Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Serviceafdelingen Regionshospitalet Herning den 10. marts 2008
Indhold Side Sammenfatning... Område 1 Portørernes arbejde i kapellet forbindelse med afdøde... 1 2 Område 2 Portørernes rolle i forbindelse med sikring af korrekt patientidentifikation... 3 Område 3 Andet... Kommentarer til runden... Liste over teamets medlemmer... Tidsforbrug... Baggrundsmateriale og litteratur... Bilag 1: Omsorg for den afdøde patient... 4 5 5 5 5 6 Bilag 2: Patientidentifikation... 8 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Serviceafdelingen på Regionshospitalet Vest den 10. marts 2008. Fokusområderne i patientsikkerhedsrunden koncentrerede sig om portørernes: arbejde med at varetage omsorgen for afdøde i kapellet. rolle i forbindelse med at sikre korrekt identifikation af patienterne. De enkelte områder er beskrevet med tilhørende handleplan. Risikoområde Der findes ikke ensartede retningslinier og procedurer for portørernes håndtering af afdøde i kapellet i Hospitalsenheden Vest. Dette skal yderligere ses i lyset af den standard i Den danske Kvalitetsmodel, der kræver, at der foreligger retningsliner for omsorg til den afdøde patient. Der findes ikke nedskrevne retningslinier for aftaler med bedemænd. Portørerne har ikke nedskrevne instrukser for identifikation af patienter. Dette skal yderligere ses i lyset af den standard i Den danske Kvalitetsmodel, der kræver, at der foreligger retningsliner for patientidentifikation. Handleplan Udarbejde retningslinie for omsorg til afdøde patienter gældende for hele Hospitalsenheden Vest. Retningslinien skal opfylde indikator 1 i standard 2.19.2: Omsorg for den afdøde patient, og udarbejdes i e-dok skabelonen gældende i Region Midtjylland. Udarbejde retningslinier for skriftlige aftaler mellem portører og bedemænd, herunder hvad der skal stå på kisterne, og hvad reglerne er for udlevering af ejendele m.v. Udarbejde tværgående retningslinie for patientientidentifikation for Hospitalsenheden Vest. Udarbejde lokal instruks for patientidentifikation i serviceafdelingen. Tidshorisont Fremlægges til orientering på Hospitalsledelsens møde med afd. led. i september 2008. 4. kvartal 2008 Kan præsenteres på Patientsikkerhedsteametets møde ultimo september 2008.. Opfølgning ultimo 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 1 af 9
Område 1: Portørernes arbejde i kapellet forbindelse med afdøde Generelt om kapellet Portørerne har en lang tradition for at udfylde en meget vigtig og central rolle i at sikre, at omgangen med og håndteringen af afdøde i kapellet foregår på en omsorgsfuld og etisk forsvarlig måde. Portørerne er centrale aktører i forhold til at formidle og samarbejde med begravelsesforretninger og pårørende, og spiller desuden en central rolle i forhold til at tilgodese og respektere ritualer i forbindelse med begrav- elsesceremonier for afdøde af anden etnisk herkomst. Kapelfunktionen varetages af portører med mange års erfaring på området. Funktionen bliver introduceret til nyt personale som et område, hvor der skal udvises stor respekt og ydmyghed. Det er altid den mest erfarne portør der kan/skal udføre hastende kapelarbejde i vagter. I overordnede træk bliver kapelfunktionen varetaget på samme måde i Regionshospitalet Herning og Holstebro, men der er lokale forskelle i anvendelsen af typer labels og tåsedler, ligesom der anvendes forskellige pjecer og findes forskellige generelle vejledninger om istandgørelse af døde patienter. Observationer på runden Selve patientsikkerhedsrunden forgik i kapellet og tilstødende lokaliteter på Regionshospitalet Herning. Den ansvarlige portør viser teamet rundt fra rum til rum og gennemgår funktion til funktion. Kapellet er taget i brug i 2000 og fremstår i meget funktionelle lokaliteter med gode fremvisningsforhold og samtalerum. Kapaciteten i kapellet findes passende. Der er gode hjælpemiddelredskaber til at sikre arbejdsmiljøet. De bedemænd der hyppigst bliver benyttet, har adgang til at aflevere kister i forummet til kapellet uden portørens medvirken (har fået udleveret nøglekort). Enkelte bede- mænd lægger selv afdøde i kiste. I langt hovedparten af tilfældene er det portørerne der lægger i kiste. Der anvendes stort set samme procedure ifm. håndtering af døde hhv. i Regionshospitalet Herning og Holstebro, men der anvendes forskellige labels/tåsedler, og der udleveres forskellige pjecer til de pårørende, ligesom der er udarbejdet forskellige generelle retningslinier om håndtering af afdøde på afdelingerne. De forskellige retningslinier/labels m.v. gør, at der i Holstebro tilgår egen læge en kopi af tåseddel med patientens data, mens der i Herning anvendes en fax-formular til information af egen læge. I forbindelse med istandgørelse af døde på afdelingerne forekommer der forskellig praksis ift., om man på afdelingerne har fjernet identifikationsarmbåndet fra den afdøde. I forbindelse med påsætning af tåsedler, udgør dette en potentiel risiko for forveksling. Ved håndtering af de indbragte døde anvender portørerne identifikationsdata fra Falcks følgeseddel og følger i øvrigt ligsynslovens bestemmelser ift. ligsyn m.v. Hvor ligsynsloven kræver det, foretages medikolegalt ligsyn på afdøde to gange ugentligt. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 2 af 9
Kommunikationen mellem portør og bedemænd baserer sig på mundtlige aftaler. Dette er et potentielt risikoområde i forhold til dokumentationen af de aftaler bedemændene har lavet med pårørende om afdødes påklædning, smykker m.v. Mundtligheden kan resultere i, at pårørendes ønsker ikke bliver indfriet. Flere bedemænd forsyner ikke kisterne med afdødes CPR nummer. Dette udgør en potentiel risikofaktor i forhold til forvekslinger ved navnelighed mellem flere afdøde. Det samlede indtryk af patientsikkerhedsrunden i kapelområdet er, at portørerne udfører et godt arbejde i kapellet. Det blev dels tydeliggjort hvor mange aktører, der er involveret i forbindelse med et dødsfald og dels tydeliggjort, at der af patiensikkerhedsmæssige grunde er behov for at gennemgå og harmonisere de retningslinier og dokumenter, der knytter sig til håndtering af afdøde. Dette skal yderligere ses i lyset af, at der i Den Danske Kvalitetsmodel er en standard, der kræver, at der foreligger retningsliner for omsorg til den afdøde patient. Handlingsplan Udarbejde retningslinie for omsorg til afdøde patienter gældende for hele Hospitalsenheden Vest. Retningslinien skal opfylde indikator 1 i standard 2.19.2 Omsorg for den afdøde patient (se bilag 1). Retningslinien udarbejdes i e-dok skabelonen og følger proceduren i dokumenthjulet. Ansvarlig Kvalitet og Udvikling i samarbejde med relevant arbejdsgruppe: Portører fra begge matrikler med kapelfunktion. 1-2 overspl. fra hver matrikel. Ad. hoc bistand fra jurist. Kvalitet og Udvikling varetager tovholderfunktionen. Tidsplan Fremlægges til orientering på Hospitalsledelsens møde med afd. led. september 2008. Monitorering Retningslinien foreligger sept. 2008. Udarbejde retningslinier for skriftlige aftaler mellem portører og bedemænd, herunder hvad der skal stå på kisterne, og hvad reglerne er for udlevering af ejendele m.v. Udpeges af patientsikkerhedsteamet. Afventer udarbejdelse af retningslinien for omsorg til afdøde patienter gældende for hele Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhedsteamet mødes efter afd. ledelsesmødet i sept 2008. Teammøde aftalt ultimo september 2008. Område 2: Portørernes rolle i forbindelse med sikring af korrekt patientindentifikation Portøren fortæller om det typiske forløb i forbindelse med patienttransport til billeddiagnostiske undersøgelser. I forhold til de planlagte undersøgelser får portøren en liste med patienternes navne og CPR. numre i røntgen. I forhold til de akutte undersøgelser i løbet af dagen får portøren enten opgivet navn og afdeling eller kun afdeling. Mange steder følger plejepersonalet med portøren ind til den aktuelle patient, andre steder får portøren en seddel med patientens data,og enkelte steder finder portøren selv frem til patienten ud fra de data, han har fra røntgen. Serviceafdelingen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 3 af 9
har ikke en nedskrevet instruks for identifikation, og portørerne tjekker ikke patientens CPR nummer, før han kører med patienten. Der er eksempler på utilsigtede hændelser, hvor en forkert patient er sendt til undersøgelse, og det opfattes som et potentielt svagt led i kæden, at der ikke er klare retningslinier på området. Den Danske Kvalitetsmodel har en standard, som kræver, at der foreligger retningslinier for identifikation af patienter på institutionsniveau, som kan danne grundlag for afdelings- og afsnitsspecifikke instrukser på området. Handlingsplan Udarbejde tværgående retningslinie for patientientidentifikation for Hospitalsenheden Vest. Udarbejde lokal instruks for patientidentifikation i serviceafdelingen. Ansvarlig Kvalitet og Udvikling Ledelsen i serviceafdelingen i regi af Kvalitetsudvalget. Tidsplan Medio sept. 2008 4. kvartal 2008 Monitorering Kan præsenteres på Patientsikkerhedsteamets møde ultimo september. Opfølgning ultimo 2008. Område 3: Andet Ved rundvisningen blev der fremført et ønske om at få udsmykning til en niche i gavlmuren i kapellet. Det blev påpeget, at det vil være hensigtsmæssigt at anskaffe en computer til det lille kontor, som findes i forbindelse med fremvisnings- og samtalerum. Portøren har af og til ventetid i forbindelse med fremvisninger, som kan udnyttes til andre arbejdsopgaver. Det kom endvidere frem, at opholdspladsen foran kapellet er uhensigtsmæssig udsmykket. Der er en arkitektonisk udformning af en såkaldt åben himmel som gør, at det i regnvejr ikke kan lade sig gøre at stå/gå tørskoet i forbindelse med transport af kister fra kapellet. Endelig blev det påpeget, at bagindgangen, hvor indbragte døde afleveres, ikke er afskærmet/afdækket. Det betyder, at der er frit udsyn fra den gynækologiske altangang, og senere vil der også blive frit udsyn fra det nye Onkologihus. Portørerne påpeger, at der er støbt fundament til overbygningen men, at den gang på gang er blevet udskudt. Handlingsplan Udsmykning samt anskaffelse af computer. Mulighed for udbedring af opholdspladsen foran kapellet og afskærmning af tilkørselsforholdene for indbragte døde. Ansvarlig Ledelsen i serviceafdelingen Hospitalsledelsen Tidshorisont 2 kvartal 2008 Drøftes ifm. øvrige byggeprojekter i Herning. Monitorering Opfølgning 3. kvartal 2008. Opfølgning 4. kvartal 2008. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 4 af 9
Kommentarer til runden Hospitalsledelsen fandt besøget meget inspirerende og lærerigt. Det blev tydeligt, hvor komplekse de opgaver der løses på tværs i organisationen er. Serviceafdelingen blev opfordret til fortsat at have fokus på patientsikkerhed herunder at rapportere hændelser, når de enten selv er involveret eller bliver opmærksomme på andre steder i systemt, hvor der er risiko for patienternes sikkerhed. Portørerne færdes overalt i organisationen og kan som sådan være / blive nogle rigtig gode iagttagere. Liste over teamets medlemmer Chefsygeplejerske Ida Gøtke, Teamleder Driftschef Jens Peter Østergaard Områdeleder Martin Johansen Serviceleder Preben Jørgensen, Herning Kvartermester Svend Erik Andersen, Holstebro Portør Poul Erik Jacobsen,Herning, Serviceleder Bjarne Mosbæk, Herning Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink - ansvarlig for rapport Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde ½ Runde ½ Runde Rapportskrivning Opfølgning Opfølgningsmøde Timer i alt Antal personer 6 personer a`1 time 7 personer a`1 time 9 personer a`1 time 1 person a` 5 timer 7-9 personer a`1½ time Tidsforbrug 6 timer 7 timer 9 timer 5 timer 3 timer 12 timer 42 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; www.trygpatient.dk/ Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 5 af 9
Bilag 1 Standardbetegnelse Ved livets afslutning ø2.19.2 Omsorg for den afdøde patient (2/2) Standard Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes pårørende. Standardens formål At sikre, at: lovgivningen for konstatering af dødsfald er overholdt den afdøde patient er korrekt identificeret afdødes pårørende informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde Målgruppe Ledere og medarbejdere, der drager omsorg for afdøde og deres pårørende Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg til afdøde patienter, herunder: konstatering af dødens indtræden, herunder hvornår et dødsfald indberettes til politiet registrering af dødsfald i patientjournalen registrering og opbevaring og udlevering af afdødes ejendele information til patientens pårørende ved patientens dødsfald, herunder vejledning om: samtykke til obduktion bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bedemand respekt for de pårørendes ønsker organdonation istandgørelse af afdøde patienter identifikation af afdøde patienter ligsyn og udfyldelse af dødsattest fremvisning af afdøde opbevaring, transport og udlevering af afdøde mulighed for videregivelse af oplysninger om en afdøds sygdom/døds-årsag/dødsmåde til nærmeste pårørende, såfremt dette ikke er i modstrid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 6 af 9
Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005 vedrørende transplantation fra levende og afdøde personer, kap. 12 53-56, ligsyn mv., kap. 55 178-183, obduktion, kap. 56 184-187 og andre bestemmelser, kap. 57 188-192 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 7 af 9
Bilag 2 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.7 Patientidentifikation (7/9) Standard Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. Standardens formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Målgruppe Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for identifikation af patienter. Vejledning For at sikre korrekt identifikation kan særlige tiltag overvejes for alle, men specielt hos børn eller inhabile patienter fx som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed eller ved sproglige vanskeligheder; disse tiltag kan fx være anvendelse af identitetsbånd med navn og CPR-nummer. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for patientidentifikation. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.8. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 8 af 9
Referencer 1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Side 9 af 9