I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed
|
|
- Ellen Skaarup
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed
2 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter
3 Vi bruger mere medicin Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne og den nationale sundhedsprofil januar
4 Utilsigtede hændelser Rapporterede UTH i kommunerne kv kv kv kv kv kv.2013
5 Hvad er det vi ønsker at opnå?
6 -Reducere antallet af skader ved at sikre den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid -Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår -Ingen eller 300 dage mellem skader efter fald som kræver lægebehandling -Ingen eller 300 dage mellem skadevoldende medicineringsfejl grad 3-5 -Ingen eller mindst 300 dage mellem nyerhververet urinsvejsinfektion -Forbedre sikkerhedskulturen med 30% -Skabe en varig platform for forbedringer Organisation/ledelse Kommunikation Kliniske interventioner Kapacitets opbygning Patient og pårørende Patientsikkerhedsrunder Efterspørge og dele data åbent Fjerne barrierer for implementering Sætte patientsikkerhed på dagsorden Sikker mundtlig kommunikation/isbar Skriv ned og læs op Tryksårspakken Faldpakken Medicinpakken Infektionspakken Forbedringsmodellen Datahåndtering Empowerment af patient og pårørende Formaliseret feedback fra patient og pårørende Indrapportering af UTH fra patient og pårørende
7 -Reducere antallet af skader ved at sikre at den rette patient i primær sektoren får den rette pleje og behandling til den rette tid -Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår -(UDKAST)Ingen eller 300 dage mellem skader efter fald som kræver lægebehandling (UDKAST)Ingen eller 300 dage mellem skadevoldende medicineringsfejl grad 3-5 Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår (UDKAST)Ingen eller mindst 300 dage mellem nyerhververet urinsvejsinfektion -Forbedre sikkerhedskulturen med 30% -Skabe en varig platform for forbedringer Risikovurdering Alle ved første kontakt/visitation Risikopatienter Hud - efterse hud for tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskifte/mobilisering Kost/ernæringsscreening Revurdering Efter udskrivelse Ved akut sygdom Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet
8 Tryksårspakken økonomiske perspektiver Ny sundhedsøkonomisk analyse * Udgifter til implementering og drift af Tryksårspakken Besparelser ved færre tryksår (forudsætningen er 50 % reduktion mere end opfyldt på PSS) Regnestykket viser, at Tryksårspakken sparer 289 kr. pr. patient Potentiale på landsplan (1,1 mio. indlæggelser) = besparelse på over 300 mio kr * Kilde: Are labour-intensive efforts to prevent pressure ulcers cost effective? Analyse fra Aalborg Universitet offentliggjort i Journal of Medical Economics, august 2013
9 Sikkerhedskultur Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye idéer skydes ned. Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref. Parker, Dianne: Patient Safety NPSA, UK
10 Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune
11 Forberedelse Tester og implementerer pakker Fastholdelse af resultater Spredning til andre A P D A P D A P D A P D A P D 1. LS S 2. LS S 3. LS S 4. LS S 5. LS S 6. LS Læring på tværs Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Månedlige telefonkonferencer Månedlig datarapportering 2013 Jan Jan medio IHI, modificeret af DSfPS
12 Forbedrings Ledelse Inddragelse af patient og pårørende Forberedelse LS1 indsats 1 Tryksår LS2 indsats 2 Medicin LS3 indsats 3 Fald LS4 indsats 4 Infektion LS5 indsats 5 Fastholdelse og spredning LS6 indsats 6 Fastholdelse og spredning L B B L B B L B B L B B L B B L B B p h a r m a c o n A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N L= læringsseminar, B = Kommunebesøg/Åbenkontor Pharmacon: sikker medicinering på de kommunale botilbud ( nov dec.2014)
13 Hjemmeside isikrehænder.dk
14 Interviewøvelse Find sammen 2 personer, drej dig evt. mod din sidemand I interviewer hinanden med følgende 3 spørgsmål, (næste slide) Den ene interviewes i 5 min hvorefter det er den andens tur. I alt 10 min
15 Interviewspørgsmål Sidst du iværksat en forandring, Hvad var så baggrunden for den forandring? Hvilke kliniske forbedringer har forandringen medført? Har det været muligt over tid at fastholde forandringen? Hvis ikke, hvorfor? 18
16 Hvorfor er det så svært? Silotænkning og organisering Manglende data om aktuelle kvalitetsniveau Manglende IT understøtning af kliniske og administrative processer Blind tillid til at vejledninger ændre praksis Modstand Manglende anerkendelse af problemers eksistens Kultur not-invented-here
17 Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere)
18
19
20
21 Landsprævalens af sygehuserhvervede infektioner 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0
22 Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves" Don Berwick MD, MPP, FRCP. (tidl. CEO Institute for Healthcare Improvement)
23 Hvordan ser vi så på om vi forbedre os?
24 Dødelighed efter indgreb 25% p < % 15% 10% 5% 0% Måned
25 Dødelighed efter indgreb 25% p < % 15% 10% 5% 0% Måned
26 Liggetid på tre hospitaler Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Antal målinger Gennemsnit 3,03 3,07 3,13 Median 2,90 3,10 3,25 Minimum 1,00 1,90 1,10 Maksimum 4,80 4,30 4,50 Spredning 0,98 0,67 0,82 Standardfejl 0,18 0,12 0,15 Konfidensniveau (95%) 0,37 0,25 0,31
27 Er liggetiden ens? Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3
28 Alt eller intet Dansk Selskab for Patientsikkerhed
29 Alt eller intet Dansk Selskab for Patientsikkerhed
30 Pakkekonceptet Har til formål at sikre, at alle patienter modtager den rette pleje og behandling. En pakke er de vigtigste elementer i en procedure/behandling Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper. Medicinliste Medicinafstemning Medicinscreening Medicinhåndtering
31 Model for Improvement Teste og implementere forbedringer 34
32 Hvorfor forbedringsmodellen? Det vi plejer at gøre virker ikke Afprøvningen foregår i praksis Let at forstå men vanskelig at bruge Fordi PDSA-test giver spredning og medejerskab Fordi den understøtter faglig udvikling
33 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 36
34 Praktik foregår i kontekst Dansk Selskab for Patientsikkerhed 37
35 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 38
36 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 39 39
37 Spørgsmål 1 hvad vil vi opnå? Forbedring kræver et klart mål fx tabe 5 kg. inden 1. januar 9/25/
38 Spørgsmål 2 hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Målinger som viser om de iværksatte forandringer fører til ønskede forbedring 9/25/
39 Spørgsmål 3 Hvilke tiltag kan vi iværksætte som vil føre til en forbedring? Opgaver/aktiviteter Købe træningstøj Melde sig ind i en motionsklub Abonnere på I FORM Sætte sig ind i kost anbefalinger Downloade et løbeprogram Veje sig Måle sig om livet Teste ideer (ændre adfærd, rutiner, arbejdsgange m.v.) Spise flere grøntsager Skære ned på sukkerholdige emner Opstarte løbeprogram
40 Baseline Periode Implementering af intervention 10% Median 8% 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week
41 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1996: xxi.
42 Pakker Afprøvning i kommunerne
43 Vejledninger Retningslinjer Handle- og plejeplaner
44 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 47
45 Eksempel på afprøvning Dansk Selskab for Patientsikkerhed
46 PDSA Enhed: Formål med denne PDSA-cirkel: at afprøve om tjeklisten kan hjælpe medarbejderen til at vide hvad der skal kontrolleres hos borgeren for at foreby gge try ksår. Dato: 6 april 2013 Spørgsmål der skal besvares ved hjælp af PDSA-cirklen: Lægge man mærke til ordspillet HUSK på den udprintet tjekliste Arbejdshypotese. Hvilket svar forventes : Ordspillet HUSK fremstår ty deligt på en udprintet tjekliste Plan Hvordan skal cirklen gennemføres? Hvem: Gitte Hvad: Gitte spørger Hanne S Hvor: Personalestuen Hvornår: I morgen tidlig efter morgenmødet Data indsamles, og analyse påbegyndes Do Dansk Selskab for Patientsikkerhed
47 Vejledning i test af en forandring Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! Afprøv i lille skala og saml data over tid. Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)! 50 50
48 Hvor skal man starte?
49 Lav testen mindre end oprindeligt tænkt
50 Fortløbende tests giver mulighed for: At lave fejltagelser uden store konsekvenser for det daglige arbejde At evaluere på ressourceforbruget og bivirkninger af forandringstiltaget At tilpasse forandringstiltaget til de lokale forhold og den aktuelle kontekst på afsnittet At inddrage personaler fra start og herigennem minimere modstand mod implementeringen Afdække kompetenceudviklingsbehov 53
51 Flere parallelle serier af PDSA Screening Tjek af hjælpemidler Involvering af pårørende 54
52 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 55
53 Faktorer der påvirker forbedring Vilje Ideer Handling 56
54 Psykologi - Naturlig Diffusion Innovators Early Adopters Early Majority Late Majority Laggards 2.5% 13.5% 34% 34% 16% from E. Rogers, 1995
55 Værktøjer Fra at udsende retningslinjer til at anvende en moderne forbedringsmetode forbedringsmodellen Fra brug af patientoplevelser som kasuistisk meddelelse til bevidst driver for forandring i alle fora Fra mål og retning - til kliniknær ledelse patientsikkerhedsrunder Fra benchmarking til forbedringer over tid Bevidst brug af fejring af resultater og medarbejdere som helte Og meget, meget mere
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereFilm: http://vimeo.com/74928038
Film: http://vimeo.com/74928038 I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereInddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.
Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereIntroduktion til Tryksårspakken
Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereNul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt
Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall
Læs mereFra projekt til kvalitetsprogram
Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereVEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS
VEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS KOMMUNALØKONOMISK FORUM 2019 VEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS Kommunaløkonomisk Forum 2019 DEBATMØDE KOMMUNALØKONOMISK FORUM 2019 Veje
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereImplementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereVærktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereStatusoplæg for projekt I sikre hænder
Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereSikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse
Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs merePatientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.
Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereVærdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis
Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs merePatientsikkert Sygehus
Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs merebidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereKL s Ældrekonference
KL s Ældrekonference d. 30.september 2014 Patientsikkerhed i kommunerne ved Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Kst. Hjemmeplejechef Tina Andersen Sønderborg kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs merePDSA-cirklen som implementeringsredskab
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereSIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed
SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereMedicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereSikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed
flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige
Læs mereDigital ledelse som disciplin
Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed
Læs mereI Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018
I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet
Læs mereLedelses interview v. interview af Beth Lilja
Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereMedicin er vigtig også på botilbud
Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereImplementering, spredning og fastholdelse
Implementering, spredning og fastholdelse rojektleder og risikomanager øren chousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens Vibeke Rischel undhedsfaglige chef ansk elskab for atientsikkerhed ikkert atient Hospitalsenheden
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereNordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship
Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Dorthe Vilstrup Tomsen Kvalitets- og Udviklingschef, Nordsjællands Hospital Læringsseminar, 13. november 2017
Læs mereIntroduktion til Forbedringsmodellen
Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering
Læs mereI sikre hænder - Tidlig opsporing
I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs mereHvordan sikrer vi borgerne i primærsektoren?
Hvordan sikrer vi borgerne i primærsektoren? Primærsektorkonference Mandag d. 3. november 2014 Beth Lilja, Direktør Dansk Selskab for Patientsikkerhed Om Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vi stræber efter
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelse af forbedringsarbejde Ny forandringsteorien hva så? Før: Man lærer forbedringsmetoder ved at have pakker Vi ta r pakkerne en ad gangen Indikatorer og data er vigtigt Teams skal rapportere Opbygning
Læs mereSession 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens
29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereVelkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015
Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereLev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft
Fuglene letter mod vinden Trad. Henning Toft Bro Lev dit liv mens du har det Lev det i stilhed og storm Se, fuglene letter mod vinden. I modvind ta r livet sin form Forlæns lever vi livet Baglæns forstår
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mere