Vedligeholdelse af adfærdsændring hvordan kan Stages of Change og Den motiverende samtale anvendes som støtte til vedligeholdelse af vægttab?

Sundheds CVU Nordjylland Sundhedsfaglig Diplomuddannelse Sundhedsfremme og forebyggelse Vedligeholdelse af adfærdsændring hvordan kan Stages of Change og Den motiverende samtale anvendes som støtte til vedligeholdelse af vægttab?" Afgangsprojekt Udarbejdet af Jeanette Carøe Aarestrup Karen Kj. Gjerrild Afgangsprojekt 2309 9. februar 2007 Vejleder: Lotte Fock Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret af nr. 710 af 30.06.2004

Resume Projektet er udarbejdet som et afgangsprojekt på den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Problembaggrund Som kostvejleder i Sund By regi og ergoterapeut og rygestoprådgiver i et sundhedscenter har vi undret os over, hvad det er der gør det så vanskeligt at vedligeholde en adfærdsændring, så den bliver varig, og hvilke faktorer og kompetencer der har indflydelse på om det lykkes eller ej. Vi tager udgangspunkt i vedligeholdelse af vægttab, da overvægt er en medvirkende årsag til udvikling af sygdomme, som betegnes folkesygdomme. Vi har taget afsæt i at belyse sundhedsfremme og forebyggelse ud fra et historisk perspektiv for at blive klogere på sammenhængen i forhold til nutiden. Endvidere har vi set på internationale, nationale og regionale strategiers betydning for sundhedsfremme og forebyggelse med hensyn til at se disse strategiers betydning for den enkelte borgers sundhedsadfærd. Problemformulering Hvordan kan vi, som sundhedsprofessionelle, anvende Stages of Change og Den motiverende samtale som udgangspunkt for at støtte en tidligere overvægtig borger i at vedligeholde ændringen af sundhedsadfærd. Metode Besvarelsen er inddelt i 3 afsnit, analyse og fortolkning af teori og modeller, et litteraturstudie af teori og modellers anvendelighed i forhold til vedligeholdelse af et vægttab samt en diskussion af disse to første afsnit med henblik på at få besvaret problemformuleringen. Resultater På baggrund af diskussionen af Stages of Change og den Motiverende samtale konkluderer vi, at disse teorier og modeller kan være et udgangspunkt for sundhedsprofessionelle i at støtte borgere ved vedligeholdelse af vægttab. Vi finder, at teori og modeller kan supplere hinanden, især i sammenhæng med langtidsinterventioner, vægtkontrol og tæt opfølgning af adfærdsændringen. Endvidere bør de psykosociale faktorers betydning for vedligeholdelse af et opnået vægttab medregnes, da disse har stor indflydelse herpå.

Indholdsfortegnelse 1 Indledning...1 1.1 Problembaggrund...1 1.1.1 Erfaring fra praksis....1 1.1.2 Sundhedsfremme og forebyggelse set i et historisk perspektiv...2 1.1.3 Sundhedsfremme og forebyggelse i dag...4 1.1.4 WHO s sundhedsfremmende og forebyggende strategier...5 1.1.5 De danske folkesundhedsprogrammer...6 1.1.6 Regionale strategier...7 1.1.7 Teorier og modeller til adfærdsændringer...8 2 Argumentation i forhold til problemstillinger:...9 2.1 Begrundelse for valg af problemstilling:...11 2.2 Begrebsafklaring...12 3 Formål...12 4 Metode...12 4.1 Beskrivelse af metode...12 4.2 Beskrivelse af og begrundelse for videnskabsteoretiske overvejelser...15 5 Analyse...16 5.1 Analyse og fortolkning af teori og metode...16 5.1.1 Analyse og fortolkning af Stages of Change...16 5.1.1.1 De 6 stadier i forandringsprocessen...17 5.1.1.2 De 9 processer i forandringsstadierne...19 5.1.2 Analyse og fortolkning af Den motiverende samtale...20 5.2 Litteraturstudie:...22 5.2.1 Litteratursøgning...22 5.2.2 Analyse og fortolkning af litteraturstudie...22 5.2.2.1 Analyse og fortolkning af The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders....23 5.2.2.2 Analyse og fortolkning af Longitudinal Relationship between Elapsed Time in the Action Stages of Change and Weight Loss...24 5.2.2.3 Analyse og fortolkning af Behaviour change in practice: targeting individuals...25 5.3 Konklusion på litteraturstudiets resultater...27 6 Diskussion...27 6.1 Diskussion af Stages of Change...27 6.2 Diskussion af Den motiverende samtale...29 6.3 Diskussion af Stages of Change og Den motiverende samtale...31 7 Metode diskussion...32 8 Konklusion...34 9 Perspektivering...35 10 Referencer...36 11 Bilag...39 11.1 Bilag 1. Sundhed i det 21. århundrede...39 11.2 Bilag 2. Det 3. sundhedspolitiske handlingsprogram...41 11.3 Bilag 3. Søgestrategi...42

1 Indledning Vores studieretning på den sundhedsfaglige diplomuddannelse er Sundhedsfremme og forebyggelse, hvor vi især har haft fokus på problematikken omkring adfærdsændring og de faktorer og interventionsredskaber som har betydning herfor. Vi har, som ergoterapeut i en primær kommune og i sundhedscenter og som kostvejleder i Sund By regi hvor borgere selv henvender sig for at søge viden, haft kontakt med børn med overvægtsproblemer, rygere, borgere med kroniske lidelser som KOL, diabetes 2, ryglidelser m.m. Fra praksis har vi gentagne gange oplevet, at en borger tilsyneladende har gennemført en ændring af sundhedsadfærd. Når borgeren efterfølgende afslutter interventionen, og derefter selv skal fastholde den ændring han er startet på, ser det ud som om han mister motivationen og falder tilbage i tidligere adfærdsmønstre. Statistikker viser, at det er meget svært at fastholde en varig adfærdsændring. Således viser undersøgelser ved f.eks. overvægt, at der ses et vægttab de første 3-6 måneder. Ved opfølgning efter 2 år er ca. 50% tilbage ved deres udgangspunkt og efter 4-5 år er helt op til 90% tilbage hvor de startede. Det ser således ud til, at en adfærdsændring i form af varigt vægttab kræver langvarig og gentagen behandling (Sundhedsstyrelsen 1999). Som sundhedsprofessionelle undrer vi os over, hvad det er der gør det så svært at fastholde en ændring af sundhedsadfærd, så den bliver varig. 1.1 Problembaggrund 1.1.1 Erfaring fra praksis. For at få belyst vores problembaggrund, har vi valgt at søge på Google.com, Sundhedsstyrelsen (sst.dk), Folkesundhed.dk, Bibliotek.dk samt tage udgangspunkt i den litteratur vi har anvendt i de fem tidligere moduler i Den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse. I vores praksis anvender vi den borgercentrerede tilgang, hvor vi tager udgangspunkt i borgerens livsverden for at få fokus på borgerens egne ønsker og behov. Vi har mødt mange borgere, som har gennemgået en adfærdsændring indenfor f.eks. overvægt. Vi har erfaret hvordan borgere, der har indgået i et kostændringsprogram, har tabt sig ca.30 kg. De har oplevet at få omlagt deres livsstil og står efterfølgende overfor en ny problematik nemlig det, at skulle leve efter nye leveregler. Borgere har udtrykt frustration over, at denne ændring af livsstil vil have indflydelse på deres levevis resten af deres liv. De har udtrykt, at de ofte føler sig anderledes og alene i de sociale sammenhænge, de indgår i, fordi de føler, at de ikke længere kan deltage i f.eks. spisning på samme måde som tidligere på grund af deres kostomlægning. Det er endvidere vores erfaring, at spisning og social hygge 1

udgør en stor del af den danske kultur, og derfor vil borgere ofte komme i situationer, hvor de skal forklare, hvorfor de er anderledes end før. En borger har udtrykt, at han ofte møder udsagnet: Du er jo blevet så tynd, så du kan sagtens tåle et stykke kage. Dette kan opleves som et stort pres fra omgivelserne. Borgeren er netop her i en fase, hvor han har brug for meget støtte og opbakning for at blive fastholdt i sin adfærdsændring. I sidste ende kan dette pres være medvirkende til at han opgiver sin kostomlægning, og dermed kan han komme til at opleve et nederlag i forhold til det han egentligt ønskede og var motiveret for. Vi forstår på baggrund af Lone Grøn (2005), at en anden væsentlig faktor i forhold til ovennævnte problematik er, at den borger der har tabt sig, er den samme personlighed i en ny skal, som skal tilpasses sine fysiske og sociale omgivelser. Hvis trangen til overspisning har rod i f.eks. psykiske problemer, er disse ikke nødvendigvis borte med de tabte kilo, hvorfor det er vigtigt, at være opmærksom på denne faktor for at kunne yde tilstrækkelig og korrekt støtte i adfærdsændringen. Det er dokumenteret, at tvangsoverspisning, Binge eating disorder (BED), er en psykiatrisk lidelse karakteriseret ved overspisning uden opkastninger. BED er relateret til højt BMI og forekommer hos ca. 8 % af overvægtige personer (Sundhedsstyrelsen 2003). Overvægt er ikke et enestående eksempel fra vores praksis, idet vi har oplevet lignende i andre situationer, hvor borgere har skullet ændre adfærd f.eks. i forbindelse med rygestop, diabetes skole og ved instruktion i brug af korrekte arbejdsstillinger og ergonomi. Med baggrund i vores erfaringer fra praksis og den viden vi har opnået gennem den sundhedsfaglige diplomuddannelse, har vi undret os over hvilke faktorer, der kan have betydning for, om en ændring af sundhedsadfærd lykkes eller ej. Dette får os til at tænke på, om vi som sundhedsprofessionelle forstår at møde borgeren hvor han er i sin forandringsproces, og om vi benytter relevante kompetencer til at yde støtte og rådgive med? 1.1.2 Sundhedsfremme og forebyggelse set i et historisk perspektiv. Set i et historisk perspektiv er tanker om sundhedsfremme og forebyggelse ikke et nyt fænomen. Gennem tiderne har der været en tendens til, at ansvaret for borgerens sundhedstilstand har vekslet mellem at være det offentliges et kollektivt ansvar og et individuelt den enkeltes ansvar (Iversen et al 2005). Hvis vi ser den historiske udvikling indenfor sundhedsområdet i Danmark, så har det helt tilbage fra 1700-tallet været et offentligt anliggende. For kronisk syge og handicappede 2

fandtes hospitaler, hvor formålet var at give pleje og at undgå smittespredning af f.eks. syfilis. Sygehusene blev oprettet i denne periode med henblik på at behandle helbredeligt syge med det formål at opnå en større og raskere befolkning (Vallgårda 2004). I 17-1800 tallet voksede endvidere antallet af både privatpraktiserende læger og distriktslæger (de senere embedslæger). Distriktslægernes opgave var bl.a. at tage sig af offentlig hygiejne, drikkevand, levnedsmiddel kontrol, behandle smitsomt syge m.v. samt behandle de fattige gratis. Set i relation til sundhedsfremme og forebyggelse fik den praktiserende læge en væsentlig betydning, idet han ofte kom i hjemmene og varetog behandling af sygdomme, samt havde mulighed for at være tæt på hele husstandens sundhedstilstand (Vallgårda 2004, Iversen et al 2005). På den tid indførtes også vaccinationsprogrammer, som frem til 1970 erne var en vigtig del af sundhedsvæsenets forebyggende arbejde (ibid). Befolkningen blev allerede i 1799 oplyst om sund levevis, idet det blev fastslået i en Plan for fattigvæsenet i København, at funktionærerne i fattigvæsenet skulle: Gjøre dem [de syge] opmærksomme paa hvor meget Sundhed og Styrke beroer på veltillavet Føde, samt Orden og Renlighed, Tarvelighed og Arbejdsomhed, og hvor meget derimod Svaghed og Sygdom foranlediges af slet Føde, Uorden, Skidenhed, Dovenskab samt stærk Brændevins- og Kaffedrik. ( Iversen el al 2005 s.304-305). Ud fra dette citat ser vi at magthaverne påtog sig et ansvar for befolkningens sundhedstilstand, idet oplysning var en væsentlig faktor i forhold til at holde borgerne arbejdsdygtige. Fokus for den tids sundhedspolitik var forebyggelse bl.a. for at minimere smittespredning, så epidemier kunne begrænses. Ud fra ovenstående ser vi en tendens til, man var opmærksom på, at borgernes levevis kan udgøre en risiko for deres helbred og dermed føre til sygdom, og dette blev gjort til et fælles anliggende for regering og befolkning. I 1930 erne og 40 erne var politikken præget af bekymring for befolkningen, hvilket til dels skyldtes det faldende børnetal og antallet af børn født af forældre med dårlige arveanlæg. Dette medførte indførelse af sundhedsplejerskeordninger, svangerskabskontrol, børneundersøgelser og skolelægeordninger (ibid). Set i forhold til et sundhedsfremmende perspektiv var disse tiltag relevante, idet de gav mulighed for at påvirke barnet til tidligt at udvikle en sund livsstil. I denne periode blev Statens Husholdningsråd også oprettet. Formålet hermed var gennem oplysning at få den enkelte til at tage ansvar for egen sundhed, hvorved det offentlige kunne spare på udgifterne til sundhedsvæsenet og socialhjælp (ibid). Når vi ser på nutidens fokusområder for sundhedsfremme og forebyggelse, som netop er risikoadfærd, undrer det os, hvorfor den forebyggende indsats gennem tiderne har haft så ringe en indflydelse på befolkningens levevis som tilfældet synes at være. 3

Begrebet sundhedsadfærd blev lanceret i 1960 erne, da der i denne periode kom mere fokus på borgerens egne handlinger i forhold til hans sundhed. Sundhedsadfærd og livsstil bruges ofte synonymt. Ifølge Iversen et al (2004) er forskellen mellem de to begreber, at livsstil retter sig mod gruppers adfærdsmønstre, mens sundhedsadfærd mest bruges i forhold til den enkeltes adfærd og handlinger. Borgernes sundhed udvikles gennem et samspil mellem biologiske, psykologiske, sociale og kulturelle forhold. Det ser derfor ud som om levevilkårerne har betydning for sundhedsadfærd, f.eks. kost, motions, ryge og drikkevaner. To amerikanske sociologer, Karl og Cobb har defineret begrebet sundhedsadfærd som, raske menneskers handlinger med det formål at forebygge sygdom eller afsløre den på et asymptomatisk stadium (Kamper-Jørgensen & Almind, 2005 s.181). Denne definition fik dog senere kritik for ikke at tage højde for den sociale dimension i forhold til begrebet. Due og Holstein definerede derimod sundhedsadfærd som Sundhedsadfærd er de handlinger, mennesker udfører for sig selv eller andre, og som på længere sigt fører til sundhed. (Iversen et al 2004 s.208). (Kamper-Jørgensen & Almind 2005 og Iversen et al 2004). Ud af sidst nævnte definition ser vi, at Due og Holstein medregner den sociale dimension som en vigtig faktor, idet sundhed udspringer af både omgivelser og relationer mellem mennesker. 1.1.3 Sundhedsfremme og forebyggelse i dag Sundhedsfremme og forebyggelse er stadig højaktuelle emner i den sundhedspolitiske debat. Det er områder som har stor politisk bevågenhed, da der bruges store økonomiske ressourcer bl.a. på de følgesygdomme, som skyldes sundhedsmæssig risikoadfærd hos borgerne. Dette bekræftes i en ny rapport fra Statens Institut for Folkesundhed (SIF) Risikofaktorer og Folkesundhed 2006, hvor det bl.a. fremgår, at overvægt koster det danske sundhedsvæsen 1.625 Mio. kr. i merudgift årligt (SIF 2006). Endvidere kan den enkelte borger betale en høj pris i form af dårligt helbred og dermed også risiko for forringet livskvalitet, uarbejdsdygtighed og for tidlig død. I SIF rapporten er det beregnet, at der årligt dør 13-1400 danskere på grund af overvægt, hvilket svarer til 2 % af samtlige dødsfald i Danmark (ibid). Det koster også 1,8 mio. fraværsdage fra arbejde på grund af sygdomme som kan relateres til overvægt. Endvidere kan nævnes, at knapt 1100 danskere årligt bliver helbredsbetingede førtidspensionister på grund af overvægt (ibid). På baggrund af de store økonomiske og helbredsmæssige konsekvenser, som risikofaktorerne medfører, har regeringen de seneste år afsat betydelige økonomiske ressourcer til at oplyse om sundhed og til projekter, som har til formål at få borgerne til at ændre sundhedsadfærd. 4

Ud fra vores erfaringer fra praksis og teorien ser vi en tendens til, at der ofte mangler midler til at evaluere effekten af disse udviklingsprojekter. Dette bevirker, at der mangler dokumentation for hvilke interventioner der kan hjælpe til at fastholde adfærdsændringer (Sundhedsstyrelsen 2006a). 1.1.4 WHO s sundhedsfremmende og forebyggende strategier I 1948 definerede Verdenssundhedsorganisationen WHO sundhed som fysisk, psykisk og socialt velvære (Kamper-Jørgensen & Almind 2005). Her forstår vi, at der tidligt er sat en fælles global ramme for hvordan sundhed skal opfattes, og som forventes at danne grundlag for medlemslandenes sundhedspolitik. Fra 1970erne og frem er der ifølge Kamper-Jørgensen og Almind (2005) især to udviklingstendenser som gør sig gældende for den danske sundhedspolitik. Disse er WHO s sundhedsstrategier og de forpligtelser der udspringer af Danmarks medlemskab af EU, hvor et folkesundhedsprogram er en del af den samlede EUpolitik. I 1984 tilslutter regeringerne i WHO s Europaregion sig de globale mål Sundhed for alle år 2000. Med udgangspunkt i disse mål vedtages Sundhed i det 21. århundrede - rammen for Sundhed for alle - politikken i WHO s europæiske region (Dansk Sygeplejeråd 1999). Vi vil fremhæve WHO s grundlæggende værdier som væsentlige fordi de tilsammen udgør grundlaget for at skabe social lighed i sundhed (ibid). Sundhed i det 21. århundrede udgør 21 mål (Bilag 1). Som eksempel kan nævnes mål nr. 11 som omhandler sund livsstil (Dansk Sygeplejeråd 1999). Her peges der på fedme og overvægt som en væsentlig årsag til for tidlig død og forringelse af livskvalitet på grund af de følgesygdomme, som fedme kan medføre (ibid). Problematikken om hvordan borgerne motiveres til sundere adfærd, er ligeledes en del af WHO s strategier. Viden og information om sundhed er ikke tilstrækkelig for at opnå mere sundhedsfremmende adfærd. Det er vigtigt samtidigt at rette opmærksomheden mod de påvirkninger som præger borgeren i hans fysiske, sociale, økonomiske og kulturelle miljøer (ibid). I forhold til sundhedsfremme og forebyggelse forstår vi, at WHO ønsker at målrette sundhedsfremmende aktiviteter, så borgeren mødes der hvor han er, og hjælpes videre til at ændre og fastholde sundhedsadfærd. Dette ses bl.a. ved WHO s seneste fælles europæiske charter mod fedme, som er vedtaget i november 2006 i Istanbul (WHO 2006). På baggrund af dette tiltag, forventer Sundhedsstyrelsen i Danmark at starte projekter, som fokuserer på hvordan vægttab fastholdes, samt uddanne vægtstopinstruktører på national plan (Sundhedsstyrelsen 2006 b). 5

1.1.5 De danske folkesundhedsprogrammer På baggrund af de internationale strategier har skiftende danske regeringer udarbejdet folkesundhedsprogrammer. Det startede med VKR-regeringens forebyggelsesprogram i 1989, som kom efter oprettelsen af det egentlige Sundhedsministerium. I 1991 var der igangsat mange initiativer i amts og kommunalt regi, bl.a. blev Sund By netværket etableret i flere kommuner (Kamper-Jørgensen & Almind 2005). Vi ser, at disse tanker er i tråd med WHO s mål for forebyggelsesindsatsen på lokalt niveau. Tilsyneladende gik det godt med sundhedsfremme og forebyggelse i Danmark på den tid, men så kom middellevetidsudvalgets redegørelser, hvoraf det fremgik, at Danmark havde en overdødelighed i forhold til de lande vi normalt sammenlignede os med. Af redegørelsen fremgik endvidere, at en stor del af dødsfaldene kunne forebygges (Kamper-Jørgensen & Almind 2005, Iversen et al 2004). Det er i denne periode at begrebet 80/20 - problemet optræder første gang. Begrebet dækker, at 20 % af befolkningen sundhedsmæssigt og samfundsmæssigt er marginaliseret (ibid). Vi ser dette som et udtryk for en politisk erkendelse af, at de tidligere indsatser på det sundhedsfremmende og forbyggende område ikke har haft tilstrækkelig effekt. SR- regeringen i 1999 fremkom efterfølgende med Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. Dette program danner grundlag for den nuværende VK- regerings folkesundhedsprogram Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010 (Regeringen 2002). Folkesundhedsprogrammets overordnende mål er: Flere gode leveår for alle, i alle aldre. (Regeringen 2002, Kamper-Jørgensen & Almind 2005). Regeringen ønsker med programmet en målrettet indsats i forhold til de risikofaktorer, som har dokumenteret negativ effekt på befolkningens helbred i form af sygdom eller død samt livskvalitet. Risikofaktorerne er medvirkende årsag til de store folkesygdomme og dødsårsager (ibid). På baggrund af WHO s forudsigelser om en global fedmeepidemi har den danske regering opprioriteret indsatsen på dette område i Folkesundhedsprogrammet (Iversen el al 2005). I Folkesundhedsprogrammet har politikerne specielt taget udgangspunkt i 8 sygdomme, som de har udnævnt til folkesygdomme (Kamper-Jørgensen & Almind 2005). Af disse folkesygdomme kan flere relateres til overvægt. Andelen af danskere over 16 år med svær overvægt er steget markant fra 5,5 % i 1987 til 9,5 % i år 2000. Et overordnet sundhedspolitisk mål er, at stigningen i antallet af overvægtige skal stoppes. I disse mål og strategier fremgår det tydeligt, at en vigtig forudsætning for at kunne skabe sundhedsfremmende forbedringer er at påpege, at det kræver en fælles indsats på både individ og offentligt niveau (Regeringen 2002). I tråd med Folkesundhedsprogrammets intentioner på 6

området, udkom der i 2003 en National handlingsplan mod svær overvægt som ligger til grund for udarbejdelse af projekter, som havde til formål at afprøve metoder til behandling af svær overvægt (Sundhedsstyrelsen 2003). Efterfølgende er der evalueret på 26 af disse projekter i en rapport Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt. Erfaringerne herfra viser, at der er brug for at udvikle og afprøve nye metoder til behandling af overvægt, samt at behandlingsforløbene skal være af længere varighed eller livslange (Sundhedsstyrelsen 2006 a). Vi ser, at sundhedsstyrelsens erfaringer på området stemmer overens med de erfaringer vi har fra praksis. 1.1.6 Regionale strategier For at komme så tæt på borgerniveau som muligt må vi også se på de lokale strategier på sundhedsfremmeområdet. Vores udgangspunkt er Det 3. Sundhedspolitiske Handlingsprogram 2000-2008 for Nordjyllands Amt, som blev udarbejdet i år 2000 med henblik på at forbedre sundhedstilstanden i amtet. Tendensen viser, at mange borgere lever med en sygdom som påvirker og forringer deres livskvalitet samt dør i en tidlig alder. En anden vigtig grund til at sætte fokus på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet er, at gøre noget konkret for at udligne og reducere den sociale ulighed i amtet. Handlingsprogrammet er opbygget af en række mål og delmål, og har sit afsæt i WHO s strategier Sundhed for alle i det 21. århundrede samt regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. På baggrund af disse strategier og de lave middellevetids tal for især de 35-65 årige nordjyder, har Nordjyllands Amt valgt tre indsatsområder, - børn, - rygning og ulighed i sundhed (Bilag 2) (Nordjyllands Amt 2001). I Sundhed og Sygeligheds undersøgelsen 2000 viser landsgennemsnittet f.eks., at der er sket en udvikling i antallet af svært overvægtige voksne fra 5,5 % i 1987 til 9,5 % i år 2000. For Nordjyllands Amts vedkommende er der i forhold til landsgennemsnittet en højere forekomst af svær overvægt nemlig 11,4 %. Der er ligeledes en tendens til at, der er flere overvægtige blandt ufaglærte. Disse udgør 12,6 % af den ufaglærte gruppe (SIF 2002). Undersøgelsens resultater og vore egne erfaringer bekræfter os i vor formodning om, at der er en sammenhæng mellem risikobetonet sundhedsadfærd og social ulighed. Nordjyllands Amt har udpeget specifikke forebyggelsesarenaer for at præcisere, hvor forebyggelsesindsatsen primært bør foregå. Endvidere lægger Amtet op til, at handlingsprogrammet skal være handlingsorienteret i form af praktiske metodiske anbefalinger for indsatsområderne (Nordjyllands Amt 2001). En af intentionerne i Nordjyllands Amts 3. Sundhedspolitiske Handlingsprogram er også, at den enkelte borger er 7

medansvarlig for egen sundhed (ibid). Strategierne for kost/overvægtsområdet i Nordjyllands Amt peger på specifikke kostanbefalinger som f.eks. et max. fedtindtag på 30 % af det samlede energiindtag dagligt. Kostanbefalinger og informations- og rådgivningsaktiviteter ses som det bærende for at fremme en sundere livsstil blandt de nordjyske borgere i hjem, skole og på arbejde. Endvidere skal den enkelte borger have mulighed for professionel hjælp til at støtte og fastholdelse af motivationen for en adfærdsændring (ibid). Ved årsskiftet i 2007 træder den nye strukturreform og sundhedslov i kraft. Det betyder at de nye regioner skal varetage den patientrettede forebyggelse, mens kommunerne overtager ansvaret for at skabe rammerne for en sund levevis og at etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag for borgerne (Sundhedsstyrelsen 2005). Vi er opmærksomme på den betydning omstruktureringen får for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde i kommunerne, idet vores erfaring er, at dette område ikke har været vægtet lige højt i alle kommuner. Som en hjælp til kommunerne i dette arbejde ser vi et behov for, at få dokumenteret effekten af de teorier, modeller og metoder som primært anvendes i dag. Dette bekræftes også af ugebladet Mandag Morgen, som peger på nødvendigheden af dokumentation for det sundhedsfremmende og forebyggende område (2007). 1.1.7 Teorier og modeller til adfærdsændringer Vores opmærksomhed er rettet mod teorier og modeller, som kan tage højde for, hvordan borgere opnår at fastholde og vedligeholde den adfærdsændring, som de tilsyneladende har gennemført. På baggrund af det teoretiske grundlag vi har, ved vi, at følgende modeller kan anvendes i forbindelse med interventioner i forhold til adfærdsændringer: Den transteoretiske model Stages of Change er en stadieopdelt forandringsmodel som viser, hvor borgeren er i et udviklingsforløb. Ifølge Kamper-Jørgensen og Almind (2005) peges der på, at det ofte er i overgangen fra adfærdsændringen og til vedligeholdelsen af denne, at den sundhedsprofessionelles sundhedsformidling svigter. Ovennævnte stemmer overens med vores formodning om, at det er et problem at vedligeholdelse af adfærdsændringer ikke vægtes i særlig høj grad i det etablerede sundhedsvæsen. Health Belief modellen er udviklet i forbindelse med screeninger, og beskæftiger sig især med følelser og forventninger som indgår i motivationen bagom adfærden. Formålet med den er, at få borgere til at undgå sygdom i forhold til, hvor sårbar man oplever sig selv i forhold til den aktuelle sygdom og i forhold til, hvor alvorlig man anser sygdommen for at være (Iversen et al 2004). Den motiverende samtale er en metode som er udviklet med henblik på at borgerne kan få afklaret deres ambivalens i forhold til at skulle ændre sundhedsadfærd. Den lægger vægt på, at det er 8

borgeren, der finder sin egen indre motivation for adfærdsændring (Kamper-Jørgensen & Almind 2005). I Empowerment strategien skelnes mellem en psykologisk empowerment og en lokalsamfunds empowerment. Empowerment retter sig i mod alle samfundsmæssige niveauer og tager udgangspunkt i, at borgeren skal have mulighed for at bruge egne iboende kræfter til at få kontrol over eget liv og helbred inden for rammerne af den sociale og politiske virkelighed, de lever i. Self-efficacy er en social kognitive teori, hvor det er den enkeltes forventninger, til selv at kunne udføre en bestemt handling eller adfærdsform i en given situation, der er i centrum. Teorien tager højde for, at den enkelte borgers livsstil påvirkes af omgivelserne, og videreføres ved efterligning fra generation til generation (Iversen et al 2004). Ovennævnte teorier er blot et udpluk af de tilgængelige teorier og modeller, som anvendes i forbindelse med sundhedsadfærdsændring. Det ser ud som om at alle modeller indeholder væsentlige faktorer, som kan have betydning for adfærdsændringer og vedligeholdelsen af denne. Tilbage står vi som sundhedsprofessionelle med spørgsmålet om hvilken af disse muligheder, der er bedst til at støtte borgeren i en varig adfærdsændring. 2 Argumentation i forhold til problemstillinger: Ved gennemgang af analyse og fortolkning af problembaggrunden, har vi fundet frem til følgende problemstillinger, som vi ser som relevante i forhold til vedligeholdelse og fastholdelse af ændret sundhedsadfærd. 1. Det er en problemstilling, at en borger ikke er i stand til varigt at vedligeholde en ændring af sundhedsadfærd. Vi ser her, at den enkelte borgers helbred og livskvalitet kan være i fare for at blive forringet på grund af følgesygdomme som skyldes en risikobetonet levevis og livsstil. Dette mener vi får betydning på samfundsniveau, idet behandling af livsstilssygdomme er ressourcekrævende for samfundet, både i form af økonomi og tabte leveår hos borgeren. 2. Det er en problemstilling, at der tilsyneladende mangler opmærksomhed omkring den psykiske faktor, som kan ligge bag svær overvægt. Vi ser det som et væsentligt problem, at 8% af alle svært overvægtige lider af BED. Vi ser her en risiko for, at disse borgere kan blive fejlbehandlet da vi som sundhedsprofessionelle, ikke er kompetente nok til at behandle så kompleks en sygdom. 9

3. Det kan være en problemstilling, hvis den sundhedsprofessionelle ikke har de nødvendige kompetencer til at møde borgeren der, hvor han er og yde tilstrækkelig støtte og vejledning i hans proces med at forandre sundhedsadfærd. I vores arbejde har vi brug for redskaber og metoder, som kan optimere borgerens muligheder for at vedligeholde en adfærdsændring, så den forbliver varig. 4. Vi ser det som en problemstilling, at vekselvirkningen mellem et kollektivt og et individuel ansvar kommer til udtryk i en form for fælles ansvar, hvor ingen af partnerne tilsyneladende er parate til at tage de konsekvenser som dette medfører. Vi ser her, at på trods af alle gode intentioner og strategier internationalt, nationalt og lokalt, er det tilsyneladende stadig er en højaktuel politik, at få borgeren til selv at tage ansvar for at leve et sundere liv, hvor der samtidig udvises respekt for den enkeltes autonomi, og den måde han ønsker at leve sit liv på. 5. Det er en problemstilling, at effekten af den sundhedsfremmende og forbyggende indsats igennem tiderne ikke har slået igennem i form af varig adfærdsændring. Allerede i 1700-tallet og op gennem historien havde magthaverne således set nødvendigheden af at informere borgerne om, at en sundere levevis var hensigtsmæssig. Vi ser det derfor som et problem, at der stadigvæk er så mange borgere, som ikke tager budskabet om konsekvenserne af risikobetonet sundhedsadfærd til sig. 6. Det er en problemstilling, at sundhedsadfærd ofte udspringer af de sociale sammenhænge og relationer som den overvægtige borger befinder sig i. I forhold til denne problematik ser vi, hvor vanskeligt det kan være for den enkelte borger, at skulle leve efter nye leveregler, og samtidig forblive en del af de sociale sammenhænge og relationer som han har. Vi ser her sammenhængen mellem måltider og social hygge som problematisk, idet det vanskeliggør intentionen om at vedligeholde et vægttab. 7. Det er en problemstilling, at der ikke skabes tilstrækkelig dokumentation, for hvilke interventionsmetoder der har størst effekt i forhold til varig adfærdsændring. Vi ser her et problem i, at der ikke findes tilstrækkelig evidens for de teorier og modeller der anvendes i forbindelse med ændring af sundhedsadfærd set i forhold til de store økonomiske ressourcer, der bevilges til at afprøve metoder. 8. Det er en problemstilling, at verdens ressourcer er så ulige fordelt mellem landenes befolkninger. Uligheden øges tilsyneladende på trods af WHO s vedtagne rammer for sundhedsområdet samt den teknologiske og sundhedsvidenskabelige udvikling. 10

Den sociale ulighed syntes at være steget, og vi finder det især problematisk, at 20% af den danske befolkning ses som marginaliserede i forhold til sundhedsområdet. 9. Det er en problemstilling, at der er en sammenhæng mellem lavt uddannelsesniveau og risikobetonet sundhedsadfærd. Vi finder det problematisk, at der ses en klar sammenhæng mellem længde af uddannelse og f.eks. forekomst af fedme. Opmærksomheden bør rettes imod, at lavt uddannede samfundsgrupper kan behøve flere ressourcer og mere støtte fra samfundet end højt uddannede grupper for at opnå ændring af sundhedsadfærd. 10. Det kan være en problemstilling, at de danske kommuner har overtaget forebyggelsesområdet i forbindelse med den nye strukturreform og sundhedslov. Vi finder det problematisk, at nogle kommuner har taget opgaven til sig, og er langt fremme på området, mens andre kommuner først nu skal til at tage fat på opgaverne på det borger rettede område. 2.1 Begrundelse for valg af problemstilling: Ud fra de problemstillinger som vi har opstillet, vælger vi, at undersøge hvilke teorier og modeller den sundhedsprofessionelle kan anvende i forhold til at støtte og vejlede en borger i adfærdsændring og vedligeholdelse af denne. Vi er bevidste om at vedligeholdelse relaterer mere til forebyggelse end sundhedsfremme. Årsagen til at vi vægter denne problemstilling er, at vi ofte, i vores praksis med individuel og gruppebaseret rådgivning, har stået i en situation, hvor vi ikke har haft dokumenterede teorier og modeller som udgangspunkt for at støtte borgeren i, at vedligeholde sin succesfulde adfærdsændring. Dette finder vi frustrerende, hvorfor vi ønsker at undersøge om der er fundet belæg for at Stages of Change (SoC) og Den motiverende samtale (Dms) kan anvendes i vores praksis. Vi ved, at SoC er anvendt med succes f.eks. i forbindelse med rygestop. Modellen baserer sig på, at forandring er en proces med flere faser og ikke en enkelt stående begivenhed. Man kan skifte mellem faserne og bevæge sig frem og tilbage i modellen. Skiftene er med til at øge borgerens handlekompetence, da erfaringerne opnås undervejs. Endvidere benyttes Dms også i denne sammenhæng med henblik på at motivere og afdække den ambivalens, som borgeren kan have overfor at skulle ændre sundhedsadfærd. Det ser ud til, at der kan være en sammenhæng i mellem disse to modeller, idet teknikkerne i Dms læner sig op ad teorierne bag SoC (Mabeck 2005). Ud fra de erfaringer som er gjort med SoC og Dms som redskaber til at gennemføre og vedligeholde ændringer af sundhedsadfærd, ønsker vi med udgangspunkt i den tilgængelige 11

litteratur at undersøge, hvordan disse erfaringer kan overføres og bruges i forbindelse med adfærdsændring hos overvægtige, så de kan vedligeholde et varigt vægttab. Dette leder os frem til følgende problemformulering: Hvordan kan vi som sundhedsprofessionelle, anvende Stages of Change og Den motiverende samtale som udgangspunkt for at støtte en tidligere overvægtig borger i at vedligeholde ændringen af sundhedsadfærden? 2.2 Begrebsafklaring Vi vælger at definere følgende begreber i problemformuleringen: Sundhedsprofessionelle: Personer som har en sundhedsfaglig uddannelse. Støtte: Den rådgivning og vejledning den sundhedsprofessionelle giver en borger, som skal vedligeholde den opnåede ændring af sundhedsadfærd. Støtten skal være med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Overvægt: Body Mass Index (BMI) >25. Borgeren: Raske personer over 18 år. Vedligeholdelse: Vedvarende proces som kræver stadig opmærksomhed og som skal forhindre borgeren i at falde tilbage i tidligere adfærdsmønstre (Prochaska, Norcross & Diclemente 1994). Sundhedsadfærd: De handlinger en borger udfører for sig selv, og som på længere sigt fører til en hensigtsmæssig sundhedsadfærd. Vi forstår her sundhed, som fysisk psykisk og social sundhed (Kamper-Jørgensen & Almind 2005). 3 Formål Formålet med vores projekt er at undersøge, hvordan modellerne Stages of Change og Den motiverende samtale kan anvendes i forbindelse med at vedligeholde en adfærdsændring efter et vægttab. 4 Metode 4.1 Beskrivelse af metode. Vi vil inddele vores besvarelse af problemformuleringen i 3 afsnit, et teoriafsnit, et litteraturstudie og et diskussionsafsnit. 12

I afsnit 1 vil vi analysere og fortolke JO Prochaska og CC Diclementes model, SoC og WR Miller og S Rolnick s metode, Dms ud fra perspektivet om at vedligeholde en allerede gennemført adfærdsændring. Vi vælger at analysere SoC ud fra Karen Glanz, Barbera K. Rimer og Frances Marcus Lewis bog Health behaviour and Health education, da der er evidens for indholdet af denne bog. Evidensen fremgår af, at 526 artikler fra 24 tidsskrifter om sundhedsadfærd, medicin og adfærdsvidenskab blev reviewed som baggrundsmateriale for bogen. 66 teorier og modeller blev identificeret og herud af blev 6 teorier og modeller beskrevet nærmere i forhold til ændring af sundhedsadfærd, bl.a. Soc (Glanz, Rimer og Lewis 2002). Vi vælger denne fremstilling af SoC, da forfatteren Karen Glanz er en anerkendt videnskabskvinde i USA inden for det sundhedsfaglige område. Endvidere kan vi se, at Karen Glanz har samarbejdet med Projascha og Diclemente i studier om sundhedsadfærdsændringer, hvorfor vi mener, at hun har været tæt på ophavsmændene bag denne model (www.sph.emory.edu). Endvidere inddrages viden fra bogen Changing for good af Prochacka, Norcross og Diclemente (1994) især ved bearbejdningen af vedligeholdelsesstadiet. Bogen henvender sig til både sundhedsprofessionelle og til borgere, som ønsker at ændre adfærd ved egen hjælp. Da SoC ikke er beskrevet på dansk vælger vi at benytte engelsksproget litteratur, og samtidig vil vi være opmærksomme på de oversættelsesmæssige fortolkninger som dette kan afstedkomme. Dms analyseres og fortolkes ud fra professor i psykologi WR Miller og psykolog S Rollnicks publikation Den Motiverende Samtale. Denne bog er oversat til dansk i en 2. udgave i 2002, hvorfor den på nogle punkter adskiller sig fra den oprindelige udgave. Teorien bag Dms bygger på Carl Rogers studier omkring den klientcentrerede psykoterapi og Miller og Rollnicks egne iagttagelser fra rådgivning og behandling af borgere med misbrugsproblemer. Endvidere har Miller og Rollnick ladet sig inspirere af Projachaska og Diclementes arbejde med SoC. Denne analyse og fortolkning skal indgå som en del af diskussionen med henblik på besvarelse af problemformuleringen. I 2. afsnit vil vi lave et litteraturstudie med henblik på at se, om der tidligere er lavet studier med udgangspunkt i SoC og Dms. Vi ønsker at analysere og fortolke resultaterne med henblik på at undersøge effekten og anvendeligheden af disse teorier og modeller i forbindelse med vedligeholdelse af ændret sundhedsadfærd ved vægttab. Kriterierne for vores litteratursøgning er, at materialet skal være lavet på et videnskabeligt grundlag, da vi ønsker at bearbejde vores problemformulering på så validt et grundlag som 13

muligt. Endvidere skal materialet være udarbejdet indenfor tidsrammen fra begyndelsen af 1980érne og fremefter. Begrundelsen herfor er, at SoC og Dms blev kendt som model for adfærdsændringer tilbage i begyndelsen af 1980 erne og 90 erne. Vi er interesserede i studier, som er påbegyndt efter, at teorierne og modellerne er blevet publiceret. Denne tidshorisont vil betyde, at det ikke nødvendigvis er nye studier af modellerne, men alligevel mener vi, at studiernes resultater godt kan være relevante i denne sammenhæng. Vi har valgt at søge litteratur i både danske og udenlandske databaser, da SoC og Dms er udviklet af amerikanere. I forhold til udenlandske undersøgelser er vi bevidste om, at der kan være kulturelle forskelle, som kan have indvirkning på studiernes resultater, hvorfor vi fravælger visse befolkningsgrupper. Det kan f.eks. være undersøgelser, som omfatter minoritetsgrupper f.eks. afro-amerikanere og mexicanere, hvor levekårene har betydning for sundhedsadfærden. Endvidere vil vi være interesserede i både kvantitative og kvalitative studier, idet vi finder, at begge forskningsmetoders resultater kan være relevante i forhold til vedligeholdelse af sundhedsadfærd. Til litteraturstudiet vil vi benytte nogle af de søgebaser, som er tilgængelige via Internettet på Sundheds CVU Nordjylland (SCVUN) og som har relevans i forhold til vores fokus. Vi vil foretage søgning i SCVUNs egen database Scvuba, da den primært dækker det sundhedsfaglige område. Denne database indeholder ca. 16.000 henvisninger på både dansk, engelsk og de nordiske sprog (www.scvun.dk). Biblioteket.dk er en database over titler udgivet i Danmark og rummer ca. 10 millioner poster (Horsten 2006). Endvidere vil vi søge i PubMed, da denne database indeholder 16. millioner artikler indenfor det medicinske område (www.scvun.dk). Da vores problemfelt kan vise sig at være et mindre belyst område, vil denne database være anvendelig, da den også henviser til udenlandske studier. Herudover vil vi søge i PsykInfo, da denne er en bibliografisk database over ca. 1300 tidsskrifter som indeholder ca. 2,5 mio. psykologiske, sociologiske og sundhedsvidenskabelige referencer (www.scvun.dk). Endelig vil vi søge på databasen Cochrane, da vi her vil kunne finde eventuelle metaanalyser af studier, som opfylder vores kriterier (ibid). Vi vil bruge Google.com som supplement til de øvrige litteratursøgninger, idet den er Internettets største søgemaskine med omkring 8 milliarder henvisninger (Horsten 2006). 14

Ved brug af Google.com er vi opmærksomme på, at vi skal forholde os kritisk til det fundne materiale, da der henvises til alle kategorier af litteratur og undersøgelser, hvorfor meget ikke vil være evidensbaseret og derfor ikke relevant i denne sammenhæng. Til bearbejdning af de relevante studiers resultater vil vi udarbejde et resume af hvert studie. Resumeet skal indeholde følgende punkter: Formål, undersøgelsesdesign, undersøgelsespopulation og resultater/konklusion. Afslutningsvis vil vi udarbejde en samlet konklusion for alle studier. Denne konklusion skal udgøre en del af grundlaget for diskussionen i afsnit 3. I 3. afsnit vil vi diskutere de fundne resultater fra litteraturstudiet op imod teorierne for om muligt at få besvaret, hvordan vi kan anvende denne viden i vores praksis, med henblik på at støtte borgeren i vedligeholdelse af sundhedsadfærd. På baggrund af den nye viden vi får, er vi interesseret i at se, om vi kan bruge modeller og teorier sammen eller hver for sig som udgangspunkt for vores praksis. Vi vil på baggrund af ovennævnte vi diskutere anvendeligheden af den valgte metode samt konkludere på diskussionens resultater for at se, om vi får svar på vores problemformulering. Derefter vil vi perspektivere opgavens konklusion i forhold til vores faglige felt. 4.2 Beskrivelse af og begrundelse for videnskabsteoretiske overvejelser. I metodeafsnittet beskrev vi, hvorledes vi vil opdele dette projekt i 3 afsnit. Vi vil ligeledes beskrive vores videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til denne inddeling. I afsnit 1 er vores teoretiske udgangspunkt SoC og Dms som begge er psykologiske teorier og modeller, der kan påvise de dynamiske processer, der sker ved vedligeholdelse af adfærdsændringer (Dalum, Sonne & Davidsen 2000). Ovennævnte teorier og modeller har deres videnskabsteoretiske rod i humanvidenskaben, som hjælper os til at forstå menneskelige følelser, oplevelser og handlinger samt naturvidenskaben, som her udspringer af en behavioristisk retning, hvor der i studierne måles på effekten af interventionerne i form af ændret sundhedsadfærd (Fuglsang & Olsen 2004). I afsnit 2 vil vi analysere og fortolke resultaterne af studier, som bygger på udførte undersøgelser om at anvende SoC og Dms i forhold til at vedligeholde en ændring af sundhedsadfærd. Studier som bygger på den kvantitative forskningsmetoder er kendetegnet ved, at omfatte bl.a. undersøgelser og eksperimenter som påfører borgeren en intervention, som kan afprøve teorien. Undersøgelsesresultaterne kan registreres og måles og opgøres statistisk (Riis, P. (red) 1999). Denne form for forskning har rod i naturvidenskaben og dermed en mere positivistisk tilgangsvinkel. Positivismen er kendetegnet ved, at være 15

objektiv og induktiv hvilket vil sige, at man samler en mængde enkle iagttagelser og samler disse til helheder for at op nå en generel erkendelse som er uafhængig af forskeren (ibid). Kvalitative forskningsmetoder har rod i humanvidenskaben og er kendetegnet ved bl.a. semistrukturerede kvalitative forskningsinterviews, fokusgruppeinterviews og tekstanalyser, som kan belyse holdninger, personlighed, intentioner og livskvalitet. Kvalitative forskningsinterviews kan endvidere hjælpe til at udvikle teori, da man kan opnå dybere indsigt i de fænomener der undersøges og derved opnå en dybere forståelse af os selv og andre (ibid). I afsnit 3 vil vi, inspireret af en hermeneutisk tilgang, diskutere vores analyse og fortolkning af teorier og modeller samt konklusionen på resultaterne af litteraturstudiet. I forhold til dette projekt skal vi sætte vores forforståelse og fordomme på spil og forholde os kritisk, når vi skal forstå og fortolke den litteratur vi anvender til besvarelse af vores problemformulering (Fuglsang & Olsen 2004). Vi mener godt, at vi kan forsvare at forstå og fortolke de studier, vi finder ud fra Gardamer s filosofiske hermeneutiske tilgang, da vi vil forsøge at opnå en forståelse for, hvordan vi kan anvende undersøgelsesresultaterne i vores praksis. Mennesker oplever til stadighed forståelse ved at forstå enkelte dele og sætte dem ind i helheden og omvendt kan dele kun forstås på baggrund af helheder. Dette betegnes som den hermeneutiske cirkel (Fuglsang & Olsen 2004). I forhold til vores projekt tager vi udgangspunkt i teorierne og modellernes enkeltdele for at opnå en forståelse for adfærdsændringsprocessen i relation til at vedligeholde en adfærdsændring efter et vægttab. 5 Analyse 5.1 Analyse og fortolkning af teori og metode I analyse og fortolkningen af SoC og Dms tager vi udgangspunkt i hvordan vi som sundhedsprofessionelle, kan anvende SoC og Dms i forhold til at støtte en borger som har gennemført en ændring af sin sundhedsadfærd. I forhold til dette udgangspunkt vil vægtningen af analyse og fortolkningen ligge på, hvordan disse teorier og modeller kan anvendes med hensyn til vedligeholdelsen af et vægttab. 5.1.1 Analyse og fortolkning af Stages of Change Ifølge Prochaska, Norcross og Diclemente (1994) vil sundhedsprofessionelle som arbejder med vedligeholdelse af sundhedsadfærd, og som forstår relevansen i SoC, bedre kunne 16

udarbejde behandlingsmetoder til at hjælpe personer med vægttab (Glanz, Rimer & Lewis 2002). Herud af forstår vi, at SoC kan hjælpe til at belyse vores problemformulering. SoC er en transteoretisk model, som har sin rod i adskillige psykologiske teorier bl.a. Freud s, Skinner s og Roger s, hvorfra de 9 processer udspringer. Processerne medvirker til at kategorisere borgeren i forskellige stadier af forandringer (ibid). Ved at studere deltagere som ved egen hjælp gennemførte adfærdsændringer, lærte psykologerne, at adfærdsændringer skete ved en udvikling fra et stadie til det næste (Prochaska, Norcross & Diclemente 1994). Ifølge Prochachaska, Norcross & Diclemente er forandring ikke en lineær proces. De ser forandring som en spiral, hvor tilbagefald eller svipsere fører tilbage til overvejelsesstadiet eller forberedelsesstadiet. Dette betegner de som forandringscirklen. De fleste personer der ønsker at ændre adfærd får tilbagefald til tidligere stadier 3-4 gange før de gennemfører en adfærdsændring. Handling fulgt af tilbagefald er ifølge forfatterne bedre end ingen handling (ibid). Det ser vi, som at tilbagefald giver anledning til at borgeren lærer og får nye erfaringer, som kan bruges ved næste forsøg på adfærdsændring. SoC opdeles i 6 stadier, - førovervejelse, - overvejelse, - forberedelse, - handling, - vedligeholdelse og afslutning. Modellen illustrerer en forandringsproces igennem de 6 stadier, og personen opnår denne forandring ved at udvikle handlekompetence gennem de 9 processer. Endvidere opnår personen at få afdækket fordele og ulemper ved den adfærdsændring, som han påtænker, samt en oplevelse af at han evner at gennemføre denne ændring (Glanz, Rimer & Lewis 2002). Vi forstår endvidere adfærdsændring som en ændring af sundhedsadfærd. 5.1.1.1 De 6 stadier i forandringsprocessen Førovervejelses, overvejelses og forberedelsesstadierne: Ovennævnte stadier er alle stadier, som lægger op til selve adfærdsændringen fra ikke at ønske en ændring overhovedet til at være parat til at ændre inden for den næste måned. I førovervejelsesstadiet forstår vi, at personen ikke ser sammenhængen mellem risikobetonet adfærd og sygdom. Overvejelsesstadiet forstår vi som det stadie, hvor personen er bevidst om sin uhensigtsmæssige adfærd, men stadig ser fordelene ved denne. Ved forberedelsesstadiet forstår vi, at personen er motiveret og næsten klar til adfærdsændring. Vi forstår også, at personen her lægger strategier som kan være en støtte og hjælp i adfærdsændringen (Glanz, Rimer & Lewis 2002). Handlingsstadiet: Her forstår vi, at personen har gennemført sin adfærdsændring. I SoC defineres tidsrammen herfor til 6 måneder. Ifølge Glanz, Rimer og Lewis er personen i handlingsstadiet, hvis handlingen medfører en nedsat risiko for at få sygdomme, som skyldes 17

risikobetonet sundhedsadfærd (ibid). Personen kæmper i handlingsstadiet for at undgå tilbagefald. Vi tolker dette som det stadie, hvor beslutningen er truffet. Ambivalensen er afklaret, og personen er parat til at se fremad mod nye muligheder og fordele (ser flere fordele end ulemper). Vedligeholdelsesstadiet: I dette stadie er risikoen for tilbagefald formindsket, idet personen er mere og mere overbevist om, at han kan fastholde sin adfærdsændring. Dog kræves der stadig en bevidst opmærksomhed omkring risikosituationer, som kan medføre at personen opgiver sin adfærdsændring (Glanz, Rimer & Lewis 2002 ). Vi forstår dette stadie, som det tidspunkt hvor personen skal lære, at leve med sin adfærdsændring i de sociale og praktiske sammenhænge han indgår i. Vi forstår endvidere, at personen så at sige skal opbygge en ny sundhedsidentitet i dette stadie. Vedligeholdelse ser vi som en stadig aktiv periode med forandringer, som kræver at man lærer nye ændringsstrategier. To faktorer som er betydningsfulde for succes ved vedligeholdelse, er kontinuerlig indsats samt ændret livsstil (Prochaska, Norcross & Diclemente 1994). Vi forstår vedligeholdelsesstadiet som en fortsættelse af handlingsstadiet blot skal man bygge ovenpå de erfaringer, som man gjorde i handlingsstadiet for at undgå tilbagefald. I forbindelse med vedligeholdelsesstadiet skal personen især være opmærksom på følgende faresignaler - pres fra omgivelserne, egne indre udfordringer og specielle situationer, hvor risikoadfærden udfordrer personen, der hvor han mindst venter det. Endvidere kan det at flirte med tilbagefald i form af for stor selvsikkerhed, daglige fristelser eller selvbebrejdelser udgøre en risiko for tilbagefald (ibid). Derfor forstår vi, at det i denne fase er vigtigt, at personen lærer at hvile i sig selv med den nye adfærd og at blive opmuntret til at tro på det gode i ændringen og på egne evner til at håndtere risikosituationerne på en hensigtsmæssig måde. Disse faktorer er alle medvirkende til at gøre vedligeholdelsesstadiet til en udfordring (ibid). Afslutningsstadiet: Forstår vi som det stadie, hvor man er helt fri af en usund adfærd, som man har haft gennem lang tid. Man forlader her forandringscirklen. Personen er nu fuldt bevidst om sin egen evne til at gennemføre og fastholde en adfærdsændring, og fristes ikke længere til at falde tilbage til tidligere adfærd. Ifølge forfatterne må overvægtige se frem til et livslangt vedligeholdelsesforløb (Glanz, Rimer & Lewis 2002). Dette tolker vi som, at en total gennemførelse af en ændring af sundhedsadfærd er et idealstadie, som er forbeholdt de få. 18