Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Flintholm Plejeboliger
Fakta om Flintholm Plejeboliger
Hvem er vi som team: FOTO
Vores fokus på vigtigheden af borgerinvolvering er styrket via I sikre hænder. Den gode historie Vi har en beboer, som er halvsides lammet og ligger på vekseltryksmadras. En beboer havde en morgen fået tryk på samtlige tæer på den ene fod. Det viste sig, at hun over natten, var gledet ned i sengen og havde trykket mod fodgærdet. Vi har derfor fjernet fodgærdet og trykaflastet foden. Dette har haft en positiv virkning på trykkene. Vi har derefter fjernet fodgærdet hos flere beboere, da de har tendens til at glide ned i sengen. Dette har været for at forebygge eventuelle tryk. Vi har derefter ikke haft flere tryk fra fodgærde.
Den gode historie En beboer med parkinsons sidder i kørestol og når man umiddelbart ser på ham, tror man ikke, at han kan kommunikere. Når vi laver quiz eller deltager i kunstforståelse, kan han svare når man stiller ham spørgsmål. Vi har fundet frem til, at vi skal lære at kommunikere personalet imellem, Mht. beboernes egen kunnen. Derfor kan man hurtigt komme til, at fratage nogle at beboernes egne evner og ressourcer. Vi er derfor mere opmærksomme på, at fortælle nyt personale, om beboerne kan svare for sig. Dermed udnytter vi beboernes egne ressourcer og bevarer deres selvbestemmelsesret.
Dage mellem tryksår kategori 2-4: Det gik lige så godt!! Dage mellem tryksår kat. 2-4 for Flintholm 400 350 300 250 Dage 200 150 Median 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tryksår Vi har haft over 300 dage mellem tryksår, men så opstod der tryksår d.18. juni hos fru Jensen og d. 28. september hos fru Hansen
Vores procesdata gav ikke umiddelbart noget svar Andel 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 Andel patienter som vurderes og revurderes for tryksårsrisiko januar 2015 februar 2015 marts 2015 april 2015 maj 2015 juni 2015 juli 2015 august 2015 september 2015 oktober 2015 november 2015 Median december 2015 Mål Andel 0,9 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 januar 2015 Andel borgere i risiko for tryksår, der får udført HUSK marts 2015 maj 2015 juli 2015 september 2015 Median; 0,99 november 2015 Mål; 0,95
Læring fra de 2 tryksår Den gode historie Vi har en beboer, som er halvsides lammet og ligger på vekseltryksmadras. En beboer havde en morgen fået tryk på samtlige tæer på den ene fod. Det viste sig, at hun over natten, var gledet ned i sengen og havde trykket mod fodgærdet. Vi har derfor fjernet fodgærdet og trykaflastet foden. Dette har haft en positiv virkning på trykkene. Vi har derefter fjernet fodgærdet hos flere beboere, da de har tendens til at glide ned i sengen. Dette har været for at forebygge eventuelle tryk. Vi har derefter ikke haft flere tryk fra fodgærde.
Vores vigtigste afprøvninger Dage siden sidste medicineringsfejl for Flintholm 200 Dage 150 100 50 0 median; 59,0 1 4 7 10131619222528313437404346 Medicineringsfejl Vi har afdækket vores medicinarbejdsgange og fundet ud af hvor fejlene sker. Nu sikres der ro til medicinophældningen og fokus på medicinuddelingen vha. tjeklisterne for medicin. Sidste alvorlige medicinfejl var d. 9. maj. Det skal fejres De mindre fejl er også minimeret, hvilket UTH rapporterne viser.
Vores næste afprøvning skal være på dokumentationsdelen. Vi vil gerne forbedre vores dokumentationspraksis PDSA 1: Vores spørgsmål er Hvordan får medarbejderne dokumenteret i Care? Vores hypotese er: Hvis vi sætter tid af i den enkelte medarbejders vagtplan, vil de dokumentere.
Hvad gør vi anderledes i dag end for 2 år siden Tavlearbejdet giver os: overblik over borgernes aktuelle behov viden om hvilke kompetencer, der kræves til beboerplejen bedre struktur i den daglige planlægning, f.eks. sidder vejning x 1 månedlig nu på rygraden
Råd til nye teams Nedsæt en udviklingsgruppe, hvor ledelse og frontmedarbejdere er repræsenteret Udpeg lille gruppe beboere, som I måler data på Hold ugentlige udviklingsmøder Få styr på Forbedringsmodellen og især PDSA Start i det små.ting tager tid. Tag højde for modstand mod forandringer Få ledelsens hjælp til at fjerne sten på vejen
En metafor på vores forbedrings-arbejde kan være Berlinmurens fald. Vi har set lyset på den anden side