Private sundhedsforsikringer. - Et pres på den solidariske opbakning til det danske sundhedsvæsen?

Private sundhedsforsikringer - Et pres på den solidariske opbakning til det danske sundhedsvæsen?

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 3 1.1 Disposition over kapitlerne... 4 1.2 Problemanalyse... 5 1.3 Problemformulering... 9 1.4 Litteraturreview... 9 2.0 Den historiske del... 11 2.1 Det danske sundhedssystem... 11 2.2 Struktur i sundhedsvæsenet... 13 2.3 Hvad en privat sundhedsforsikring indebærer... 17 3.0 Design og metode... 20 3.1 Undersøgelsesdesign... 20 3.2 Metode... 22 3.4 Empiri... 24 4.0 Teori og anvendelse... 26 4.1 Typologi, velfærdstater... 26 4.2 Alan wolfe, moral obligations... 28 5.0 Analysedel... 30 5.1 Udviklingen af private sundhedsforsikringer... 30 5.2 Solidarisk opbakning... 35 5.3 Sammenfatning... 40 6.0 Perspektivering... 41 7.0 Litteraturliste... 43 Bilag 1... 49 Bilag 2... 50 Bilag 3... 52 Bilag 4... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 5... 54 Bilag 6... 55 Bilag 7... 56

3 1.0 Indledning Sundhed spiller en stor rolle i den enkelte persons liv, og sundhed er et centralt tema i velfærdssamfundet. Der er øget fokus på at leve et sundt liv og på at få den bedste behandling, når vi bliver syge. (Sundhedsstyrelsen.dk). Med en privat sundhedsforsikring er der mulighed for, at få betalt sin undersøgelse og behandling på et privathospital, privatklinikker og et besøg ved speciallægen gennem sit forsikringsselskab. (patientvejledningen.dk), ved tilfælde af sygdom. De private sundhedsforsikringer er vurderet som et supplement til det offentlige sundhedssystem, da det ikke er alle behandlinger ved sygdom der er dækket af en privat sundhedsforsikring. Men er disse private sundhedsforsikringer med til at sikre den bedste behandling, når vi bliver syge og hvad har dette af betydning for det danske sundhedsvæsen? I marts 2009 henvendte Lægeforeningen sig til Dansk Sundhedsinstitut, DSI, for at få en klarhed over hvad der foregår i vores sundhedsvæsen i disse år? (Kjellberg, et,al. 2009. Privat/offentligt samspil i sundhedsvæsenet, s. 3). Baggrunden for dette var en stigende udvikling af privatisering i sundhedsvæsenet, blandt andet, et sigende brug af private sundhedsforsikringer. Med en ændring af Ligningsloven 1, gennemført af den daværende VK-regering med støtte fra Dansk Folkeparti i 2002, indtraf der muligheden for en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring hvis alle medarbejdere i den pågældende virksomhed var inkluderet. Dette gav en stigende efterspørgsel på forsikringer og med ændringen kan det menes, at det ikke længere var en privat sag, at tegne sig en privat sundhedsforsikring. (Kjellberg et,al. 2009, s. 4). De private sundhedsforsikringer blev en del af lønpakken gennem overenskomster via pensionskasser. Eksempelvis steg antallet i Pension Danmark fra 50.000 i 2006 til 170.000 medlemmer til juni 2012. (internetside 1). I 2012 blev ændringen af Ligningsloven 2002 med skattefriheden afskaffet af S-SF-R og Enhedslisten. Denne afskaffelse trådte i kraft med Finansloven 2012. Inden afskaffelsen havde Dansk sundhedsinstitut, DSI, forudsagt, udenlandske erfaringer tyder på, at en fjernelse af skattefradraget ca. vil halvere omfanget af 1 http://www.skat.dk/skat.aspx?oid=153130

4 lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring, og at forsikringstagerne primært vil være virksomhedens nøglemedarbejdere. (Kjellberg et, al, 2010, s. 7). Formålet med at afskaffe fradraget var at udrydde uligheden til behandlinger i det danske sundhedsvæsen, men DSI s konklusion kan siges, at lægge op til en yderligere ulighed, da det ikke længere er lovpligtigt, at både rengøringskonen og chefen skal modtage en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring, hvis skattefriheden skal opnås for den pågældende virksomhed. Det at tegne en sundhedsforsikring blev atter en privat sag. Den danske velfærdsstat har ændret sig over tid og det, blandt andet, på grund af tilpasninger af medborgernes behov samt krav. En øget brug af private løsninger kan muligvis være svar på det danske velfærdsstats udfordringer (Greve, 2008, s. 146), og ydelser der før var universelle, kan argumenteres for, at være mere residuale eller blive tildelt efter socialforsikringsmodellen i dag. Dette ses for eksempel med udviklingen af folkepensionen i Danmark. (Goul Andersen, 2000, s. 8) og i en udtalelse af Lars Løkke Rasmussen, daværende indenrigs-og sundhedsminister, i 2001 til dagbladet Aktuelt; For år tilbage var folkepensionen grundpillen i alderdommen. Men i dag betyder ATP og arbejdsmarkedspensionerne, at de fleste danskere vil betakke sig for kun at have folkepensionen. Sundhedsforsikringer kan blive et springbræt til en anden måde at gøre tingene på (internetside 2). Jeg vil undersøge og belyse om de private sundhedsforsikringerne stadig er stigende efter en afskaffelse af skattefradraget eller om DSI forudsigelse er gældende, samt diskuterer hvilken betydning den stigende brug af private løsninger har haft af konsekvenser for det fremtidige sundhedsvæsen. Projektet vil have en teoretisk og ideologisk tilgang fremfor en pragmatisk, praktisk tilgang. 1.1 Disposition over kapitlerne Med dette afsnit ønsker jeg at skabe et overblik over projektet og diverse mål med kapitlerne. Kapitel et er projektets indledende afsnit hvor problemanalyse, problemformulering og litteraturreview er at finde. Problemanalysen vil indfange

5 og afgrænse grundlaget for selve projektet samt motivation for problemstillingen. Afslutningsvis af problemanalysen vil problemformuleringen være at finde. Kapitel to bidrager til projektets kontekst og skal give læseren en bedre forståelse og baggrundsviden, som er nyttig inden projektet analyse. Her gennemgås typer af private sundhedsforsikringer samt det danske sundhedsvæsens udvikling og struktur, med fokus på efter strukturreformen 2007. Projektets tredje kapitel rummer projektets valg af undersøgelsesdesign og metode. Her vil en redegørelse for projektets metodiske valg behandles, hvor kvalitative metode er den benyttede til det empiriske indhold. Kapitel fire indbefatter projektets teoretiske ramme, som tager udgangspunkt i Esping- Andersens velfærdstypologi med særlig fokus på den universelle velfærdsmodel. Dette valg er taget, både for at opnå en bedre forståelse af udviklingen af det danske sundhedssystem, som er præget af denne velfærdstankegang, men også fordi dette casestudie er en case på en velfærdsforandring indenfor en universel velfærdsstat. Kapitel fem indeholder projektets analyse del med en afsluttende sammenfatning. Her vil projektets empiriske materiale sammenkobles med den valgte teori og en analyse af problemformuleringen er formidlet. Kapitel seks er projektets afsluttende afsnit og indeholder en perspektivering som perspektiverer til opfattelsens og opbakningen til andre velfærdsordninger i Danmark. 1.2 Problemanalyse Med dette afsnit vil jeg forklare de tanker og overvejelser jeg har gjort mig omkring problemformuleringen. En undren, om de private sundhedsforsikringer er en udvikling, der udfordrer den danske velfærdsmodel ligger bag mit valg. Hvad sker der når flere og flere vælger at benytte sig af de private løsninger? ender det så med at de mister solidariteten og det sociale medborgerskab, ved ikke at ville betale og yde til den fælles velfærd? Og hvad har dette af konsekvens til opbakningen af det danske sundhedsvæsen?

6 I 2005 blev Sundhedsloven ændret fra fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, til let og lige adgang til sundhedsvæsenet Der er stor forskel på let og fri. Og selv om der er let, så er der ikke nødvendigvis gratis. Men er du dækket af en privat sundhedsforsikring, så springes ventetiden over. Letheden fremmes af penge. (internetside 3). Spekulationer om denne ordændring har der været mange af og formanden for Dansk Sygeplejeråd, Connie Kruckow, meldte ud i 2005, Jeg er sikker på, at der ikke er noget tilfældigt ved det ordvalg.(internetside 4). Formanden mente med sin udmelding, at formålet var, at bevæge sig stille og roligt fordi man har erkendt, at man ikke kan bevæge sig hurtigere over i retning af en større grad af privatisering g forsikringsordninger på området. Det er en privatiseringstankegang der ligger bag. (internetside 4). Professor Jens Henrik Petersen der har beskæftiget sig meget med den danske velfærdshistorie, peger på, at tendensen for velfærdsstatens medborger skal ses som forbruger snarere end som borger, og det er en udfordring til velfærdsstatens grundprincip. (internetside 5). Jeg vil undersøge om de private sundhedsforsikringer er en case på denne tendens. Den danske velfærdsstat består af en række kerneydelser, som styrker og er med til at sikre det den fremtidige velfærdsstat. En central kerneydelse er blandt andet ret til lige adgang indenfor sundhedsvæsenet og sundhedsydelser. Når en borger i det danske velfærdssamfund bliver ramt af dårligt helbred er det ikke kun et problem for den ramte borger, men også for borgerens omgivelser. Det var blandt andet erfaringer med lange ventelister samt diskussioner om sundhedsvæsenets kvalitet der lå til grunde for, at den daværende Regerings V/K med støtte fra Dansk Folkeparti ændrede i Ligningsloven 2002. Hermed blev der indført et skattefradrag på private sundhedsforsikringer, som betød arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer til den erhvervsaktive del af befolkningen. De der stod uden for arbejdsmarked kunne altså ikke drage fordel af dette skattefradrag. På følgende figur kan aflæses udviklingen af private sundhedsforsikringer.

7 Kilde: www.forsikringogpension.dk (For nøjagtige tal til ovenstående figur, se bilag 1)(i bilag 5 kan findes en figur fra Forsikring og Pension hvor de private sundhedsforsikringer er inddelt i privat tegnede og arbejdsgiverbetalte). Figuren viser der har været en støt stigning af private sundhedsforsikringer siden skattefradraget tilkom. Skatteloven har haft stor effekt på udbredelsen af sundhedsforsikringer, (Kjellbjerg et, al, 2010, s. 9). Antallet af sundhedsforsikrede, inden ændringen, lå på ca. 50.000 i 2001 (kjellberg et, al., 2010, s. 9) og i 2011, havde over 1 million danskere en privat sundhedsforsikring. Ovenstående figur repræsenterer udviklingen af private sundhedsforsikringer fra perioden 2003 indtil 2011. Private sundhedsforsikringer kan argumenteres for, at være et problem for det fælles sundhedssystem og opbakningen hertil. Dette var også blandt kritikernes argumenter for at afskaffe fradraget, da ordningen medførte et A- og B-hold i forhold til sundhedsvæsenet. de private sundhedsforsikringer blev, som vist på ovenstående figur, meget populære helt op til afskaffelsen af skattefriheden, men hvis denne popularitet fortsætter, hvad har det så af konsekvens for opbakningen til det danske sundhedsvæsen? Hvis stigningen fortsætter, kan der forudses, at støtten og solidaritet er aftagende for det danske sundhedsvæsen og det kan have en konsekvens for dem der ikke har råd til en

8 privat sundhedsforsikring, hvis kvaliteten i det offentlige sundhedsvæsen ikke er tilsvarende med det private sundhedsvæsen.» kunne man forestille sig en selvforstærkende udvikling, der kunne ende med, at en betydelig gruppe af erhvervsaktive er på vej ud af det offentlige sundhedsvæsen, og at de derfor på lang sigt ikke ønsker at betale to gange for ydelserne,«siger Jørgen Goul Andersen. (internetside 2). Støtten til det offentlige sundhedsvæsen kan derfor aftages af gruppen der melder sig ind i private ordninger og når denne gruppe kun øges og modtagerkredsen af det offentlige sundhedsvæsen reduceres, kan det blive et problem for de der står udenfor,»hvis det sker, er det både uheldigt og tåbeligt,«siger Jørgen Goul Andersen (internetside 2). Dette kan til dels sammenlignes med den kritiske tankegang bestikkelsesteorien, hvor middelklassen ikke længere er en del af modtagerkredsen og konsekvensen er, at det er svært at opretholde generøse offentlige velfærdsordninger for de svage. (Jensen, Per. H, 2007. S. 168), for også i Europa ville de bedrestillede trods alle såkaldte bestikkelser melde sig ud af velfærdsordningerne, hvis de skulle gøre egne fordele og ulemper op ud fra en snæver egeninteressebetragtning. (Goul Andersen, 2000). Om denne egeninteressebetragtning overstiger de fælles moralske forpligtelser vil jeg undersøge med villigheden til, at betale højere skatter for til gengæld at få et bedre et bedre sundhedssystem i Danmark. Skattefradragsordningen blev afskaffet i 2011 og her, som ovenstående figur viser, havde lidt over 1 million danskere en privat sundhedsforsikring. Afskaffelsen træder først i kraft med Finansloven 2012, hvor regeringen med Enhedslisten er enige om at ophæve den nuværende skattefritagelse af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer og sundhedsbehandlinger fra 1. Januar 2012. (fm.dk, aftaler om finansloven 2012). Fra ændringen i Ligningsloven og frem til afskaffelsen i 2011/2012 var der en konstant stigning af private sundhedsforsikrede. Gennem perioden var skattefradraget ofte til debat, da det blev kritiseret for at skabe en ulighed i adgangen til sundhedsydelser da tiltaget forekom, at være i modstrid med Sundhedslovens 2 stk. 1. Det frygtes yderligere, at forsikringerne ville betyde en øget mangel på sundhedspersonale i det offentlige sundhedsvæsen, da disse ville arbejde i det private og kritikerne mente også,

9 at de private sundhedsforsikringer ikke ville aflaste det offentlige sundhedsvæsen, som ellers hævdet af fortalerne. Dette grundet med, at mange af de ydelser de private sundhedsforsikringer tilbyder slet ikke produceres i det offentlige. (Kjellberg, et,. al. 2009, Privat/offentligt samspil i sundhedsvæsenet, s. 4, se yderligere i afsnittet hvad en privat sundhedsforsikring indebærer ). Debatten fyldte meget i det sundhedspolitiske rum og samfundet, men med afskaffelsen kom løsningen? eller var skattefradraget løsningen, da de private sundhedsforsikringer også kan argumenteres for at være en del af svaret på de stigende krav til velfærd? På baggrund af ovenstående problemanalyse og undren er følgende problemformulering formet; 1.3 Problemformulering Hvordan har udviklingen ændret sig for private sundhedsforsikrede efter afskaffelsen af skattefradraget på private sundhedsforsikringer trådte i kraft med Finansloven 2012, Og hvad kan denne udvikling, brugen af private sundhedsforsikringer, have af konsekvenser for den solidariske opbakningen til det danske sundhedsvæsen? 1.4 Litteraturreview I 2009 udtaler Jes Søgaard til tidsskriftet Jordemoderforeningen, at Vi ved ufattelig lidt om konsekvenserne af de mange forsikringer. Vi kender simpelthen ikke konsekvenserne for det offentlige sundhedsvæsen og for ulighed i sundhed. Og det er mig bekendt ikke afsat penge til at undersøge det. (Jes Søgaard, 2009, Tidsskrift for jordemødre, årgang 2009, nr. 2, sundhedsforsikringer). Siden da er der kommet en del forskning om konsekvenserne blandt andet på grund af en stor debat om ulighed i brugen af private sundhedsforsikringer, lange ventetider på offentlige sygehuse, en bekymring for manglende arbejdskraft på de offentlige sygehuse da gisninger er gået på, at private sygehuse ville tømme det offentlige sundhedssystem for arbejdskraft. (Kjellberg et, al. 2010, s. 9). Det er generelt i forskningen på sundhedsområdet og de private sundhedsforsikringer, at det er svært at konkluderer præcis hvad deres effekt har været på det offentlige sundhedsvæsen, da der findes en del andre faktorer der skal tages hensyn til. En rapport

10 fra CAST i 2011 (center for anvendt sundhedstjenesteforskning og teknologivurdering) undersøgte hvilken effekt de private sundhedsforsikringer har på forbruget af offentlige sygehusydelser og fandt, at forbruget var reduceret med 385 kr. per person per år. Men dette skal ses i lyset med, at de sundhedsforsikrede ikke er repræsentative for arbejdsstyrken, på trods af de havde bekvemmere adgang til en forsikring. Dette da de sundhedsforsikrede oftest er en yngre gift mand, højtuddannet og bosiddende på Sjælland. Ph.d. Kiil, Astrid fremviste i 2012. Private health insurance in a universal tax-financed health care system an empirical investigation. Resultaterne viste, blandt andet, at der også findes en ulige fordeling af private syge- og sundhedsforsikringer indenfor arbejdsmarkedet. Her fandt Kiil, at det er mere sandsynligt, at en medarbejder har en privat sundhedsforsikring, hvis hun arbejder i en privat virksomhed frem for er offentligt ansat. sandsynligheden for at have en privat sundhedsforsikring via sin arbejdsplads stiger med beskæftigelse i den private sektor.. (Kiil, 2012). Kills resultater viste, at sandsynligheden for at have en privat sundhedsforsikring for en medarbejder i en privat virksomhed er 64% højere end for en offentlig ansat. Hvad afskaffelsen af skattefriheden på sundhedsforsikringer har medført, i forhold til antallet af sundhedsforsikrede, har Jyllandsposten og Pension og Forsikring undersøgt nærmere. Artiklen sundhedsforsikringer sælges som aldrig før i Jyllandsposten er fra d. 16 marts 2013 og kan findes i bilag 2 og figuren udarbejdet af Forsikring og Pension inddrages i projektets analysedel. Op til afskaffelse af skattefriheden er der lavet en del forskning omkring udviklingen af de private sundhedsforsikringer, altså antallet af private sundhedsforsikrede, hvor skattefriheden ligger til grunde for netop den udvikling der har fundet sted. Der er generel enighed om at skattefriheden var med til at de private sundhedsforsikringer steg hurtigt i popularitet og antal, men en anerkendelse af andre faktorer er også gældende. Blandt andet ændringer i sundhedssektoren, som f.eks. det udvidede frie valg med ventetidsgaranti. (CAST, 2011, s. 5). Måske medførte skattefriheden blot en hurtigere popularitet, som ellers ville være kommet over længere tid. Dette kan også ses i lyset af Jørgen Goul Andersens resultater af rapporten Borgere og sygehuse bekymringskultur, individualisering, privatisering, fra 2000 som viste, at oplevelser af dårlig behandlingskvalitet påvirker efterspørgslen efter private sygeforsikringer. Herudover fandt Goul Andersens også, at Ønsket om private

11 løsninger bunder altså tilsyneladende kun i ringe grad i ændrede præferencer hos brugerne., Drejningen over mod den private velfærd næres i stedet primært af mistillid og skeptiske forventninger til behandlingskvalitet og fortsat offentlig finansiering i sundhedsvæsenet. Stort set alt forskning på området ligger, blandt andet, skattefradraget til grunde for stigningen af private sundhedsforsikrede i perioden fra 2002 til 2012. Yderligere viste en sundhedsøkonomisk rapport fra DSI, 2010 at, på baggrund af udenlandske erfaringer, så vil en fjernelse af skattefradraget ca. halvere omfanget af lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring,.. (kjellberg, Nyhus Andreasen, Søgaard, 2010. Private sundhedsforsikringer Notat udarbejdet for LO ). Jeg ønsker at afdække om dette, indtil videre, er tilfældet og dette projekt vil bidrage til en behandling om hvad de private sundhedsforsikringer og skattefriheden har haft af effekt på opbakningen til det danske sundhedsvæsen, da det meste af forskningen ligger inden for perioden mellem indførelsen af skattefradragsretten for private sundhedsforsikringer og til ordningen blev afskaffet. Det meste forskning har haft et mere økonomisk perspektiv ved undersøgelses af de private sundhedsforsikringer og deres effekt på samfundet, hvor dette projekts fokus findes på konsekvenser for opbakningen af det danske sundhedsvæsen. Mit incitament for valgte problemstilling går derfor på, at udarbejde forskning på et område der ikke har fået så meget opmærksomhed endnu. Altså perioden efter afskaffelsen og diskutere denne udvikling med relevante velfærdsbegreber. 2.0 Den historiske del Med denne del af projektet ønsker jeg at skabe en baggrund og forståelse for at opnå en kontekst for projektet. Dette gør jeg ved at gennemgå det danske sundhedssystem, som er præget af tankegangen bag den universelle model, I projektets teori afsnit findes en mere detaljeret behandling af netop den universelle velfærdsmodel. Herefter vil jeg gennemgå strukturen i sundhedsvæsenet og som afslutning på denne del gennemgår jeg hvad en privat sundhedsforsikring indeholder. 2.1 Det danske sundhedssystem

12 Et velfærdssamfund er en repræsentant for de forskellige typer af velfærdssystemer; den universelle model, den arbejdsmarkedsbaserede model og den residuale model. (Esping- Andersen, 1990). Dette betyder, at hvert velfærdssamfund varetager sine opgaver og mål på forskellige måder. Det danske velfærdssamfund er repræsentant for det universelle velfærdssystem og det indebærer en høj beskatning og stor mulighed for omfordelingen i samfundet. I den danske universelle model er princippet, at de sociale ydelser dækker alle der kommer ud for en bestemt begivenhed. (velfærdskommissionen, 2004, s. 42). Disse begivenheder er blandt andet sundhedsydelser til befolkningen og en definition af et sundhedsvæsen, som oftest anvendes i dansk sammenhæng, er; som en,,kombination af ressourcer, organisation, finansiering og styring, der resulterer i produktionen af sundhedsydelser til befolkningen. (Vallgårda & Krasnik, 2010). Det er altså en rettighed, at have adgang til det danske sundhedsvæsen som borger og loven fastsætter yderligere krav og opgaver til sundhedsvæsenet. Ifølge Sundhedsloven 2 er der 7 krav der er fastsat til det danske sundhedsvæsen; 1. let og lige adgang til sundhedsvæsenet, (indtil 2005 lød; fri og lige adgang). 2. behandling af høj kvalitet, 3. sammenhæng mellem ydelserne, 4. valgfrihed, 5. let adgang til information, 6. et gennemsigtigt sundhedsvæsen og 7. kort ventetid på behandling. (Kilde: Sundhedsloven, 2008) Udviklingen i det danske sundhedssystem går langt tilbage, men det interessante for dette projekt er udviklingen der startede omkring 1990 erne. Fra denne periode begyndte New Public Management at præge sundhedsvæsenet og systemets udvikling. Det indebar bestræbelser på at anvende markedslignende forhold i sundhedsvæsenet i form af frit sygehusvalg, konkurrence mellem udbydere, licitationer mv.. (Vallgårda & Krasnik, 2010, s. 145). Det første privat hospital åbnede i Ebeltoft i 1990 og i 1992 indtraf loven om frit sygehus valg. (Andersen, 2008). Ændringer i sundhedssektoren tog til og i 2002 besluttede den daværende regering, at indføre udvidet frit sygehusvalg. Dette grundet lange ventetider i det offentlige sundhedsvæsen. Yderligere kom behandlingsgarantien og ændringen i Ligningsloven med skattefriheden på de private

13 sundhedsforsikringer i 2002, og borgerne fik mulighed for at vælge, at blive behandlet på et privat hospital, hvis de skulle vente længere end to måneder på en behandling i det offentlige eller blot benytte deres forsikring. I 2007 blev denne behandlingsgaranti sat ned til en måned. (Dejgaard, 2011, s. 7). Det er især denne mulighed for at blive behandlet på et privat hospital, eller nærmere, adgangen til behandling, med en privat sundhedsforsikring der er været offer for megen kritik og debat om en ulige adgang til behandling ved bistand af skattefradraget. (Vallgårda &Krasnik, 2010, s.158). 2007 var også året hvor strukturreformen blev gennemført. Her blev amterne nedlagt og regioner overtog Sygehusvæsnet, som stadig er gældende i 2013. Strukturreformen medførte en række om rokeringer inden for sundhedsvæsenet med ansvarsplaceringen og dette vil jeg uddybe i næste afsnit. 2.2 Struktur i sundhedsvæsenet Gennemførelsen af strukturreformen i 2007 medførte nye spilleregler for samarbejdet på sundhedsområdet, (Krasnik, Vrangbæk & Nielsen, 2006). Historikeren Søren Mørch beskriver reformen således; Reformen åbnede mulighed for at nedbryde det offentlige sygehus med fri og lige adgang til behandling for alle borgere uanset deres økonomiske status og i stedet indføre et markedsbaseret behandlingssystem, der gav mennesker, der havde råd til selv eller gennem deres arbejdsgiver et tegne en individuel forsikring, privilegeret adgang til behandling. (Mørch, 2013, s. 249). De centrale aktører i det danske sundhedsvæsen er; Borgerene/Patienterne, som har forventninger til det offentlige system. Staten er den anden aktør og den besidder er overordnet bestemmende og betalende part. Sundhedsvæsenets institutioner, såsom regioner og kommuner, står for at være det udførende led. (Strandberg-Larsen, 2007, s. XV).

14 Patienter/borgere Regioner og kommuner Staten Det danske sundhedssystem har en decentraliseret struktur, hvor ansvaret for opgaverne er fordelt mellem staten, regionerne og kommunerne. I nedenstående tabel vises der hvad de forskelige har ansvaret for.

Health systems in transition 15 Denmark Fig. 1.1 Overview chart of the health system Central Government National Board of Health Danish Medicines Agency Medical public health officers The National Serum Institute Ministry of Health a Patients Complaints Board a Complaints Board for Patients Injury Knowledge and Resource Center for Alternative Medicine The Danish National Committee for Biomedical Research Ethics The Danish Council of Ethics Regions Public General and Psychiatric Hospitals Maternity Care Payment to private practitioners and pharmaceuticals District Psychiatry Disease prevention and health promotion Child preventive care Municipalities Nursing home and home care Treatment of drug and alcohol abusers Dental care for children and disabled Social psychiatry Private owners Primary care providers and clinics with an agreement with the regions Primary care providers and clinics without an agreement with the regions Pharmacies Private hospitals Source: Authors composition. Note: a The Patients Complaints Board and the Complaints Board for Patients Injury are two separate institutions. The Patients Complaints Board is responsible for processing complaints regarding health professional activities in the health care system. The Complaints Board for Patients Injury handles patients applications for compensation regarding injuries caused by malpractice in the health care system. (kilde: Strandberg-Larsen, 2007. ) 2 Den danske stat og Sundhedsministeriet, har ansvaret for de overordnede sundhedspolitiske mål samt værdier såsom, at udarbejde lovgivning,

16 lovgivningsmæssige spørgsmål og give de overordnede retningslinjer for sundhedssektoren. (Kiil, 2012, s. 10). Det betyder, at regioner og kommuner har ansvaret for at løse de konkrete opgaver i praksis. Regionerne ejer hospitalerne og de administrerer den offentlige sygesikring. (Strandberg-Larsen, 2007). Dette betegnes som den sekundære sundhedssektor, da borgerne typisk skal have en henvisning for at komme til undersøgelse og behandling medmindre det er akut. (Sundhedsmagasinet). Inden strukturreformen i 2007 havde amterne ansvaret for drift, finansiering og planlægning af sundhedsvæsenet,(vallgårda & Krasnik, 2010. S.17), men i dag har regionerne et budget som vedtages af regionsrådene 2, og kan derfor ikke ubetinget beslutte ressourceforbrugets størrelse. (Vallgårda & krasnik, 2010). Regionerne finansierer blandt andet praktiserende læger og lægemidler via bloktilskud fra staten. (Kiil, 2012, s.10). Dette er også med til, at regionerne ikke kan beslutte ressourceforbrugets størrelse, da de ikke kan opkræve skatter eller øge indtægterne fra andre kilder. I tabellen kan aflæses at kommuner har ansvaret for blandt andet forebyggelse af sygdom, rehabilitering af stoffer og alkohol osv. (Kiil, 2012, s. 10) Det er den del af sundhedssektoren der er tættest på borgerne og kendetegnes derfor som den primære del af sundhedssektoren, Til den primære sektor hører fx apoteket og den praktiserende læge. (Sundhedsmagasinet). I Danmark er det altså en kombination af kommunale og regionale myndigheder der driver og ejer mange af de offentlige sundhedsinstitutioner samt en decentraliseret styring med spilleregler for samarbejde. Som typologi kan det danske sundhedsvæsen betegnes som et Beveridge-system 3, da det er et skattefinansieret, universelt system, igennem skatter, som sikrer omfordeling. (Vallgårda & Krasnik, 2010. S. 13). Dette system kan også argumenteres for ikke, at være dækkende for den danske velfærdsstat, som sundhedsvæsenet er en del af, som idealtype. Både beveridge-systemer og Bismarck-systemer bygger på en social kontrakt, som har en kobling mellem den enkeltes bidrag og hans eller hendes ydelse, 2 www.regioner.dk 3 Velfærdskommissionens rapport fra 2004 betegner beveridge.modellen for at lægge op ad den residuale, (2004, s. 42) i modsætning til Vallgårda & krasnik der ser beverdge- modellen indenfor det universelle system, s. 13.

17 (Petersen, velfærdsstatens normative grundlag, s. 1). Begge systemers kontrakter er forskellige, men bærer begge præg af noget for noget, reciprocitet. Dette er ikke tankegangen bag den universelle model og det danske skattesystem hvor frasen de bredeste skuldre skal bære de tungeste byrder lyder. Det kommer til udtryk gennem en generel beskatning og de individuelle ydelser er ikke afhængige af den enkeltes bidrag til finansieringen. (Petersen, velfærdsstatens normative grundlag, s. 1). Der er deraf en lang tradition i Danmark om et offentlig sundhedsvæsen finansieret af beskatning. Since 1973, health care cost have been covered through a National Health Security (Sygesikring) with universal and comprehensive coverage, financed through general taxation, (Christiansen, Lauridsen & kamper-jørgensen, 2002). Det var en sygesikringsordning som afløste de danske sygekasser, som var et eksempel på en social forsikringsordning der nærmere betegner sig til Bismarck-system. (Vallgårda & Krasnik, 2010, s. 14). Disse blev altså afskaffet i 1973 og opgaverne gik til amterne, senere regionerne. En sygesikring kan derfor betegnes som et universelt gode, som man har krav på som dansk statsborger. Indenfor sundhedssektoren har der altid eksisteret brugerbetaling, men hvad der i dag er brugerbetaling er mere bestemt af historiske forhold og tilfældigheder end systematisk analyse, (Pedersen, Kjeld Møller et, al. 1995, s. 139). De sundhedsydelser hvor brugerbetaling indgår i det skattefinansieret sundhedssystem er tandbehandling fra 18-års alderen, medicin, medicinske hjælpemidler, fysioterapi og kiropraktor. (Kiil, 2012). Den type af forsikring betegnes som en brugerbetalingsforsikring eller en komplementær sundhedsforsikring, som Danmark, hvor dele af brugerbetalingen refunderes. Dette lader op til næste afsnit, hvor en beskrivende gennemgang af de forskellige typer sundhedsforsikringer vil være at finde. 2.3 Hvad en privat sundhedsforsikring indebærer En sundhedsforsikring dækker udgifter til undersøgelser, behandling, medicin og genoptræning foretaget primært i det private sundhedsvæsen. (forsikringogpension.dk). Herudover yder en privat sundhedsforsikring også økonomisk støtte i tilfælde af kritisk sygdom, men det er alt efter hvilken type forsikring man har. Der findes forskellige

18 typer af private sundhedsforsikringer og disse kan inddeles af tre typer; behandlings-, brugerbetalings- og kritisk sygdomsforsikring. Jeg vil kort ridse op hvad der betegner hver især for at give en bedre forståelse og overblik om hvad det vil sige, at tegne en privat sundhedsforsikring. En brugerbetalingsforsikring er en forsikring der går ind og dækker en del af betalingen ved behandlinger. Denne type af privat sundhedsforsikring er ikke fradragsberettiget. De sundhedsydelser hvor brugerbetaling indgår i det skattefinansieret sundhedssystem er tandbehandling fra 18-års alderen, medicin, medicinske hjælpemidler, fysioterapi og kiropraktor. (Kiil, 2012). Denne type kendes ligeledes som komplementærer sundhedsforsikringer. Det der er karakteriserende ved denne type er, at den dækker en del af den hele brugerbetaling der måtte være på visse sundhedsydelser. Kritisk sygdomsforsikring er en forsikring der sikrer den forsikrede økonomisk støtte i tilfælde af, at han bliver diagnosticeret med en sygdom inden for nogle specifikt udvalgte kritiske sygdomme. (internetside 6). Forsikringen udbetaler et engangsbeløb og er oftest sammenkoblet med en pensionsordning. (internetside 6). En stor sum penge udbetales altså til den forsikrede ved tilfælde af kritisk sygdom hvis denne sygdom er at finde på listen. Denne liste kan findes på forsikring og pensions hjemmeside. En behandlingsforsikring/sundhedsforsikring har fra 2002 og indtil 2011 været en privat sundhedsforsikring som kunne være arbejdsgiverbetalt, altså betalt af arbejdsgiveren direkte.det vil sige, at forsikringspræmien blev betalt af medarbejderens virksomhed og præmien betragtes som en almindelig driftsudgift for virksomheden og reducerer således virksomhedens skattebetaling. (internetside 6) En behandlingsforsikring kan også findes som en ordning der er finansieret via pensionsordningens pensionsbidrag. Denne type af forsikring dækker over udgifter til undersøgelser, behandlinger og operationer på privathospital og klinikker. De fleste dækker desuden genoptræning og efterkontrol efter indlæggelse. (forsikringogpension.dk).

19 I denne type af forsikringer findes også arbejdssundhedsforsikring, som har til formål blandt andet at forebygge arbejdsskader og sygemeldinger. Denne findes oftest som led i en overenskomst.(forsikringogpension.dk). En privat sundhedsforsikring kan altså varierer, men hvis skattefradraget skulle kunne opnås, er der en række betingelser. De to mest centrale var; 1. Det er en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, at udgiften afholdes som led i arbejdsgiverens generelle personalepolitik for alle virksomhedens medarbejdere, herunder at en forsikring tegner af arbejdsgiveren omfatter samtlige virksomhedens medarbejdere, (Lov nr. 389 4 ). 2. Der er endvidere en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, 1 eller 2. pkt., at der foreligger en lægehenvisning til behandling.. (Lov nr. 389). Selvom skattefriheden blev afskaffet med Finansloven 2012 findes der stadig sundhedsordninger der er skattefritaget. Det er arbejdssundhedsforsikringer. Arbejdsgiverbetalte sundhedsordninger, der udelukkende retter sig mod forebyggelse eller behandling af arbejdsrelaterede skader, er stadig skattefritaget. (internetside 7). Yderligere findes der et supplement til både en behandlingsforsikring eller arbejdssundhedsforsikringer og det er en forebyggelsesordning. Denne type indbefatter generelle helbredsundersøgelser af medarbejdere med fokus på kondition, vægt og blodtryk. (forsikringogpension.dk). herudover inkluderer den også misbrugsvejledning samt rådgivning om et bedre helbred. Som nævnt i projektets problemanalyse skal en privat sundhedsforsikring mere ses som et supplement til det offentlige sundhedssystem end en reel udskiftning, da der findes visse behandlinger den ikke dækker. Overordnet set skal behandlingen kunne kurere eller væsentligt og varigt bedre din tilstand (Patientvejledningen.dk). herudover er der er række behandlinger som der ikke dækkes af en privat sundhedsforsikring såsom, kosmetiske operationer, behandling af barnløshed, fedmeoperationer, akutbehandling, forebyggende behandlinger, alternativ behandling og briller, kontaktlinser, høreapparat eller tandbehandling. Efter denne historiske behandling vil de efterfølgende afsnit beskrive og diskuterer projektets design og metode samt de overvejelser jeg har gjort mig omkring disse afsnit. 4 Lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)(lov nr. 389 af 6. Juni 2002)

20 3.0 Design og metode Projektets undersøgelsesdesign er et kvalitativt casestudie med brug af kvalitativ metode, da jeg anvender gennemførte analyser, som forskningsartikler og forskningsrapporter til projektets indledning og problemanalyse for, at opnå og indfange en validitet af selve problemstillingen. Dette er også gældende for projektets analysedel hvor jeg tilmed inddrager spørgeskema undersøgelse fra ISSP, december 2012, familie og kønsroller i Danmark + Sundhed og sundhedsvæsenet i Danmark. Mit valg af undersøgelsesdesign er truffet ud fra, at casedesign er særligt godt til den historiske approach, som benyttes i projektets historiske del som indebærer en gennemgang af det danske sundhedsvæsen samt udviklingen af strukturen og en behandling af de forskellige typer af private sundhedsforsikringer. Styrken ved dette valg giver mulighed for at gå i dybden med netop den valgte case og problemstilling. Jeg ønsker ikke at sammenligne mine resultater med andre lignende tilfælde eller problemstillinger og dette gøres derfor kun i begrænset omfang hvor det findes passende. Den komparative metode benyttes derfor minimalt og jeg vil derfor ikke gå yderligere i dybden med den, da min undersøgelse er afgrænset til en enhed, altså en case. Denne case kan dog benyttes komparativ metodisk til videre forskning, som en del af sammenlignelige enheder, men det er ikke mit mål i dette projekt. Min valgte problemformulering kan bemærkes som en case på forandringer i velfærdsstaten eller det danske sundhedsvæsen. Mine valg giver både muligheder og begrænsninger for projektet samt resultaterne og disse vil jeg uddybe følgende. 3.1 Undersøgelsesdesign A research design provides a framework for the collection and analysis of data. A choice of research design reflects decisions about the priority being given to a range of dimensions of the research process., (Bryman, 2008). Mit valg af undersøgelsesdesign er et kvalitativt casestudie da jeg ser på en politisk udvikling over tid og vil undersøge en nutidige mulige konsekvens af denne udvikling, altså opbakningen til det danske sundhedsvæsen.