Tuberkulose i middelalderen

Tuberkulose i middelalderen Tuberculosis in medieval Denmark Speciale i Biologisk Antropologi Master thesis in biological Anthropology Louise Vigen Jørgensen 01-12-2009 Vejleder: Dr. med. Jesper L. Boldsen Jboldsen@health.sdu.dk

INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING... 6 2 MIDDELALDEREN I DANMARK... 7 2.1 Den katolske kirke ledte vejen... 7 2.2 Død og Begravelse... 7 2.3 Det middelalderlige samfund... 8 2.4 Mødet mellem land og by - udvekslingen af varer... 8 2.5 Pest og landbrugskrise... 9 3 TUBERKULOSE... 10 3.1 Mycobacterium... 10 3.2 Mycobacterium tuberculosis evolution... 11 3.3 Transmission... 11 3.4 Fra smitte til tuberkulose... 12 3.5 Individets modstandskraft... 13 3.5.1 Alder, en dobbeltsiddet dødsårsag... 13 3.5.2 Køn, en anden årsag til døden.... 13 3.5.3 Den naturlige selektion.... 13 3.5.4 Sociale forhold... 14 3.6 Udviklingen af tuberkulose.... 14 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER... 16 4.1 Skelettet opbygning og funktion.... 16 4.2 Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner... 17 5 METODE... 19 5.1 Osteologi... 19 5.1.1 Aldersbestemmelse... 19 5.1.2 Kønsbestemmelse.... 20 5.1.3 Patologi... 21 5.2 Statistik... 22 5.2.1 Statistiske forudsætninger... 22 6 KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET.... 23 7 KNOGLEMATERIALE... 24 7.1.1 Udvælgelsen af skeletterne... 24 7.1.2 Datering af kirkegårdene og skeletternes armstilling... 24 7.2 Nordby, FHM3970... 26 7.3 Revshale, LFS69,72,90,92,94... 26 7.4 Sortebrødre, SBT78,79,81... 27 7.5 Skt. Jørgen, SJG80... 28 7.6 Tirup, VKH1201... 29 Tuberkulose i middelalderen 2

7.7 Opsamling på knoglematerialet.... 29 8 MANUAL... 31 8.1 Bevægelige led... 31 8.2 Rygsøjlen... 32 8.3 Ribben... 34 8.4 Faste led... 35 8.5 Fossa acetabuli.... 36 8.6 Nutritium forarmen.... 37 8.7 Registreringen af knoglematerialet.... 37 8.8 Opsamling på registreringen af knoglematerialet... 39 9 SUPERLÆSIONERNE... 40 9.1 Udvælgelsen af superlæsionerne... 40 9.2 Superlæsionernes bevaring... 40 9.3 Hvorfor ribbenene ikke er en superlæsion... 41 9.4 Antallet af superlæsioner... 41 9.5 De fire superlæsioners indbyrdes forhold.... 42 9.6 Sacro iliac og de øvrige superlæsioner.... 43 9.7 Opsamling på superlæsionernes resultater... 44 10 CT-SCANNING... 45 10.1 CT-scanningens fordele og udførelse... 45 10.2 Præsentationen af individerne til CT-scanningen... 46 10.3 CT-scanningens resultat... 46 10.4 Opsamling på CT-scanningerne... 51 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE... 52 11.1 Signifikante læsioner... 52 11.2 Ikke signifikante læsioner... 53 11.3 Sammenhængen er der altid... 53 11.4 Opsamling på læsionernes sammenhæng... 54 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION... 56 12.1.1 Signifikante læsioner... 56 12.1.2 Tuberkuloserelaterede læsioner... 57 12.2 Opsamling på mindst én superlæsion... 58 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER... 60 13.1 Forholdet mellem mænd og kvinder... 60 13.1.1 Tuberkuloserelaterede læsioner.... 60 13.1.2 Signifikante læsioner... 61 13.1.3 Opsamling på forholdet mellem mænd og kvinder... 62 13.2 Fordelingen mellem kirkegårdene... 62 13.2.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 62 13.2.2 Signifikante læsioner... 63 Tuberkulose i middelalderen 3

13.2.3 Opsamling på fordelingen mellem kirkegårdene... 64 13.3 Fordelingen mellem land og by... 65 13.3.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 65 13.3.2 Signifikante læsioner.... 65 13.3.3 Opsamling på fordelingen mellem land og by... 66 13.4 Fordeling mellem armstillingerne... 66 13.4.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 66 13.4.2 Signifikante læsioner... 67 13.4.3 Opsamling på fordelingen mellem armstillingerne... 67 13.5 Opsamling på fordelingen af individer med læsioner... 68 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER... 69 14.1 Fordelingen af læsioner mellem mænd og kvinder.... 69 14.1.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 69 14.1.2 Signifikante læsioner... 70 14.1.3 Opsamling på fordelingen af læsioner mellem kønnene... 71 14.2 Fordelingen af læsioner på kirkegårdene.... 71 14.2.1 Tuberkuloserelaterede læsioner.... 71 14.2.2 Signifikante læsioner... 72 14.2.3 Opsamling på fordelingen på kirkegårdene... 74 14.3 Opsamling på fordelingen af læsioner... 74 15 OVERLEVELSE... 75 15.1 Overlevelsen for mænd og kvinder... 75 15.1.1 Opsamling på mænds og kvinders overlevelse... 76 15.2 Overlevelsen for de to køn med læsioner... 76 15.2.1 Opsamling på overlevelsen for de to køn med læsioner... 78 15.3 Individernes overlevelse på kirkegårdene... 79 15.3.1 Tuberkuloserelaterede læsioner.... 79 15.3.2 Signifikante læsioner... 82 15.3.3 Opsamling på individernes overlevelse på kirkegårdene.... 85 15.4 Læsionernes indflydelse på overlevelsen... 85 15.4.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 85 15.4.2 Signifikante læsioner... 86 15.4.3 Opsamling på læsionernes indflydelse på overlevelsen... 88 15.5 Opsamling på overlevelse... 88 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE... 90 16.1 Spedalskhed... 90 16.1.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 90 Tuberkulose i middelalderen 4

16.1.2 Signifikante læsioner... 90 16.1.3 Opsamling på fordelingen ved spedalskhed.... 91 16.2 Treponema... 91 16.2.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 91 16.2.2 Signifikante læsioner... 92 16.2.3 Opsamling på fordelingen ved treponema... 92 16.3 Opsamling på fordelingen ved spedalskhed og treponema... 92 16.4 FOS... 93 16.4.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 93 16.4.2 Signifikante læsioner... 93 16.4.3 Resultatet af fordelingen ved FOS.... 94 16.4.4 Forveksling af FOS og tuberkuloserelaterede læsioner... 94 16.5 Summen af patologiske tilstande... 95 16.5.1 Tuberkuloserelaterede læsioner... 95 16.5.2 Signifikante læsioner... 96 16.5.3 Opsamling på summen af patologiske tilstande.... 96 16.6 Opsamling på de andre patologier... 97 17 PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE... 98 17.1 Skeletprævalencens karakteristika.... 98 17.2 Udregningen af skeletprævalensen... 99 17.3 Opsamlingen af prævalensen... 99 18 DISKUSSION... 101 18.1 Læsioner... 101 18.2 Kirkegårdene... 102 18.2.1 Skt. Jørgen... 102 19 KONKLUSION... 104 20 SUMMARY... 105 21 CITEREDE VÆRKER... 106 22 APPENDIKS... 111 Tuberkulose i middelalderen 5

1 INDLEDNING 1 INDLEDNING Palæopatologiske undersøgelser af tuberkulose er underlagt manglen på karakteristiske læsioner. Den eneste entydige læsion der med sikkerhed er tilknyttet tuberkulose er destruktionen af vertebrae og dannelsen af Pottsk Pukkel. Pottsk pukkel er en meget sjælden læsion ved tuberkulose, som kun en brøkdel af de syge vil udvikle, og derfor er det umuligt at bruge denne læsion alene til epidemiologiske undersøgelser. Ved min gennemgang af 381 skeletter, blev der fundet og beskrevet i alt 47 læsioner, der kan være relateret til tuberkulose. Af de 47 meget forskellige læsioner var det muligt at definere fire superlæsioner, som er særligt repræsentative for de tuberkuloserelaterede læsioner. De fire superlæsioner ser ud til at have en sammenhæng med de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner. I dette projekt undersøges det om sammenhængen er statistisk signifikant og om den kan bruges til at udvikle palæopatologisk diagnosticering af tuberkulose og dermed forbedre estimeringen af tuberkulose til brug for palæoepidemiologiske udsagn om tuberkulosen i middelalderens Danmark. Da det primære formål var at finde tuberkuloserelaterede læsioner til brug for palæopatologisk diagnosticering, blev der udformet en manual til registrering af tuberkuloserelaterede læsioner. Manualen blev udformet på baggrund af den palæopatologiske litteratur. (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976; Steinbock, 1976; Zimmerman, 1982; Ortner, 1999). Som udgangspunkt for projektet blev der udvalgt 400 tilfældige skeletter fra fire middelalderlige danske kirkegårde, opmagasineret ved ADBOU. Men grundet dårlig bevaring blev skeletterne fra Tirup suppleret op med tilfældigt udvalgte skeletter fra Nordby. Efter registreringen blev det nødvendigt at udelukke yderligere 19 skeletter, der kun havde kraniet bevaret. Registreringen blev annulleret fordi, det ikke var muligt at differentiere mellem de tuberkuloserelaterede læsioner og andre patologiske tilstandes læsioner. Endvidere blev 64 børn udelukket, da der hersker tvivl om hvordan læsionerne udtrykkes hos børn i vækst. Tuberkulose i middelalderen 6

2 MIDDELALDEREN I DANMARK 2 MIDDELALDEREN I DANMARK Middelalderen betegner perioden mellem vikingetiden og renæssancen i Danmark og er karakteriseret ved den romersk-katolske kristendom, der blev indført under Harald Blåtands regering og forsvandt igen med reformationen i 1536 (Roesdahl, 2004). 2.1 Den katolske kirke ledte vejen Den katolske kirke var ikke bare rammen om en ny religion, kirken dominerede også ethvert aspekt af livet i middelalderen. Kirken som institution havde stor indflydelse på middelalderens statsdannelse, og grundlæggelsen af det moderne Danmark, i kraft af sin centraliserede og systematiske organisation, der inspirerede kongen og adelen til at arrangere riget. Måden hvorpå kirken og klostrene bestyrede sine voksende jordbesiddelser placerede kirken centralt i middelalderens landbrugsreformer, og kirken leverede viden og teknologi til moderniseringen af det danske landbrugssamfund, som var kernen i samfundet (Paludan, 2000). Den romersk-katolske kirke var altså meget mere end en ny religion og magthaverne, og befolkningen, måtte acceptere religionen for at få adgang til det andet (Paludan, 2000). 2.2 Død og Begravelse I henhold til kanonisk lov skulle alle kristne begraves i indviet jord (Andrén, 2000). Selve begravelsesritualerne er der meget få kilder til, men de arkæologiske fund viser, at den afdøde har været svøbt i linned, med armene placeret i forskellige stillinger, hvorefter den afdøde er blevet lagt i graven, muligvis placeret i en kiste eller under en træplade. Graven kunne være tilpasset den døde ved udgravning til hovedet, murede sider eller bare et hul i jorden (Kieffer-Olsen, 1993). Hvordan gra- Figur 2-1: Stadier af en begravelse cirka 1470 i Frankrig. Øverst t.v. dødslejet. Øverst t.h. sys liget ind i et stramt svøb[ ]Dernæst lægges det svøbte lig i kiste, og der våges over kisten natten over i kirken. Nederst t.v. ses processionen på kirkegården. Det store midterbillede viser jordpåkastelsen. Det svøbte lig er taget ud af kisten, som ikke kommer med i jorden. (Madsen, 2004 s. 346) Tuberkulose i middelalderen 7

2 MIDDELALDEREN I DANMARK vene har været placeret eller adskilt på kirkegården vides ikke, men gravene er blevet respekteret i vidt omfang og alle gravene er orienteret i øst-vestlig retning parallelt med kirken. Den afdøde blev placeret på ryggen i graven og med hovedenden i vest, således at den døde kunne se mod øst, hvorfra den genopstandne Jesus ville komme til syne (Arntoft, 1999). 2.3 Det middelalderlige samfund Det middelalderlige samfund var først og fremmest et landbrugssamfund, hvor 90 % af befolkningen levede, arbejdede og døde ude på landet. Landsbyerne var derfor den centrale enhed i samfundet. Først i middelalderen blev landsbyerne fastliggende og produktionen blev fokuseret på agerbrug, en omlægning der tog fart efter at klostrene introducerede hjulploven, trevangsbruget og vandmøllerne til brug på deres egne hurtigvoksende kirkegodser (Paludan, 2000). I løbet af 1100-tallet startede den stigning i landbrugsproduktionen, der grundlagde den demografiske vækst, som varede ved indtil midten af 1300-tallet. Som konsekvens af den øgede landbrugsproduktion blev der skabt et grundlag for opbygningen af det klassiske europæiske middelaldersamfund med de fire stænder adelen og kongen, de gejstlige, borgerne og bønderne (Bøgh, 2004). 2.4 Mødet mellem land og by - udvekslingen af varer Som konsekvens af den voksende landbrugsproduktion og dannelsen af et klassisk europæisk middelaldersamfund, opstod et voksende behov for et forum til at udveksle varer mellem samfundets fundament bønderne, og toppen, adelen. Før 1100-tallet var byer regionscentre, hvor bisperne og magtens embedsmænd holdt til, men i løbet af 1100-tallet fik byerne en funktion i sig selv ved at udveksle varer mellem land og by. Byerne tjente som markedspladser for et afgrænset opland, og efterhånden som antallet af byer steg op til 1300-tallet, blev bøndernes afstand til byerne mindre og udvekslingen af varer, samt patogener, øgedes (Paludan, 2000; Boldsen, 2007). Hovedafgrøden var korn, der kunne sælges internationalt og som udgjorde hovedparten af befolkningens primære føde. Også fisk var en stor næringskilde, men først efter landbrugs og befolkningskrisen i midten af 1300-tallet steg andelen af animalske produkter i form af kød og mejeriprodukter (Kjersgaard, 1977). Den øgede landbrugsproduktion og anlæggelsen af staten, der støttede anlæggelsen af byer og samhandel, førte til den største befolk- Tuberkulose i middelalderen 8

2 MIDDELALDEREN I DANMARK ningsvækst landet endnu havde oplevet. I starten af 1300-tallet var det opdyrkede areal det største nogensinde og befolkningstallet var fordoblet siden middelalderens begyndelse. 2.5 Pest og landbrugskrise Befolkningskrisen, der fulgte i kølvandet på pesten og den deraf følgende landbrugskrise, lagde landet øde fra 1370 erne og store dele af det opdyrkede land måtte opgives pga. udpining og manglende arbejdskraft. Som konsekvens omlagdes en del af landbrugsproduktionen til det mindre arbejdskrævende studeopdræt, da det ellers var svært for den nu decimerede befolkning at brødføde sig selv (Ulsig, 2000). Efterhånden udgjorde studeopdrættet en voksende del af landbrugseksporten og den danske befolknings forbrug af kød og især mejeriprodukter øgedes i takt med eksporten (Kjersgaard, 1977). Først i midten af 1400-tallet kunne landbrugsproduktionen igen leve op til efterspørgslen, mens det tog endnu nogle hundrede år før befolkningstallet havde indhentet det tabte. Det er usikkert, hvor stor Danmarks befolkning var før og efter pesten, men baseret på tal fra udlandet med kilder til befolkningens størrelse vides det, at pesten kan have udryddet op til 40-50% af befolkningen (Bøgh, 2004). Tuberkulose i middelalderen 9

3 TUBERKULOSE 3 TUBERKULOSE Tuberkulose er en ældgammel sygdom, som sandsynligvis har sameksisteret med mennesket i de sidste par hundrede tusinde år, muligvis i millioner af år (Gutierrez, 2009; Wikipedia, 2009). Tuberkulose har således kostet flere menneskeliv end nogen anden sygdom i historien, og selv i dag hvor tuberkulose regnes for at være en udryddet sygdom i den vestlige verden, smittes godt otte millioner mennesker hvert år af sygdommen. En tredjedel af verdensbefolkning er derfor lige nu smittet med tuberkulose, men heldigvis udvikler kun mellem fem og ti procent af de smittede tuberkulose. Alligevel dør der hver dag, året rundt, 5000 mennesker af tuberkulose. Størstedelen af dem er børn, gravide kvinder og hiv-positive (WHO, 2009). 3.1 Mycobacterium Tuberkulose forårsages primært af Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine, to nærtbeslægtede arter af bakterieslægten Mycobacterium (Figur 3-1). En stavformet, syrefast slimbakterie, hvis slægt består af mere end 40 arter, hvor af de fleste er frit levende saprofytter, der normalt ikke er sygdomsfremkaldende for mennesker (Aufderheide, 1998). Mycobacterium bovine er en zoonotisk agent og kan derfor forårsage tuberkulose hos både mennesker og dyr, primært kvæg, hvilket har givet Mycobacterium bovine navnet kvægtuberkulose. Mycobacterium tuberculosis forårsager kun tuberkulose hos mennesker, og det er derfor en almen opfattelse at Mycobacterium tuberculosis, er en variation af Mycobacterium bovine, som opstod da mennesket tæmmede kvæget for 8000-9000 år siden, hvilket gav mulighed for udviklingen af en ren human bakterie (Vincent, et al., 1999; Ortner, 1999; Steinbock, 1976a). Hypotesen støttes af manglende fund af tuberkuloserelaterede knoglelæsioner på humane og animalske knogler, der er ældre end 9000 år gamle (Hershkovitz, et al., 1999). Figur 3-1: Elektron micrografisk scanning af Mycobacterium tuberculosis. (Jonsson, 2009) Tuberkulose i middelalderen 10

3 TUBERKULOSE 3.2 Mycobacterium tuberculosis evolution De seneste års forskning i Mycobacterium tuberculosis DNA har imidlertid afsløret, at Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine havde en fælles stamform for mere end 75.000 år siden. Derfor kan Mycobacterium tuberculosis ikke være udsprunget at Mycobacterium bovine. Samtidigt blev det opdaget at den ellers træge Mycobacterium tuberculosis muterede pludseligt for 35.000 40.000 år siden, og udviklede mindst otte fænotyper af Mycobacterium tuberculosis. Fænotyperne, der alle forårsager tuberkulose, og derfor ikke normalt fører til en opdeling af Mycobacterium tuberculosis i underarter, er strengt geografisk afgrænset, med de ældste typer i og omkring Afrika, og indikerer dermed at fordelingen af Mycobacterium tuberculosis fænotyper afspejler de tidlige menneskers immigration ud af Afrika (Mokrousov, et al., 2005). Alle tuberkulose forårsagende mycobakterier, menes derfor at være udviklet fra en fælles protuberculosis art, der opstod i Afrika for cirka tre mio. år siden, næsten samtidigt med de første mennesker (Gutierrez, 2009). 3.3 Transmission Det nære slægtskab mellem de to primære arter af tuberkulose forårsagende bakterier, Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine, betyder at de to arter fremkalder identiske sygdomme, som er umulige at adskille fra hinanden osteologisk (Vincent, et al., 1999; Ortner, 1999). Den primære forskel på Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine er arternes transmission og udspring for tuberkulose. Mycobacterium bovine smitter primært mennesker via konsumeringen af inficeret mælk eller kød fra syge dyr, men kan også smittes via luftbårne bakterier (Vincent, et al., 1999). Da Mycobacterium bovine kan spredes mellem dyr og mennesker, trives Mycobacterium bovine i selv små og spredte samfund, hvorfor Mycobacterium bovine også menes at have været endemisk før Mycobacterium tuberculosis (Ortner, 1999). Mycobacterium bovine udgør derfor grundprævalensen for tuberkulose, mens Mycobacterium tuberculosis, der overføres ved luftbårne partikler fra lungetuberkuløse individers host eller udåndingsluft, angiver tuberkuloses voksende prævalens efter grundlæggelsen af større samfund, der fertiliser Mycobacterium tuberculosis udbredelse (Manchester, 1991). Tuberkulose i middelalderen 11

3 TUBERKULOSE Da bakterierne optages forskelligt, er der også en forskel i Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine primære uspring for tuberkulose. Mycobacterium tuberculosis optages via luftvejen og infektionen starter derfor i lungerne, mens Mycobacterium bovine har sit primære udspring i mave-tarm systemet. Dette primære udspring for infektionen med tuberkulose, vil senere, hvis individet udvikler tuberkulose, være udgangspunktet for infektionen af andre del af kroppen. 3.4 Fra smitte til tuberkulose Forudsætningen for smitte med tuberkulose, forstået som en latent, symptomløs tuberkulose, er naturligvis tilstedeværelsen af Mycobacterium tuberculosis eller Mycobacterium bovine (Mycobacterium tuberkulosis og Mycobacterium bovine benævnes efterfølgende samlet som bakterierne). Men i middelalderen har bakterierne været endemiske, og smitten med tuberkulose er derfor betinget af en række andre faktorer, der er forbundet med det enkelte individs almene sundhed og modstandskraft. Hvis individet er sundt og raskt, vil bakterierne blive nedbrudt af immunforsvaret, og individet vil ikke blive smittet med tuberkulose. Hvis individet efterfølgende møder bakterierne, vil individet ikke være immunt, men dog i stand til at nedbryde bakterierne endnu engang, hvis individet ellers stadigvæk er sund og rask (Manchester, 1991). Hvis individet derimod er eller bliver svækket, er immunforsvaret måske kun i stand til at forhindre at bakterierne formerer sig, men ikke i stand til at destruere dem. Individet vil så efter et par dage med symptomer på en almindelig forkølelse have udviklet en symptomløs, latent tuberkulose, der kan ligge i årevis og vente på at værten skel svækkes yderligere og dermed aktivere den latente tuberkulose (Johnston, 1993). I mellemtiden er værten til en vis grad beskyttet mod yderligere smitte med bakterierne, da immunforsvaret så at sige kender bakterierne. En tidlig erhvervet smitte med tuberkulose, kan derfor beskytte individet mod udviklingen af tuberkulose i resten af dets liv, ligesom Calmette vaccinen gør det i dag. I dag udvikler under ti procent af individerne med latent tuberkulose den aktive form af sygdommen. Men det er usikkert, hvordan forholdet har været før i tiden, men med bakteriernes lange coevolution med mennesket taget i betragtning, kan det formodes, at sygdommen ikke Tuberkulose i middelalderen 12

3 TUBERKULOSE har sit udtryk nævneværdigt (Manchester, 1991; Johnston, 1993; Mokrousov, et al., 2005). Kun individer med den aktive form af lungetuberkulose kan føre smitten videre i form af bakterier udåndet ved nys, host eller almindelig vejrtrækning (Aufderheide, 1998). 3.5 Individets modstandskraft Den for individet altafgørende modstandskraft, og sundhed, er betinget af dets alder, køn, naturlig selektion og ydre påvirkninger fra det omgivende miljø (Johnston, 1993). 3.5.1 Alder, en dobbeltsiddet dødsårsag Værtens alder har stor betydning for udviklingen af tuberkulose, da børn og gamle har en øget risiko for at udvikle tuberkulose grundet deres større skrøbelighed i forhold til voksne individer; børn indtil 5 års alderen er for små og svage til at overleve, mens gamle kan være for gamle og svage til at leve videre. Alle individer, ung som gammel har endvidere en konstant risiko for at dø. Den konstant dødelighed, der består af risikoen for at dø ved et uheld eller af sygdom, er konstant livet i gennem og er en del af det at være i live, men modsat sin betegnelse, er den kun konstant, hvis man altid er sund og rask. Den konstante dødelighed øges nemlig hvis individet får en kronisk sygdom eller oplever et uheld (Wood, et al., 1992). 3.5.2 Køn, en anden årsag til døden. Også værtens køn har betydning for udviklingen af aktiv tuberkulose. Generelt har kvinder, særligt før moderne tid, en overrisiko for at dø unge i forhold til mænd pga. graviditeter, børnefødsler og amning. Dette koster en række kvinder i den fertile alder livet, hvilket ikke afbalanceres af mænd i samme aldersgruppe. Til gengæld overlever kvinderne efter den reproduktive alder i højere grad end mændene, så hvor der indtil midten af 30 erne er et overskud af døde kvinder så udlignes dette efter 30-års alderen hvor mændene dør i højere grad end kvinderne (Wood, et al., 1992). 3.5.3 Den naturlige selektion. Den manglende udvikling af tuberkulose hos størstedelen af de smittede er stadigvæk i det store og hele et mysterium. Derfor er tuberkulose også svær at forbygge, da ikke alle smittede individer vil udvikle den aktive form af tuberkulose (Johnston, 1993). Denne manglende konse- Tuberkulose i middelalderen 13

3 TUBERKULOSE kvens med hensyn til udviklingen af en egentlig sygdom efter smitte med bakterierne er et vidnesbyrd om tuberkuloses og menneskets sameksistens. Menneskets immunforsvar er kun delvist i stand til at bekæmpe bakterierne, men bakterierne forårsager ikke umiddelbart nogen skade når de har inficeret individet. Til gengæld kan bakterierne overleve i årtier, og vente på at immunforsvaret engang slipper grebet. På denne måde har begge organismer størst mulig chance for at overleve (Ortner, 1999; Mokrousov, et al., 2005). 3.5.4 Sociale forhold De mest åbenlyse sociale forhold, der påvirker individets chance for at blive smittet eller udvikle tuberkulose, er befolkningstætheden, forstået som indbyggere pr. hus frem for indbyggere pr. km 2, kvaliteten af fødevarer, hygiejne og arbejdsforhold spiller helt tydeligt ind på den smittedes generelle sundhedstilstand. Overfyldte og uhygiejniske boligforhold, som det i dag oftest ses i hurtigt voksende byer eller fattige kvarterer, fremmer smitten med især Mycobacterium tuberculosis, der er afhængig af befolkningstætheden (Mays, et al., 2001). Fejlernæring og støvede og overfyldte arbejdspladser belaster både individets helbred og øger eksponeringen for sygdomme (Johnston, 1993). 3.6 Udviklingen af tuberkulose. De få individer, der enten ikke har en tilstrækkelig modstandskraft til at bekæmpe infektionen med bakterierne, eller som reaktiverer en latent tuberkulose, vil udvikle en aktiv tuberkulose infektion, hvor bakterierne kan formere sig og sprede sig til et hvilket som helst organ eller væv i kroppen (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Fra det primære udspring for smitten med tuberkulose føres bakterierne af blodet til et hvilket som helst andet sted i kroppen, hvor det vil starte en ny infektion. Knogletuberkulose, som er det egentlige fokus i denne opgave, er altid resultatet af en senere spredning af bakterier fra det det primære udspring. Kun få individer udvikler knogletuberkulose, ifølge moderne tal, er det kun mellem 5-7 % af de syge der udvikler knoglelæsioner, men andelen har helt sikkert været højere før det blev muligt at behandle knoglelæsionerne (Steinbock, 1976). Særligt væv med en stor blodgennemstrømning og en høj metabolisme, som fx nyrerne, hjernen, den røde marv i knoglernes ledender og vertebraene, synes at blive foretrukket af bakterierne, måske fordi disse vævs små blodkar Tuberkulose i middelalderen 14

3 TUBERKULOSE lettere fanger de blodførte bakterier (Zimmerman, 1982; Aufderheide, 1998). Tuberkulose i middelalderen 15

4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER For at forstå den patologiske tilstands påvirkning af knoglerne, er det nødvendigt at forstå, hvad der påvirker knoglevævets opbygning, form og udseende. Det er nemlig ikke den patologiske tilstand, i dette tilfælde infektionen med Mycobacterium tuberculosis eller Mycobacterium bovine, der forårsager knoglelæsionerne, men den stress eller påvirkning, som den patologiske tilstand påfører den normale og konstante ombygning af knoglerne. (Martin, 1991; Steinbock, 1976) 4.1 Skelettet opbygning og funktion. Knoglerne, der synes livløse og døde, er et multifunktionelt organ i kroppen, der har såvel fysiske som metabolske opgaver i kroppen. Knoglernes fysiske opgaver, som stillads for kroppen, beskyttelse af de indre organer og manipulerbare løftestænger ved kroppens bevægelse kræver stor stivhed og styrke, hvilket opnås ved et højt indhold af krystalsalte, der består calcium, fosfor og kulstof. Disse krystalsalte giver knoglerne deres døde udseende, men tjener samtidig som lager for de hemostatiske opgaver som knogler også har. Opgaverne består i, at at vedligeholde blodets niveau af ioner, her i blandt calcium, og opbygning af blodceller i knoglemarven (Bojsen-Møller, 1994; Martin, 1991). Begge funktioner slider på knoglerne, så der er altid små eller store områder at reparere, vedligeholde og forandre alt efter kroppens krav til knoglerne. Der er derfor konstant en modsatrettet proces i gang i knoglerne, hvor der konstant bygges nyt knoglevæv og fjernes beskadiget, slidt eller overflødigt knoglevæv. Det er denne proces, der kan forstyrres via fejlernæring, ubalance i det endofine system eller via patologiske tilstande og derved forårsage dannelsen af unormalt knoglevæv, altså læsioner. Forstyrres ligevægten, ændres knoglevævet på en af følgende tre måder, eller som en kombination af måderne. 1 knoglemassen reduceres, 2 knoglemassens mineralisering og kvalitet er utilstrækkelig eller 3 knoglemassen forøges (Steinbock, 1976; Martin, 1991). Ved tuberkuloserelaterede læsioner er det typisk en reduktion af knoglemassen i form af osteolytiske læsioner, der opstår efterfulgt af en dårligere mineralisering af knoglen når og hvis læsionen remoduleres (Ortner, 1999; Ortner, 1981). Tuberkulose i middelalderen 16

4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER A B Figur 4-1: A: Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner i rygsøjlen. 1 Mykobakterierne føres via blodet til det trabekulære væv i Corpus vertebrae. 2 Læsionen udvikles, som følge af knoglevævets reaktion på infektionen. 3 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og bevæger sig via disken videre til næste vertebrae. 4 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og spredes via de omgivende ligamenter til en ny vertebra. 5 Bakteriern kan spredes til det omgivende væv. B: Udviklingen af tuberkulosrelaterede læsioner i led og knogler. 1 Bakterierne føres via blodet ind i den synoviale membran eller ind i det trabekulære væv i knoglens epifyse. 2 læsionen udvikles, som følge af knoglevævets reaktion på infektionen. 3 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og bakterierne spredes via ledsækken til den modstående knogle eller andre omliggende væv (Panuel, et al., 1999) 4.2 Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner De tuberkuloserelaterede læsioner udvikles typisk fra et sekundeært udspring for infektionen med bakterier i knogleendernes epifyser eller den omkringliggende synoviale membran. Begge udspring er usynlige ved den osteologiske undersøgelse, da ledskækkene ikke længere findes og da det ikke er muligt at se ind i knoglerne. Fra infektionens udspring kan læsionen, organismens reaktion på tilstedeværelsen af bakterierne, arbejde sig længere ind i knoglens diafyse eller ud gennem ledoverfladen på knoglen. Omvendt kan infektionen i ledsækken sprede sig til de omgivende ligamenter eller arbejde sig ind i knoglen. Uanset hvilket udspring infektionen har, er det først muligt at se læsionerne når de indvolver knogleoverfladen (Aufderheide, 1998). De tuberkuloserelaterede læsioner er osteolytiske, og producerer hulrum i det trabekulære væv, med meget lidt reaktiv knoglevækst i modsætning til andre infektionssygdomme, der kan inficere knoglerne som for eksempel Stafylokokker (Ortner, 1999). På rygsøjlen har læsionerne et udspring, hvorfra tilstødende vertebrae, kan inficeres ved at bakterierne spredes via disks eller ligamenterne, der forbinder vertebraene (Ortner, 1999; Panuel, et al., 1999). Andre sygdomme, der rammer vertebraene har gerne mere end et udspring og ved tilfælde af destruktion af vertebraene heler læsionerne med større mængder af ny knoglevæv Tuberkulose i middelalderen 17

4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER end ved tuberkulose. Tuberkulose kan inficere flere knogler på engang og involverer forskellige led, der ikke behøver at være symmetrisk, som ved for eksempel treponema eller spedalskhed (Zimmerman, 1982). Moderne kliniske beskrivelser af tuberkuloserelaterede læsioner overser ofte de mange udspring for tuberkulose, da de er svære at se på røngten og ved obduktioner (Haas, et al., 2000). Tuberkulose i middelalderen 18

5 METODE 5 METODE Skeletmateriale er den vigtigste, og ofte eneste, kilde til tidligere befolkningers liv og helbred. Ved sådanne studier er det derfor afgørende at bestemme alderen og kønnet af de forskellige individer præcist, samt at indsamle nøjagtig og fyldestgørende data om morfologiske og patologiske forandringer (Buikastra, et al., 1994; Lovell, 2000). 5.1 Osteologi I det følgende beskrives metoderne til bestemmelse af skelettets alder og køn, samt registreringen af patologiske forandringer. 5.1.1 Aldersbestemmelse Aldersbestemmelsen for børn og unge er baseret på tandudvikling og tandfrembrud samt længden af lemmeknoglerne og epifysernes påvoksning (Bass, 2005; Boldsen, et al., 2005; Lynnerup, et al., 2008; White, et al., 2005). Da børn og unges alder er forbundet med skelettets udvikling er det muligt at oversætte udviklingsstadierne af skelettet til et aldersinterval, altså oversætte den biologiske alder til en kronologisk alder. Børn kan derfor aldersbestemmes indenfor et meget lille tidsinterval på et par år, mens det hos de unge er et lidt større interval på cirka fem år, da der er forskel i drenge og pigers udvikling. Aldersbestemmelsen må derfor tage hensyn til kønsforskellen, sådan at aldersintervallet er dækkende for begge køn, i det børn ikke kønsbestemmes (Afsnit 5.1.2 nedenfor). Aldersbestemmelsen hos voksne, der omfatter individer, hvor pelvis er vokset helt sammen i acetabulum (alder 15-18), er mere problematisk, da det ikke længere primært er udviklingen af skelettet, men skelettets aldring der er indikatorer for individets alder. Aldringen er individuel i modsætning til udviklingen af skelettet, som hos børn og unge, er næsten universel (Boldsen, et al., 2002). I denne opgave blev de voksne individer aldersbestemt via to uafhængige metoder til aldersbestemmelse. Transitions analysen, som er den ene metode, er en objektiv metode baseret på, at aldringen af skelettet sker gennem en fastlagt række af aldersstadier. Aldersstadierne opnås dog ikke ved samme alder for alle individer, idet ældningen jo er individuel (Boldsen, et al., 2002). Transitionen eller overgangen mellem aldersstadierne sker altså ved forskellig Tuberkulose i middelalderen 19

5 METODE hastighed og det er tidsintervallet for denne overgang, transitions analysen kan beregne statistisk og derved frembringe den mest sandsynlige alder for individet. Til brug for udregningen scores en række aldersstadier på to områder på pelvis, nemlig facies auricularis og symphysis pubicus, og kraniesuturernes lukning (Lynnerup, et al., 2008; Boldsen, et al., 2002; Boldsen, et al., 2005). Disse scorer beregnes efterfølgende i programmet for den statistiske transitions analyse og individets alder beregnes. Desværre kræver metoden at områderne til scoringen af aldersstadierne på pelvis og kraniet er næsten fuldstændigt bevaret, hvilket desværre ikke var tilfældet for alle 381 skeletter, der medvirkede i denne opgave. Som supplement til transitions analysen og som eneste metode til at aldersbestemme skeletter uden tilstrækkeligt bevaret kranie og pelvis, blev skeletterne også aldersbestemt ud fra subjektive alderstræk på kraniet, Pelvis, tænderne og det post-kraniale skelet. (Bass, 2005; Boldsen, et al., 2005; Lynnerup, et al., 2008; Tarp, 2009) Som resultat af aldersbestemmelsen har hvert individ fået en minimumalder og maksimumalder ved døden. Dette aldersinterval er derefter omregnet til en middelværdi for individets alder, da det er bedre statistisk kun at havde ét udtryk for individets alder ved døden. 5.1.2 Kønsbestemmelse. Kønbestemmelse af børn er næsten umulig, da hovedparten af de morfologiske forskelle mellem kønnene ikke er til stede, før puberteten sætter ind (jf. 12-års alderen), og derfor er der bred enighed om ikke at kønsbestemme børn (Barker, et al., 2005). I denne opgave defineres skellet mellem barn og voksen som den totale sammenvoksning af acetabulum. (Bass, 2005; White, et al., 2005; Boldsen, et al., 2005) Voksne kønsbestemmes derimod vha. et antal af morfologiske kønsforskelle på kraniet, pelvis og det post-kraniale skelet. På kraniet vurderes morfologien af glabella, supraorbital margin, mastroid process, superior nuchal line, gonial angel og anterior mandible. På bækkenet vurderes størrelsen af den store indskæring i de to bækkenskåle, samt vinklen ved skambenet (greater sciatric notch og subpubic concavity). På det post-kraniale skelet vurderes morfologien og størrelsen af knoglerne (Lynnerup, et al., 2008; Bass, 2005; White, et al., 2005; Boldsen, et al., 2005). Ved registreringen af skeletternes køn, tildeles hvert individ en kønskode gående fra 1 til 7, hvor 1, 2 og 3 gives til individer med tydelig, overvejende eller svag mandlig morfologi. 4, 5 og 6 gives til individer med svag, overvejende eller tydelig kvindelig morfologi. 4 gives til Tuberkulose i middelalderen 20

5 METODE individer, hvor det ikke er muligt at vurdere skelettets køn på grund af dårlig bevaring eller manglende kønsforskelle. Normalt hører børn også til i denne gruppe, da de per definition er umulige at kønsbestemme. Men i mit materiale har jeg givet børnene deres egen kønskode på 4,5 for at kunne skelne dem fra kønsubestemmelige voksne. Ved brug af køn i analyserne, lægges kønskoderne sammen så kode 1 og 2 er mænd, 3,4 og 5 er ukendt køn og 6 og 7 er kvinder. 5.1.3 Patologi For hele knoglematerialet, blev der udover køn og alder også registreret patologiske forandringer på knoglerne i form af traumer, ledforandringer og patologiske forandringer relateret til infektionssygdommene spedalskhed og treponema 1, samt FOS. I min opgave er spedalskhed, treponema og FOS registreret som manglende /, fraværende 0 eller tilstedeværende 1 i henhold til registreringsmanualer udarbejdet hos ADBOU for hver enkelt af disse patologiske tilstande. Kun ved undersøgelsen af FOS blev der taget hensyn til, hvilke læsioner der blev registreret på skelettet, sådan at 0 angiver fraværelsen af FOS-relaterede læsioner, 1 tilkendegiver tilstedeværelsen af kompakte læsioner, 2 tilkendegiver tilstedeværelsen af trabekulære læsioner, og 3 tilkendegiver tilstedeværelsen af begge typer læsioner (Pedersen, 2008). Naturligvis blev der også registreret tuberkuloserelaterede læsioner på grundlag af manualen beskrevet i kapitel 8 og appendiks A. Manualen til registrering af tuberkuloserelaterede læsioner blev udformet på baggrund af den palæopatologiske litteratur, og en indledende undersøgelse af 20 godt bevarede skeletter fra Gråbrøde Kloster i Odense (jf. OBM9785) (Zimmerman, 1982; Ortner, 1999; Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Undersøgelsen af skeletterne fra Gråbrødre tjente primært til at opstille beskrivelser af de tuberkuloserelaterede læsioner og til afgrænsning af områderne for scoringen af de tuberkuloserelaterede læsioner. Manualen lavet til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner blev koncentreret om knogleenderne, der udgør skelettets led samt om rygsøjlen, da det er her de tuberkuloserelaterede læsioner oftest opstår (Afsnit 3 - Tuberkulose). I beskrivelsen af læsionerne blev der taget afsæt i den nævnte patologiske litteratur og den termologiske kodeks opstillet i Nancy Lovells 2000, for at kunne 1 Treponema er slægtsnavnet for en række underarter af Treponema pallidum, der kan forårsage sygdommene pinta, yaws, bejel og syfilis (Schwarz, 2009). Tuberkulose i middelalderen 21

5 METODE sikre registreringen af genkendelige og sammenlignelige tuberkuloserelaterede læsioner på skelettet. Den fremstillede manual er gengivet i appendiks A. 5.2 Statistik I opgaven er der gjort brug af to overordnede former for statistik: Beskrivende og Analyserende statistik. Den beskrivende statistik bruges til at skabe overblik og beskrive data, via opsummering af data i frekvenstabeller, sammenligninger af gennemsnit og afbildning af data i forskellige former for plots. Den analyserende statistik har derimod til formål at undersøge og analysere data for forskelle og sammenhænge via frekvensanalyser, regressioner og korrelationsanalyser for at kunne fremhæve eller afkræfte opstillede hypoteser om datas opførsel (Lynnerup, et al., 2008). 5.2.1 Statistiske forudsætninger Mine data er overvejende nominaldata, så analyserne er primært nonparametriske, og lavet i det statistiske program SPSS for Windows (Version 15, 16 og 17). Hvis intet andet nævnes er signifikans niveauet skillelinjen hvor det vurderes om den undersøgte hypotese er statistisk sandsynlig eller usandsynlig - sat til 0,05 eller derunder. Altså mindre end 5 % sandsynlighed for at min testhypotese (H0) er sandsynlig. Tuberkulose i middelalderen 22

6 KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET. 6 KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET. På grund af den kanoniske lov er danske middelalderkirkegårde mere repræsentative for sin samtid end de fleste moderne skeletsamlinger, da alle i middelalderen blev begravet på kirkegårdene. Kun en lille del af befolkningen, primært de betydende gejstlige, men senere alle der kun betale sig fra det, blev ikke begravet på selve kirkegården, fordi det var finere at blive placeret så tæt på alteret som muligt. Dette har resulteret i, at de øverste sociale lag er underrepræsenteret på kirkegårdene. At alle i middelalderen blev begravet på kirkegården, eller inde i kirken, betyder ikke at vores skeletsamlinger ikke er bias et. Omdannelsen af et lig til en del af vor tids skeletsamling er en lang proces, hvor der konstant udskilles dele af den oprindelige repræsentative befolkning (Wood, et al., 1992; Milner, et al., 2000). Også skeletternes bevarelse selekterer informationer fra skeletterne, da et godt bevaret skelet er mere informativt end et mindre godt bevaret, hos hvem læsionerne kan være forsvundet, da knogler med patologiske forandringer er sværere at bevare end raske knogler (Waldon, 1994). Tuberkulose i middelalderen 23

7 KNOGLEMATERIALE 7 KNOGLEMATERIALE Fem middelalderlige kirkegårde fra den Antropologiske Database på Odense Universitets (ADBOU) skeletsamling har leveret knoglematerialet til denne undersøgelse. De fem kirkegårde er alle kristne og dækker hele middelalderen og den tidlige renæssance. Som vist på figur 7-1Figur 7-1 er knoglematerialet fordelt på alle tre landsdele i Danmark. Kirkegårde fra både by og land er repræsenteret. 7.1.1 Udvælgelsen af skeletterne Fra hver kirkegård blev der tilfældigt udvalgt 100 skeletter til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner. Det viste sig imidlertid, at der ikke var 100 velbevarede skeletter fra Tirup, og det blev nødvendigt at supplere op med tilfældigt udvalgte skeletter fra en anden jysk landsbykirkegård, Nordby. I alt blev der altså tilfældigt udvalgt 400 skeletter fra fem kirkegårde. Det endelige antal af skeletter endte dog på 381, da det efter registreringen blev nødvendigt at udelukke 19 skeletter fra materialet. Annulleringen skyldes, at de fundne tuberkuloserelaterede læsioner på kraniet ikke kunne adskilles fra andre patologiske tilstande, hvorefter det blev besluttet at udelade kraniet fra den endelige manual. Dermed annulleres registreringen af 19 skeletter, der kun kunne registreres for tuberkuloserelaterede læsioner på kraniet. Figur 7-1: Kort over det moderne Danmark, med placeringen af de fem kirkegårde. Kilde: www.worldsmapsinfo.com 7.1.2 Datering af kirkegårdene og skeletternes armstilling Den nøjagtige datering af skeletter er et fundamentalt problem for studier som dette og selv kirkegårdenes datering kan ikke bestemmes præcist. Bortset fra Tirup, der kun er dateret ud fra arkæologiske fund, er de øvrige kirkegårde dog tilknyttet en eller anden form for historiske kilder, der gør det muligt at opstille en tidsramme for deres datering Tuberkulose i middelalderen 24

7 KNOGLEMATERIALE (Skov, 2002; Kieffer-Olsen, 1994; Becher, 1999; Arntoft, 1999; Kieffer- Olsen, 1986) Sammen med den overordnede tidsramme fra de historiske kilder, de arkæologiske fund og i et enkelt tilfælde, Nordby (jf. C 14 dateringer) er det muligt at datere de enkelte kirkegårde. Den opstillede tidsramme kan så indsnævres eller udvides via skeletternes armstilling, ligesom skeletterne også selv kan rangordnes kronologisk i forhold til hinanden og kirkegårdens funktionsperiode. Placeringen af den afdødes arme i forhold til kroppen fulgte visse regler i middelalderen og de er derfor fælles for alle skeletter fundet på danske middelalderlige kirkegårde. Armstillingerne er beskrevet ved flere lejligheder og kan opdeles i fire hovedtyper, der afløser hinanden hen over den middelalderlige periode i Danmark (Kieffer-Olsen, 1993). Figur 7-2: De fire armstillingers udseende. Armstillingerne identificeres primært via underarmene og håndknoglernes placering i forhold til kroppen. (Madsen, 2004 s. 344) Armstillingerne kan dog ikke bruges til en absolut datering af skeletterne, da armstillingerne afløser hinanden løbende og det derfor ikke er muligt at definere en præcis datering via armstillingerne. Men de fire armstillinger er dominerende i perioder fordelt henover middelalderen, så det er muligt at rangordne knoglematerialet kronologsik. Figur 7-2 viser en skematisk oversigt af de fire hovedtyper af armstillinger, der blev anvendt i den middelalderlige periode. Ved den ældste armstilling A, som blev anvendt fra begyndelsen af middelalderen indtil første halvdel af 1300-tallet, ligger skelettets arme ned langs siden. Undervejs introduceres armstilling B, hvor armene er let bøjet og hænderne er samlet over bækkenet. Armstilling B bliver domine- Tuberkulose i middelalderen 25

7 KNOGLEMATERIALE rende omkring år 1300 og anvendes indtil starten af 1400-tallet. Fra 1350 introduceres armstilling C, hvor armene er bøjet i en ret vinkel og hænderne ligger øverst på maven. Armstilling C s dominans varer fra slutningen at 1300-tallet indtil sidst halvdel af 1400-tallet, hvorefter armstilling D, hvor armene er bøjet og underarmene er krydset hen over brystet, er dominerende i perioden fra 1450 til slutningen af 1500- tallet, hvor gravskikken ændrer sig og armstilling A og B genbruges (Kieffer-Olsen, 1993; Jantzen, et al., 1994) 7.2 Nordby, FHM3970 I udkanten af Viby J, ca. 5 km. sydøst for Århus, blev der i 1996 udgravet i alt 235 grave, indeholdende 126 skeletter, af Moesgård Museum (Figur 7-1). Gravene tilhørte en hidtil ukendt kirkegård, som via historiske kilder, arkæologiske fund, C 14 dateringer og skeletternes armstilling kunne dateres til ca. 1050 til ca. 1250. Den ukendte kirkegård tilskrives navnet Nordby, efter den landsby, der op til 1800-tallet lå i området, men som nu er smeltet sammen med Viby. Samme skæbne er nok overgået Nordby kirkegård, der kun ligger 800 meter fra Viby kirke. Kirkegården i Nordby, der kun lå 30 meter fra et kildevæld, opdaget i 2001, har sandsynligvis været tilknyttet en hellig kilde, mens kirken i Viby har været tilknyttet kongsgården i Viby, der har været nabo til kirken. Både kilden, med tilhørende kapel, og kongsgården nævnes i en præsteindberetning til Ole Worm fra 1623 (Skov, 1996; Skov, 2002). Det samme sogn eller landområde har altså haft to kirkegårde på samme tid i starten af middelalderen, hvilket befolkningen i området ikke har været stor nok til at opretholde. Dengang var området ikke en forstad til Århus, men et landsbysogn et par kilometer udenfor byen. I starten af 1200-tallet har man derfor opgivet kirkegården ved helligkilden, og gjort kirken i Viby til sognekirke for begge landsbyer (Skov, 2002). Af de i alt 126 grave med skeletter blev kun 42 skeletter udvalgt og registreret. Det lille antal skeletter skyldes, at de hovedsagligt er valgt for at supplere antallet af jyske landboskeletter, da Tirup kirkegård ikke var tilstrækkeligt bevaret. Skeletternes kønsfordeling vises for alle fem kirkegårde i figur 7-3 7.3 Revshale, LFS69,72,90,92,94 På den nordlige bred af Søndersø på Lolland, nogle kilometer øst for Maribo, ved Revshale, er der fundet og udgravet 202 skeletter (Figur Tuberkulose i middelalderen 26

7 KNOGLEMATERIALE 7-1). Udgravningen er sket i flere omgange efter at man fandt kirkegården i 1969 i forbindelse med anlæggelsen af parcelhuse i udkanten af Revshale. (Snedker, 1972) Senest var i 1990, 1992 og 1994 da Projekt Refshale undersøgte borganlægget på den nærliggende Borgø i Søndersø, og herunder også udgravede kirkegården ved Revshale for at undersøge dens tilhørsforhold til borgen (Kieffer-Olsen, 1994). Kirkegården ligner antropologisk en almindelig landsbykirkegård, da der er begravet både mænd, kvinder og børn på kirkegården. Men en lille overvægt af unge mænd, kan indikere at borgen også har brugt kirkegården til deres døde, men hvor stor en indflydelse dette har haft på kirkegårdens aktiviteter, er det ikke muligt at afgøre (Boldsen, 1989)Der er ingen skriftlige kilder overleveret til kirkegården i Revshale, men de arkæologiske fund og skeletternes armstilling giver kirkegården en datering o. 1100 1350 (Kieffer-Olsen, 1994). Af de 202 udgravede skeletter fra Revshale blev der registreret 100 (Figur 7-3). 7.4 Sortebrødre, SBT78,79,81 I den østlige del af det moderne Odenses centrum lå Sortebrødre Kloster og kirkegård i det område, der nu kaldes Sortebrødre Torv (Figur 7-1). Området er blevet undersøgt i flere omgange, men i årene 1978-1981 fandt og udgravede Møntergården i Odense 774 skeletter fra selve klosteret og kirkegården. (Becher, 1999) Klosteret er oprettet omkring 1239, hvor sortebrødrenes orden, dominikanerne, også anlagde klostre i Århus, Viborg og Slesvig. Udgravningerne i området har vist, at klosterområdet var beboet før brødrenes ankomst, så det er sandsynligt, at brødrene overtog allerede eksisterende bygninger. Stort set samtidig med klostrets oprettelse, anlagde munkene en kirkegård, der var åben for befolkningen i området indtil reformationen. Sortebrødre Kloster og kirke var ikke en sognekirke, men tiltrak menigheden via deres bedre prædikener og dødsmesser. I 1540 blev klosterets bygninger skænket til det nyetablerede Gråbrødre Hospital, og i 1542 dømmes Sortebrødre Klosterkirke til nedrivning. I perioden omkring reformationen havde mange byer brug for mere plads, og den katolske kirkes arealer blev ofte omlagt til torve, fest- eller markedspladser under opgøret med den katolske kirke (Madsen, 2004). Sortebrødres Kirkegård undgik dog nedlæggelse, og brugtes efter 1551 af byen som fattigkirkegård. Flere af de udgravede skeletter er fundet be- Tuberkulose i middelalderen 27

7 KNOGLEMATERIALE gravet henover de nedrevne bygninger. Et par af de yngste grave kunne dateres til slutningen af 1500 tallet via møntfund (Becher, 1999), og det er derfor sandsynligt at kirkegården har været i brug helt op til 1600-tallet, hvor man i 1607 gav tilladelse til nedrivning af et øde stenhus på Sortebrødre Kirkegård. Sortebrødre Kirkegårdes funktion må altså være ophørt. (Christensen, 1988) I alt 97 skeletter fra Sortebrødre Kirkegård blev registreret (Figur 7-3). 7.5 Skt. Jørgen, SJG80 I centrum af Odense blev der i perioden april 1980 til marts 1981 udgravet 1117 grave, indeholdende 1127 skeletter, af Møntergården i Odense (Figur 7-1). Skeletterne tilhørte spedalskhedsinstitutionen Skt. Jørgensgården i Odense, der i middelalderen lå lidt udenfor den østre byport, ved landevejen mod Nyborg. Skt. Jørgens var ikke en almindelig sognekirkegård, men en tilknyttet en hospitalsinstitution for individer med påvist spedalskhed fra Odense og det omgivende opland (Arntoft, 1999). Spedalskhed var middelalderens mest frygtede sygdom, men den syge har ikke kun ventet på døden. Hele familien er formentlig flyttet med den syge, da masser af børnegrave vidner om, at livet gik videre. Historiske kilder omtaler et spedalskhedshospital i Odense omkring 1291, men først i 1438 benævnes det som en Skt. Jørgensgård. Udgravningen daterede institutionens anlæggelse til sidste halvdel af 1200- tallet og skeletternes armstilling gør det sandsynligt, at institutionen blev anlagt omkring 1275. Fra armstillingerne kan man også se, at det var de første 75 år af institutionens levetid, der var størst aktivitet på kirkegården, for derefter aftager antallet af begravelser, for næsten at ophøre i 1400-tallet (Kieffer-Olsen, 1993; Arntoft, 1999). Årsagerne til ophøret i begravelserne er uvist, men måske fik institutionen et andet formål i slutningen af 1300-tallet, da spedalskheden forsvandt fra Odense i første halvdel af 1300-tallet. (Arntoft, 1999; Boldsen, 2007) I 1542 nedlægges alle Skt. Jørgensgårde i Danmark, og de sidste patienter fra Skt. Jørgensgården i Odense overflyttes til det ny Gråbrødre Hospital inde i byen. Derefter er Skt. Jørgen kirkegården tilsyneladende overgået til byen som fattigkirkegård, men det er usikkert om den har været brugt som sådan, da byen samtidig fik Sortebrødre Kirkegård, der ligger inde i Odense, som fattigkirkegård. Der er i hvert fald ikke fundet nogen begravelser, der beviser at kirkegården har været i Tuberkulose i middelalderen 28