En anden slags samtale

2 5. februar 2010 64. årgang Dansk Psykolog Forening En anden slags samtale Psykologer har masser af opgaver i somatikken eller bør få det! Læs interview med overlæge på Herlev Hospital, som er varm på tanken. Side 3

Leder Lykke i små doser Aldrig før har forbruget af antidepressiv medicin været så højt som nu. En ny opgørelse fra Danmarks Apotekerforening dokumenterer, at forbruget af de såkaldte lykkepiller er steget med hele 30 procent på fem år. Der er tale om en stigning på to fronter. For det første i antallet af personer, der tager antidepressiv medicin, for det andet får flere og flere opskrevet deres dosering. Tendensen er dybt foruroligende. Når over 400.000 danskere har brug for antidepressiva, nærmer vi os et folkesundhedsproblem, og det er en myndighedsopgave at tage fat her. Jeg har på denne plads tidligere peget på, at man i højere grad bør samtænke sundhedspolitik og arbejdsmarkedspolitik. Vi ved fra evalueringen af forsøgsordningerne med psykoterapi til depressive, at 60 % faktisk blev raske. Problemet er imidlertid ikke kun behandlingsmæssigt. Faktum er, at vi erfarer fra flere og flere grupper på arbejdsmarkedet, at opgaverne er for mange og kommer i alt for hurtigt tempo. De lidelser, der fører til henvisning og medicinering, bør i en analyse knyttes til, hvordan vi har det på arbejdet. Vi kan kun være enige med formanden for Praktiserende Lægers Organisation om, at der ikke bør udskrives så meget antidepressiv medicin, og at der er et problem med muligheden for henvisning til en psykolog. De 18-37-årige depressive kan få en henvisning, men den 38-årige kan ikke. Og hvad med angstpatienter? Det virker helt ulogisk, nu når vi har evidens for, at vi kan behandle med langt større blivende effekt, end hvad der til- fældet med medicin, at vi så ikke gør det. Er man depressiv og over 37 år, er man henvist til selv at skulle betale. Det er upassende for et samfund, der mener, at vi skal have fri og lige adgang til sundhedsydelser. Der bør selvfølgelig være en mulighed for medicinsk behandling til den borger, som ønsker det. Men på samme måde bør der være en lige så fri og lige adgang for den enkelte til sammen med sin læge at vælge den behandlingsform, man ønsker. Vi er nu i gang med de indledende forhandlinger i Danske Regioner om angstproblematikken, men med de knappe beløb, der er afsat, når vi ikke langt. Risikerer vi derfor nu én gang til at måtte lave særlige aldersdefinerede begrænsninger? Det duer ganske enkelt ikke med sådanne trinvise lappeløsninger, og det virker ikke mindre bizart at tænke på, når vi ser det i sammenhæng med lovgivning på stort set alle områder. En kendt erhvervsmand og tentativ politiker slap for et par år siden skidt fra at ville udnævne Fyn til forsøgsområde for en flad skat på 40 procent. Afgrænsningen appellerede til hovedrysten og mødte blank afvisning. Helt fortjent. Måtte det gå forsøg på at udelukke mennesker med en forkert alder fra psykoterapeutisk behandling på samme måde. Men risikoen er reel, for brugerne taler med svage stemmer og magter ikke at klage. Det overlader opgaven til at sige fra over for urimelighederne til læger og psykologer. Et sådant parløb vil være til sand lykke for de personer, der ellers er henvist til at gribe til pilleglasset. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Produceret af: Elbo Grafisk A/S, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 8.332 ex. Trykoplag: 8.800 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: Modelfoto BAM/Scanpix Jobannoncer 2010 Psykolog Nyt + www.psykologjob.dk Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr. 11.825,- Kr. 10.205,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr. 6.810,- Kr. 5.965,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: www.danskpsykologforening.dk Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr. 1.400,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2010: 1.150 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 4 15/2 5/3 5 1/3 19/3 6 15/3 9/4

OPGAVER I SOMATIKKEN Hos overlæge Poul Jaszczak, Herlev Hospital, kan man få indblik i, hvordan den lægefaglige holdning til psykologer i somatikken kan tage sig ud. I et interview fortæller han om visioner og de nuværende begrænsninger. Psykologer skal der til også i somatikken. De skal dels være uddannet inden for det kliniske speciale, dels have erfaringer med samarbejde inden for sundhedsvæsenet. Der er brug for psykologer både i forhold til de indlagte patienter, de pårørende og personalet. Ud over klientkontakt skal psykologer kunne varetage fx undervisning, supervision og administration. Det fastslår overlæge, gynækolog Poul Jaszczak, Herlev Hospital, med baggrund i, at psykologer kan bidrage til, at hverdagen glider lettere for de nævnte grupper: - Nogle vil kunne indvende, at det ikke er psykologer, der skal løse disse opgaver, men dér har jeg den modsatte opfattelse. Psykologer har en ekspertise, som passer i det system, vi har skabt, og som kommer til at passe endnu bedre til de mange udfordringer i det nuværende sundhedsvæsen. - På Herlev Hospital har man, fortæller Poul Jaszczak, drøf- Projekt Af Irene Christiansen Psykolog nyt 2 2010 3

tet internt, hvordan man kan bære sig ad med at øge antallet af psykologarbejdstimer med nogle særlige mål for øje, herunder personalesupervision og uddannelse. Foreløbig har allerede en af de ansatte psykologer med tilhørsforhold til hospitalets arbejdsmiljøteam taget sig af personale, som har været udsat for personligt grænseoverskridende eller konfliktfyldte arbejdssituationer. Ønsket om at sætte Psykologer i somatikken på dagsordenen udspringer i psykiatrien. Her mener en gruppe psykiatere, at psykologer ikke har nogen plads i psykiatrien, mens en anden gruppe er glad for, at nogle veluddannede psykologkolleger kan tage sig af de arbejdsopgaver, psykiaterne ikke selv har tid til og mulighed for at beskæftige sig med, og som psykologer uddannes til. En hospitalsafdeling drives imidlertid af forskellige sundhedspersoners faglige indsats, og der bør efter Poul Jaszczaks opfattelse være respekt for, at der er forskellige kompetencer, som kan være med til at bidrage til den samlede og hele løsning. - Hvis man påtager sig et lægeligt behandlingsansvar, har man også pligten til at vurdere de kompetencer, der skal til for at løfte en given opgave eller tage til efterretning, at der er nogle grænseflader, som man ikke kan løfte selv. Det er et synspunkt, jeg holder stædigt fast i. FAKTA Opgaver til psykologerne Der gives adskillige arbejdsområder inden for somatikken, hvor det er oplagt at benytte psykologer. Det gælder fx gynækologi, fertilitet, pædiatri, akut opståede traumer, thoraxkirurgi, rehabilitering, onkologi, neurologi og hæmatologi. Opgaverne kan være patientsamtaler, undervisning af personale i kommunikation, undervisning af patienter i psykiske reaktioner (psykodeukation), supervision af personale, debriefing af personale efter belastende hændelser, støttegrupper for pårørende/efterladte og kontakt med børn til syge forældre. Inden for sundhedspolitikken indgår Psykologer i somatikken som et prioriteret indsatsområde i Dansk Psykolog Forenings handlingsprogram. Se også Psykolog Nyts behandling af temaet i: Nordbo, Michaelsen og Ulrichsen: Somatikken savner psykologerne (P-Nyt 2/2009), og Nordbo: Psykologer i somatikken (P-Nyt 14/2009). 4 Psykolog nyt 2 2010

Blog med formanden om emnet på www.dp.dk! blog - I sidste ende synes jeg, at faglige krige er ufrugtbare, uanset om de føres på mikroplan i en klinisk afdeling eller på makroplan ude i verden. De fører ikke andet end ødelæggelse med sig, lyder overlægens vurdering. Ifølge Poul Jaszczak er der således intet fagligt forvaltningsmæssigt problem, ved at læger og psykologer arbejder side om side med patienterne. Hver især bidrager de til, at patienterne kommer hele ud af et diagnostik- og behandlingssystem. Politik og projekt Poul Jaszczak håber, at sundhedsmyndighederne vil udvise mere mod end hidtil for at få psykologbistand implementeret i forhold til en række andre sygdomme end kræft. I Kræftpakke 3 kommer psykologhjælp nemlig helt sikkert med. - Det er vigtigt at have mod til at gå et skridt længere. Der er også andre patientkategorier end de kræftsyge, der har brug for psykologstøtte, fx trafikskadede, herunder både den tilskadekomne og de pårørende, patienter med akut opstået nyresygdom, patienter med infektioner eller dårligt hjerte, patienter med apopleksi eller hjerneskade og mange andre. - Jeg synes, der er en enestående chance lige nu for at iværksætte et pilotprojekt, hvor man faktisk prøver en teori af og samtidig holder øje med, hvad der foregår, evaluerer og vurderer, om man får det ud af det, som man faktisk gerne ville opnå. Der er da også lagt et pilotprojekt i støbeskeen, som igangsættes i et samarbejde imellem Dansk Psykolog Forening og Lægeforeningen engang i 2010, og som går ud på at implementere psykologbistand i et tværfagligt, behandlingsmæssigt regi. Et godt eksempel på en sådan form for tværfaglighed kan findes i det allerede eksisterende smertecenter på Herlev Hospital. Der er faste psykologer knyttet til smerteklinikken, og behandlingen foregår i et samarbejde imellem lægen, der har forstand på kroppens kemi, psykologen, der arbejder dedikeret med at få patienterne til at leve i den smerteverden, de nu engang befinder sig i, og fysioterapeuten, der står for genoptræning og fysisk aflastende bevægelsesteknikker. Kunsten bliver at få placeret psykologerne, så de faktisk hører til en del af staben i den enkelte afdeling, så de er synlige og har deres daglige gang dér. Efterhånden er der tale om så store enheder, at der vil være mulighed for at dele en psykolog imellem fx to enheder, hvis enhederne i sig selv ikke kan holde en psykolog fuldtidsbeskæftiget. Herlev Hospital kunne efter Poul Jaszczaks vurdering snildt have 4-7 ekstra psykologer ansat, som kunne danne deres eget netværk. Det er også del af det forestående pilotprojekt, at psykologer, som har den kliniske indgang, kan være med til at uddanne personalet til at kunne tage aktivt del i den proces, det er at få iværksat en mental rehabilitering hos patienter, der har været ude for voldsomme oplevelser. Det er magtpåliggende for Poul Jaszczak at evaluere pilotprojektet, men det skal hverken være Dansk Psykolog Forening eller Lægeforeningen, der skal stå bag dette evalueringsarbejde, men en objektiv instans: - Normalt implementeres nye tiltag, og så går der en del år, inden vi spekulerer på, om det ikke ville være en god idé at kigge tilbage over skulderen og finde ud af, om vi opnåede det, vi gerne ville. Her har vi muligheden for systematisk at undersøge, hvad vi endte med at få ud af vores investering, anfører Poul Jaszczak. Det sekundære sundhedssystem har et stykke af vejen forpligtelsen til at tage sig af den enkelte. Kommunerne har fået en større arbejdsopgave, i og med at de skal tage sig af rehabiliteringen af de udskrevne patienter, men har hverken tradition eller mulighed for at gennemføre et sådant pilotprojekt. I hospitalsvæsenet er der til gengæld de fornødne rammer for at afprøve pilotprojektet, pointerer Poul Jaszczak, og man slår to fluer med ét smæk ved at sætte blus under projektets mere brede tværfaglige bestræbelse nemlig at fremme såvel den menneskelige dimension som den samfundsøkonomiske. To tredjedel af befolkningen er på et alderstrin, hvor man kan forvente, at de kan bidrage til erhvervslivet. Herom siger Poul Jaszczak: - Jo hurtigere man kommer i gang, og jo mere man gearer disse patienter, desto større er sandsynligheden for, at de bliver selvhjulpne. At gøre patienter, fx kroniske smertepatienter, arbejdsduelige på ny giver dem selvværd. De vil da ikke længere være afhængige af, at der er et socialt system, der understøtter dem. Det er en gevinst for samfundet, og for den enkelte person betyder det enormt meget. Den daglige dont I Poul Jaszczaks eget virke som læge var der før hen indimellem tid til at sætte sig ned på sengekanten en sen aften for at tale med en patient. Nu gøres dette ved at have en kontaktperson, og patienten er ofte blevet udskrevet, inden lægen når at få sagt pænt farvel. Det bliver vanskeligere og vanske- Psykolog nyt 2 2010 5

ligere at få lejlighed til at tale med svært syge patienter om deres sygdom og om det, der kommer til at fylde i deres hverdag fremover. Den erfaring bliver lægen afskåret fra, fordi han ikke længere har den type kontakt med patienterne. Poul Jaszczak opfatter dette som et fagligt tab. - De accelererede patientforløb byder i øvrigt mindst på samme udfordringer for sygeplejerskerne. Selv om sygeplejersken er tættere på patienten, betyder de meget hurtige forløb, at det bliver sværere og sværere at sikre, at man har patienten og de pårørende med hele vejen - Omvendt er lægen ikke på samme måde tæt på patienten og undgår dermed i en vis udstrækning et følelsesmæssigt engagement i den enkelte patient. Men naturligvis bliver lægen påvirket af de mange skæbner og faglige problemstillinger, der har afgørende betydning for patienternes fortsatte liv. Derfor er det vigtigt, at der foregår et samarbejde imellem personalegrupper, hvor fx en yngre ansat i sundhedssystemet kan have en ældre kollega at læne sig op ad. I dag skal man gå på jagt for at finde denne person med en særlig erfaring, og måske går der lang tid, inden man får fat i personen. Her kan psykologen ifølge Poul Jaszczak være behjælpelig, idet psykologen kan være med til at spotte problemet ved fx at sige: Nu skal du altså sørge for at få etableret den kontakt mellem jer to, fordi det er af betydning for dig at få lejlighed til at synke den bitre pille, det er at få bearbejdet denne episode, inden du er parat igen. Det følelsesmæssige i arbejdet De meget erfarne kolleger er muligvis dem, der er dårligst stillet i den slags henseender. Ud over vanskeligheden med at finde faglig kompetent sparring på eget niveau er de meget erfarne sundhedspersoner måske også dem, som har sværest ved at erkende behovet for engang imellem at stoppe op og snakke med nogen om det følelsesmæssige i arbejdet. I kræftbehandling arbejdes der stramt inden for nøje afmålte tider. Dette system er ikke gearet til, at sundhedspersonen indimellem stopper op for at gøre sig overvejelser, og der mangler et bindeled mellem det somatiske og det psykiske for både patienter og personale. På gynækologisk afsnit, hvor Poul Jaszczak har tilbragt en stor del af sit arbejdsliv, skærpes denne mangel i arbejdsbetingelserne yderligere af, at en del af de patienter, der er kræftsyge, ikke sjældent er jævnaldrende med personalet. At der er risiko for en dag at havne i samme situa tion som patienten, påvirker naturligvis de ansatte. - Vi strømliner tingene så meget, at vi undervejs kommer til at glemme den menneskelige dimension, mener Poul Jaszczak, som erkender, at der over for patienten kan mangle blik for det psykiske: - Den patient, der går grædende ud af ambulatoriet, gør det, fordi der er et eller andet, der ikke er blevet taget ordentligt hånd om. Vi kan ikke gardere os imod menneskelig lidelse, men vi kan tænke os om. Personen, som vi laver diagnostik på, og som er ved at dø af skræk over at komme på hospitalet, fordi hun tror, at hun har kræft hvor længe skal hun gå rundt og være bange? Ifølge Poul Jaszczak bør der lægges vægt på at få bygget et sundhedssystem op med plads til projekter inklusive evaluering der tænker psykologi og psykologarbejdskraft ind i den fælles sundhedsfaglige indsats. Danske Regioner er positivt indstillet, siger han og konkluderer: - Det bliver formentlig i Kræftpakke 3, at man udfordrer Sundhedsministeriet ved at sige, at også andre sygdomme, fx hjerterehabilitering, skal have psykologbistand med som del af behandlingen. Der er jo også flere af de andre sygdomme, end der er kræftsygdomme i Danmark. Irene Christiansen, cand.psych. 6 Psykolog nyt 2 2010

Hvordan ser din økonomi ud, Hvis du bliver syg? Det er aldrig nogen god oplevelse at blive syg. Er man tillige selvstændig psykolog, kan en længere sygeperiode have ganske alvorlig økonomiske konsekvenser i form af fx mistede omsætning og mistede honorarer fra undervisning, foredrag og lignende. Dansk Psykolog Forening har derfor i samarbejde med Codan og SEB, udviklet en særlig sygedriftstabsforsikring for foreningens medlemmer. Er du selvstændig psykolog og bliver du syg i mere end 3 uger, får du med en Sygedriftstabsforsikring udbetalt en erstatning, der svarer præcist til det økonomiske tab ved sygefraværet. Forsikringen kan også købes for psykologer ansat hos en selvstændig psykolog. Er du interesseret i at købe en sygedriftstabsforsikring, kan du bestille en forsikringsbegæring hos Dansk Psykolog Forenings sekretariat, Britt Vestskov-Møller: bvm@dp.dk eller ved at ringe på tlf. 35 26 99 55. SEB har desuden lavet en faglig erhvervsudygtighedsforsikring til selvstændige psykologer. Forsikringen er et naturligt supplement til sygedriftstabsforsikringen og træder i kraft, hvis du stadig ikke er rask efter 12 måneders sygdom. Ønsker du mere information? er Codans samarbejdspartner, SEB Pension parate til at hjælpe dig på tlf. 33 28 28 28 eller via e-mail pensiondirekte@seb.dk kontakt seb Pension for mere information På telefon 33 28 28 28 eller via Pensiondirekte@seb.dk Codan Forsikring A/S 0709/DPF CVR 1052 9638 Psykolog nyt 2 2010 7

At åbne klientens øjne, mens Hypnoterapi Af Lone Kærvang Om hvordan klinisk hypnose med fordel kan anvendes i depressionsbehandlingen i kombination med kognitiv adfærdsterapi. I min klinik oplever jeg stor efterspørgsel fra klienter med depressive symptomer, ofte i kombination med angst. Depression påvirker personen både følelsesmæssigt, kropsligt, adfærdsmæssigt og kognitivt, og selv om depression i mange tilfælde kan behandles med antidepressiv medicin eller psykoterapi, er der mange, som ikke responderer tilstrækkeligt på behandlingen eller har problemer med depressive tilbagefald (Alladin, 2009). Ifølge WHO er depression er den fjerdehyppigste sygdom i verden og vil blive den næstmest udbredte i 2020 (WHO, 1998). Derfor er der fortsat grund til at videreudvikle behandlingsmetoderne. Kognitiv terapi er en af de terapiformer, der er bedst dokumenteret som virksom i forhold til depression. Den er anerkendt på tværs af faggrænser og efterspurgt af klienter. De 8 Psykolog nyt 2 2010

de er lukkede modelfotos: bam/scanpix metoder ikke er tilstrækkelige. En del klienter kan have svært ved at lægge afstand til de depressive. De bliver ved med at føle sig triste, være kede af det uden grund og føle lavt selvværd. En del klienter magter ikke at eksponere. De får dermed ikke nye erfaringer, der imødegår deres negative fortolkninger. Der er ofte tale om personer, som i årevis har haft svært ved at bryde det depressive mønster, og hvis negative tænkning er rigid. Mange kender sikkert til at sidde med en depressiv klient og forsøge at skabe håb og muligheder, men hvor interventionerne forekommer virkningsløse. Mens traditionelle kognitive metoder har hovedfokus på systematisk og bevidst kognitiv omstrukturering via ræsonnement og sokratisk dialog, fokuserer hypnoterapi traditionelt på ikke-bevidste processer, herunder reframing af tankemønstre og oplevelser (Alladin, 1989). Gennem den kognitive terapi lærer klienten forskellige metoder, som sætter denne i stand til at undersøge og modificere sine depressive overbevisninger og adfærd. Hypnose er en mere oplevelsesorienteret og følelsesmæssigt-kropsligt forankret metode. Metoderne komplementerer hinanden, og der er en del ligheder mellem dem, hvilket gør det naturligt for klinikere, som har erfaringer med begge retninger, at integrere dem i et behandlingsforløb. I kognitiv hypnoterapi bruges hypnosen til at forstærke effekten af den kognitive terapi, blandt andet ved at øge klientens koncentrationsevne, fremme adgangen til ikke-bevidste processer og facilitere alternativ tænkning og nye oplevelser (Alladin, 2009). kognitive metoder bliver hele tiden videreudviklet, og gennem de senere år har der været fokuseret på mindfulness meditation og acceptance & commitment therapy. Jeg vil her illustrere, hvordan klinisk hypnose med fordel kan anvendes i depressionsbehandlingen i kombination med kognitiv adfærdsterapi. Det er min erfaring, at hypnose kan accelerere processen og fremme udbyttet af terapien, hvilket understøttes forskningsmæssigt. Kognitiv hypnoterapi er en evidensbaseret multimodal behandlingsmetode, som kan anvendes i forhold til et bredt udvalg af depressive klienter inden for korttidsterapeutiske rammer (Alladin, 2009). Mange klienter har udbytte af kognitive metoder. De evner at implementere mere nuancerede måder at tænke på, opnår symptomlindring og får det generelt bedre. Som psykolog møder man imidlertid også klienter, hvor de kognitive Virker klinisk hypnose? Klinisk hypnose kan almindeligvis ikke stå alene, men anses for at være en metode, der anvendes sammen med andre terapiformer. En række meta-analyser dokumenterer positive resultater med hypnoterapi til behandling af smerter, angst og overvægt (Allison & Faith,1996; Astin et al., 2003; Montgomery et al., 2002; Kirsch,1996; Kirsch, Montgomery & Sapirstein,1995; Montgomery, DuHamel & Redd, 2000; Zachariae, Jorgensen, Bjerring, & Svendsen, 2000). Det er min erfaring, at hypnose er en meget effektiv metode i forhold til afgrænsede problemstillinger. Fx kan en klient på én eller få sessioner behandles for fobier eller rygeafhængighed. Inden for de senere år er det også blevet anerkendt at anvende hypnose til depression. Yapko var en af de første, der argumenterede for, at hypnose kan forbedre behandlingen af depression. Alladin og Alibhai publicerede i 2007 resultater- Psykolog nyt 2 2010 9

ne af den første kontrollerede undersøgelse af klinisk hypnose til depression, som levede op til APA s kriterier for empirisk evaluerede psykologiske behandlingsmetoder (Alladin, Alibhai, 2007). I undersøgelsen sammenlignede de behandlingsudbyttet for to grupper depressive klienter, der havde været under behandling med henholdsvis kognitiv-adfærdsterapi (CBT) og kognitiv hypnoterapi (CH). Der deltog 42 klienter i hver behandlingsgruppe. Inklusionskriteriet var chronic major depressive disorder (DSM- IV-TR) og en forhistorie med antidepressiv medikamentel behandling gennem mindst 6 måneder. Klienterne gennemførte en behandling på 16 ugers varighed, med opfølgning efter 6 måneder og 12 måneder. Deres angst-, depressionsog håbløshedsniveau blev evalueret 7 gange i projektet fra behandlingsstart til 68 uger efter. Som det fremgår af deres resultater (se figur 1, side 12) har klienterne fra begge behandlingsgrupper signifikant forbedret deres score i forhold til udgangspunktet ved behandlingsstart. Der skete i løbet af de 68 uger et fald i BDI-gen nemsnitsscore fra 39 (svær depression) til 13,6 (minimal grad af depres sion) for klienter behandlet med kognitiv hypnoterapi. For klienter behandlet med kognitiv terapi skete der et fald fra BDIgennemsnitsscore 39,6 til 15,7 (mild depression). Effektberegningerne viste, at klienterne, der havde været i behandling med kognitiv hypnoterapi, opnåede 6 %, 5 % og 8 % større reduktion i henholdsvis depression, angst og håbløshed end gruppen, der blev behandlet med kognitiv terapi. I forhold til angst- og depressionssymptomer faldt kurverne for kognitiv hypnoterapi hurtigere. Allerede efter 16 uger scorede klienterne i kognitiv hypnoterapi gennemsnitlig 17,5 på BDItesten (svarende til mild depression), hvilket omtrent er det Personen i trance er mere modtagelig for ny læring, og der er øget modtagelighed for suggestioner niveau, som gruppen med kognitiv terapi når ned på ved sidste testning. Undersøgelsen dokumenterer, at hypnoterapi integreret med kognitiv terapi kan forbedre behandlingseffekten i forhold til kognitiv terapi alene. Den forklarer imidlertid ikke, hvilke af de hypnoterapeutiske elementer som indgik i behandlingen, der er særligt virksomme, eller hvorfor hypnose virker. Der bør derfor gennemføres flere empiriske undersøgelser. Hvordan opleves klinisk hypnose? Det grundlæggende ved hypnosen er trancetilstanden, en bevidsthedstilstand, hvor ens opmærksomhedsfokus er mere koncentreret, indadvendt og fokuseret, end når vi er ved almindelig vågen bevidsthed. Hypnotiske tilstande er hyppigt naturligt forekommende (Spiegel & Spiegel, 1978). De fleste kender fx til at være så opslugt af en god bog eller film, at man udelukker andre input. Vi har i denne tilstand en selektiv opmærksomhed og er mere fokuserede på sansekvaliteter. Tænkningen bliver mere konkret og den logiske/ rationelle tænkning sættes i baggrunden. Yapko (2003) kalder det trancelogik, fordi personen i trance accepterer noget, der er ulogisk eller umuligt. Personen i trance er mere modtagelig for ny læring, og der er øget modtagelighed for suggestioner. Personen får endvidere lettere adgang til spontane associationer, følelser og tidligere oplevelser, og de indre oplevelser virker ofte meget levende og intense. For at inducere trancetilstanden bruger psykologen sproget og stemmeføringen på særlige måder og skræddersyr valget af ord og metoder til den enkelte person. Psykologen kan vælge direktive induktionsmetoder, fx progressiv afspænding, FAKTA En terapeutisk case Åh! Jeg kunne godt tænke mig at blive i den tilstand en time mere! Nu står det klart for mig, hvad jeg har brug for fra mit netværk. Jeg ved, at jeg har mange muligheder for at få et godt liv. (Camilla, lige efter hypnosesession). I tilknytning til artiklen har forfatteren udarbejdet en case om Camilla, en 35-årig sygeplejerske, som har gennemført et hypnoterapeutisk forløb på baggrund af en depression. Interesserede psykologer er velkomne til at rekvirere beskrivelsen ved at skrive til kaervang@pc.dk. 10 Psykolog nyt 2 2010

og han kan anvende metaforer og historier. Under hypnoterapien inddrager psykologen målene for terapien og det indgående kendskab, han har fået til klienten gennem samtale, herunder informationer om klientens ressourcer og oplevede kvaliteter ved foretrukne aktiviteter. Man kan i høj grad skræddersy hypnoterapien til klienten, blandt andet ved at indflette klientens personlige, værdiladede ord i processen. Kontakten mellem behandler og klient er både intens, rummende, omsorgsfuld og fleksibel. Behandleren kommer også selv ned i roligere gear og får dermed forøget adgang til sin egen kreativitet og fantasi i forhold til at åbne op for nye muligheder for klienten. Mange klienter er usikre første gang, de prøver hypnose, idet de frygter at skulle afgive kontrollen til en anden person eller synes, det er svært at slippe forstyrrende tanker undervejs. Når de har prøvet det nogle gange, føler de sig mere trygge og erfarer, at de bevarer deres integritet i situationen. Efterhånden går de i trance både hurtigere og dybere. Klientens hypnotiserbarhed har betydning for, hvordan behandlingen forløber. De færreste er enten meget let eller meget vanskeligt hypnotiserbare, mens de fleste tilhører den store mellemgruppe, der har gavn af lidt træning for at gå i trance. Alladin & Alibhai (2007) konkluderede, at klienter med moderat til høj grad af hypnotiserbarhed opnåede de bedste behandlingsresultater i begge behandlingsgrupper, og at de moderat-høj hypnotiserbare, der fik kognitiv hypnoterapi, var dem, der opnåede den største angstreduktion under behandlingsforløbet. Klienterne oplever i langt de fleste tilfælde lettelse, indre ro, styrke, velbehag og større håb efter hypnoseseancen. De vil lige efter seancen ofte have trang til at lade tingene bundfælde sig. Det bør man respektere, da den fulde virkning af forløbet har brug for tid til lagring (Tschugguel, 2009). De indsigter, der umiddelbart kommer ud af hypnosen, er ofte enkle, men dybtfølte. Klienterne oplever ofte en klarhed i tanken og at en alternativ tanke har bundfældet sig. Vel at mærke en tanke, der kommer indefra, fra personens egen personlighedskerne. Hvordan anvendes hypnose? Klinisk hypnose dækker over mange forskellige og individuelt tilpassede interventioner. Det er forskelligt, hvornår og hvordan hypnose inddrages i behandlingsforløbet. Det primære sigte med hypnose er at fordybe personen i en sindstilstand, som fremmer arbejdet med de terapeutiske mål Yapko (1992) fremhæver blandt andet følgende grunde til at inddrage hypnose til depressionsbehandlingen: a) Hypnose forstærker subjektive oplevelser. b) Hypnose er en effektiv metode til at påvirke depressive tanke-/føle-/adfærdsmønstre. c) Hypnose faciliterer ny læring og nye erfaringer. d) Psykolog nyt 2 2010 11

Fig. 1. Reduktion i angst (BAI), depression (BDI-II) og håbløshed (BHS) (Alladin & Alibhai, 2007). 45 40 35 Mean Scores 30 25 20 15 10 5 BDI-II CH CBT BAI CH CBT BHS CH CBT 0 1 4 8 12 16 42 68 Week Hypnose hjælper klienten til at forestille sig nye måde at respondere på. e) Hypnose skaber ændringer af den indre virkelighed. f) Hypnose hjælper til at skærpe klientens fokus i forhold til terapimålene. De hypnoterapeutiske metoder Jeg vil endelig beskrive nogle af de hypnoterapeutiske metoder, som kan inddrages i depressionsbehandling. At skabe håb. Et depressivt kernesymptom er håbløshed. I starten af terapien føler depressive klienter typisk håbløshed, mistænksomhed og utålmodighed, men også håb om, at behandlingen vil hjælpe dem. De efterspørger redskaber og ønsker hurtige resultater. Derfor er det nyttigt at begynde behandlingen med at reducere depressionssymptomerne frem for at bruge lang tid på at søge efter bagvedliggende årsager (Yapko, 2001). Klienten skal helst opleve forandring inden for de første 3-5 konsultationer for at bevare troen på, at terapien virker. Tidlig positiv evaluering har betydning for udbyttet i sidste ende (Hubble, Miller & Duncan, 1999). Klinisk hypnose er velegnet til at skabe håb, give ro og umiddelbar lindring. Noget af det, der kan antages at være virksomt, er de nye og gavnlige associationer, som klienten får på baggrund af psykologens interventioner vedrørende behandlingen, klientens egne ressourcer og fremtiden. At skabe indre ro. De fleste depressive klienter oplever høj grad af angst (Dozois & Westra, 2004), indre uro og søvnforstyrrelser, og derfor er afslapningstræning en vigtig del af behandlingen. Afslapningsmetoder kan bruges til at fordybe trancen, reducere angst og er anvendelige i forhold til selvhypnose. At skabe nye erfaringer. Det er terapeutisk virksomt at give klienten erfaringer, der anfægter den negative automatiske tænkning, tristhed, tomhed og andre depressive mønstre. En effektiv måde at opnå det på er ved at skabe nye oplevelser (Yapko, 2009). Hypnose er en effektiv metode til at skabe en integreret oplevelse, som indeholder både perceptuelle, kognitive, emotionelle og kropslige elementer (Alladin, 2006) (fx at pulsen falder, at opleve ro og velbehag, at mærke solens varme mod huden, at høre vandets brusen, at tænke tilbage på ferieoplevelser). Under trance kan fortrængte følelser gøres til genstand for opmærksomhed, der kan skabes opmærksomhed på mange forskellige følelser, og positive følelser kan intensiveres. Formålet er at udvide klientens opmærksomhed og lære ham at skabe, forstærke og udtrykke forskellige negative og positive følelser og oplevelser. At forøge jeg-styrken. Et kernepunkt i terapien er at bruge hypnose som middel til, at klienten tilegner sig ressourcer og indre styrke. Der er for mange år siden fundet empirisk belæg for, at en klients forventning om at være i stand til at klare sig godt i forskellige situationer fremmer behandlingsud- 12 Psykolog nyt 2 2010

key2see S FOrÅrSKONFErENCE SOCIAL kapital OG TILLIDSBASERET LEDELSE Onsdag den 14. april 2010 på Varna Palæet i Århus For alle med interesse for trivsel og effektivitet på arbejdspladserne 2+2 = 5 på den attraktive arbejdsplads! Hvad kræver fremtidens arbejdsplads af os som ledere og konsulenter, hvis man virkelig vil gøre en forskel? Sociale relationer baseret på netværk, normer og tillid kan give os adgang til ressourcer, der udspringer af mellemmenneskelighed og fællesskab: en produktiv og samlende kraft, der gør et menneske eller en organisation til andet og mere end den, der forfølger sine egne mål. At sikre høj målopfyldelse og føle, at det vi gør sammen er vigtigt samtidig med at det beriger eller skaber liv og værdi for andre det giver synergieffekter og gør det lettere at forfølge og opnå kollektive mål. Derfor kalder fremtidens ledelse på blødere ledelsesværdier. Den globale krise og den stadigt globaliserede verden har ændret selve konteksten for ledelse dramatisk og gjort bløde værdier, såsom evnen til at skabe tillid og gode relationer, til nogle af de væsentligste lederegenskaber. Social kapital er - i første omgang - et umiddelbart usynligt og uhåndgribeligt fænomen. Men den sociale kapitals effekter er særdeles synlige og har tæt sammenhæng med vidensgenererende synergieffekter, kreativitet, værdier og normer, sundhed og helbred, psykisk arbejdsmiljø og meget mere. regnestykket 2+2 = 5 illustrerer pointen i et positivt afkast af social kapital for det enkelte menneske og for organisationen, så vi får lettere ved at forfølge både individuelle og kollektive mål. Men hvordan gøres det? Hvilke veje skal vi gå, hvis vi vil skabe fremtiden - og ikke blot vente på den? Denne konference vil med kvalificerede oplæg og workshops give troværdige og inspirerende bud på, hvordan netop social kapital og tillidsbaseret ledelse kan bidrage til skabelsen af fremtidens attraktive arbejdsplads, også i en krisetid. Med venlig hilsen Michael Munch-Hansen Erhvervspsykolog Mette Møller Erhvervspsykologi Morten Jac [Btween] PR- og kommunikation PROGRAM: 8.45-9.15: Ankomst og kaffe med croissant 9.15-9.25: Velkomst 9.25-10.00: Skab bundlinje og arbejdsglæde med rettidig omsorg v/jens Moberg CEO, Better Place Danmark A/S Grundlægger og indehaver, Leadership Institute Jens har sammenfattet nogle af sine ledererfaringer fra en lang række internationale topstillinger i bogen Rettidig omsorg (2009). Hør hans bud på hvordan man på samme tid kan skabe bundlinje og arbejdsglæde og om ledelse med et medmenneskeligt og globalt medansvar. 10.00-10.35: Virksomhedens sociale kapital og forholdet mellem trivsel og produktivitet v/tage Søndergaard Mag.scient.soc. og dr. med.,tidl prof. ved Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø Tage bidrog til skabelsen af begrebet virksomhedens sociale kapital i sin tid som professor ved Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Han vil udfolde begrebet herunder de tre diamanter (tillid, retfærdighed og samarbejdsevne) og diskutere om de er nøglen til at øge både trivsel og produktivitet. 10.35-10.50: Pause med frugt 10.50-11.25: Strategisk ledelse af virksomhedens netværk V/Christian Waldstrøm ph.d. lektor, Handelshøjskolen, Århus Universitet Det går op for mange ledere, at deres problem ikke er manglen på relationer og netværk men at det netop er netværket, der er problemet. Først ved at få forstå, hvorfor netværk opstår og udvikler sig og ved at se deres egne virksomheder som netværk, er der mulighed for at navigere i dem og måske lede dem 11.25-11.50 Tillidsbaseret ledelse i praksis v/lars Ebbensgaard Rektor på Lemvig Gymnasium Lemvig Gymnasium blev kåret som Årets Attraktive Arbejdsplads 2009 af Gymnasieskolernes Lærerforening. Lars vil fortælle om bevidst at arbejde på at skabe en attraktiv arbejdsplads mellem Vesterhav, Limfjord og Klosterheden for at opfylde målet om at tjene som eksempel for alle, som kommer på skolen. 11.50-12.15: Der står god ledelse bagved enhver god forbrydelse v/piv Bernth, instruktør og producent Damarks Radio En tv-serie, som Forbrydelsen er meget mere end det, man ser på skærmen. Den skabes af mange forskellige kreative kræfter, som skal komme til orde og alligevel indrette sig - og følge visionen. Den vision, som hovedforfatteren og producenten stikker ud. Og det kræver ledelse - og frie hænder. 12.15-13.15: Frokost med udsigt til hav og lysegrønne bøgetræer 13.15-14.00: Åbne work shops 1. runde ved: oplægsholderne samt: Thomas Stig Nielsen/Nicolai Vang Jessen, 2Cchange Erhvervspsykolog Michael Munch-Hansen 14.00-14.20: Kaffe og sødt 14.20-15.00: Åbne work shops 2. runde 15.00-15.30: Fælles afslutning Tilmelding senest den 1. april 2010. Tilmelding er bindende. konferencegebyr: 2900 kr + moms Send tilmelding med navn, stilling, adresse, telefonnr. og evt. EAN nr. til mj@mortenjac.dk Herefter modtager du bekræftelse på mail med faktura og konto nr. konsulenthuset key2see Frederiks Allé 112b 8000 Århus C Se mere på www.key2see.dk

byttet (Bandura, 1977). Hypnosen kan medvirke til at øge klientens jeg-styrke ved at reducere angst, anspændthed og ængstelse og gradvist styrke klientens selvtillid, positive selvbillede og oplevede muligheder af at kunne tackle problemer. At lære klienten kognitiv fleksibilitet. Hypnosen kan med fordel anvendes i arbejdet med depressive klienters kognitive stil. Den hypnotiske tilstand kan fremme en mere fleksibel og tolerant måde at fortolke situationer på. Psykologen kan Det primære sigte med hypnose er at fordybe personen i en sindstilstand, som fremmer arbejdet med de terapeutiske mål fx arbejde med at bibringe klienten indre billeder, der bryder mønstret med at overvurdere risici og undervurdere egne ressourcer. At skabe nye tanker og forestillinger. Under arbejdet med kognitiv terapi tilkendegiver klienter af og til, at de ikke er i stand til at identificere de tanker, som skaber depressive følelser, hvad der vanskeliggør arbejdet med kognitiv omstrukturering. Hypnoterapeutiske strategier giver alternative muligheder for at omstrukturere kognitive forvrængninger og negative-selv-skemata. Psykologen kan under hypnosen hjælpe klienten tilbage til nylige (eller tidligere) hændelser, der udløser depressive følelser, og som klienten ikke umiddelbart kan erindre (Alladin, 2009). Når klienten genkalder sig situationen under trance, instrueres denne i at genkalde sig de følelsesmæssige, fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner, der var forbundet med situationen, og kan på den måde blive opmærksom på de dysfunktionelle tanker. Under den afslappede, fokuserede tilstand er det lettere at trække på klientens egne ressourcer, og klienten får derved lettere adgang til at opdage og føle sig overbevist om alternative tanker og forestillinger. Der kan således bygges bro mellem følelser og tanker, og klientens sunde voksen-del kan hjælpe til at reframe den depressive del. At ændre basale antagelser/skemata. Ego-state-terapien, som meget forenklet går ud på at bygge bro mellem gode op- levelser/følelser og ubehagelige oplevelser/følelser, er velegnet til at identificere baggrunden for uhensigtsmæssige kerneantagelser og ændre dem. Teorien er, at en person har mange forskellige jeg-tilstande, som repræsenterer dennes forskellige adfærdsformer og erfaringer gennem livet, og at der kan være konflikter mellem de forskellige jeg-tilstande (Watkins & Watkins, 1997). Metaforen med forskellige jeg-tilstande er terapeutisk nyttig, da den kan lære klienten at adskille den depressive del fra den sunde del af jeg et. Ego-state metoden kan anvendes, når symptomer/dysfunktionelle følelser (fx skyldfølelser) fortsætter med at plage en klient og er med til at vedligeholde depressionen. Under ego-state-terapien gennemgår klienten en proces, hvor denne først er i kontakt med egen stabilitet og ressourcer. Dernæst får klienten kontakt med problemet, og via en følelsesbro regredierer klienten til den udløsende hændelse, som herefter bearbejdes. Oplevelsen refortolkes og forbindes med klientens voksne sunde jeg og nuværende realiteter og relationer. Undervejs er psykologen i dialog med klienten under trance, så at psykologen kan tilpasse sine input til klientens proces og dermed fremme den. Det er min erfaring, at ego-state metoden er meget virkningsfuld. Jeg har ofte oplevet klienter give udtryk for, at fastlåste problemer opløses gennem denne proces. At fremme eksponering. For at imødegå problemadfærd, depressive følelser og dysfunktionelle tanker i den nærmeste fremtid afsluttes en hypnosesession altid med, at klienten motiveres til at integrere ny adfærd og positive oplevelser i fremtidige situationer. Der er fundet evidens for, at post-hypnotiske suggestioner fremmer effekten af efterfølgende udførelse af exposure in vivo (Clarke & Jackson, 1983). Man antager, at post-hypnotiske suggestioner spiller en rolle som højere-orden-betingning. Det er også min erfaring, at denne form for mental forberedelse af fremtidige udfordringer øger klientens mod til at gennemføre eksponering og implementere følelsesmæssige ændringer. Psykologen kan under trancen opmuntre klienten til handling og få ham til at dissociere længe nok fra sine depressive tanker, så værdien heraf kan opleves. Selvhypnosetræning kan fremme det terapeutiske udbytte gennem gentagelsen af de terapeutiske temaer. Selvhypnose kan trænes med hjælp fra en personligt udarbejdet hypnosecd. Depressive klienter kan også lære at bruge metoden spontant med henblik på at skabe indre ro eller til at dissociere fra rumination eller negativ selvsuggestion. Lone Kærvang, privatpraktiserende psykolog Specialist & supervisor i psykoterapi 14 Psykolog nyt 2 2010

litteratur Alladin, A. (1989). Cognitive-hypnotherapy for depression. In Waxman, D., Pederson, D., Wilkie I., Mellett, P. (Eds.), Hypnosis: The 4th European Congress at Oxford. London: Whurr. Alladin, A. (2006). Cognitive hypnotherapy for treating depression. In: R. Champman (ed.) The Clinical Use of Hypnosis with Cognitive Behavior Therapy: A Tractitioner s Casedbook, pp. 139-187. New York: Springer. Alladin, A. (2007). Handbook of cognitive hypnotherapy: An evidence-based approach. Lippincott: Williams & Wilkins. Alladin, A., Alibhai, A. (2007). Cognitive hypnotherapy for depression: An Empirical Investigation. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55, 147-166. Routledge: Taylor & Francis Group. Alladin, A. (2009). Evidence-based cognitive hypnotherapy for depression. Contemporary Hypnosis, 26, 245-262. Allison, D.B. & Faith, M.S. (1996). Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy for obesity: a meta-analytic reappraisal. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 513-516. Astin, J.A. et al. (2003). Mind-Body Medicine: State of the Science, Implications for practice. Journal of the American Board of Family Practice, 16, 131-47. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioural change. Psychological Review, 84, 191-215. Clarke, J.C., Jackson, J.A. (1983). Hypnosis and behavior Therapy: The Treatment of Anxiety and Phobias. New York: Springer. Dozois, D.J.A., Westra, H.A. (2004). The nature of anxiety and depression: implications for prevention. In Dozois, D.Z.A., Dobson, K.S. (eds.) The Prevention of Anxiety and Depession: Theory, Research and Practice, pp. 43-71. Washington, D.C.: American Psychological Association. Hubble, M.A., Miller, S.D. & Duncan, B.L. (1999). The heart and soul of change: what works in the therapy. New York: American Psychological Association. Kirsch, I., Montgomery, G., & Sapirstein, G. (1995). Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 214-220. Kirsch, I. (1996). Hypnotic enhancement of cognitive-behavioral weight loss treatments another meta-reanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 517-19. Montgomery, G.H., DuHamel, K.N., & Redd, W.H. (2000). A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138-153. Montgomery, G.H., David, D., Winkel, G., Silverstein, J.H., Bovbjerg, D.H. (2002). The effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: a meta-analysis. Anesth. Analg., 94, 1639-1645. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and treatment. Clinical uses of hypnosis. American Psychiatric Press. Tschugguel, W. (2009, September). Trance Induction in High Resistance Persons. ISH International Congress. Rome. Watkins, J.G. & Watkins, H.H. (1997). Ego States. Theory and Therapy. New York: Norton. World Health Organization (1998). Well-being Measures in Primary Healthcare/ The Depcare Project. København, WHO s regionale kontor for Europa. Zachariae, R., Jorgensen, M.M., Bjerring, P., Svendsen, G. (2000). Autonomic and psychological responses to an acute psychological stressor and relaxation: the influence of hypnotizability and absorption. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 388-403. Yapko, M.D. (1992). Hypnosis and the treatment of depressions: Strategies for change. New York: Brunner/Mazel. Yapko, M.D. (2001). Treating depression with Hypnosis: Integrating Cognitive-Behavioral and Strategic Approaches. New York: Brunner-Routledge. Yapko, M.D. (2003). Trancework. An introduction to the practice of clinical hypnosis. New York: Brunner-Routledge. Yapko, M.C. (2009, September). Targeting Patterns of Depression: Strategic Uses of Hypnosis in Treatment. ISH International Congress. Rome. Psykolog nyt 2 2010 15

Diagnose Af Lars Rasborg En kompleks forståelse af ADHD Hvilke børn og unge får diagnosen ADHD? Hvad kan psykologisk behandling bestå i? Hvorfor er en ensidig biologisk forståelse fremherskende? Kan samfundsudviklingen medføre ADHD? 16 Psykolog nyt 2 2010

modelfoto: bam/scanpix I det seneste år er væsentlige problemer i forbindelse med ADHD-diagnosen blevet belyst her i Psykolog Nyt (Trillingsgaard et al., 2009; Jørgensen, 2009; Mortensen, 2009; Hart, 2009). Her skal tilføjes nogle supplerende erfaringer og formodninger, der drejer sig om følgende fire spørgsmål: Hvilke børn og unge får diagnosen? Hvad kan psykologisk behandling bestå i? Hvorfor er en ensidig biologisk forståelse fremherskende? Kan samfundsudviklingen medføre ADHD? Jeg bruger betegnelsen ADHD-adfærd for adfærd, der er diagnosticeret eller vil kunne diagnosticeres som ADHD, eller som i væsentlig grad opfylder kriterierne for diagnosen. I tre af de nævnte artikler gøres der opmærksom på, at miljø- eller familiemæssige belastninger kan spille en rolle hos børn, der får diagnosen ADHD (Jørgensen, Mortensen og Hart). Det bliver dog ikke helt klart, hvilke belastninger der er tale om. Ifølge mine erfaringer kan man møde AD- HD-adfærd i hvert fald hos følgende to grupper børn. Omsorgssvigtede børn, der typisk har manglet omsorg hele livet, og som har udviklet en tilknytningsforstyrrelse. Forældrene til disse børn har meget ofte selv manglet omsorg, hvorfor de ikke kan leve sig ind i et barns behov og ikke kan skubbe tilfredsstillelsen af egne behov i baggrunden for at tilgodese barnet. Omsorgssvigtede børn har manglet regulering af deres følelsesmæssige tilstande, de har ikke udviklet en alderssvarende modenhed, og de er præget af frustration, vrede og angst som følge af svigt. Det er almindeligt, at disse børn er hyperaktive, impulsive og let lader sig aflede og derfor udmærket kan få diagnosen ADHD. Børn, som har fået tilstrækkelig god omsorg, men hvor forældrene (eller en af dem) fungerer i et højt gear og blandt andet er kendetegnet ved, at de kan opretholde en målrettet adfærd, selv om de udsættes for mange samtidige stimuli. Forældrene oplever selv det høje gear som det normale for dem, eller ligefrem som en ressource, fx i forbindelse med deres arbejde. Funktionsmåden kan imidlertid hindre forældrene i at fornemme, hvornår deres spæde eller lille barn er så aktiv, at det har brug for en pause, eller så urolig, at det har brug for at blive skærmet og beroliget. Derved kan barnet komme til at mangle regulering, og det ser ud til i sig selv at kunne føre til ADHD-adfærd (jf. også Hart, 2009; Jørgensen, 2009, og Mortensen, 2009). Måske findes der flere typer af påvirkninger, som kan føre til ADHD-adfærd, fx samfundsmæssige påvirkninger. Psykologisk behandling Mortensen bemærker, at psykologer kan have en påfaldende tendens til at resignere over for psykologisk behandling af en tilstand, når de får at vide, at genetiske faktorer er indblandet i den. Men som Hart påpeger, har alle menneskets psykiske ressourcer og svagheder et kropsligt og i sidste ende genetisk grundlag. Både det danske og det engelske referenceprogram for behandlingen af børn og unge med ADHD anbefaler interventionsformer inden for kognitiv adfærdsterapi. Interventionerne retter sig især mod forældrene og lærerne i skolen, men kan også omfatte kognitiv terapi med barnet eller den unge. Andre metoder er ikke undersøgt i noget væsentligt omfang (Referenceprogram, 2008; Trillingsgaard et al., 2009). Umiddelbart er det svært at forestille sig en effekt af psykologisk intervention over for forældre, der selv er omsorgsvigtede. Ifølge erfaringer deler disse forældre sig i følgende to hovedgrupper: A.1. Forældre, som ingen problemer oplever hos deres børn, hvilket kan forklares med, at de ikke kan leve sig ind i et barns behov (jf. ovenfor). Forældrene mener, at den uro, som fx lærerne i barnets skole oplever, er skolens problem, og er ikke motiverede for hjælp eller behandling. Når disse forældre undertiden alligevel indgår i familiebehandling, træningsprogrammer mv., er deltagelsen ifølge mine erfaringer præget af, at de gør, hvad der forlanges, for at undgå, at kommunen fjerner barnet. Effekten er begrænset og kortvarig. A.2. Forældre, som bliver irriterede, vrede eller straffende, når barnet er besværligt. De oplever problemer hos barnet, men har ikke trang til at hjælpe det. Deres opmærksomhed er i stedet rettet mod de besværligheder, som barnets adfærd medfører for dem selv. Nogle af disse forældre viser interesse for familiebehandling, idet de ønsker, at barnet ændrer sig. Men ifølge mine erfaringer får de i langt de fleste tilfælde ikke udbytte af hjælpen, fordi de ikke kan leve sig ind i barnet, men groft sagt kun kan sætte det på plads. Hvis et svigtet barn med ADHD-adfærd skal komme i positiv udvikling, er det ifølge mine erfaringer i de fleste tilfælde nødvendigt at anbringe det uden for hjemmet, både for at stoppe svigtet og for at iværksætte intensiv behand- Psykolog nyt 2 2010 17