Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
|
|
- Viggo Jesper Pedersen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Urinkirurgisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 08. oktober 2007
2 Indhold Side Sammenfatning Område Område Område Område Hospitalsledelselsens kommentarer Liste over teamets medlemmer Tidsforbug Baggrundsmateriale og litteratur Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
3 Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder, afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. 1. Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet. 2. Hændelser relateret til medicineringsfejl (afd. deltager i Operation Life). 3. De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden (afd. er under langvarig ombygning og har ofte overbelægning). 4. Problematikker relateret til e-scan af journaler (-> bøvlede arb. gange, risiko, lokale arkiver & flere journaler på samme patient). Risikoområder Henvisningssedlen fra den praktiserende læge er ofte ikke fyldestgørende, hverken hvad angår ajourført medicinliste eller oplysning om konkurrerende sygdomme. Den hyppige udskiftning af navne i sygehusapotekets sortiment er en væsentlig kilde til medicineringsfejl. Trang plads og uro omkring medicinskabet, øger risikoen for medicineringsfejl De trange fysiske rammer og den hyppige overbelægning øger risikoen for utilsigtede hændelser. Adspurgt svarer en sygeplejerske: at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. E-scan opleves besværlig og er uhensigtsmæssig i den daglige arbejdsproces. De oprindelige procedurer for håndtering af e-scan bliver ikke fulgt, hvilket betyder, at mange journaler printes fuldt ud og gemmes i lokalt arkiv, så længe patienten kommer i ambulatoriet. Paralle journaler er potentielt risikable for patientsikkerheden. Handleplan Problemstillingen vil blive drøftet i forum af praksiskonsulenter. Afdelingen har ifm. Operation Life udarbejdet en detaljeret medicinliste som patienten bedes udfylde forud for indlæggelse - gælder elektive patienter. Afdelingen vil sikre forstyrrelsesfri zone omkring medicinskabet. Den hyppige udskiftning i sygehusapotekets medicinsortiment vil blive taget op på hosptalsledelsens næste møde med apoteket. Afdelingen har taget de forholdsregler, de synes er mulige i de nuværende rammer. Der holdes fast i den proces, der er tilrettelagt ifm. byggeriet med konstant bevågenhed overfor patientsikkerhedsricisi. Hospitalsledelsen præsenterer problemstillingen i e-scan arbejdsgruppen og på et afdelingsledelsesmøde. Afdelingen drøfter problemstillingen på et funktionsledermøde mhp. præcisere og optimere arbejdsgangene for lægerne. Sekretariatet pakker journalerne i hensigtsmæssig rækkefølge forud for scanning. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1
4 Område 1: Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet har betydet,at det er blevet legitimt at tale åbent om fejl. Konkret er teamet stolte af / tilfredse med at: afdelingen har været pionerer ift. sidemarkering forud for operation -> den regel der nu er indført ifm. De 5 trin. patientsikkerhed altid er et punkt på funktionsleder- og personalemøder. afd. deltager i Operation Life og får derved fokus og opmærksomhed på medicineringsfejl (se senere). det kommende akkrediteringsarbejde har betydet, at afd. har fået adgang til opdaterede kliniske retningslinier -> øger patientsikkerheden. Det påpeges dog også: at rapporteringshyppigheden er gået lidt i stå. at patientsikkerhed bestandig skal huskes ind i introduktion og undervisning af yngre læger, sygeplejestuderende og sosu-elever. Observationer på runden, herunder ricisifaktorer Afdelingen bærer meget præg af byggerod, utidssvarende lokaler og trang plads. Den aktuelle dag ingen overbelægning, hvilket ellers ofte er tilfældet - se senere. Et par af personalet havde ikke selv rapporteret utilsigtede hændelser, men var opmærksomme på begrebet patientsikkerhed. Personalet nævnte især den ofte meget store aktivitet og overbelægning som en potentiel risiko for patientsikkerheden. Der blev bemærket stor aktivitet og en del uro i sekretariaterne og i ambulatoriet. Hospitalsledelsen så på e-scannede dokumenter (se senere). Risici: Hospitalsledelsen bemærkede sig især: at der i forbindelse med byggeriet var lavet huller i gulvene i sekretariaterne, som kun var nødtørftigt afdækket. at der på det ene sengeafsnit med gamle badeværelser med terrazzogulv, var skridsikre gulvmåtter, som hang på væggene. at pladsforholdene omkring medicinskabene var meget trange, og at der foregik mange andre aktiviteter i rummet, der endvidere var gennemgang til andre lokaliteter. Handlingsplan Det anbefales, at der bliver sat en prop i hullerne i gulvene. Rengøringspersonalet vil blive mindet om at huske, at lægge gulvmåtterne på efter rengøring. Det anbefales, at der så længe byggeperioden pågår, etableres gule forstyrrelsesfri sikkerheds- zoner omkring medicinskabene. Anavarlig Afdelingsledelsen Tidsplan Snarest Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2
5 Område 2: Hændelser relateret til medicineringsfejl (afd. deltager i Operation Life) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Af de utilsigtede hændelser afdelingen har rapporteret er de fleste relateret til medicinering. Flere af hændelserne handler om, at medicinafstemningen ved indlæggelsen ikke har været optimal. Afdelingen kan derfor se relevansen af at deltage i medicinpakken i Operation Life, som netop har fokus på medicinafstemning. Sikkerhedsrisiko Henvisningssedlen fra den praktiserende læge er ofte ikke fyldestgørende, hverken hvad angår ajourført medicinliste eller oplysning om konkurrerende sygdomme. Dette øger risikoen for sikker medicinafstemning. Den hyppige udskiftning af navne i sygehusapotekets sortiment kombineret med, at sortimentet ofte ikke svarer til de præparater patienten er vant til, er en væsentlig kilde til medicineringsfejl. Det øger risikoen for medicineringsfejl at der er trang plads omkring medicinskabet, og at den der hælder medicin op, indimellem også har skullet passe telefon. Handlingsplan Problemstillingen med kvaliteten af henvisningervil blive drøftet i forum af praksiskonsulenter. Den danske Kvalitetsmodel har standard på området - se Sundhedsaftaler e-doc. Afdelingen har ifm. Operation Life udarbejdet et detaljeret skema til udfyldelse af aktuel medicin. Patienten bedes udfylde skemaet forud for indlæggelse - gælder elektive patienter. Den hyppige udskiftning i sygehusapotekets medicinsortiment vil blive taget op på hosptalsledelsens næste møde med apoteket. Indtil den nye afdeling er færdig, optimeres sikkerheden omkring medicinskabet ved bl.a. at etablere en gul forstyrrelsesfri sikkerhedszone omkring skabet. Anavarlig Hospitalsledelsen tager sagen op overfor Praksiskoordinator. Afdelingen drøfter sagen med den lokale praksiskonsulent Udviklingen følges i Operation Life databasen Hospitalsledelsen Afdelingsledelsen Tidsplan Den Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
6 Område 3: De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden (afdelingen er under langvarig ombygning og har ofte overbelægning) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen er normeret til 24 patienter, men kan i spidsbelastninger præstere at have op til patienter. Problemet er værst midt på dagen og midt i ugen. De fysiske rammer egner sig meget dårligt til ekstra senge, hvor patienterne må ligge på gangene uden adgang til klokkesystem m.v. Afdelingen oplever et dilemma i på den ene side at holde produktionen og på den anden side at give ordentlige vilkår for patienter og personale i byggeperioden. Adspurgt svarer en fra plejepersonalet, at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. Sikkerhedsrisiko Adspurgt svarer en fra plejepersonalet, at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. Handlingsplan Afdelingen har taget de forholdsregler de synes er mulige i de nuværende rammer. F.eks.: er patienterne delt op i 3 hold med faste kontaktpersoner. der er allokeret personaleressourcer fra weekendbebemandingen til hverdagene. alle de patienter, der præoperativt kan sove hjemme, bliver bedt om det. afdelingen får i ekstraordinære situationer hjælp fra andre. Anavarlig Afdelingen holder fast i den proces de har tilrettelagt ifm. byggeriet med konstant bevågenhed overfor patientsikkerhedsricisi. Tidsplan De nye lokaliteter tages etapevis i brug i løbet af Område 4: Problematikker relateret til e-scan af journaler (-> bøvlede arb. gange, risiko lokale arkiver & flere journaler på samme patient) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen nævner e-scan som et stort problem i hverdagen, bl.a. at de indscannede dokumenter har en dårlig kvalitet, når de printes ud igen. Det gælder især den håndskrevne sygeplejedokumentation og undersøgelsesark med farveindikatorer. Afdelingen har en sekretær i jobtræning til at klargøre journaler til næste dags undersøgelser. Da sekretæren ikke selvstændig kan vurdere hvilke dokumenter, der er behov for at printe ud, og lægerne ikke er begejstrede for at kigge de tidligere journaler på skærmen, bliver der ofte printet hele journaler ud. Disse journaler bliver ofte gemt fra konsultation til konsultation i et lokalt arkiv - i strid med intentionen. Hospitalsledelsen anerkender, at e-scan er forbundet med problemer. Oprindeligt var e-scan tænkt som en arkiveringsredskab, men pga. den langvarige EPJ-implementering er det også blevet et dagligt redskab i patientbehandlingen. Imidlertid kan e-scan ikke stoppes på nuværende tidspunkt. Der er indscannet mere end journaler. I øjeblikket scannes kun journaler, der er aktive. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
7 Under drøftelsen kom det frem, at de oprindelige procedurer for e-scan ikke bliver fulgt, bl.a. fordi lægerne pendler fra den ene patient til den anden i ambulatoriet. Tiden med at logge på opleves som uproduktiv. Hospitalsledelsen vil gøre sit til, at e-scan processen bliver så brugervenlig som mulig. Problematikken vil blive taget op i e-scan gruppen under EPJ organisationen og i afdelingsledelseskredsen. Sikkerhedsrisiko E-scan opleves besværlig og uhensigtsmæssig i den daglige arbejdsprocedure. De oprindelige procedurer bliver ikke fulgt, hvilket betyder, at mange journaler printes fuldt ud og gemmes i lokalt arkiv, så længe patienten kommer i ambulatoriet. Paralle journaler er potentielt risikable for patientsikkerheden. Handlingsplan Problemstillingen præsenteres i e-scan arbejdsgruppen og på et afdelingsledelsesmøde. Afdelingen drøfter problemstillingen på et funktionsledermøde mhp. præcisere og optimere arbejdsgangene for lægerne. Afdelingen pakker journalerne i hensigtsmæssig rækkefølge forud for scanning. Afdelingen laver kriterier for, hvad der må og skal printes ud. Der satses maksimalt på maskinskrevne dokumenter mhp. læsbarheden. Anavarlig Hospitalsledelsen Afdelingsledelsen Sekretariatet Sekretariatet Sygeplejegruppen Tidsplan Førstkommend e-møde. Førstkommend e-møde. Hospitalsledelsens kommentarer Det var Hospitalsledelsens anden runde, som den havde glædet sig til. Hospitalsledelsen var glade for at møde personalet i front. Selve runden gav et godt indtryk af en almindelig arbejdsdag i urinkirurgisk afdeling. De rejste problemstillinger var relevante og har for fleres vedkommende en så tværgående karakter, at det er nødvendigt at involvere hospitalsledelsen. Hospitalsledelsen kunne have ønsket sig en lidt større lægerepræsentation i runden. Den sparsomme deltagelse af læger skyldtes sygdom den pågældende dag. Afdelingens team var positive overfor runden. Forberedelserne og selve runden har øget fokus på patientsikkerheden, hvilket nogen gange skal til for at holde gryden i kog. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
8 Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen & chefsygeplejerske Ida Gøtke Afd. ledelsen v/ledende oversygeplejerske Bente Møller Pedersen Patientsikkerhedsnøgleperson sygeplejerske Lene Mose Sygeplejerske Lene Olesen Patientsikkerhedsnøgleperson overlæge Peter Bue Ledende sekretær Inge Dybdahl Social og sundhedsassistent Elva Salskov Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 2 person a 1½ time 9 personer a 2 timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 3 timer 18 timer 4 timer 4 timer 29 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre og større undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6
Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Anæstesiologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 14. november 2007 Indhold Side Sammenfatning..............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit M3 Regionshospitalet Holstebro den 28. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning... Generelt om afsnit M3... Område 1: De fysiske
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt. Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning
Hospitalsenheden Vest Rapport PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning den 25. februar og 11. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 4 Aktuelt om klinikken 5 Rapportens
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23.
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Andet 4 Liste over teamets medlemmer 4 Tidsforbrug
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Akut modtagelsen Regionshospitalet Holstebro Den 7. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den med opfølgning den
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den 01.10.12 med opfølgning den 20.02.13 Side3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro Den 29. april 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Fremvisning af fysiske rammer 3 Opfølgning på
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereWaste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Ortopædkirurgisk afdeling Regionshospitalet Holstebro Torsdag den 27. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit B4 & B5 Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereRapport. Waste-runder i Hjertemedicinsk SengeAfsnit (HSA) Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Waste-runder i Hjertemedicinsk
Læs mereOperation Life V2 STATUSRAPPORT oktober 2008
Team (Nr. jvf. teamliste, navn adresse, telefon nr. på afsnit/afdeling/- sygehus) Teammedlememr (Titel, navn på alle, der er/har været med i teamet) Vejleder Titel, navn, tlf. nr., e-mail Beskrivelse af
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Serviceafdelingen Regionshospitalet Herning den 10. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Område 1 Portørernes arbejde i kapellet forbindelse med
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Obstetrisk sengeafsnit H3 Regionshospitalet Herning Den 3. juni 2009 Indhold Side Sammenfatning 1 Fremvisning af fysiske rammer 3 Det samlede indtryk
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro 18. september 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Fødegangen Regionshospitalet Holstebro 22. september 2008 Indhold Side Sammenfatning... Indledning til runden... Gennemgang af de enkelte sager... Område
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereKommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen
Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen 2015-2018 i Horsens-klyngen Dette kommissorium beskriver den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan. 3. semester
Sygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan 3. semester Akut Sengeafsnit, ASA Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61, 7400 Herning Tlf: 78432000 1 Klinisk uddannelsesplan Den kliniske studieplan
Læs mereÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011
ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole
Læs mereVelkommen til nye medarbejdere
Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling Velkommen til nye medarbejdere www.koldingsygehus.dk Velkommen til Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Kolding. Nyansat personale tilbydes systematisk
Læs mereMEDICINGENNEMGANG HOS ÆLDRE VED LÆGERNE I OKSBØL
4. marts 2019 Jytte Møller, Oksbøl 1 MEDICINGENNEMGANG HOS ÆLDRE VED LÆGERNE I OKSBØL Gå hjem møde om demens og antipsykotisk medicin 27. februar 2019 Jytte Møller, praktiserende læge Oksbøl 4. marts 2019
Læs merePatientsikkert sygehus
Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk
Læs mereinformerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer
Borgere, der bor for (De gule felter er bostøttens opgaver) Opgave Hvem gør hvad hvornår Materiale Teknologi Information Nære Sundhedstilbud holder fællesmøde med kommunalt udpegede tovholdere Orienteringsbrev
Læs mereTværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest og almen
Læs merePlejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem
Plejehjemslæge Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem Program Velkomst Hvad gør I jeres praksis Praktisk eksempel fra Odense Værktøj til gennemgang af medicinlister
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereVelkommen til Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder.
Velkommen til Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder www.regionshospitalet-horsens.dk Tak fordi I vil besøge os! Årets sundeste virksomhed Den gyldne Skalpel til ihospitalet 2 www.regionshospitalet-horsens.dk
Læs mereBilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune
Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereBUA Kirurgisk afdeling
BUA2009 - Kirurgisk afdeling FOKUSOMRÅDE: 1. Faglig kvalitet Dokumenteret kvalitet og patientsikkerhed 1.1. Afdelingen ligger fagligt på niveau med eller over sammenlignelige afdelinger i Region Midtjylland
Læs mereErfaring fra en klinisk afdeling. Bettina Nørby Ledende overlæge Urinvejskirurgi, Sygehus Lillebælt
Erfaring fra en klinisk afdeling Bettina Nørby Ledende overlæge Urinvejskirurgi, Sygehus Lillebælt Urinvejskirurgisk afdeling; Vejle Middelstor urinvejskirurgisk afdeling med et optageområde på ca. 400.000
Læs mere2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen Den 22. september 2010 Dato 23. september 2010 Deltagere: Karen
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,
Læs mereKvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse
Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse 100118_RAPPORT[1] Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region Syddanmark FORORD I forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008, besluttede regionsrådet
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis
Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015
Læs mereholder fællesmøde med udpegede tovholdere
Borger (De gule felter er bostedets opgaver) Opgave Hvem gør hvad hvornår Materiale Teknologi Information til tovholdere Nære Sundhedstilbud holder fællesmøde med udpegede tovholdere Orienteringsbrev til
Læs mereFormålet med det Fælles Medicinkort (FMK) Formålet med FMK er at. reducere medicineringsfejl. få bedre overblik over aktuel medicinering
KIT-nyt Særudgave om det Fælles Medicinkort På tærsklen til det Fælles Medicinkort Resten af 2011 kommer til at stå i det Fælles Medicinkorts tegn i Hospitalsenheden Vest: I løbet af november og december
Læs mereImplementering af IT system på en intensiv afdeling
Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført
Læs mereRapportering, afslutning og opfølgning
Lektion 8 Rapportering, afslutning og opfølgning Indhold: Evaluering af det objektive bevis 1 Afslutningsmødet Rapportering og opfølgning Eksempel 1. DDKM. 1.2.7. Patientidentifikation: 3 af 3 forespurgte
Læs mereRapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 22/ på Områdecentret Stenhøj
Rapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 22/10 2008 på Områdecentret Stenhøj Tilsynsskemaet følger de områder, der ifølge bekendtgørelsen som minimum skal afdækkes ved tilsynet. Beboerne Tilsynet skal
Læs mereOK 15-ændringerne og arbejdsmiljøet. Belastningsgrænse på 13 timer for alle vagter. Forbedret arbejdsmiljøbestemmelse
OK 15-ændringerne og arbejdsmiljøet Belastningsgrænse på 13 timer for alle vagter Forbedret arbejdsmiljøbestemmelse 1 De vigtigste ændringer i din nye overenskomst Livet som yngre læge er blevet tiltagende
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereRESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE
RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE Selvstændig fysioterapeutisk rygvurdering i Medicinsk Rygcenter Diagnostisk Center, Hospitalsenhed Midt November 212 INDHOLDSFORTEGNELSE INTRODUKTION 2 METODE
Læs mereMartin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereVURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET
Bilag 1: Spørgeskema VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET I FORBINDELSE MED INDFØRELSE OG UDVIKLING AF EPJ SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE PÅ X AFDELING Y HOSPITAL EPJ-Observatoriet:
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereHandleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den
for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den 1.9.2010 Jeg vil i nedenstående handleplan besvare følgende fire spørgsmål, stillet af Drifts- og Udviklingskontoret for Handicap og Psykiatri i forbindelse
Læs merePatienten i fokus set ud fra en kvalitetsvinkel. Regionshospitalet Randers
Patienten i fokus set ud fra en kvalitetsvinkel Regionshospitalet Kvalitetsstrategi i Region Midt Defineret af regionens lederforum for kvalitet med afsæt i regionens sundhedsplan 4 strategispor Akkreditering
Læs mereRapport. Waste-runde i Endokrinologisk. Sygeplejeambulatorium RHE den 19.08.2015. Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Waste-runde i Endokrinologisk
Læs mereEvaluering af Patientrapporterede oplysninger (PRO) i Almen Lægepraksis. CIMT Anne Mette Ølholm Mette Bøg Horup Tue Kjølhede Kristian Kidholm
Evaluering af Patientrapporterede oplysninger (PRO) i Almen Lægepraksis CIMT Anne Mette Ølholm Mette Bøg Horup Tue Kjølhede Kristian Kidholm Indhold Baggrund og formål Metode Resultater Patienternes oplevelser
Læs mereRapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 22/ på Områdecentret Trye
Rapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 22/10 2008 på Områdecentret Trye Tilsynsskemaet følger de områder, der ifølge bekendtgørelsen som minimum skal afdækkes ved tilsynet. Beboerne Bemærkninger Tilsynet
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereDET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER
DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereStatusnotat Operation Life
Hospitalsenheden Vest Statusnotat Operation Life Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest September 2008 Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 5 Medicinafstemningspakken 6 AMI pakken 9 Mobilt Akut Team
Læs mereFMK som instrument til medicingennemgang. Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland
FMK som instrument til medicingennemgang Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland Emner Fælles Medicin Kort Begreber Kontinuitet Kommunikation Effekt versus Fortrolighed
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereSteffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereVejledning arbejdsgang ved behandling af klagesager i afd. O
Afdeling: Ortopædkirurgisk Afdeling O Udarbejdet af: Nina Egesborg og Inge Marie Holland Instruksnavn: Vejledning - arbejdsgang ved behandling af Dato: 10. juli 2008 patientklager Sektor: UAG Revideret
Læs mereKlaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs mereRapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 13/ på Områdecentret Kastaniegården
Rapport fra uanmeldt plejehjemstilsyn den 13/11 2008 på Områdecentret Kastaniegården Tilsynsskemaet følger de områder, der ifølge bekendtgørelsen som minimum skal afdækkes ved tilsynet. Beboerne Tilsynet
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs merePræcision, patientinvolvering og tværfaglighed en del af dokumentationen
Præcision, patientinvolvering og tværfaglighed en del af dokumentationen Klinisk sygepleje specialist, Cand. cur., Birgit Refsgaard Oversygeplejerske, Master off. Ledelse, Lene Thougaard Lungemedicinsk
Læs mereNotat vedrørende Fast tilknyttede læger på plejecentre i Vejen Kommune Indstillinger Konsultation Undervisning/rådgivning
Notat vedrørende Fast tilknyttede læger på plejecentre i Vejen Kommune Udarbejdet af arbejdsgruppe bestående af Tina Jensen, Lene Storgaard og Bo Smith er Konsultation Sygeplejerskerne har den koordinerende
Læs mereLægesekretærers arbejdsgange og organisering i ortopædkirurgisk ambulatorier i Herning og Holstebro - december 2005
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Lægesekretærers arbejdsgange og organisering i ortopædkirurgisk ambulatorier i Herning og Holstebro - december 2005 Udarbejdet af Anna Marie
Læs mereReferat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl. 9-12 i mødelokale
Læs mere1 Styrkelse af Medicinsk Modtageafsnit 2 Åbning af KOL-ambulatorium
Februar 2012 I dette nummer 1 Styrkelse af Medicinsk Modtageafsnit MM 2 Åbning af KOL-ambulatorium 3 I Patientens Fodspor 4 Tracer i Medicinsk Sengeafsnit og Sengeafsnit M2 5 EPJ-nyt 6 Anonyme henvendelser
Læs mereReferat fra møde i Sikkerhedsorganisationen. Onsdag, den 29. september 2010 kl. 12.00 til 13.30. I kaffestuen i pavillonen i Herning.
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 9927 2727 www.regionmidtjylland.dk Referat fra møde i Sikkerhedsorganisationen. Onsdag, den 29. september 2010 kl. 12.00 til
Læs mereEvaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,
Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12
Læs mereKan den DDKM medvirke til forbedret kvalitet på akutområdet?
Kan den DDKM medvirke til forbedret kvalitet på akutområdet? Erfaringer med implementering af DDKM gennem anvendelse af BSC og standardiserede patientforløb Majbritt Westerlin Larsen Afdelingssygeplejerske,
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereNYHEDSBREV Fra Hospitalsledelsen Vest
Uge 33-2009 NYHEDSBREV Fra Hospitalsledelsen Vest Sidste klargøring før Dronningens besøg Ringkøbing 100 år: Festmenu for patienterne Den Danske Kvalitetsmodel i bogform Hånddesinfektion forebygger Influenza
Læs mereKVALITETSUDVIKLING I KONTINENSAMBULATORIET
KVALITETSUDVIKLING I KONTINENSAMBULATORIET NFKH Kvalitetskonference 2017 Hrønn Thorn Udviklingssygeplejerske, SD, MPH Kvindeafdelingen og Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Horsens Minimal care
Læs mereBodil Overgaard Akselsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland.
Bodil Overgaard Akselsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland. Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef Lemvig Kommune og formand for Sygeplejeetisk Råd
Læs mere