Lean i psykiatrien. LEAN Af Dea Henriette Franck

LEAN Af Dea Henriette Franck Lean i psykiatrien Der er lang vej fra bilfabrikation i Japan til psykiatrien i hovedstadsområdet, men begge steder er målet at skabe tilfredshed hos kunden eller patienten. Trods alle forskelle arbejder man begge steder med lean. illustrationer: Colourbox H vad er lean egentlig for noget? Dette retoriske spørgsmål udspringer af, at jeg selv, ganske utraditionelt for en psykolog, arbejder med lean i psykiatrien. Der gives mange svar på spørgsmålet, men få er korrekte. Mere almindelige er fordomme i retning af, at lean sidestilles med kontrol, topstyring og New Public Management. Men det er så langt fra lean, som det kan komme. Lean udspringer fra en Toyotafabrik i Japan, hvor man måtte finde en metode til at øge produktionen og værdien for kunderne for at kunne hamle op med konkurrenterne. Man indførte en række principper, som havde til formål at fjerne de arbejdsgange, lagre og metoder, der reelt var spild, når målet var at skabe et værdifuldt produkt til kunderne. Amerikanerne Womack og Jones undersøgte effekten heraf og fandt, at Toyota i forhold til to konkurrenter brugte markant mindre tid på at samle hver bil, og at de endvidere begik op mod to tredjedele færre fejl. De navngav Toyotas produktionssystem Lean (eng.: trimmet). Flere virksomheder har prøvet kræfter med lean efterfølgende, men mange har fejlet i processen. Ved nærmere eftersyn bliver det tydeligt, at der mangler to vigtige ting i deres leanbestræbelser: ledelse og kultur. Ofte ser man lean forsøgt implementeret i form af projekter og suboptimeringer fx ved at SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR. 5 2015

prøve at få et regnskab til at se bedre ud eller ved at forsøge at retfærdiggøre fyringer eller sammenlægning. Disse kuldsejlede projekter kaldes lean, men er det ikke. Lean er ikke noget, man implementerer. Det er noget, man bliver som organisation, og som man bliver ved med at forfine gennem løbende, systematiske forbedringer, med afsæt i de fem leanprincipper. I det følgende skal disse uddybes, og for at gøre det spiseligt i en kontekst, hvor det menneskelige sind så at sige er produktet, sættes de i relation til det psykiatriske domæne, som de se til daglig i Region Hovedstadens Psykiatri. Første princip identificer værdi for kunden Kunden er det absolut centrale i leantankegangen. En kunde i psykiatrien er typisk patienten, men kan også være den kollega, som overtager næste trin i processen fx lægesekretæren, som modtager og skriver lægens diktat, eller kommunen, som akut skal informeres om forhold omkring børn til en indlagt patient. Som udgangspunkt er det dog patienten, og derfor må man kortlægge, hvad der er af værdi for denne. Man kan arbejde ud fra antagelser, men man kan også vælge at spørge patienterne. En formiddag på et almenpsykiatrisk sengeafsnit i Glostrup satte jeg mig i dagligstuen hos en håndfuld pa tienter, der sad og så fjernsyn. Først sad jeg og iagttog, men der gik ikke længe, før en patient spurgte mig, hvad jeg lavede der. Jeg forklarede, at jeg gerne ville se og høre, hvordan det var for dem at være patient, eftersom mit job handler om at facilitere, at forløbet som patient var så værdifuldt som muligt. Snart gik snakken, og der var var flere bud på, hvad man gerne ville have mere af, hvad man følte var unødvendigt, og hvad man savnede. Jeg fik fire siders notater med mig og var straks bedre rustet til at facilitere afsnittets værdiarbejde. At gå ud på afsnittet og være med, hvor tingene sker, kaldes i leanterminologi for at gå gemba. Det samme har jeg gjort hos lægesekretærerne, hvor jeg har fået indblik i antallet af afbrydelser, fysisk indretning af kontoret, arbejdsdagens gang og meget andet. Det er en fantastisk kilde til information og kræver kun, at man forholder sig nysgerrigt til kundens oplevelser. I mit arbejde rummer det samtidig den fordel, at jeg får syn for sagn og en unik mulighed for at danne relationer til det kliniske personale på de psykiatriske afsnit. På den måde kommer jeg til at kende dem i deres hverdag; de kan give mig indblik i det, der er besværligt for dem, og vise mig, præcis hvor arbejdet går i stå eller bliver besværligt på grund af omstændigheder, der omkranser det kliniske arbejde. Et eksempel kunne være, når medicinsoftwaren kollapser gang på gang ved indscanning af D-vitaminen, eller når de midt i en fokuseret patientsamtale forstyrres af laboranten, der vil tage blodprøver. Og hvorfor er det vigtigt at se det, når der skal leanes? Fordi man ved hver eneste omlægning af en arbejdsgang og hver eneste forbedring må holde sig for øje, om det er noget, der skaber værdi for kunden og er muligt at realisere uden at belaste processens aktører yderligere. Hvis arbejdsgangen er med til at stresse medarbejderen, hvis det kompromitterer sikkerheden, eller hvis det blot flytter en flaskehals i processen til et andet sted, så er det ikke værdiskabende og dermed ikke lean. Stressede medarbejdere, der ikke har et sikkert arbejdsmiljø, og som møder hindringer i udførelsen af deres arbejde, kan på sigt give sygemeldinger eller udbrændte medarbejdere. Det vil øge presset på de tilbageværende medarbejdere, der ikke vil have den samme mængde tid til deres patienter eller samarbejdspartnere, og dermed vil det mindske værdien for disse som kunder. Når man hører fortællinger om suboptimeringer, der italesættes som lean, fortælles som oftest om, hvordan man bare skulle løbe stærkere, og hvordan flere gik ned med stress. Det første princip i lean modsiger dette, hvorfor argumentet for, at der i disse projekter har været tale om lean, udvandes. Andet princip kortlæg værdistrømme Når vi ved, hvad der skaber værdi for kunden, kan vi kortlægge, hvordan værdien strømmer gennem enhver arbejdsgang, og hvilke processer heri der ikke skaber værdi altså spild. I kortlægningen af værdistrømmen ser vi på delprocesser, hvilke aktører der tager del heri, om der er spild af værdi undervejs, og om der er nogen forslag til forbedring af processen. Målet er at øge den værdiskabende tid og mindske værdispildtiden. En værdistrømskortlægning og -analyse laves af afsnitsledelse og medarbejdere i fællesskab. Aktørerne i processen beskriver, hvad de gør, hvordan og hvornår. Det er selvsamme, der identificerer værdispildet og kommer med forbedringsforslag. Der er ikke nogen topstyring i det, og alle ideer er velkomne. Det bliver tydeliggjort, hvor i processen der er flow, og hvor der bestemt ikke er PSYKOLOG NYT NR. 5 2015 SIDE 9

det. Flowet stopper typisk der, hvor der er ventetid, ansvarsskift, bunker, fejl og mangler, eller der hvor arbejdet afhænger af en enkelt person. Arbejdet med værdistrømme skal munde ud i et øget flow og værdi for den pågældende kunde. En proces i psykiatrien kan eksempelvis være forløbet, fra at en patient indlægges, til første behandlingsplan er udfærdiget. Tredje princip skab flow uden stop Der kan være mange grunde til, at der ikke er flow i en proces. Typisk om organisatorisk struktur, ansvarsskift, tekniske udfordringer og materialer. Viden eller kompetence hos medarbejdere, som kan opnås via sidemandsoplæring eller korte kurser, kan komme en del af dette til livs. Indførelse af klare og utvetydige standarder kan minimere de administrative fejl og mangler, som skyldes usikkerhed eller uvidenhed. Oplæring i håndtering af eller handling på tekniske problemer eller udfordringer med dokumentationssystemer kan ligeledes gøre en stor forskel. Det er ikke alt, man kan klare lokalt. Noget må løftes til andre eller højere niveauer i organisationen det være sig overgangen fra skadestue til indlæggelse, bevilling af ressourcer, omrokering af inventar på kontorer eller ideer, som direktionen må tage stilling til. I psykiatrien tages der hånd om det hele. Hele Region Hovedstadens Psykiatri arbejder med lean, så når Lean er ikke noget, man implementerer. Det er noget, man bliver som organisation, og som man bliver ved med at forfine. SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR. 5 2015

flowet bremses på grund af noget teknisk, rettes der henvendelse til IT-afdelingen. Hvis der er et forbedringsforslag, som kræver større investeringer, rettes der henvendelse til centerledelsen. Disse behandler forslagene eller problemerne, så man internt i hele organisationen kan forbedre processerne på alle ledder og kanter. Der er selvfølgelig ting, der ikke kan lade sig gøre inden for den økonomiske ramme, men det er helt sikkert, at hvo intet vover, intet vinder. Lean åbner for informationssluserne, så den medarbejder, der samtaler med en patient i afsnittets dagligstue, kan tage patientens forslag hele vejen op til direktionen og tilbage igen. Det er en organisatorisk fladere måde at arbejde på. Det er ikke topstyring. Det er værdiskabende medarbejderinvolvering til gavn for kunden patienten. Fjerde princip skab trækstyring Patienter kan bidrage med vigtig information, både om oplevelsen af behandlingen og tiden op til behandling. Patienter kan opleve tiltagende forpinthed af at vente på behandling, så hver en sten hos Region Hovedstadens Psykiatri vendes i disse dage for at finde løsninger. En del af løsningen er, at hvert psykiatrisk center melder sin kapacitet ind på ugebasis dvs. hvor mange patienter man forventer at kunne tage ind til den centrale visitation (CVI), som modtager og fordeler alle henvisninger. CVI kan på den måde give patienterne den kortest mulige ventetid. Man kan i leanforstand sige, at der skabes trækstyring, ved at centrene trækker, når de kan tage patienter ind. Samtidig arbejder man i ambulatorierne på at styre kapaciteten ved at tilrettelægge ressourcerne fornuftigst. Dette kommer til udtryk i ugeskemaer for behandlerne, så man kan forudsige, hvor mange patienter der kan komme gennem behandlingsforløbene over en given periode. I planlægningen tages der hensyn til sygdom, kurser, ferie, supervision og frafaldsprocent. Man tager både ledelse og faglig ledelse med på råd for at gøre ugeplanerne så realistiske som muligt. Der tages hensyn til kliniske behov og de udsving, der kan være i forhold til patienter med vanskeligheder inden for forskellige diagnosekategorier. Det er et forsøg på at tilnærme sig en trækstyring og et flow, der kommer patienterne til gode uden at stresse behandlerne. Det handler ikke om kontrol, men om forudsigelighed i patientindtaget og mulighed for at give patienterne behandling, inden deres sygdom forværres yderligere. For kontinuerligt at kunne trække og øge flowet, kræves det af organisationen, at alle medarbejdere lever op til det femte og sidste princip. Femte princip kaizen Det, der gør lean til en kultur og ikke blot til suboptimeringer, er kaizen, som betyder, at medarbejderne kontinuerligt påpeger problemer og kommer med forbedringsforslag. Kaizen går hånd i hånd med tavlemødet, som er et ugentligt 15 minutters møde med en struktureret mødeform, hvor man også følger op på, hvordan det går med at nå de mål, man har sat sig for. Disse mål kan relatere sig til Region Hovedstadens Psykiatris overordnede målsætninger, men kan også være lokale mål, som udspringer af iværksatte forbedringer. Man ser, om virker eller ej i forhold til, om de skaber værdi for kunden. På den måde kan man løbende justere på de iværksatte forbedringer, med henblik på at gøre dem så værdiskabende som muligt. En meget stor del heraf er kommunikation, særligt fra afsnitsledelsen til medarbejdere, om hvilke løsninger der sættes i søen, og hvad de indebærer. Det vil typisk være en medarbejdergruppe, som kommer med en løsning på et identificeret problem, hvorefter afsnitsledelsen har ansvaret for at kommunikere det ud til de resterende medarbejdere. En fordel ved tavlemøder er, at den såkaldte skyllerumssnak flyttes ud i et åbent forum, hvor medarbejderne åbent kan informere om de ting, de gerne så ændret. Under tavlemødet læses alle forslag op, og der handles på dem. Er forslaget for dyrt, eller refererer det til andre afsnit eller niveauer, har man mulighed for at tage forslaget med til disse andre dele af organisationen, som behandler forslaget på deres eget tavlemøde. Selvsagt kræver det af organisationen som hele, at dette femte princip får lov at gennemsyre arbejdet på en måde, der gør kaizen til et kardinalpunkt for kulturen. Dermed har alle et medansvar for at gøre lean til en succes. Og ja, lean kræver omstillingsparate medarbejdere, men netop ordet omstillingsparat er næsten blevet et fyord, der associeres med ændringer, der trækkes ned over medarbejdere oppefra. Lean er modsatrettet ved at være forbedringer PSYKOLOG NYT NR. 5 2015 SIDE 11

fra de medarbejdere, der selv har fingrene i bolledejen samtidig må det antages, at hvis man selv kommer med et forslag om forbedring, så er man også indstillet på at gøre noget ved det. Leankulturen er en svær nød at knække. Det er det lange, seje træk, som kræver en kommunikerende, engagerende ledelse og en støttende og erfaren leankonsulent. Jeg arbejder i et leankonsulent-team med kolleger af forskellig baggrund: to økonomer, en SOSU-assistent og en sygeplejerske. Jeg er den eneste psykolog, og Lean er en værdikultur, der tilstræber at skabe tid og rum til en klinisk ydelse af høj kvalitet og værdi for alle kunder og aktører i processen. jeg brænder for den kulturelle del af lean. Grafer og målinger er ikke min største kærlighed, men jeg er forelsket i kulturskiftet, og det er netop der, hvor jeg i særlig høj grad kan bidrage til mit teams arbejde. Det er der, jeg realiserer min organisationspsykologiske kunnen i samspil med min forståelse for det udviklende individ. Hver især bidrager til et større hele. Og resultaterne? I Region Hovedstadens Psykiatri er det formuleret, at man med lean ønsker at styrke arbejdet med forbedringer, styrke samarbejdet med patienter og pårørende, at flere patienter bliver behandlet, at patienterne oplever sammenhængende behandlingsforløb, bedre behandling og mindre tvang samt at styrke dialogen, samarbejdet og involveringen generelt. Resultaterne er begyndt at tikke ind, skønt det på de fleste centre er relativt nyt. Her er et udpluk af de årlige resultatrapporteringer fra flere forskellige centre: Fra 2012-13 blev antallet af bæltefikseringer på PC Hvidovre nedbragt med 33,8 %. Antallet af genhenvisninger blev skåret markant ned, genindlæggelser blev nedbragt med 2,5 %, og medarbejdertilfredsheden steg med 1,4 %. På PC Stolpegårds angst- og depressionsambulatorium blev der set 79 % flere patienter pr. behandlerårsværk, og i psykoterapeutisk klinik var dette tal på 21 %. I BUC Bispebjerg på Børneambulatoriet steg antallet af direkte patient-/forældrekontakt med 90 %, og i BUC generelt er antallet af uskrevne notater nedbragt. Der er indført tablets til måling af patienttilfredshed, og målingerne anvendes på ugebasis på PC Glostrup. På afsnit for kognitiv neurorehabilitering måler man på, om patienten føler sig forberedt til rehabiliteringskonferencen, hvor deres behandlingsplan skal udformes, og om patienten under konferencen følte sig set og hørt. På retspsykiatrisk lukket afsnit på PC Glostrup er en arbejdsgruppe med patienterne under udformning med henblik på at skabe værdi i morgenmøder og husmøder for patienterne, så flere fremmøder og deltager. PC København og PC Sankt Hans er netop begyndt på deres leanforløb, og der vil ikke gå længe, før der også viser sig forbedringer her. På PC Glostrup, hvor jeg har min daglige gang, ser vi allerede forbedringer af større og mindre karakter. Det er knapt et år siden, vi startede med at uddanne ledelsen i lean, og arbejdet på afsnittene er i god gang. Det kræver kommunikation, åbenhed, forståelse og ikke mindst tålmodighed at skabe leankulturen. Det kræver klarhed og præcision, for at lean fremstår i sin rene form og ikke forveksles med topstyring eller endnu en ting, der forhindrer personalet i at udføre deres kliniske arbejde. Lean er en værdikultur, der tilstræber at skabe tid og rum til en klinisk ydelse af høj kvalitet og værdi for alle kunder (og aktører) i processen. litteratur Dea Henriette Franck, cand.psych., autoriseret psykolog, leanfacilitator Edwards, J E.; Scott, J.C.; Raju, N.S. (2003): The Human Resources Program- Evaluation Handbook. London: Sage. Baudin, M. (2002): LEAN Assembly, The Nuts and Bolts of Making Assembly Opera - tions Flow. New York: Productivity Press. Chase, R.B.; Jacobs, F.R.; Aquilano, N.J. (2006): Operations Management for Competitive Advantage with Global Cases, 11th edition. New York: McGraw-Hill. Edgington, D.W. (2002): Lean and its Limits: The Toyota Production System in Chukyo and Northern Kyushu, Japan, s. 216-242 In: Global Competition and Local Networks, McNaughton, R.B. & Green, M.B. (ed.). Hampshire: Ashgate Publishing Ltd. Liker, J.K. (2004): The Toyota Way, 14 Management Principles from the World s Greatest Manufacturer, New York: McGraw-Hill. SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR. 5 2015