RISIKOVURDERINGER vold Risiko for Skal vi? Kan vi? Disse spørgsmål opsummerer hovedpunkterne i de sidste årtiers diskussion om klinikeres vurderinger af en persons risiko for at begå voldskriminalitet herunder også sædelighedskriminalitet. E t af de mest omdiskuterede spørgsmål inden for retspsykologien og retspsykiatrien er, om vi kan forudsige risikoen for, at en person begår fornyet vold? Risikoen for at begå vold vurderes inden for en lang række kontekster, fx psykiatrien, retspsykiatrien og kriminalforsorgen. Risikovurdering udføres hyppigst med henblik på at identificere og forudsige risiko for voldsadfærd eller for at formulere en risikohåndteringsplan, der kan guide indsatsen med at monitorere, håndtere og reducere voldsrisiko. Uanset formålet forudsætter det, at vi er i stand til at foretage sådanne vurderinger med en vis træfsikkerhed. Fejlvurderinger kan have fatale følger for samfund og den vurderede person. Underestimering vil resultere i en fejlslagen indsats med hensyn til at beskytte samfundet. På den anden side kan overestimering medføre for lange indlæggelser/indespærringer samt for restriktive indskrænkninger i personens friheder. Det er med andre ord klinikerens pligt på én og samme tid at beskytte såvel potentielle ofre i det omgivende samfund mod vold herunder også personale og medpatienter/klienter som at hjælpe den vurderede til ikke at begå vold. Det historiske perspektiv Det at forudsige kriminel adfærd fik særlig stor opmærksomhed i 1960 erne og 1970 erne. Her viste en række undersøgelser, at størstedelen af de personer, som af klinikere blev vurderet som farlige, ikke begik ny kriminalitet (Cocozza & Steadman, 1976). Det fik indflydelsesrige forskere og organisationer (fx American Psychiatric Association) til at konkludere, at klinikere ikke med nogen rimelig præcision kunne forudsige kriminelt recidiv og derfor skulle undlade at foretage sådanne med afsæt i kliniske vurderinger. Til stadighed er et af de mest citerede værker Monahans (1981) Predicting Violent Behavior An Assessment of Clinical Techniques. Her lyder konklusionen blandt andet, at klinikere oftere rammer forkert end rigtigt, når de skal forudsige voldsadfærd alene på baggrund af deres kliniske skøn, og at de opnår en træfsikkerhed svarende til at slå plat eller krone. Disse empiriske fund blev startskuddet til en videnskabelig intensivering af forskningen i at vurdere voldsrisiko. De seneste tre årtier har området undergået en enorm udvikling. I dag er det således uomtvisteligt, at risiko for voldskriminalitet kan forudsiges med en træfsikkerhed signifikant bedre end chanceniveau, om end præcisionen fortsat er langt fra perfekt (Singh, Grann & Fazel, Hvordan er man så nået frem til med en vis succes at kunne forudsige voldsadfærd? Først og fremmest er der sket et konceptuelt skift fra at tale om farlighed til at tale om risiko. Ligeledes er der sket en bevægelse fra et prædiktionsparadigme til et risikohåndteringsparadigme, dvs. en bevægelse fra personcentrerede engangsprædiktioner uden fokus på ændringspotentiale til at fokusere på personen i kontekst og anskue voldsrisiko som dynamisk og potentielt foranderlig (Otto, 2000). SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR. 16 2012
Et af de mest omdiskuterede spørgsmål inden for retspsykologien og retspsykiatrien er, om vi kan forudsige risikoen for, at en person begår fornyet vold? PSYKOLOG NYT NR. 16 2012 SIDE 19
Dernæst er der udviklet evidensbaserede metoder til risikovurdering. Metoder, der på tværs af kliniske settings og landegrænser er fundet reliable og valide. Således demonstrerer en række metaanalyser og reviews, at de såkaldt strukturerede risikovurderingsmetoder med en vis sikkerhed kan vurdere en persons risiko for at begå vold (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al., Vurderingsmetoder Udviklingen af strukturerede risikovurderingsmetoder har ført til store fremskridt i vurderingen af voldsrisiko. I disse år er diskussionen centreret om, hvilke af de strukturerede vurderingsmetoder, der er bedst egnet, hvis man både skal have korrekt identificering, intervention og risikohåndtering for øje. Risikovurderingsmetoder inddeles generelt i to kategorier: Den ustrukturerede metode og den strukturerede metode. I Danmark har hverken implementering af eller forskning i vurderingsmetoder haft stor bevågenhed Den ustrukturerede metode Den ustrukturerede metode (erfaringsbaserede eller ustrukturerede kliniske vurderinger) er helt overordnet karakteriseret ved, at der ingen regler er hverken for inklusion af risikofaktorer eller beslutningsprocessen. Bedømmeren afgør selv, hvilke informationer vurderingen skal bygge på, samt på hvilken måde disse skal fortolkes og integreres til en endelig vurdering af personens risiko for at begå vold. Derfor beskrives metoden også i litteraturen som informal, in the head, impression nistic, subjective conclusion, reached (somehow) by a human clinical judge (Grove & Meehl, 1996, s. 294). Fleksibilitet er metodens styrke, og der er ingen krav om oplæring i en bestemt metode. Metoden kan anvendes på tværs af populationer, case-unikke variable kan tages i betragtning, og vurdering og intervention kan følges tæt ad. På trods af disse styrker anses metoden dog generelt for at være utilstrækkelig, idet forskningen indikerer manglende reliabilitet og validitet. De ustrukturerede kliniske vurderinger er historisk set den meste anvendte metode til at vurdere risiko for vold. Dette er også tilfældet i Danmark (Bengtson & Pedersen, 2008). Den strukturerede metode Som umiddelbar respons til manglerne ved den ustrukturerede kliniske vurdering er der gennem de seneste årtier udviklet en lang række metoder med henblik på at øge validiteten ved vurdering af voldskriminalitet. Strukturerede metoder er karakteriseret ved, at der på forhånd er opsat en række kriterier, som bistår bedømmeren. Disse metoder inddeles i to overordnede kategorier: aktuariske og strukturerede kliniske vurderingsmetoder. Aktuariske vurderinger er kendetegnet ved, at de risikofaktorer, der tages i betragtning for at nå frem til en risikovurdering, foreligger a priori. Ligeledes er selve beslutningsprocessen fastlagt på forhånd. Der vil ofte være tale om inklusion af få risikofaktorer de, der i regressionsanalyser har vist sig som de stærkeste prædiktorer for voldsadfærd. Risikofaktorerne repræsenterer en given score jo højere samlet score, des højere risiko. Der er tale om statistiske og ateoretiske redskaber indeholdende risikofaktorer, der umiddelbart kan forekomme at have begrænset klinisk relevans. De aktuariske redskaber bidrager altså med et mål for personens relative risiko statistisk set, dvs. et estimat for risikoen for, at personen på et eller andet tidspunkt begår vold. Imidlertid afviger personer af og til fra gennemsnittet og har en anden adfærd end den forventede. Dette kan skyldes ændringer af dynamiske risikofaktorer, fx at personen ikke længere har et alkoholmisbrug, hvorved dennes voldsrisiko reduceres. Betoningen af primært statiske (ikke-foranderlige) risikofaktorer (ung alder ved første kriminalitet, antallet af voldsdomme etc.) i de aktuariske redskaber afføder manglende sensitivitet over for ændringer i dynamiske risikofaktorer såsom intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle forandringer, positive såvel som negative, hos den vurderede person. Kun enkelte aktuariske redskaber inkluderer dynamiske risikofaktorer, eksempelvis STABLE-ACUTE-2007 (Hanson, Harris, Scott, & Helmus, 2007). Er formålet at opnå viden, der kan guide de præventive tiltag over for personen, kommer størstedelen af de eksisterende aktuariske redskaber af samme grund til kort. Ligeledes kan personens risiko aldrig blive lavere end den, der er målt på et tidligere tidspunkt, idet de inkluderede risikofaktorer ikke fordufter med tiden. Fx vil antallet af tidligere domme være uændret eller højere, ligesom det gør sig gældende for typen af ofre, psykopatologi etc. dvs. én gang farlig, altid farlig. Dette er problematisk i forhold til den viden, der foreligger om, at personer, der på et tidspunkt er blevet vurderet at have høj risiko for fornyet vold, ikke altid recidiverer til vold. Strukturerede kliniske vurderinger er karakteriseret ved, at der er regler for inklusion af risikofaktorer, men ikke for selve beslutningsprocessen (fravær af cut-off værdier). Således kombineres evidensbaserede risikofaktorer med klinisk ekspertise. Der vil generelt være tale om inklusion af flere risikofaktorer end ved et aktuarisk redskab, og de inkluderede faktorer vil oftest være både statiske (ikke foranderlige) og dynamiske (foranderlige, fx indsigt, behandlingsrespons, eksponering for risikosituationer). Inklusionen af dynamiske risikofaktorer illustrerer netop metodens fokus på risikohåndtering frem for prædiktion. SIDE 20 PSYKOLOG NYT NR. 16 2012
Selve beslutningsprocessen om risiko indeholder mere end en optælling af identificerede risikofaktorer. Det er således op til klinikere at vurdere relevansen af risikofaktorerne for det enkelte individ. Dette inkluderer overvejelser om andre case-unikke risikofaktorer eller beskyttende faktorer, ydre omstændigheder og mulige håndteringsindsatser. Metodens fokus på dynamiske faktorer skyldes vores viden om, at personers voldsrisiko kan ændres som følge af intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle forandringer. Af samme grund er der behov for systematiske revurderinger af voldsrisiko. At metoden er sensitiv over for ændringer hos den vurderede person, gør metoden overlegen i forhold til at tilrettelægge behandlingsindsatsen, der skal medvirke til at forebygge fornyet voldsadfærd. Samlet viser forskningen, at de strukturerede metoder har en højere træfsikkerhed end den ustrukturerede kliniske vurdering. Der er international konsensus om, at den ustrukturerede metode har diskvalificeret sig selv. Skal man foretage risikovurdering, bør det ske med afsæt i strukturerede metoder (fx Lavoie, Guy & Douglas, 2009). Forskningen peger på en række evidensbaserede strukturerede metoder, som med fordel kan integreres i risikovurderingsprocessen (fx STATIC-99 og VRAG [aktuariske] og HCR-20, START eller SVR-20 [strukturerede kliniske]). Træfsikkerheden af de strukturerede metoder er generelt sammenlignelig, hvad angår vurdering af voldsrisiko (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al., Hvilken af de evidensbaserede vurderingsmetoder der er bedst egnet, afhænger af, hvem der skal vurderes (fx retspsykiatrisk patient, sædelighedskriminel, ung person) og formålet: prædiktion eller planlægning af risikohåndtering og interven tion. PSYKOLOG NYT NR. 16 2012 SIDE 21
I tråd med internationale fund I lighed med internationale fund peger dansk forskning på, at strukturerede metoder opnår højere prædiktiv validitet end den ustrukturerede kliniske metode (Bengtson & Långström, 2007). Som det er tilfældet i udlandet, kan danske klinikere med fordel indføre strukturerede vurderingsmetoder (Pedersen & Rasmussen, 2006; Pedersen, Rasmussen & Elsass, 2010; Bengtson, 2008). I Danmark har hverken implementering af eller forskning i vurderingsmetoder haft stor bevågenhed. En dansk undersøgelse viser, at størstedelen af klinikere i retspsykiatriske og lignende sammenhænge i Danmark (i 2005) ikke anvendte nogle former for evidensbaserede vurderingsmetoder, når de foretog risikovurderinger af mentalobservander eller patienter/klienter i behandlingsforløb (Bengtson & Pedersen, 2008). Implementerings- og forskningsindsatsen synes dog at være stigende i tråd med begyndende dansk forskning, samt efter at en række ministerielle og regionale rapporter har peget på vigtigheden af at kvalificere risikovurderinger ved at anvende strukturerede metoder (Bratbo, Kyvsgaard & Sestoft, 2006; Re gion Midtjylland, 2009; Region Hovedstadens Psykiatri, 2008). Der er dog fortsat brug for en målrettet national indsats for at implementere strukturerede risikovurderinger i praksis og udføre empiriske undersøgelser af effekten af at implementere disse metoder. Implementering i praksis At implementere strukturerede risikovurderinger i praksis tager tid og er ressourcekrævende. Implementeringen kræver en forudgående målrettet strategi for at sikre, at afdelingen eller organisationen er gearet til denne proces. Der er udfordringer i at etablere undervisning af personale i at foretage risikovurderinger. Ligeledes er der praktiske problemstillinger: Skal vurderinger foretages og gemmes manuelt eller elektronisk? Hvordan skal vurderingerne inddrages i behandlingsplaner? Hvordan sikrer man, at vurderingerne laves? Der kan også være modstand i personalegruppen mod at implementere den strukturerede vurderingsmetode, fordi klinikere ikke er overbevist om metodens validitet, betragter egne kliniske vurderinger som mere valide, eller fordi det er svært at tage afsked med en for klinikeren let tilgængelig og vellidt metode. Når metoden er introduceret, er der efterfølgende brug for at evaluere, om risikovurderinger foretages korrekt, og om de i praksis reelt får indflydelse på formuleringen af en risikohåndteringsplan, som kan guide monitorering, håndtering og reduktion af voldsrisiko. Ligeledes er det en opgave i sig selv at afklare, hvordan klinikere formulerer sig om personens risiko (fx i elektroniske patientjournaler) på en faglig og neutral måde, så man undgår stigmatisering af den vurderede. Der er tale om en proces, der kræver høj grad af ledelsesinvolvering og nært samarbejde mellem ledelsen og de personer, der er ansvarlige for at implementere metoderne. Belønningen ligger i, at vi ved at anvende strukturerede metoder bliver i stand til at foretage vurderinger med en vis (!) træfsikkerhed. Som kliniker med ansættelse inden for retspsykiatrien, kriminalforsorgen eller beslægtede fagområder synes man således at have valget mellem enten helt at undlade at foretage risikovurderinger eller foretage det med afsæt i den strukturerede metode. Referencer Liselotte Pedersen, psykolog, ph.d. Susanne Bengtson, psykolog, ph.d. Bengtson, S. (2008). Is newer better? A cross-validation of the Static-2002 and the Risk Matrix 2000 in a Danish sample of sexual offenders. Psychology, Crime, and Law, 14, 2, 85-106. Bengtson, S. & Långström, N. (2007). Unguided clinical and actuarial assessment of re-offending risk: a direct comparison with sex offenders in Denmark. Sexual Abuse, 19(2), 135-153. Bengtson, S. & Pedersen, L. (2008). Implementation of Evidence-based Practices in Forensic Psychiatric Clinical Practice in Denmark: Are We There? Scandinavian Journal of Forensic Science, 2, 48-53. Bratbo, J., Kyvsgaard, B. & Sestoft, D. (2006). Psykisk sygdom og kriminalitet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Cocozza, J. J. & Steadman, H.J. (1976). The failure of psychiatric predictions of dangerousness: clear and convincing evidence. Rutgers Law Review, 29, 1084-1101. Grove, W. & Meehl, P. (1996). Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical, algorithmic) prediction procedures: The clinical-statistical controversy. Psychology, Public Policy, and Law, 2, 293-323. Hanson, R.K., Harris, A.J.R., Scott, T. & Helmus, L. (2007). Assessing the risk of sexual offenders on community supervision: The Dynamic Supervision Project (Corrections User Report 2007-05). Ottawa: Public Safety Canada. Hanson, R.K. & Morton-Bourgon, K.E. (2009). The accuracy of recidivism risk assessments for sexual offenders: a meta-analysis of 118 prediction studies. [Meta- Analysis]. Psychological Assessment, 21(1), 1-21. Lavoie, J.A.A., Guy, L.S. & Douglas, K.S. (2009). Violence risk assessment: principles and models bridging prediction to management. In J.L. Ireland, C.A. Ireland & P. Birch (Eds.), Violent and Sexual Offenders: Assessment, treatment and management (pp. 3-26): Willan Publishing. Region Midtjylland (2009). Retspsykiatrisk Rapport. Region Midtjylland: Psykiatri og Social. Monahan, J. (1981). Predicting Violent Behavior: An Assessment of Clinical Techniques Beverly Hills: Sage Publications, Inc. Otto, R. (2000). Assessing and managing violence risk in outpatient settings. Journal of Clincal Psychology, 56, 1239-1262. Pedersen, L. & Rasmussen, K. (2006). Reliability of the Danish version of the HCR-20 risk assessment scheme. Scandinavian Journal of Forensic Science, 2, 45-96. Pedersen, L., Rasmussen, K. & Elsass, P. (2010). Risk Assessment: The Value of Structured Professional Judgments. International Journal of Forensic Mental Health, 9(2), 74-81. Region Hovedstadens Psykiatri (2008). Retspsykiatrisk Rapport. København: Region Hovedstadens Psykiatri, Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri. Singh, J., Grann, M. & Fazel, S. ( A comparative study of violence risk assessment tools: A systematic review and metaregression analysis of 68 studies involving 25,980 participants. Clinical Psychology Review, 31(3), 499-513. SIDE 22 PSYKOLOG NYT NR. 16 2012