Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011
Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd. M Afd. N Side 2
Formål: At skabe sammenhæng og helhed for patienter/borgere og for den studerende i henholdsvis patient/borgerforløb og uddannelsesforløb. Side 3
Klinisk undervisningsmetode: FOKUSUGER: Første fokusuge i den modsatte sektor: Fokus på den komplekse sygepleje, et klinisk og et patient/borgerrettet perspektiv. Anden fokusuge i den modsatte sektor: Fokus på organiseringen af det sammenhængende patient/borgerforløb. Side 4
Den studerende skal i fokusugen i den modsatte sektor i samarbejde med klinisk vejleder og patient/borger/pårørende: Diskutere plejen med personale Stuegang Genoptræning Deltage Observere Interviewe Diskutere Tale med pårørende Observere center Hjemmeplejens besøg Fokusugen Besøge Sundheds- Besøge praktiserende læge Statusmøde Undersøgelser Alle studerende skal planlægge og afholde et interview med patienten/borgeren. Side 5
Første uge har fokus på borgeren/ patienten: Hvordan oplever borger/pt. samarbejdet mellem hospital og primær sektor? Hvordan mestrer borger/pt. sin sygdom og livssituation? Hvilke symptomer og plejebehov har borger /pt. i eget hjem/ indlagt på afd.? Hvilken sygepleje udføres i hjemmet og på afdelingen? Hvad adskiller sig fra stamstedet? Hvilke muligheder og begrænsninger ser du for at optimere pleje og behandling? Hvordan oplever borgeren/pt. at leve med sin sygdom? Side 6
Anden uge har fokus på organisation og ledelse af sammenhængende forløb: Side 7 På hvilken måde foregår videndeling mellem sektorerne om borger/pt.? Hvordan oplever borgeren/ patienten og den pårørende indlæggelsen og udskrivelsen? Hvordan er sammenhængen i forløbet? Forslag til ændringer? Hvad har personalet brug for at vide om hinanden i forbindelse med et samlet patientforløb? Hvor er forskelligheden i hinandens arbejdsområder?
Den studerendes erfaringer/oplevelser formidles efterfølgende gennem: En fortælling til en refleksionsøvelse på stamklinikstedet efter første uge. Et oplæg til sygeplejefagligt forum på stamklinikstedet efter anden uge. Side 8
Resultater: I alt 26 studerende deltog over 2 semestre: 8 studerende fra primær sektor som besøgte medicinsk afdeling 18 studerende fra sekundær sektor som besøgte kommunen. I alt 48 fokusuger og efterfølgende: 26 refleksionsøvelser. 22 sygeplejefaglige fora. Side 9
Resultater: Refleksionsøvelserne efter første fokusuge tydede på, at de studerende fik et nyt syn på patienten/borgeren og den pårørende. Diskussionerne i det sygeplejefaglige forum efter den anden fokusuge gav mulighed for udvikling af det tværsektorielle samarbejde og det sammenhængende forløb. Side 10
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: Patienten: En 62årig kvinde indlagt mange gange på medicinsk afdeling. KOL, forhøjet BT, overvægtig. Hjemmehjælp x 2 ugentlig. Kørescooter Studerende: Jeg fik et helt andet billede af patienten hjemme, end da hun var indlagt. Hun gjorde slet ikke alt det, hun sagde, hun gjorde. Side 11
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: Patienten: 51årig overvægt mand med alkoholproblemer Indlagt en måned, tabt sig meget. Ved udskrivelsen motiveret til fortsat vægttab, træning og alkoholstop. Den studerende: Der var så meget rod og mad derhjemme, det var jo ikke kun en diæt, han skulle have hjælp til, men også en oprydning Side 12
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: Patienten: 63årig mand indlagt 3 uger med 2 mindre blodpropper i hjernen. Handicappet kone hjemme. Klarede sig uden hjælp. Ville gerne stoppe med at ryge og spise sundere. Efter udskrivelsen skulle han til undersøgelsen hos karkirurgerne, besøge egen læge og på medicinsk ambulatorium. Den studerende: Motivationen for at stoppe rygning er der på hospitalet, men den forsvinder, når de kommer hjem. De er for alene om det Side 13
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: Patienten: 62 årig mand med diabetes som kom ofte i diabetes-ambulatoriet. Højre ben og venstre fod amputeret Mange fantomsmerter Blind på det ene øje, svagtseende på det andet Nedsat nyrefunktion, bar kateter Boede alene, ikke kontakt med børnene En klinisk vejleder udtrykte om fokusugerne: De troede at sygdommen fylder meget hos dette menneske, men de kommer tilbage og finder ud af, at det blot er en lille del af dette menneskes liv. De studerende går ud for at møde en patient, men kommer tilbage og har mødt et menneske. Side 14
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: En studerende fortæller om en patient med KOL hun besøgte i hjemmet: Hun har en masse mennesker der kommer i hendes hjem og fortæller hende, hvordan hun skal leve sit liv. F.eks. har hun fået en elevationsseng. Den bruger hun ikke, fordi hunden kan falde ned fra den! Side 15
Et nyt syn på patient/borger og pårørende: Nyt syn på pårørende til en patient med kronisk sygdom Side 16
Diskussioner i det sygeplejefaglige forum: Forventninger til samarbejdet mellem sygeplejerskerne i sektorerne Udskrivelser og statusmøder Forebyggelse af 24-timers indlæggelser Kontaktpersonordningen Skriftlig kommunikation mellem sektorerne Problemer omkring patientens/borgerens medicin i overgangene mellem sektorerne. Side 17
Sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde. Diskussion om forventninger til og samarbejdet med hinanden mellem sektorerne: Det er et problem, at mens de fleste sygeplejersker i primær sektor har erfaring fra sekundær sektor, er det sjældent, at hospitalssygeplejerskerne har et tilsvarende erfaringsgrundlag i primær sektor. Hjemmesygeplejerskerne mener ikke, at deres kollegaer i sekundær sektor, i overvejende grad har tilstrækkeligt viden om primær sektors muligheder og vilkår! Samarbejdet fungerer bedst omkring de specialerettede og terminale patienter mest problematisk er samarbejdet omkring de aldersbetingede lidelser. Side 18
Sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde. Den studerende sammenfattede diskussionen: Det gælder om at acceptere hinandens forskelligheder, lytte til hinanden og sænke paraderne næste gang vi har en sygeplejerske i røret. Side 19
Sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde. Udskrivelse og statusmøde: Hvad er den gode udskrivelse? Hvad er det gode statusmøde? Side 20
Sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde. Problemer omkring borgerens/patientens medicin: Hvad hvis jeg ikke var kommet, så var hun blevet indlagt igen?! Hvordan sikrer vi at patienten får sin medicin og dermed undgår genindlæggelser? Hvilke forhold skal være til stede for at pårørende kan hente medicinen på apoteket? Hvilke konsekvenser kan dosisdispensering fra apoteket få? Side 21
Sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde. Problemer omkring borgerens/patientens medicin: Når pt. bliver udskrevet ligger der 2 medicinlister, en gammel og en ny. Borgeren tager de piller hun kender. Lægen ved ingenting, og borgeren siger, den pille plejer jeg ikke at få. Så ringer hun til sin læge, som ringer til os, som må fortælle, at hun har været indlagt og fået medicin. Når patienten indlægges akut, har han ikke altid en opdateret liste over sin medicin med. Hvis det er en genindlæggelse, tager man derfor udgangspunkt i den medicin patienten tidligere fik. Men den kan være ændret, og når patienten udskrives igen, må hjemmeplejen undersøge, hvorfor medicinen er ændret. Side 22
Hvad har dette fokus på sammenhængende forløb og tværsektorielt samarbejde ført med sig? Projektet har haft betydning for: Klinisk udvikling af patient/borgerforløb Kliniske uddannelsesforløb Side 23
Tak for opmærksomheden! Rapporten kan rekvireres ved at sende en mail til : masc@phmetropol.dk Side 24