NOTAT Den kroniske patient i Indledning Ca. en tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske sygdomme. Mange lider af en kronisk sygdom uden at vide det. Kroniske sygdomme og følgesygdomme lægger beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen. Ved tilrettelæggelsen af det samlede sundhedsvæsen er det derfor ikke alene vigtigt at holde fokus på initiativer og aktiviteter, der kan hjælpe kronikerne til en lettere hverdag, men det er også vigtigt at sikre, at sundhedsvæsenets ressourcer bruges optimalt. Dette skal særligt ses i lyset af, at er den region i Danmark, der har den laveste middellevealder. Det skyldes bl.a., at andelen af personer med visse kroniske lidelser ligger højt i sammenlignet med landet som helhed. Dato: 11-06-2009 Sagsnummer: 1-01-81-0146-09 Brevid.: 657394 Ledelsessekretariatet Alléen 15 4180 Sorø Tlf.: 57 87 50 10 Ledelsessekretariatet@ regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk LC@regionsjaelland.dk Tlf. 70 15 50 00 Dir.tlf. 57 87 50 27 Definition på kronisk sygdom Kronisk sygdom er ifølge Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 1, udgivet af Sundhedsstyrelsen bl.a. karakteriseret ved: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dligere livskvalitet og/eller tidligere død, Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring, Sygdommen har blivende følger, Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Psykiatrien i bruger dog ikke betegnelsen kronikere om deres patienter, idet udgangspunktet i behandlingen er tankegangen om, at patienten kan komme sig. En nærmere definition af kronikerbegrebet i Psykiatrien samt en mere fyldestgørende liste over aktiviteter/tiltag for denne gruppe patienter vil blive tilføjet notatet senere. Notatet Nærværende notat skal ses som et øjebliksbillede over de aktiviteter og tiltag regionen har pt. og er i allerførste fase tænkt som en orientering til Forum. 1 2008, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, DEL I: Generisk model, DEL II: Forløbsprogram for diabetes, København, Sundhedsstyrelsen Side 1
Notatet rummer derfor endnu ikke beskrivelse af aktiviteter eller tiltag, som regionen burde eller tænker på at iværksætte, ligesom der ikke foreligger økonomiske beregninger af nogen art. Notatet vil løbende blive opdateret og videreudviklet med henblik på at skabe et så fuldstændigt og grundigt overblik som muligt. Den administrative ledelse og det politiske system vil løbende blive orienteret. Hvad tilbyder Nedenstående liste viser de overordnede tiltag i regionen det skal derudover bemærkes, at eks. sygehusene og de praktiserende læger dagligt yder kontakt til, behandling af og vejledning til kronikere. Listen dækker både regionen som helhed, regionens sygehuse, kommunerne samt de almen praktiserende læger. Almen praksis Kvalitetsprojekt Projekt Håndtering af patientgruppen med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Under Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis i gennemføres et kvalitetsudviklingsprojekt i perioden juni 2009 april 2010. Formålet med projektet er, at 20 lægepraksis i regionen gennemfører et projekt, som forbedrer opsporing og diagnostisering samt behandling, opfølgning og kontrol af patienter med KOL i almen praksis. Målet er, at alle praksis implementerer Dansk Selskab for Almen Medicinsk kliniske vejledning om KOL i almen praksis. Metoden er, at praksis tilbydes besøg i praksis, som kan rådgive om KOL og koordinere støtte til selvorganisering af indsatsen. Endvidere tilbydes faglige kurser med henblik på at formidle viden og færdigheder om lungefunktionsmåling, medicinsk behandling af KOL, motiverende samtaler, organisationsudvikling m.v. Projektet evalueres 2010. Regional diabetes interessegruppe Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget støtter aktiviteter i et fagligt netværk af 10 praktiserende læger, der arbejder med kvalitetsudvikling i almen praksis på diabetesområdet. Kurser i ICPC kodning Under Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget gennemføres 30 praksisforlagte kurser i ICPC kodning. ICPC er en udvidet dansk version af den internationale klassifikation for almen praksis. Kodningen indg i den elektroniske patient journal i almen praksis. Fokus på datafangst Datafangst er et redskab til kvalitetsudvikling i almen praksis. Datafangst indg f. eks. i diabetesforløbsydelsen. Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget støtter udbredelse af datafangst til alle praksis, samt aktiviteter der sætter fokus på, hvordan datafangst anvendes som kvalitetsudviklingsredskab i almen praksis. Forebyggelses i almen praksis Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget støtter forskellige projekter, der har til formål at øge kvaliteten i anvendelse af motiverende / livsstilssamtaler i almen praksis. Side 2
Sundhedsaftaler Den obligatoriske sundhedsaftale (jf. Sundhedsloven) er udarbejdet i samarbejde med kommuner og repræsentanter fra praksis. Aftalen er gældende for hele Regionen og har til formål at beskrive, hvordan opgaver i grænselandet mellem sektorer håndteres, så borgerne oplever et sammenhængende forløb. Aftalen har et særligt fokus på indlæggelses- og udskrivningsforløb for den ældre medicinske patient og tilsvarende for mennesker med sindslidelser. Herudover beskrives generelt forhold vedr. genoptræning, hjælpemidler og forebyggelse. Frivillig sundhedsaftale på bl.a. demensområdet er undervejs. Fyrtnsprojekter på vej Der er fortsat bestræbelser på at samarbejde om fyrtnsprojekter på følgende områder: KOL rehabilitering Diabetes tværsektoriel Diabetes børnefamilier Børn af psykisk syge Reducering af indlæggelser af 65-ige med flukturerende helbredsproblemer Kræftpakker har i løbet af 2008 implementeret pakkeforløb for 34 kræftsygdomme. Jf. status fra april 2009 opfylder de fleste afdelinger de anbefalede forløbstider. Hjertepakker har nedsat regionale og lokale arbejdsgrupper, der skal forberede implementeringen af hjertepakkerne. Regionen skal påbegynde implementeringen af hjertepakkerne senest 1. september med afslutning inden ets udgang. Forløbsprogrammer Forløbsprogram på diabetes, KOL og Hjerte-området er under udarbejdelse Handleplan patientuddannelser Forslag til handleplan er udarbejdet for harmonisering af patientuddannelsesaktiviteter inden for regionens somatiske sygehuse, og for samarbejdet med kommuner omkring patientuddannelse Sygehus Syd Der er sygdomsspecifikke patientuddannelsesaktiviteter inden for seks ud af de syv somatiske kroniske sygdomsområder nævnt i Regeringens Folkesundhedsprogram Sund hele livet fra 2002: Diabetes, KOL, hjerte-kar, kræft, muskel-skeletlidelser og overfølsomhedssygdomme, dog ingen specifik patientuddannelse for knogleskørhed. Se statusrapport 2007 nedenfor. Sygehus Nord Der er sygdomsspecifikke patientuddannelsesaktiviteter inden for seks ud af de syv somatiske kroniske sygdomsområder nævnt i Regeringens Folkesundhedsprogram Sund hele livet fra 2002: Diabetes, KOL, hjerte-kar, kræft, muskel-skeletlidelser og overfølsomhedssygdomme, dog ingen specifik patientuddannelse for knogleskørhed. Se statusrapport 2007 nedenfor. Psykiatrien Der er patientuddannelsesaktiviteter på kroniske/længerevarende sygdomsområder inden for psykiske lidelser som nævnt i Regeringens Folkesundhedsprogram Sund hele livet fra 2002. Se statusrapport 2007 nedenfor. Andet Patientuddannelser på sygehuse og i psykiatrien, Status 2007. Der er udarbejdet en statusrapport i vedr. sygehusenes tilbud om pati- Side 3
entuddannelser indenfor de kroniske sygdomme, typisk hjertekarsygdomme, diabetes type 1 og 2, KOL, kræft og nyrelidelser. Desuden er psykiatriens tilbud om patientuddannelse på tværs af diagnoser beskrevet. LINK: http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/sundhed/fagfolk/sundhedsaftaler/documents/patientuddannelser_2007.pdf Kommuner Team Kroniker tager forbehold for, at oversigten vedr. kommunale tilbud til borgere med kronisk sygdom kan være mangelfuld. Faxe KOL-rehabilitering Faxe kommune tilbyder et 8 ugers rehabiliteringstilbud til borgere. Inklusionskriteriet er, at borgeren har en KOL diagnose. Næstved Sundhedsskole Næstved kommune tilbyder sundhedsskole til borgere med én eller flere kroniske sygdomme. Sundhedsskolen er et 10 ugers forløb målrettet borgere med: Type 2 diabetes, Hjerte sygdom og KOL. Odsherred Forløbskoordinatorer Odsherred Kommune gennemfører i 2009 et 1-igt forsøgsprojekt med ansættelse af 2 kommunale forløbskoordinatorer. Projektet afsluttes ultimo 2009 og evalueres. Vordingborg KOL-rehabilitering Vordingborg kommune tilbyder rehabiliteringskursus til borgere med KOL-diagnose. Tilbuddet omfatter 4 timer kursus i 8 uger. Herudover tilbydes særlig KOL-træningskursus 3 timer ugentligt i 8 uger til borgere med KOL diagnose. Alle kommuner på nær Lejre Patientuddannelsesprogram Lær at leve med kronisk sygdom Alle kommuner i til byder kurser til kronisk syge og deres pørende. Kurser gennemføres løbende og strækker sig over 8 uger. Formålet er, at styrke patienters (og deres pørende) bedre mulighed for at egenomsorg. koordineret erfaringsudveksling, samarbejde og netværksdannelse vedr. implementering af patientuddannelsesprogrammet. Kommunale tilbud i øvrigt Livsstilsrådgivning, Motion på recept m.v. En lang række kommuner, har som led i deres sundhedsfremme og forebyggelsestilbud, aktiviteter som henvender sig til borgere med kronisk sygdom. Dette kan eks. være tilbud om åben rådgivning vedr. livsstilsændring, livsstilscafeer, kostkurer og tilbud om motion på recept, hvor sidstnævnte typisk henvender sig til borgere med eller med indikation for at udvikle en kronisk sygdom. Side 4
Baggrund Nedenstående statistik viser et tydeligt behov for fokus på den kroniske patient og ikke mindst de tiltag/aktiviteter, der kan lette hverdagen og strukturere og koordinere indsatsen på en mere effektiv måde. Figur 1 Kort over middellevetiden i landets kommuner. Kilde: Statens Institut for Folkesundhed Figur 1 viser middellevetiden fordelt på kommuner i landet, og det er her tydeligt, at der kun er én kommune i, nemlig Lejre Kommune, der ligger blandt de 15 kommuner, hvor befolkningen har den længste levetid, mens en stor del af de vestlige og sydlige kommuner ligger mellem de 15 kommuner, der har den korteste middellevetid, og mange af de øvrige kommuner ligger i den nederste halvdel. Årsagen til den kortere middellevetid i skal bl.a. findes i, at andelen med visse kroniske lidelser ligger højt i sammenlignet med landet som helhed, hvilket vil blive illustreret i det følgende. Sukkersyge Ifølge den sidste Sundheds- og Sygelighedsundersøgelse (SUSY) fra 2005 2 er andelen med sukkersyge højere i end i de øvrige regioner (se figur 2). 2 2006, Sundhed og Sygelighed i Danmark 2005, København, Statens Institut for Folkesundhed Side 5
Andelen med sukkersyge 5,0 4,0 procent 3,0 2,0 1,0 region Figur 2 Andel med sukkersyge. Kilde: SUSY. Man kan endvidere forudse, at andelen vil stige mere i end i de øvrige regioner, idet både andelen af overvægtige og svært overvægtige er højere i (figur 3 og 4) end i de øvrige regioner, da man ved, at risikoen for at udvikle type 2 sukkersyge stiger med graden af overvægt og det antal, man har været overvægtig. Andelen af overvægtige 6 5 procent 4 3 2 1 region Figur 3 Kilde: SUSY 2005 Side 6
Andelen af svært overvægtige procent 16,0 14,0 12,0 1 8,0 6,0 4,0 2,0 region Figur 4 Kilde: SUSY 2005 Den højere forekomst at sukkersyge afspejler sig også i antallet af indlæggelser på grund af sukkersyge, som det fremg af figur 5 særlig udtalt for mænd over 50. Antal indlæggelser pga. sukkersyge pr. 10.000 indbyggere i aldersgruppen Antal 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Mænd Kvinder 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- Område og alder Figur 5 Data for 2007. Kilde: Statistikbanken, Danmarks Statistik Hjertesygdomme Ifølge SUSY 2005 ligger midt i feltet hvad ang andelen med hjertekarsygdomme (figur 6). Hjerte-karsygdomme er her ikke specificeret. Side 7
Andel med hjerte-karsygdom Procent 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Region Serie1 Figur 6 Kilde: SUSY 2005 Via Danmarks Statistik kan man få et mere nuanceret billedet af forholdene ved at se på antallet af indlæggelser i forhold til lidt mere specifikke diagnoser. Som det fremg af figur 7, er andelen, der bliver indlagt med akut hjerteinfarkt, højere i de fleste aldersgrupper fra 50-s alderen, især for mænd (se figur 7). Antal indlæggelser pga. akut hjerteinfarkt pr. 10.000 indbyggere Antal 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- Mænd Kvinder Aldersgrupper Figur 7 Indlæggelser på grund af akut hjerteinfarkt 2007. Kilde: Statistikbanken. Side 8
Antal indlæggelser pga. andre iskæmiske hjertesygdomme pr. 10.000 35 30 25 Antal 20 15 Mænd Kvinder 10 5 20-25- 30-35- 40-45- 50-55- 60-65- 70-75- 80-85- 20-25- 30-35- 40-45- 50-55- 60-65- 70-75- 80-85- 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 Aldersgrupper Figur 8 Data for 2007. Kilde: Statistikbanken Den samme tendens gør sig gældende, n det gælder antallet af indlæggelser på grund af andre iskæmiske hjertesygdomme. N man som i figur 9 ser på antallet af indlæggelser på grund af symptomatisk hjertesygdom adskiller sig ikke fra landet som helhed. Antal indlæggelser med symptomatisk hjertesygdom pr. 10.000 70 60 50 Antal 40 30 Mænd Kvinder 20 10 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- Aldersgruppe Figur 9 Data 2007. Kilde: Statistikbanken Lungesygdomme Af figur 10 fremg det, at andelen af borgere med kronisk bronkitis er højere i end i landet som helhed. Dette er en ændring gennem de, hvor der er foretaget SUSY undersøgelser, idet lå lavere end landsgennemsnittet i 1987. Udviklingen gælder både for kvinder og mænd. Side 9
Andelen med kronisk bronkitis i og Danmark 6,0 5,0 procent 4,0 3,0 2,0 RS 1,0 Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder År 1987 År 1994 År 2000 År 2005 Figur 10 Kilde: SUSY 2005 I Statistikbanken opgøres antallet af indlæggelser ikke særskilt for kronisk bronkitis, herunder KOL. Tallene opgøres for bronkitis og astma. N det drejer sig om den ældre del af befolkningen, vil indlæggelserne imidlertid helt overvejende skyldes forværring i kronisk bronkitis. Som det fremg af figur 11, er antallet af indlæggelser pr. 10.000 indbyggere i aldersgruppen 75-84 højere i sammenlignet med landet som helhed. Antal indlæggelser pga. bronkitis og astma pr. 10.000 45 40 35 30 Antal 25 20 15 10 Mænd Kvinder 5 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- Aldergrupper Figur 11 Data 2007. Kilde: Statistikbanken. Side 10