeshave Overlæge Arne Cyron Afdelingschef Peter Simonsen Chefkonsulent Tina Jørgensen Sundhedscenterleder Brita Aagaard Direktør Anne Mette Fugleholm Kontaktdetaljer Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning Indenrigs- og Sundhedsministeriet Socialministeriet Kontoret for ældre Danske Regioner Kontoret for Sundheds- og Socialpolitik Region Hovedstaden Koncern Plan og Udvikling Region Midtjylland Regionshospitalet Silkeborg Region Nordjylland Planlægningskontoret Region Sjælland Næstved Sygehus Region Syddanmark Kommunesamarbejde KL Horsens Kommune Københavns Kommune 5. juli

13 Ældrechef Inge Selch Sygeplejefaglig leder Bente Øllgaard Afdelingschef Torben Lindbæk-Larsen Formand Allan Flyvbjerg Konstitueret afdelingschef Jens Højgaard Overlæge, dr. med. Thomas Gjørup Praktiserende læge Ynse de Boer Ledende overlæge Søren Aksel Jakobsen Oversygeplejerske Alice Kjeldsen Fysioterapeut Nina Beyer Ergoterapeut Jonas Holsbaek Socialrådgiver Lisbeth Kessler Konsulent Ulla Rosenkvist Afventer udpegning Afventer udpegning Næstved Kommune Job-, Omsorgs- og Sundhedsforvaltningen Thisted Kommune Aabenraa Kommune Pleje & Omsorg Danske Patienter Diabetesforeningen Ældre Sagen Samfundsanalyse Dansk Selskab for Intern Medicin Sygehus Nord Holbæk Dansk Selskab for Almen Medicin Dansk Selskab for Geriatri OUH Svendborg Sygehus Dansk Sygepleje Selskab Kolding Sygehus Danske Fysioterapeuter Bispebjerg Hospital Ergoterapeutforningen Dansk Socialrådgiverforening Vejle Kommune FOA Forskningsmiljø Forskningsmiljø 5. juli

14 Sekretariat Overlæge Jean Hald Jensen Overlæge Susanne Vest Kontorfuldmægtig Janni Stauersbøll Kramer Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 5. juli

15 Bilag 3 N O T A T Den ældre medicinske patient - En afgrænsning UNDER REVISION, JF. REFERATET Baggrund Andelen af ældre i Danmark stiger, og det udfordrer sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen har netop udgivet en rapport, der giver en grundlæggende beskrivelse af ældrebefolkningens sundhedstilstand og en pejling af den demografiske og sundhedsmæssige udvikling de næste år. Af rapporten 1 fremgår det blandt andet at andelen af de 65+-årige forventes at stige fra 15,9 % af hele befolkningen i 2009 til 25 % i Overordnet er de ældres fysiske funktionsniveau og livskvalitet forbedret markant, men sygeligheden er steget gennem de sidste 20 år. Folkesygdommene fylder meget, skaber dårligere livskvalitet og belaster sundhedsvæsenet både hospitalsvæsenet og det primære sundhedsvæsen. Sundhedsvæsenet står derfor overfor store udfordringer - det gælder ikke mindst på det medicinske område, hvor aktiviteten i sygehusvæsenet stiger med både flere indlagte patienter, kortere gennemsnitlig indlæggelsestid og flere ambulante besøg juni 2010 j.nr /4/JHJ Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf E-post efp@sst.dk Det er i forskellige sammenhænge påpeget, at der er en gruppe af medicinske patienter, primært behandlingskrævende ældre med en eller flere samtidige sygdomme, der ikke behandles optimalt, og at årsagen både kan findes i primærsektoren, i sygehussektoren og i samspillet mellem disse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 3 har oktober 2009 afrapporteret en analyse af ældre medicinske patienters forløb 2, der peger på et potentiale for en forbedret tilrettelæggelse af indsatsen på sygehusene og i kommunerne. Der påvises blandt andet stor variation i forekomsten af korte indlæggelser og genindlæggelser på tværs af kommuner, hvilket indikerer et potentiale for at reducere omfanget af uhensigtsmæssige indlæggelser. Der er ligeledes stor variation på tværs af sygehuse med hensyn til indlæggelsestid og antal af langvarige indlæggelser for ældre medicinske patienter. Det tyder på, at der kan være tale om ineffektive sengedage, som kunne være undgået. Endelig viser analysen, at 2,5 % af den samlede sengekapacitet på medicinske afdelinger optages af færdigbehandlede patienter, som burde være udskrevet til andre foranstaltninger. 1 Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. Sundhedsstyrelsen Analyse af de ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Nu Indenrigs- og Sundhedsministeriet

16 I forbindelse med finansloven for 2009 er det aftalt, at der skal iværksættes en række initiativer til forbedring af indsatsen rettet mod den ældre medicinske patient herunder, at Sundhedsstyrelsen skal etablere en Styregruppe for den ældre medicinske patient. Sideløbende hermed er der i perioden afsat 590 mio. kr. til en forstærket indsats i regioner og kommuner for patienter med kronisk sygdom. Den ældre medicinske patient udgør en vigtig delmængde af den samlede gruppe af patienter med kronisk sygdomme, idet en stor del af den ældre befolkning er karakteriseret ved at have én eller flere samtidige kroniske sygdomme og et stort indlæggelses og omsorgsbehov. Det er derfor vigtigt, at en øget indsats i forhold til den ældre medicinske patient ses i sammenhæng med og koordineres i forhold til arbejdet med kronisk sygdom. Side 2 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Definition og afgrænsning For at kunne målrette initiativerne er der behov for en nærmere beskrivelse og afgrænsning af målgruppen den ældre medicinske patient. I Sundhedsstyrelsens analyse af genindlæggelsesmønsteret for ældre 4, har man undersøgt genindlæggelsesfrekvensen for en række medicinske tilstande. Datagrundlaget er Landspatientregisterets oplysninger om indlæggelse af patienter på 67 år eller ældre i Denne definition, der inddrager alle 67+-årige, der har været i blot én kontakt med sygehusvæsenet, er meget bred. Tilsvarende gælder for den førnævnte analyse fra Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed, hvor den ældre medicinske patient defineres som 65- årige eller ældre, som i løbet af et givent år har været indlagt eller i ambulant behandling på en medicinsk afdeling. Ved afgrænsning af den ældre medicinske patient, er det vigtigt at være opmærksom på, at de problemer, der er konstateret, ikke vedrører alle ældre, idet en stor gruppe af ældre har højt funktionsniveau, velbehandlet kronisk sygdom og god egenomsorgskapacitet. Der synes at være konsensus om, at Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved en eller flere af følgende faktorer: høj alder, svær sygdom, flere samtidige sygdomme (komorbiditet), nedsat funktionsniveau, begrænset egenomsorgskapacitet, multimedicinering (polyfarmaci) og behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse. Region Hovedstaden har i 2009 udarbejdet en Plan for den ældre medicinske patient 5, hvor der sker en lignende afgrænsning. Planen har især fokus 4 Genindlæggelse af ældre i Danmark Sundhedsstyrelsen, Plan for den ældre medicinske patient. Region Hovedstaden, 2009.

17 på den behandlingskrævende gruppe af 65-årige og ældre med flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsevne, behov for hjælp i hjemmet og svage sociale netværk. I en rapport fra Sundhedsministeriet indgår en talmæssig belysning af patientgruppen, og der peges på den mindre del af de ældre medicinske patienter, der har særlige behov. Det kan være patienter, hvis indlæggelse er udløst af en kombination af helbredsmæssige og sociale årsager, ældre med særligt diffuse symptomer, der skyldes en kombination af svækket almentilstand og egentlig sygdom, patienter med svigt af flere organer samtidigt, særlig ressourcesvage eller svækkede m.m. Disse patienter har et kompliceret udrednings- og behandlingsforløb, ofte på tværs af lægelige specialer, og de er typisk 75 år eller ældre. Rapporten indeholder en analyse af de kapacitetsmæssige forhold og indlæggelses/genindlæggelsesmønsteret i de medicinske afdelinger. Side 3 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Det vil formentlig, gennem anvendelse af bestående registerdata kombineret med data fra primærsektoren, være muligt yderligere at foretage en afgrænsning af gruppen og samtidig tilvejebringe viden om hvilke sygdomme eller sygdomsgrupper, der forårsager de dominerende problemer, samt komorbiditetsmønster, indlæggelsesmønster, medicinering og indsatser fra praktiserende læge og kommune. Den medicinske sygehussektor og samspillet med primærsektoren I forbindelse med det tidligere udredningsarbejde omkring kronisk sygdom er der foretaget en analyse af befolkningens forbrug af sengedage i sygehusene. Det viser sig, at 2 % af befolkningen med det største indlæggelsesforbrug står for 25 % af samtlige sengedage, og 10 % af befolkningen bruger 50 % af sengedagene 7. Tilsvarende findes det i Sundhedsministeriets rapport fra , at der i 1999 var ca personer, der var indlagt en gang i en medicinsk afdeling, ca var indlagt to gange og var indlagt tre eller flere gange. Lignende forhold er fundet ved en analyse af samtlige sundhedsudgifter i Kaiser Permanente, hvor 5 % af de sikrede står for 53 % af samtlige udgifter. En målrettet kvalitetsforbedring i forhold til denne gruppe vil derfor have stor indflydelse på det samlede ressourceforbrug. Den ældre medicinske patient udgør en væsentlig del af den mest ressourceforbrugende gruppe, og der er derfor god grund til at antage, at en mere effektiv indsats overfor denne gruppe vil føre til forbedret livskvalitet, forebygge indlæggelser og føre til et samlet mere hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Den ældre medicinske patient har behov for ydelser fra både primærsektoren, herunder almen praksis og kommune samt fra sygehussektoren. Manglende samspil mellem almen praksis, kommune og sygehus, flydende ansvarsfordeling, kontinuitetsbrud og utilstrækkelig koordinering og kommu- 6 Rapport om den ældre medicinske patient. Sundhedsministeriet, Patienten med kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, 2006

18 nikation mellem afdelinger og mellem sektorer er væsentlige elementer i problemkredsen. Målrettede kvalitetsforbedringer må derfor rettes mod alle tre aktører (almen praksis, kommune og sygehus), deres specifikke indsatser og samarbejdet imellem dem, og indsatser vil kunne rettes mod tre veldefinerede faser i forløbet. Side 4 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen Fase 1: Forløbet før og i forbindelse med sygehusindlæggelse. Indsatser rettet mod denne fase har til formål, i videst muligt omfang, at reducere forebyggelige indlæggelser og understøtte at indlæggelse, når der er behov herfor, ikke sker som akutindlæggelse men i stedet som en planlagt, forberedt og formålsbestemt indlæggelse. Ca. 70 % af indlæggelser i den medicinske sygehussektor i Danmark og ca. 85 % af indlæggelserne af de ældre medicinske patienter sker som akutte indlæggelser 2. Det vil sige, at størstedelen af indlæggelserne i den medicinske sektor er uforberedte, og at planlæggelse af undersøgelsesog behandlingsforløb først kan ske efter indlæggelsen. Erfaringerne fra akutafdelinger med kvalificeret visitation og bedømmelse viser, at et stort antal patienter (50 60 %) sendes direkte hjem fra akutafdelingen, uden at der er behov for et egentligt indlæggelsesforløb. Fase 2: Indlæggelsesforløbet i medicinske afdelinger. Indsatser i denne fase har til formål at forbedre og effektivisere forløbet under indlæggelse. Det er påvist, at indlæggelsesforløb i medicinske afdelinger ikke er effektive. Således fandt en undersøgelse i 2005, at ca. en tredjedel af indlæggelsesdagene er ineffektive 8. Kapacitetsmæssige flaskehalse, som medfører ventetid til diagnostiske procedurer, kan være en del af årsagen, men arbejdsrutiner og kultur i den medicinske sektor kan være medvirkende. Det kan illustreres ved et citat af en overlæge på en medicinsk universitetsafdeling, som om et indlæggelsesforløb forklarede: at man jo måtte afvente resultaterne af de enkelte undersøgelser før man kunne bestille den næste, og at afdelingen skulle gøre sit forløb helt færdig, inden man inddrog andre afdelinger i et tværfagligt samarbejde. Resultatet af denne indstilling er additiv eller sekventiel ventetid, idet ventetiden til næste undersøgelse hele tiden følger efter den forrige, i stedet for at fastlægge et planlagt undersøgelsesforløb uden sekventielle ventetider. Fase 3: Udskrivelse og efterforløbet. Indsatser rettet mod denne fase har til formål at sikre et forløb, hvor udskrivelsen sker uden kontinuitetsbrud i behandling, genoptræning eller 8 Lisbeth Rasmussen, Dorte Münter, Charlotte Bøttcher, Oli Jacobsen, Kiss Larsen, Henrik Marcussen, Marianne Kleis Møller, Peter Nørregaard &Bente Nørskov: Hensigtsmæssig anvendelse af sengedage på medicinske afdelinger. Ugeskr.Læger 26-29; ).

19 plejeindsats, og hvor der er klare aftaler om parternes opgavedeling såvel i udskrivelsessituationen som i forløbet, der følger efter en indlæggelse. Genindlæggelsesfrekvensen indenfor 30 dage er for flere medicinske indlæggelsesforløb % (KOL 28,5 %, lungebetændelse 23,1 %, hjertesvigt 18,2 %) 3. Antallet af genindlæggelser kan betragtes som indikator for et kvalitetsproblem. Det kan dreje sig om forskellige forhold: Side 5 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsen - patientens tilstand er ikke bedret tilstrækkeligt under indlæggelsen, - den iværksatte behandling afbrydes eller fortsætter ikke korrekt, - der er ikke tilstrækkelig kvalificeret indsats i primærsektoren m.fl. Der er en betydelig variation i genindlæggelsesfrekvensen fra afdeling til afdeling, og der er variation mellem kommunerne. Det indikerer, at forskelle i indsatsen er årsag til en betydelig del af variationen. Konklusion Alder er ikke i sig selv en parameter, som er egnet til at afgrænse den ældre medicinske patient, men der synes at være konsensus om at følgende faktorer er karakteristiske for patientgruppen: høj alder, svær sygdom, flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsniveau, begrænset egenomsorgskapacitet, multimedicinering og behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse. Samlet set er problemerne, som vedrører den ældre medicinske patient velkendte og velbeskrevne. Der er også stor viden om hvilke foranstaltninger, der er påkrævede. Organisatoriske, strukturelle og finansielle barrierer, kulturelle forhold i sygehuse, almen praksis og kommuner kan alle være medvirkende årsag til, at løsninger ikke er implementeret. Fremover må fokus derfor primært være på at identificere og overvinde barrierer samt styrke implementeringen af kendt viden og kendte løsningsmodeller. Referencer 1. Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. Sundhedsstyrelsen Analyse af de ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Genindlæggelse af ældre i Danmark Sundhedsstyrelsen, Plan for den ældre medicinske patient. Region Hovedstaden, Rapport om den ældre medicinske patient. Sundhedsministeriet, Patienten med kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, Lisbeth Rasmussen, Dorte Münter, Charlotte Bøttcher, Oli Jacobsen, Kiss Larsen, Henrik Marcussen, Marianne Kleis Møller, Peter Nørregaard & Bente Nørskov: Hensigtsmæssig anvendelse af sengedage på medicinske afdelinger. Ugeskrift for Læger 26-29;

20 15. april 2010 J.nr /2/JHJ P R O J E K T B E S K R I V E L S E KORT VERSION Projekt Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom (Projektprogram) Projektleder Jean Hald Jensen Projektejer Lone de Neergaard Startdato 1. januar 2010 Slutdato 31. marts 2013 (af hensyn til afrapporteringen) Beskrivelse Sundhedsstyrelsens opgaver i forhold til den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom beskrives i denne overordnede projektbeskrivelse. Der vil være tale om en projektportefølje med flere specifikke projektspor, og der vil derfor blive udarbejdet yderligere konkrete projektbeskrivelser. Projektbeskrivelsen fokuserer på styrelsens rolle i forbindelse med udviklings-, koordinerings- og monitoreringsopgaver. Projektets omverden Baggrund Med den stigende forekomst af kroniske sygdomme og den øgede andel af ældre i befolkningen står det samlede sundhedsvæsen overfor store udfordringer, som fordrer koordinering og samordning af indsatserne på tværs af sektorer. Som led i regeringens kvalitetsreform og på baggrund af finansloven for 2009 og økonomiaftalerne for 2009 og 2010 har regeringen afsat 590 mio. kr. til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i perioden Midlerne til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom er afsat til udvikling og gennemførelse af forløbsprogrammer for kronisk sygdom samt til patientundervisning og fremme af egenbehandling for patienter med kronisk sygdom. Midlerne til regioner og kommuner blev i efteråret 2009 udmøntet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 1 i to puljer, hvor der pr. ansøgningsberettiget region og kommune var et maksimalt ansøgningsbeløb pr. pulje, svarende til bloktilskudsnøglen. Se indkaldelse af ansøgninger af 10. juli 2009 på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 2. Af ministeriets indkaldelse af ansøgninger fremgår det endvidere, at der til det statslige niveau er afsat 10,3 mio. kr. som fordeles med henholdsvis 1,1 mio. kr. til Ministeriet og 9,2 mio. kr. til Sundhedsstyrelsen, samt at Sundhedsstyrelsen skal forestå de statslige opgaver i udmøntningsperioden for så vidt angår de centrale sundhedsmyndigheders bidrag til udvikling, videndeling og monitorering af indsatsen på kronikerområdet. Sundhedsstyrelsen skal således i udmøntningsperioden i samarbejde med regioner og kommuner varetage følgende opgaver: 1. Løbende videreudvikling af Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram for kronisk sygdom, herunder efter behov udbygge det generiske forløbsprogram i forhold til at kunne an- 1 Nu Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2 Se sst.dk under planlægning og kvalitet, kronisk sygdom

21 15. april 2010 vendes på forskellige typer af relevante sygdomsområder, fx i forhold til muskel-skelet lidelser og psykiatriske lidelser. Udarbejdelsen af specifikke sygdomsspecifikke programmer sker i regioner og kommuner. 2. Indsamling, bearbejdning og offentliggørelse af viden med henblik på landsdækkende videndeling på kronikerområdet. Løbende evaluering og monitorering af regionernes og kommunernes indsats på kronikerområdet med udgangspunkt i regioner og kommuners egen løbende monitorering og evaluering af indsatsen samt allerede eksisterende datakilder, herunder monitorering af bl.a.: i. Genindlæggelsesfrekvens for relevante sygdomsgrupper, fordelt på enheder ii. Patienttilfredshed med samarbejdet og kommunikationen mellem sygehus, kommune og almen praksis om deres patientforløb i forbindelse med sygehuskontakt. 3. I forlængelse af bl.a. Sundhedsstyrelsens publikation Selvmonitoreret blodfortyndende behandling: Kommenteret udenlandsk Medicinsk Teknologivurdering (2009) udarbejde vejledning for udbredelse af egenbehandling som behandlingsprincip, så flere patienter efterhånden omfattes. 4. I forlængelse af bl.a. Sundhedsstyrelsens MTV rapport om patientuddannelse (forventes dec. 2009) [udkom i december 2009, red.] vejledning af regioner og kommuner om kvalitetssikring mv. af patientuddannelse. 5. Derudover skal de centrale sundhedsmyndigheder efter afslutning af forløbet udarbejde en samlet evaluering af de gennemførte tiltag. For at kunne varetage denne opgave har Sundhedsstyrelsen etableret et Team for kronisk sygdom, som er organisatorisk forankret i Sundhedsplanlægning (Plan). Målgruppe og brugerinddragelse Projektets overordnede formål er at styrke indsatsen for gruppen af patienter, som har én eller flere kroniske sygdomme. Kronisk sygdom kan opstå på alle tidspunkter i livet med en eller flere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats 3. Projektets resultater er derfor møntet på både børn, unge og voksne med kronisk sygdom. En væsentlig delmængde af den voksne målgruppe er den ældre medicinske patient, her defineret som patienter på 65 år eller ældre, der mindst én gang i løbet af et givent år har været indlagt eller i ambulant sygehusbehandling på en medicinsk afdeling. Patienter med kræftsygdomme tilhører også gruppen af patienter med kroniske sygdomme, men særlige problemstillinger ved kræft håndteres i Sundhedsstyrelsens arbejde med Kræftplan 3 og pakkeforløb for kræftsygdomme, hvorfor denne patientgruppe kun overordnet indgår i indsatsens målgruppe. Patienter med kroniske sygdomme og patientforeninger, som repræsentanter og interesseorganisationer for patientgrupper med kroniske sygdomme, udgør vigtige målgrupper for projektet. Sundhedsstyrelsen vil inddrage patienternes erfaringer og ønsker i arbejdet, og der skal derfor sikres patient-/brugerinddragelse i styre- og referencegruppe samt arbejdsgrupper, som nedsættes i regi af Teamet for kronisk sygdom. Indsatsen for patienter med kroniske sygdomme vil i meget stort omfang blive forestået af kommuner, regioner og de alment praktiserende læger. Disse aktører og deres interesseorganisationer vil derfor også være centrale målgrupper for projektet, da de er ansvarlige for at levere opfølg- 3 Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund, Sundhedsstyrelsen

22 15. april 2010 ning, behandling og rehabilitering, herunder patientuddannelse til patienterne med kroniske sygdomme. Endelig er det politiske niveau, herunder Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Folketingets Sundhedsudvalg vigtige interessenter og samarbejdspartnere/opdragsgivere i projektet. Tilgrænsende interne og eksterne projekter Der er en lang række projekter og andre tiltag i Sundhedsstyrelsen og i omverdenen, som projektet skal tænkes i forhold til. Det gælder eksempelvis projekterne: Den gode psykiatriske afdeling, Kommunale forløbskoordinatorer på sundhedsområdet, Det borgernære sundhedsvæsen, Itudviklingsprojekter, Evaluering af sundhedsaftaler; Kvalitetsdatabaser og projekter, DRG udviklingsprojekter, Tal for sundhed i kommunen samt projekter vedrørende kronisk sygdom i andre styrelser, regioner, kommuner og forskningsenheder mv. Projektets indhold Formål Sundhedsstyrelsen har i sit hidtidige arbejde analyseret de store udfordringer som sundhedsvæsenets står overfor med den stigende forekomst af kroniske sygdomme, og har beskrevet rammerne for udvikling af forløbsprogrammer og en styrket egenomsorg hos patienter med kronisk sygdom. Regioner, kommuner og almen praksis samarbejder om at udvikle og implementere lokalt tilpassede forløbsprogrammer for specifikke kroniske sygdomme, et arbejde, der nu understøttes via puljen til en forstærket indsats for kronisk sygdom. Projektet i Sundhedsstyrelsen vil på nationalt niveau understøtte den fortsatte udvikling af indsatser for kronisk sygdom med det formål at sikre sammenhængende forløb af høj kvalitet for patienter med én eller flere kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsens overordnede opgaver i forhold til den forstærkede indsats for patienter med kronisk sygdom har indledningsvist bestået i at bistå Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med en vurdering af de indkomne ansøgningers sundhedsfaglige relevans i forhold til de to puljers formål og kriterier for støtte. Derefter følger, som ovenfor beskrevet, en række opgaver i relation til udvikling, videndeling og monitorering af indsatsen for kroniske sygdomme, som skal foregå i budgetperioden, som udløber ved udgangen af Det er således projektets formål, at medvirke til den forstærkede indsats for kronisk sygdom, herunder: A. at videreudvikle den generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom B. at medvirke til at skabe grundlag for landsdækkende videndeling C. at medvirke til at skabe grundlag for løbende evaluering og monitorering af indsatsen på kronikerområdet D. at medvirke til udbredelse af egenbehandling som behandlingsprincip E. at medvirke til kvalitetssikring af patientuddannelse Leverancer Projektet vil opfylde sit formål ved at levere følgende: Leverance 1: En videreudviklet generisk model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, der kan anvendes ved udarbejdelse af forløbsprogrammer for forskellige typer af kroniske sygdomsområder, og som sikrer hensigtsmæssige forløb for patienter med flere samtidige sygdomme. 3

23 15. april 2010 Leverance 2: Grundlag 4 for landsdækkende videndeling vedrørende indsatser på kronikerområdet. Leverance 3: Monitoreringsmodel til evaluering og monitorering af regioner og kommuners indsats på kronikerområdet. Leverance 4: En vejledning for udbredelse af egenbehandling som behandlingsprincip. Leverance 5: En vejledning, der understøtter kvalitetssikring af patientuddannelse. Leverance 6: Afsluttende samlet evaluering af gennemførte tiltag under puljen vedrørende kronisk sygdom. Ad leverance 1: En videreudviklet generisk model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, der kan anvendes ved udarbejdelse af forløbsprogrammer for forskellige typer af kroniske sygdomsområder, og som sikrer hensigtsmæssige forløb for patienter med flere samtidige sygdomme. I den hidtidige udvikling af forløbsprogrammer for kronisk sygdom er der lagt vægt på udvikling af en generisk model, der beskriver de elementer, der bør indgå i alle forløbsprogrammer 5 samt på udvikling af forløbsprogrammer for de store sygdomsgrupper. I ministeriets udmøntningsplan (for puljemidlerne) er det målet, at alle regioner i samarbejde med kommuner og almen praksis, har implementeret lokalt tilpassede forløbsprogrammer for diabetes, muskel- og skeletlidelser, KOL samt hjerte-kar sygdomme senest ved udgangen af Implementeringen af forløbsprogrammerne forventes understøttet af sundhedsaftalerne. Der er behov for løbende videreudvikling af Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram for kronisk sygdom, så det tilpasses anvendelse på forskellige typer af relevante sygdomsområder, herunder fx muskel-skeletsygdomme og psykiatriområdet. I forhold til det psykiatriske område er det vigtigt, at der sikres en kobling til den styrkede indsats, handlingsplan med mere, som er planlagt på dette område. Derudover har en stor del af patienter med kronisk sygdom en eller flere samtidige behandlingskrævende sygdomme (komorbiditet), hvilket indebærer risiko for, at behandlingen bliver fragmenteret med fokus på de enkelte sygdomme og ikke på patientens samlede behandlingsbehov. Sundhedsstyrelsen skal derfor lægge vægt på at udvikle den generiske model, så det også sikrer hensigtsmæssige forløb for patienter med flere samtidige sygdomme. Et vigtigt element i den fremtidige håndtering af komorbiditet hos patienter med kroniske sygdomme er, at få frembragt mere viden om omfanget og sammensætningen af denne. Dette forventes blandt andet frembragt via modellering og gennem registerudtræk i forbindelse med udviklingen og implementeringen af monitoreringsmodellen (jf. leverance 3). Videreudviklingen af det generiske forløbsprogram vil blandt andet bygge på de erfaringer, der høstes under udvikling af de sygdomsspecifikke programmer, samt trække på de erfaringer som kommuner, praksis og regioner allerede har fået gennem deres eget arbejde med forløbsprogrammer samt gennem arbejdet med sundhedsaftaler. Endelig er det også relevant at inddrage udviklingen og særligt implementeringen af pakkeforløb på hjerte- og kræftområdet. Derudover vil det være hensigtsmæssigt, at der sker en samordning af det lokale arbejde med specifikke forløbsprogrammer, eventuelt ved aftaler på tværs af regionerne vedrørende en vis ar- 4 Grundlaget skal specificeres nærmere, men kan fx inkludere hjemmeside, nyhedsbreve, konferencer/workshop, netværk mv. 5 Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model, Sundhedsstyrelsen

24 15. april 2010 bejdsdeling og en stor grad af løbende videndeling omkring udarbejdelsen af de konkrete forløbsprogrammer. Der vil være behov for at nedsætte én (eventuelt flere) arbejdsgrupper i forbindelse med videreudviklingen af den generiske model. Styregruppen og Referencegruppen for kronisk sygdom vil fungere som et vigtigt sparringsforum, der også gennem deres accept kan medvirke til at fremme legitimiteten og implementeringsmulighederne for den forbedrede generiske model for forløbsprogrammer. Hvad angår samordningen af arbejdet med specifikke forløbsprogrammer, så skal behovet og ønskerne omkring tilrettelæggelse af samordningen afklares. Umiddelbart kan dette arbejde enten tilrettelægges i en bred arbejdsgruppe eller ved etablering af en form for netværksdannelse omkring udvikling af specifikke forløbsprogrammer på tværs af regionerne. Ad leverance 2: Grundlag for landsdækkende videndeling vedrørende indsatser på kronikerområdet. Der gøres i disse år mange erfaringer med indsatser målrettet patienter med kroniske sygdomme, og den forstærkede indsats for kronisk sygdom medvirker til igangsættelse af en lang række nye initiativer i alle landets kommuner og regioner. Det er vigtigt ud fra såvel faglige, organisatoriske og økonomiske hensyn, at erfaringer, der generes i forskellige egne af Danmark og i forskellige dele af sundhedsvæsenet bliver delt mellem de relevante aktører på området, og derefter anvendt aktivt i den fortsatte udvikling af området. Et af projektets mål er at medvirke til at skabe et godt grundlag for denne landsdækkende videndeling. For at sikre så stor kvalitet og flow i videndelingen som muligt, er det vigtigt, at der ved planlægning af form og indhold tages udgangspunkt i behov og ønsker hos de relevante målgrupper. Det vil være afgørende for succes med denne leverance, at de forskellige aktører og projektejere vil forpligte sig til at bidrage til videndeling. Her forventes Styregruppen og Referencegruppen for kronisk sygdom at spille en central rolle. Ligesom det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne forventes at kunne bidrage til videndeling fremover. Den overordnede opgave er således: 1. at bidrage til indsamling, bearbejdning og offentliggørelse af erfaringer og viden om effektive indsatser 2. at formidle viden, fx via Sundhedsstyrelsens hjemmeside for kronisk sygdom, nyhedsbreve, artikler mv. 3. at understøtte udveksling af viden mellem aktører fx via netværk, workshops, konferencer mv. Der vil skulle inddrages en række eksterne interessenter i nærmere drøftelser af, hvordan opgaven skal tilrettelægges, og Sundhedsstyrelsens kommunikationsenhed forventes sammen med Team for kronisk sygdom at have en central rolle i forhold til denne leverance. Ad leverance 3: Monitoreringsmodel til evaluering og monitorering af regioner og kommuners indsats på kronikerområdet. Det er målet at sikre en fælles platform for løbende monitorering af den samlede indsats på kronikerområdet. På sigt skal der således arbejdes for en vedvarende monitorering og kvalitetssikring af den samlede indsats for kroniske sygdomme i Danmark, herunder en kvalitetssikring af de implementerede forløbsprogrammer. 5