Temadag om visdomstænder 7. semester 13. september 2013 Søren Schou Emner 08.00-08.15: Introduktion 08.15-10.00: Indikation for kirurgisk fjernelse af 3. molar 10.00-10.20: Pause 10.20-11.20: Radiologisk undersøgelse før kirurgisk fjernelse eller koronektomi af 3. molar (Hanne Hintze) 11.20-12.30: ved fjernelse af 3. molar 12.30-13.00: Pause 13.00-13.40: ved fjernelse af 3. molar, fortsat 13.40-14.00: Pause 14.00-15.00: Koronektomi Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet 2 Eruption Retineret tand Dannelsesstedet i processus alveolaris Observation Retineret tand Kirurgisk fjernelse Endelig position i mundhulen Risiko for komplikationer 3 4 Årsag til retention Årsag til retention Ektopi af tandkim Forhindring sv.t. eruptionsvej: Pladsmangel Kompakt knogle Arvæv Tand, inkl. overtallig tand Odontogen tumor Cyste Ikke-odontogen tumor Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament: Traume, inkl. kirurgisk traume Andre, inkl. follikulær cyste og arvelig sygdom Arvelig sygdom Sen tandudvikling Rodafbøjning: Ikke årsag til retention, men sekundært fænomen 5 6 1
Årsag til retention 3. molar, underkæben Pladsmangel hyppig årsag til retention af 8-er Sen udvikling af 8-er? Ektopisk lejring: Jo mere mesialt inklineret, jo større risiko for retention (ofte undtagelser) Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament 3. molar, underkæbe Forekomst af retention Retention af 8-er: Stor variation Sikker diagnostik af agenesi 8-er: 14-16-års alderen Stor variation i udvikling af 8-er ved samme kronologiske alder 7 8 Mandiblens 3. molar Patologi Pericoronitis, inkl. absces eller flegmone Cyste eller tumor Caries, inkl. evt. pulpa-patologi: 3. molar 2. molar Resorption af 2. molar Progredierende marginalt knogletab: 3. molar 2. molar 9 Pericoronitis Definition: Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt frembrudt tand Kronisk: Let ødem, rødme og ømhed normalt af få dages varighed Akut: Kraftig ødem, rødme og smerte Evt. påvirket almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse, nedsat gabeevne, absces, flegmone 10 Pericoronitis Hyppigst forekommende patologisk tilstand sv. t. 8-8 Ses næsten udelukkende sv. t. 8-8 Oftest i 20-30-års alderen Oftest 3-4 år efter tanden har penetreret slimhinde Pericoronitis Forudsigelse af +/- pericoronitis Uforudsigeligt hvornår +/- pericoronitis, men flg. faktorer prædisponerer: Distale del af tand dækket af slimhinde Overeruption 8+8 Distoverteret 8-8 Påvirkning af normal balance mellem: Mikroflora Immunforsvar 11 12 2
Progredierende marginalt knogletab Progredierende marginalt knogletab: 8-er 7-er Risikofaktorer for marginalt knogletab sv.t. distalflade af 7-er efter amotio 8-er: Parodontal defekt distalt for 7-er før amotio 8-er Stort kontaktareal mellem 7-er og 8-er: Horisontalt lejret 8-er Mesioverteret 8-er Udvidet perikoronarrum mesialt sv. t. 8-er Rygning Plak Alder Mandiblens 3. molar Betydning af alder: Heling distalt for 7-er < 20 år: + plak + blødning ved sondering Patologisk poche distalt for 7-er > 30 år: + plak + blødning ved sondering Patologisk poche distalt for 7-er + ossøs heling - ossøs heling 13 14 Pericoronitis Behandling Kronisk tilfælde: Evt. skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel Evt. ekstraktion 8+8 +/- amotio/koronektomi 8-8 Akut tilfælde: Skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel Evt. ekstraktion 8+8 Evt. incision og drænage, +/- supplerende antibiotikum +/- amotio/koronektomi 8-8 efter behandling af akut tilstand Indikation for kirurgisk fjernelse Pericoronitis: 1. tilfælde: Hovedregel: Intensiveret mundhygiejne og skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel Dog amotio/koronektomi: Kraftige symptomer eller absces Responderer ikke på behandling Fornyet episode med pericoronitis forventes med stor sandsynlighed (Yngre individer, dvs. < 25 år):» Ikke optimal mundhygiejne på trods af instruktion og motivation» Lejring af tand forventes ikke ændret 2. tilfælde: Amotio/koronektomi 15 16 Indikation for kirurgisk fjernelse Indikation for kirurgisk fjernelse Cyste eller tumor Caries (8-er eller 7-ers distalflade): Mindre cariesangreb i 8-er: Fyldningsterapi Amotio/koronektomi 8-er Evt. ekstraktion 7-er Resorption af 7-ers distalflade: Amotio/koronektomi 8-er Evt. ekstraktion 7-er Progredierende marginalt knogletab (8-er eller 7- ers distalflade): Amotio/koronektomi 8-er Profylaktisk fjernelse, såfremt senere fjernelse må forventes: Yngre patienter (< 25 år) Horisontalt lejret eller mesioverteret 8-er med stor kontaktflade til 7-er: Ved ikke optimal mundhygiejne på trods af instruktion og motivation Undtagelse pga. mulighed for øssøs og parodontal heling væsentlig bedre inden 25-års alderen 17 18 3
Indikation for kirurgisk fjernelse Forhindret eruption af 7-er: Dog ofte forårsaget af ankylose sv. t. 7-er Overeruption: Problematisk okklusion og artikulation. Dog oftest 8- er i OK Ortodontisk behandling: Kun ved større distalføring af mandiblens molarer 3. molar øger ikke risikoen for trangstilling UK-front Ortodontisk-kirurgisk korrektion (Sagittal ramus mandibulae osteotomi) Indikation for kirurgisk fjernelse Fokussanering før hjerteklapsubstitution og strålebehandling: Varetages af kæbekirurgiske afdelinger 8-er i frakturspalte: Varetages af kæbekirurgiske afdelinger Sjældne tilfælde: Profylaktisk amotio idet senere tandbehandling kan være umulig eller vanskelig 19 20 Profylaktisk fjernelse Forblive asymptomatisk Asymptomatisk retineret tand? Udvikle patologi 21 Kirurgisk fjernelse DK:? USA: 10.000.000 visdomstænder 3.000.000.000 US$ UK: NHS: 30.000.000 Privat regi: 20.000.000 I alt: 50.000.000 Andre omkostninger: Ubehag, smerte etc. Fravær fra arbejde Profylaktisk fjernelse: Især 20-40% Song et al. 2000, Friedman 2007 22 Profylaktisk fjernelse Cost-benefit-analyse (risikovurdering) Observation Pericoronitis Absces eller flegmone Cyste eller tumor Caries, inkl. evt. pulpa-patologi Resorption af 7-ers distalflade Progredierende marginalt knogletab Kirurgisk fjernelse Alveolitis sicca dolorosa Nerveskade Postoperativ blødning Skader på 7 er Infektion Fraktur af rod Displacering af rodspids Kæbefraktur Sekvester Progredierende marginalt knogletab Osteomyelitis Laceration af slimhinde Symptomer fra tyggemuskler og kæbeled 23 Profylaktisk fjernelse NICE-dokument National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk): Uafhængig organisation Vejledende funktion vedr. sundhed, sygdom og sundhedsteknologi, blandt andet NHS Anbefalinger vedr. behandling af sygdomme Guidance on the extraction of wisdom teeth, 2000: Baseret på systematisk oversigtsartikel: Song et al. Health Technol Assess 2000;4(15) 24 4
Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion The practice of prophylactic removal of pathology-free impacted third molars should be discontinued in NHS Surgical removal of impacted third molars should be limited to patients with evidence of pathology Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion The evidence suggests that a first episode of pericoronitis, unless particularly severe, should not be considered an indication for surgery Second or subsequent episodes of pericoronitis should be considered the appropriate indication for surgery NICE, 2000 NICE, 2000 25 26 Profylaktisk fjernelse Cochrane-review, konklusion No evidence was found to support or refute routine prophylactic removal of asymptomatic impacted wisdom teeth There is still a need for long-term and well-designed prospective studies of asymptomatic impacted third molars Konklusion Hvornår skal der foretages kirurgisk fjernelse eller koronektomi af mandiblens 3. molar? Tandlægebladet 2009 Schou S, Kenrad B, Simonsen B, Bindslev J, Nattestad A, Hillerup S Mettes et al. 2005 27 28 Konklusion Profylaktisk fjernelse af 3. molar uden symptomer og patologi med henblik på at undgå senere udvikling af symptomer og patologi er normalt ikke i patientens interesse I dag kræves som hovedregel tilstedeværelse af irreversibel patologi for at der er indikation for fjernelse af 3. molar, og indgreb på udelukkende profylaktisk indikation bør være sjældne Der kan imidlertid ikke beskrives detaljerede retningslinjer for, hvornår der er indikation for fjernelse af mandiblens 3. molar. Der må derfor foretages et individuelt skøn Indikation for kirurgisk fjernelse? Løbende radiologisk kontrol (2-5 år) Schou et al. 2009 29 30 5
Konklusion Veldefinerede retningslinjer for hvornår der er indikation for kirurgisk fjernelse Mangelfuld dokumentation for anbefaling af profylaktisk fjernelse Derfor er profylaktisk fjernelse udelukkende til diskussion hos yngre individer (< 25 år) og i tilfælde med ingen eller minimal risiko for komplikationer (især nerveskade) Lette tilfælde: Alle Svære tilfælde: Specialist Middel-svære tilfælde: Alle med kirurgisk erfaring 31 32 Før amotio 8-8 Journal: Sufficient journal, inkl. relevante røntgenoptagelser Behandlingsplan, inkl. behandlingsovervejelser Patientsamtykke Information af patienten, inkl. risiko for komplikationer: Mundtlig Skriftlig Patientinformation Præ- og intraoperativt Præoperativt: Kort og reel beskrivelse af operation og postoperative forløb Intraoperativt: Løbende kontakt med patienten Tillidsvækkende adfærd, inkl. sprogbrug 33 34 Patientinformation Postoperative forholdsregler Hævelse Trismus Smerter Medicinindtagelse Klorhexidinskyldning (0,12%) og tandbørstning: Forsigtig skylning på operationsdagen Skylning 1 min 2 gange dagligt Ingen tandpasta Patientinformation Postoperative forholdsregler Kost og væskeindtagelse Rygning Fysisk aktivitet Forholdsregler ved komplikationer: Blødning Sensibilitetsforstyrrelse Nødbehandling Evt. privat telefonnr. 35 36 6
Præmedicinering: Ibuprofen 400 mg Evt. benzodiazepin Skylning med klorhexidin Lokalanalgesi Operation: Incision Ruginering Beskyttelse af bløddele Knoglefjernelse Evt. deling af tand Sårtoilette Suturering Anatomi regio 8-8 Placering af 8-er: På knogle-hylde Ofte tynd knogle lingualt (Især sv. t. rodspids) Ofte tæt relation til N. lingualis: 0-3 mm medialt for mandiblen 2-7 mm kaudalt for toppen af processus alveolaris 37 38 Incision: Godt overblik vigtigt Hensyn til: Regionens anatomi Komplikationsfri heling: Beskyttelse af koagel Forskellig typer af incisioner anvendes: Standard: Snit fra forkant af ramus til distofacialt for 7-er Randsnit facialt for 7-er og 6-er +/- medinddragelse af papil mellem 7-er og 6-er Ruginering: Velholdt rugine (Borerugine) Altid afrundede del mod bløddele 2 ruginer 39 40 Beskyttelse af bløddele: Afrundet sårhage Velholdt sårhage Ofte behov for beskyttelse af linguale bløddele med borerugine Knoglefjernelse og evt. deling af tand: Skånsom teknik vigtig: Tilstrækkelig knoglefjernelse Ofte behov for deling af tand Skarpt bor: Rosenbor Fissurbor 41 42 7
Køling og fjernelse af borspåner vigtig: Undgå kraftigt tryk Automatisk påsprøjtning med fysiologisk saltvand Knoglefjernelse og evt. deling af tand: Ofte problematisk heling distofacialt for 7-er Løsning af 8-er før deling? Deling af 8-er: Ofte nødvendig for skånsom fjernelse Forskellige metoder anvendes Ofte kun deling af 1/2-2/3 af 8-er med bor 43 Inden sårtoilette: Inspektion af: Tand Alveole Sårtoilette: Fjernelse af: Skarpe knoglekanter (Stort rosenbor) Knogle- og tandrester Blødtvæv (Tandsæk, cystevæv) 44 Sårtoilette: Grundigt sårtoilette nedsætter risiko for: Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Postoperativ infektion Suturering: Formål: Opretholde position af blødtvæv Hæmostase Teknik: Anatomisk korrekt reposition Sutur er fremmedlegeme: Ikke flere suturer end nødvendigt (Ofte 2-3) Fjernes hurtigst muligt (Ofte efter 4-5 dage) Stram ikke sutur for meget (Ødem) Antal suturer: 1 sutur: Distalt for 7-er 1-2 suturer: Aflastningssnit 1 sutur: Evt. papil mellem 7-er og 6-er 45 46 Rengøring af mundhule, inkl. tænder Kontrol af hæmostase Sammenbid på gaze i ca. ½ time Medgiv: Ekstra gaze Evt. ispose Ofte behov for udlevering af skyllesprøjte ved suturfjernelse: Skylning 2 gange dagligt Komplikationer Generelt: Hyppighed af komplikationer stiger med alderen Fraktur af rod: Fjernelse oftest muligt. Godt overblik vigtigt, inkl. lys (Pandelampe) Mindre del: Overvej at efterlade, især ved tæt relation til N. alveolaris inferior Displacering af rodspids: N. alveolaris inferior: Fjernelse, evt. af specialist Lingualt: Reponering via tryk lingualt Lingual opklapning (specialist) 47 48 8
Komplikationer Komplikationer Fraktur af lingual knoglelamel: Normalt ikke problem (Blodtilførsel via tilhæftede linguale bløddele) Sekvester Fraktur af mandibel: Peroperativt Postoperativt Fraktur af lingual lamel: Normalt ikke problem (blodtilførsel via tilhæftede linguale bløddele) Sekvester Fraktur af mandibel: Peroperativt Postoperativt Alveolitis sicca dolorosa 49 50 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Årsag og klinik Årsag delvist ukendt, men skyldes påvirket sårheling (Tidlig fibrinolyse af koagel i alveole): Aktivering af plasmin som nedbryder fibrin (Kirurgisk traume, bakterier?) Klinik: Kraftig smerte og halitosis (foetor ex ore) Efter 2-3 dage Alveole uden koagel: Helt eller delvist blottet knogleoverflade Ofte føderester Ofte hævede og dolente lymfeknuder Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Forekomst Tidligere hyppigt forekommende, men forekommer også i dag: Nedsat hyppighed efter automatisk påsprøjtning af fysiologisk saltvand Oftest regio 8-8 Oftere kvinder end mænd Oftest rygere 51 52 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Forekomst Svær og langvarig operation Traumatisk teknik Bakterier i koagel? Antibiotikum? Pericoronitis? Præoperativ skylning med klorhexidin? Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Profylakse Skånsom kirurgisk teknik (Alle faser) Grundigt sårtoilette Dannelse af ukontamineret koagel: Minimere kontaminering med saliva 53 54 9
Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Behandling Ideel behandling findes ikke: Udelukkende symptomatisk Lokal behandling: Skylning Meche med eugenol: Smertelindrende Antibakteriel Forsinker heling 1-2 dage med skift dagligt Komplikationer Fraktur af lingual lamel: Normalt ikke problem (tilhæftet linguale bløddele) Sekvester Fraktur af mandibel: Peroperativt Postoperativt Alveolitis sicca dolorosa Infektion: Absces eller flegmone Osteomyelitis Actinomykose 55 56 Komplikationer Let blødning: Kompres (Sammenbid på gaze) Medgiv ekstra gaze Kraftig blødning: Oftest < 8 timer Blødning fra: Slimhinde (Ofte fra mindre kar): Fjernelse af suturer, skylning, inspektion, elektrokoagulation, underbinding af kar, tæt suturering Alveole (Ofte diffus): Skylning, inspektion, Surgicel, tæt suturering Kompres (Sammenbid på gaze) Medgiv ekstra gaze Cyklokapron Koagulationsdefekt: Sjældent Komplikationer Progredierende marginalt kongletab sv. t. 7-en distalt Emfysem Skader: Bløddele: Kind Læbe Linguale bløddele, inkl. tunge 7-er, distalt Kæbeledssymptomer, oftest 1-2 uger: Nedsat gabeevne Smerter 57 58 Komplikationer Nerveskade: N. alveolaris inferior N. lingualis N. buccalis Nerveskader N. alveolaris N. lingualis inferior Midlertidig 4-5% 0,2-22% Permanent 1% 0-2% 59 60 10
Nerveskader Flest skader sv. t. N. alveolaris inferior Flest midlertidige Oftest normalisering inden for 3 mdr. Oftest minimal ændring efter 12 mdr. Nerveskader Vurdering Mest sensitiv: Patientens vurdering Objektiv undersøgelse: Let berøring med vatpind Prik test 2-punkts test 61 62 Nerveskader Henvisning til vurdering af specialist: Observer tilstanden i 3 mdr. Dog cito ved kendskab til fuldstændig overskæring N. lingualis: Kirurgisk behandling mulig. Bedst resultat < 3-6 mdr. N. alveolaris inferior: Kirurgisk behandling ofte ikke mulig Nerveskader Termer Anaesthesia: Ophævet følesans (Ingen perception ved berøring) Paraesthesia: Unormal følefornemmelse (Myrekryben, brænden, kløen, soven, prikken), ikke smertefuld Dysaesthesia: Ubehagelig, smertefuld følelse som udløses ved berøring Hypaesthesia: Nedsat følesans ved berøring Hyperaesthesia: Forstærket følesans ved berøring 63 64 Koronektomi Anatomi Relation mellem N. alveolaris inf. og 8-er Mørk dentinskygge Rodafbøjning Indsnævring af roden Mørk og bifid rod Brud på mandibularkanalens lamina dura Ændret forløb af kanal Indsnævring af kanallumen 65 66 11
Koronektomi Indikation og kontraindikation Alternativ til fjernelse af hele tanden Indiceret ved tæt relation mellem 8-er og N. alveolaris inferior med øget risiko for sensibilitetsforstyrrelse efter fjernelse af 8-er Kontraindiceret ved infektion sv. t. rodkompleks, inkl. pulpa Koronektomi Teknik Sikre komplikationsfri heling: Knogleniveau 2-3 mm koronalt for tand Immobilitet af rodkompleks Primær suturering foretrækkes Teknisk krævende procedure: Behandlingsplanlægning og behandling på specialistniveau Risiko for faglig glidebane 67 68 Coronectomia Coronectomia Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1447-52. O'Riordan BC. Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:274-80. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibularthird molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12. Drage NA, Renton T. Inferior alveolar nerve injury related to mandibular third molar surgery: An unusual case presentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:358-61. Freedman GL. Intentional partial odontectomy: Review of cases. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:524-6. 69 Hillerup & Schou, 2009 70 Koronektomi Konklusion Alternativ til fjernelse af hele tanden ved tæt relation mellem rodkompleks og N. alveolaris inferior: Patologi sv. t. kronen, som nødvendiggør kirurgisk behandling 4 mindre undersøgelser: Mindre risiko for beskadigelse af N. alveolaris inferior Sjældent problemer med heling Vandring af efterladt rodkompleks: 30% (2-3 mm) efter 6 mdr. Uforudsigeligt Alle væk fra N. alveolaris inferior (Lettere fjernelse) Teknisk svær teknik: Behandlingsplanlægning og kirurgi på specialistniveau Kontrolregi? 71 12