Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde

AMI DOKUMENTATION 15 Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Redigeret af: MariAnn Flyvholm & Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet København 2004

AMI Dokumentation nr. 15 Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Redigeret af: MariAnn Flyvholm og Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet, København 2004 ISBN: 8779041299 For/bagside layout: Topp AD Foto: Niels Nielsen Rapport layout: Gitte Holm Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé 105 2100 København Ø Tlf: 39 16 52 00 Fax: 39 16 52 01 epost: ami@ami.dk Hjemmeside: www.ami.dk Rapporten kan rekvireres fra: Arbejdsmiljøbutikken Ramsingsvej 7 2500 Valby Tlf: 36 14 31 31 Fax: 36 14 31 90 epost: amr@amr.dk Hjemmeside: www.asc.amr.dk

Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD... 7 ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG KONTAKTEKSEM... 9 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser... 12 HUDENS STRUKTUR OG FUNKTION... 19 Epidermis... 19 Dermis... 20 Stratum corneum... 20 Hudbarrierens endogene reparationsmekanisme... 21 Hudens vandindhold... 21 Mursten og mørtel modellen kontra Mosaik modellen... 22 ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG ALLERGI... 25 Arbejdsbetingede hudlidelser... 25 Allergiske og irritative eksemreaktioner... 26 Kontakteksem... 26 Irritativt kontakteksem... 26 Allergisk kontakteksem... 28 IgEmedieret allergi... 28 Urtikaria... 29 Allergisk proteinkontakteksem... 30 Diagnosticering af hudlidelser... 31 Kliniske undersøgelser... 31 Lappetest... 31 Åben lappetest... 33 Åben test og Repeated Open Application Test (ROAT)... 34 Priktest og prikpriktest... 34 3

Indholdsfortegnelse Ridsetest... 35 Ridselappetesten... 35 Gnubbetest... 35 Hudfysiologiske målinger... 35 Hudens transepidermale vandtab (TEWL)... 35 Hudens vandindhold (Corneometri)... 36 Blodgennemstrømning (Laser Doppler flowmetri)... 36 Rødmegrad (skin color)... 37 RISIKOFAKTORER FOR ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER... 39 Hudlidelser og vådt arbejde... 39 Definition af vådt arbejde... 40 Epidemiologiske undersøgelser... 40 Eksperimentelle undersøgelser... 42 Udsættelse for kontaktallergener... 43 Kriterier for allergifremkaldende stoffer og lister over allergener. 44 Hyppigheden af kontaktallergiske reaktioner... 48 Oplysninger om eksponering for kontaktallergener... 49 Deklaration og datablade... 50 Håndbøger og anden litteratur... 52 Kemiske analyser... 52 Det danske Produktregister PROBAS... 54 Konserveringsmidler... 55 Parfumer... 64 Latex og gummikemikalier... 66 Allergi over for latex... 66 Allergi over for gummikemikalier... 67 4

Indholdsfortegnelse Andre kilder til udsættelse for allergener ved vådt arbejde... 68 Hudirriterende påvirkninger... 69 Overfladeaktive stoffer... 69 Hudirritation og gendannelse af hudbarrieren... 72 Mekanisk og fysisk hudirritation... 73 Temperatur... 74 Sæson og årstidsvariationer... 76 Anvendelse af handsker... 77 Allergi og handsker... 78 Hudirritation og handsker... 79 Hudplejemidler og handskebrug... 80 Individuelle risikofaktorer... 81 HUDPLEJEMIDLER... 83 Hvad er et hudplejemiddel?... 83 Hudplejemidlers kemiske sammensætning... 84 Undersøgelse af hudplejemidlers effekt... 85 Testmetoder... 85 Test af udvalgte indholdsstoffer i hudplejemidler... 88 Test af hudplejemidlers barriereophelende effekt... 95 Test af hudplejemidlers beskyttende effekt... 100 Praktiske afprøvninger af hudplejemidlers effekt... 105 Hudplejemidler til brug ved vådt arbejde... 109 Diskussion af en mulig virkningsmekanisme for hudplejemidler 109 Regler om hudplejemidler... 111 Et evidensbaseret hudplejemiddel... 111 HÅNDVASK OG HÅNDDESINFEKTION... 113 5

Indholdsfortegnelse Definition af forskellige begreber inden for håndhygiejne... 113 Risiko ved hyppig håndvask med vand og sæbe... 115 Desinfektionsmidler som en risikofaktor... 116 Test af hånddesinfektionsmidlers irritative egenskaber... 118 Praktiske afprøvninger af håndhygiejneprocedurer... 120 Alkoholbaseret hånddesinfektion som alternativ til håndvask... 126 ANBEFALINGER OM EVIDENSBASERET FOREBYGGELSE... 127 REFERENCELISTE... 131 FORKORTELSESLISTE... 148 6

Forord FORORD Denne rapport er en af flere publikationer udarbejdet i forbindelse med et større interventionsprojekt over for arbejdsbetingede hudlidelser i næringsog nydelsesmiddelindustrien gennemført i perioden 20022003. Projektet er finansieret af en 3årig bevilling af satspuljemidler fra Sundhedsministeriet. Det overordnede formål med rapporten er på dansk at give et overblik over den eksisterende viden om forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer, risikofaktorer herfor og de forebyggelsesmuligheder, som danner baggrund for og indgår i interventionsprojektets forebyggelseskoncept. Projektet og denne rapport fokuserer primært på arbejdsbetingede hudlidelser i erhverv med vådt arbejde. En del af rapportens indhold er dog mere overordnet og kan anvendes generelt i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser. Målgruppen er arbejdsmiljøprofessionelle, der arbejder med forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, og andre, som har brug for viden på området, men sjældent har tid eller mulighed for at søge tilbage til den engelsksprogede originallitteratur. Dermed menes den meget interesserede eller fagligt velfunderede person, f.eks. en konsulent eller en BSTmedarbejder med sundhedsfaglig eller kemisk baggrund. Rapporten er opdelt i en række kapitler, der kan læses i sammenhæng eller hver for sig. En del af kapitlerne er baseret på udvalgte artikler, reviews og rapporter, der belyser de behandlede problemstillinger og tilstræber at være dækkende for den nyeste tilgængelige viden. Hvor flere undersøgelser har vist det samme, er kun de vigtigste medtaget. Der er for eksempel medtaget epidemiologiske undersøgelser og opgørelser af patientdata, som beskriver sammenhængen mellem forekomsten af arbejdsbetingede hudlidelser og allergiske reaktioner i relation til eksponeringer i arbejdet. Herudover er der medtaget eksperimentelle undersøgelser, som bidrager til forklaring af de sammenhænge, der er observeret i andre typer af undersøgelser. Hensigten er at give læseren mulighed for at vurdere den videnskabelige baggrund for de konklusioner, der drages, og de anbefalinger, der opstilles, uden selv at skulle opsøge originallitteraturen. Indledningsvis gives et overblik over hyppigheden af eksem og hudlidelser i forskellige populationer, herunder den generelle befolkning i forskellige lande, for derigennem at give et bud på hyppigheden af arbejdsbetingede 7

Forord hudlidelser og kontakteksem. Brancher og faggrupper med høj risiko for arbejdsbetingede hudlidelser omtales kort. De vigtigste begreber inden for de grupper af hudlidelser, der ofte optræder som arbejdsbetingede, samt de relevante (hud)reaktioner, herunder de testog målemetoder, der omtales i litteraturen på området, præsenteres samlet, således at de kan danne baggrund for læsning af de kapitler, der refererer kliniske eller eksperimentelle undersøgelser. Gennemgangen af risikofaktorer for hudlidelser har fokus på faktorer i miljø eller arbejdsmiljø, der vurderes som specielt relevante for forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv, eftersom det er disse faktorer, der kan påvirkes ved en indsats på arbejdspladserne. Herudover omtales kort individfaktorer, der har betydning for udvikling af hudlidelser; ikke fordi disse kan eller skal inddrages i en indsats over for arbejdsmiljøet, men fordi de f.eks. kan have betydning for og bør tages i betragtning ved tolkning af resultater fra spørgeskemaundersøgelser. Hudplejemidlers sammensætning og undersøgelser af deres effekt gennemgås med henblik på at præsentere den nyeste viden omkring valg af hudplejemidler og disses rolle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser forårsaget af vådt arbejde. På samme vis gennemgås håndvask og huddesinfektion med henblik på at nå frem til, hvilke typer der er mindst belastende for huden. Til slut opstilles en række anbefalinger til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser udarbejdet på basis af risikofaktorerne i miljø og arbejdsmiljø samt viden om hudplejemidler mv. Disse anbefalinger indgår i det forebyggelsesprogram, der er afprøvet i interventionsprojektet. Overlæge Niels Ebbehøj og sygeplejerske Christine Wollf fra Arbejdsog Miljømedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital har været lektører på rapporten og takkes for kommentarer og forslag til forbedringer. Herudover takker forfatterne fra AMI s hudgruppe de samarbejdspartnere, der undervejs i processen har læst dele af rapporten og bidraget med kommentarer og forslag til forbedringer. Arbejdsmiljøinstituttet 2004 MariAnn Flyvholm Projektleder Palle Ørbæk Direktør 8

Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG KONTAKTEKSEM Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg, MariAnn Flyvholm Både i Danmark og i mange andre industrialiserede lande er hudsygdomme blandt de hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelser. I modsætning til andre arbejdsbetingede lidelser rammer hudlidelser især yngre erhvervsaktive personer, og hyppigheden er højere blandt kvinder end blandt mænd. Der er ofte tale om kroniske eller langvarige lidelser, som kan medføre betydelige gener for dem, der rammes. I Danmark anmeldes omkring 1.500 arbejdsbetingede hudlidelser pr. år, og de udgør ca. 11% af samtlige anmeldte arbejdsbetingede lidelser. Hudlidelser har i en del år været den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse, og i 2002 udgjorde hudlidelser godt 36% af samtlige anerkendte arbejdsbetingede lidelser. Godt 3/4 af de anmeldte hudlidelser blev anerkendt. Blandt dem, der fik anmeldt en arbejdsbetinget hudlidelse, var ca. 2/3 under 40 år og 62% var kvinder (Arbejdstilsynet, 2003; Arbejdsskadestyrelsen, 2003). Hovedparten af de anmeldte arbejdsbetingede hudlidelser er kontakteksemer, fordelt på ca. 1/3 allergisk eksem og 2/3 irritativt eksem. Håndeksem udgør mere end 90% af de arbejdsbetingede hudlidelser (HalkierSørensen, 1996; HalkierSørensen et al, 1994). Mere eller mindre udtalte hudgener betragtes i nogle erhverv som uundgåelige. Det kan derfor antages, at det kun er de mest generende tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser, der fører til anmeldelse, således at den reelle hyppighed af arbejdsbetingede hudlidelser på arbejdspladserne sandsynligvis er højere, end det fremgår af statistikkerne. I undersøgelsen af AMI s Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) fra 2000 havde 13% af de personer, der indgik i undersøgelsen, haft hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder. Heraf angav ca. halvdelen, at hudproblemerne var relateret til arbejdet. Også her havde personer under 40 år markant flere hudproblemer end de ældre aldersgrupper. Blandt yngre kvinder sås en stigning i antallet med hudproblemer i peri 9

Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem oden 19902000 (Flyvholm et al, 2001). Andre undersøgelser viser ligeledes en stigning i hyppigheden af eksem i den generelle befolkning. I perioden fra 1990 til 1998 steg i hyppigheden af kontaktallergi (sensibilisering over for kontaktallergener) i aldersgruppen 1541 år fra 15,9% til 18,6% (Nielsen et al, 2001; Nielsen et al, 2002). Personer, der har en kontaktallergi, behøver ikke have allergisk kontakteksem, men de udgør en relativ stor følsom gruppe på arbejdsmarkedet (knap 20% i de yngre aldersgrupper), som ved fornyet kontakt med de relevante allergener kan udvikle allergisk kontakteksem. Derudover har denne gruppe øget risiko for irritativt eksem. Arbejdsbetingede hudlidelser kan i en del tilfælde føre til behov for omskoling og erhvervsskift eller medføre sygefravær og udstødning fra arbejdsmarkedet, hvilket dels kan have betydelige sociale konsekvenser for den enkelte og dels er økonomisk belastende både for den enkelte sygdomsramte og for samfundet (Adisesh et al, 2002). Hertil kommer, at arbejdsbetinget kontakteksem påvirker de berørte personers livskvalitet (Hutchings et al, 2001; Wallenhammar et al, 2004). I en svensk befolkningsundersøgelse lå den gennemsnitlige varighed af håndeksem blandt 2065årige på 11 år, og ca. en femtedel havde vedvarende symptomer (Meding & Swanbeck, 1989). I Sundhedsstyrelsens rapport Forebyggelse af kontakteksemer anslås det, at de samlede samfundsmæssige omkostninger til kontakteksem i Danmark i slutningen af 1990 erne var ca. 800 millioner kr. årligt. Udgifterne omfatter sygedagpenge, udgifter til sundhedsvæsenet, medicinudgifter, arbejdsskadeerstatninger, erstatninger for tabt erhvervsevne, revalideringsudgifter samt helbredsbetingede pensioner. Heri indgår, at forsikringsselskaberne i perioden fra 1991 til 1995 årligt udbetalte ca. 50 millioner kroner på grund af erhvervsbetingede eksemer (Agner et al, 2001). Disse udgifter er tilsyneladende steget, idet der i 2000 blev udbetalt i alt ca. 560 millioner kr. i erstatning for arbejdsbetingede lidelser, heraf ca. 164 millioner kr. til personer med slutdiagnosen hudlidelser. Sidstnævnte beløb omfatter evt. méngodtgørelse samt erstatning for tab af erhvervsevne. 1 På basis af tal fra NAK kan det beregnes, at der på landsplan er 72.300 kvinder, som har haft arbejdsrelaterede hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder. Denne gruppe har en gennemsnitlig overhyppighed af fraværsdage på 2 dage, hvilket svarer til 640 tabte årsværk 1 Kilde: Arbejdsskadestyrelsen, marts 2002. 10

Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem eller 188 millioner kr. årligt. For mænd er de tilsvarende tal 250 tabte årsværk eller 74 millioner kr. årligt (Mossing et al, 2002). I en svensk befolkningsundersøgelse fra 1983 havde 23% af kvinder og 18% af mænd med håndeksem inden for det seneste år haft mindst én uges sygefravær på grund af håndeksem (Meding, 1990). I en ny rapport er omkostningerne i forbindelse med allergisk kontakteksem, beregnet i 2002priser til ca. 290.000 kr. pr. tilfælde. Beregningerne dækker hele patientens restlevetid, og tidspunktet for diagnosen er sat til en gennemsnitsalder på 40 år. De direkte omkostninger udgør godt 40.000 kr. og omfatter diagnosticering (1.113 kr.) samt medicin og lægebesøg i forbindelse den fortsatte behandling (1.659 kr. pr. år). Velfærdstabet udgør godt 230.000 kr. og dækket egne omkostninger, der omfatter indkomsttab, tab af fritid, svie og smerte samt egne udgifter til medicin og behandling (9.965 kr. pr. år). Dette skøn er baseret på en pris på 100 kr. pr. symptomdag og symptomer ca. 20% af tiden (7.315 kr. pr. år). Hertil kommer udgifter til hudplejemidler og lægemidler (i alt 2.650 kr. pr. år). Produktionstabet er sat til ca. 20.000 kr. og er beregnet ud fra et gennemsnit på 1,6 sygedage pr. år (853 kr. pr. år). Der er en betydelig usikkerhed på disse estimater, specielt for velfærdstabet. Ved ændring af forudsætningerne kommer forfatterne frem til et højt og et lavt skøn på henholdsvis 80.000 og 685.000 kr. pr. tilfælde af allergisk kontakteksem (SerupHansen et al, 2004). 11

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser HYPPIGHEDEN AF ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER Oplysninger om forekomst og hyppighed af arbejdsbetingede hudproblemer eller eksem kan i et vist omfang uddrages fra litteraturen og fra nationale registre samt ved hjælp af undersøgelser af forskellige erhverv, brancher eller befolkningsgrupper (epidemiologiske undersøgelser). Man skal dog være opmærksom på, at oplysninger fra nationale registre kan være ufuldstændige eller behæftede med fejl på grund af underrapportering, forskelle i diagnosticering af sygdomme samt fejlagtig estimering af arbejdsstyrkens størrelse (Diepgen & Coenraads, 1999; Taylor, 1988). Der kan også være store variationer i rapporteringen af prævalensen, idet den ofte baseres på forskellige eller dårligt definerede observationsperioder (se nedenfor om prævalens). Definitionen af cases (individer med f.eks. hudproblemer eller kontakteksem) kan ligeledes variere og dermed føre til problemer ved sammenligning af resultater fra forskellige undersøgelser (f.eks. eksem, kontakteksem, håndeksem, eksem på hænder eller underarme). Endelig skal man også være opmærksom på datagrundlaget, der kan variere fra selvrapporteret eksem/ hudproblemer eller kliniske undersøgelser til anmeldte eller anerkendte arbejdsbetingede hudlidelser. Hyppigheden af en lidelse kan angives på flere måder. Incidensen angiver antallet af nye sygdomstilfælde i løbet af en bestemt tidsperiode. Prævalensen angiver det eksisterende antal syge i forhold til populationen på et givet tidspunkt (punktprævalens) eller over en bestemt periode (periodeprævalens) eller gennem hele livet (livstidsprævalens). Punktprævalensen vil altid give et lavere estimat end periodeprævalensen. En svensk undersøgelse illustrerer forskellen på punktprævalensen og periodeprævalensen af håndeksem i den samme population. Punktprævalensen var 5,4% og 1års periodeprævalensen var 10,6% (Meding & Swanbeck, 1987). Det er således vigtigt at være opmærksom på, hvilken periode de rapporterede data dækker, og vurdere, hvad det kan betyde for resultaterne. Når man anvender punktprævalens eller periodeprævalens for et kortere tidsrum i relation til håndeksem, skal man være opmærksom på, at der kan være sygdomsfrie perioder og sæsonvariationer (Meding & Swanbeck, 1987; Hjorth, 1967). I mange tilfælde vil 1års periodeprævalensen således være det mest anvendelige mål i relation til håndeksem, da man herved kan sammenligne resultater af undersøgelser, hvor data er indsamlet på forskellige tider af året. 12

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser Specielt i de nordiske lande har man gode erfaringer med at anvende spørgeskemaundersøgelser til studier af udbredelsen af eksem. Valideringsundersøgelser har vist, at selvom spørgeskemaundersøgelser generelt giver en vis underapportering i forhold til kliniske undersøgelser gennemført umiddelbart efter besvarelse af spørgeskemaet, er der overensstemmelse mellem selvrapportering i spørgeskemabesvarelserne og vurderingen hos en dermatolog (hudlæge). Spørgeskemaundersøgelser kan dog ikke skelne mellem allergisk kontakteksem og irritativt kontakteksem, hvilket skal tages i betragtning ved tolkning af resultaterne. For yderligere uddybning af dette kan henvises til rapporten om det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering (NOSQ2002), som giver konkrete eksempler på undersøgelser, der belyser disse problemstillinger (Flyvholm et al, 2002; Susitaival et al, 2003). Se også www.ami.dk/nosq. Selvom nationale data fra forskellige lande ikke umiddelbart kan sammenlignes grundet forskelle i rapportering og registrering af arbejdsbetingede sygdomme, rapporteres incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser generelt til ca. 5 tilfælde pr. 10.000 fuldtidsarbejdere pr. år (Coenraads & Diepgen, 1998; Kanerva et al, 1994; Dickel et al, 2001b; Lantinga et al, 1984; United States Department of Labor, 2001). I risikobrancher og inden for jobgrupper med hudbelastende arbejde er hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser noget højere end på arbejdsmarkedet generelt eller i den generelle befolkning. I en opgørelse af data fra anmeldelser af arbejdsbetingede hudlidelser fra 19841991 var plejehjem og hospitaler de brancher, der anmeldte flest hudlidelser. De erhverv, der anmeldte flest hudlidelser i absolutte tal, var rengøringsassistenter, kokke og smørrebrødsjomfruer samt maskinindustriarbejdere. I forhold til antallet af beskæftigede anmeldte kokke, smørrebrødsjomfruer og frisører relativt set flest arbejdsbetingede hudlidelser (HalkierSørensen, 1996; Halkier Sørensen et al, 1994). I NAK rapporterede 17% fra branchegruppen Social og Sundhed hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder, hvilket er signifikant flere end blandt lønmodtagere og selvstændige som helhed (13%). Blandt kvinder rapporterede sygeplejersker (31%) og blandt mænd rapporterede ufaglærte metalarbejdere (21%) signifikant flere hudproblemer end gennemsnittet (Flyvholm et al, 2001). Ved sammenligning af jobgrupper med henholdsvis høj og lav hyppighed af hudproblemer, der antages at repræsentere nogenlunde samme socialklasse (skønsmæssigt samme længde af 13

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser uddannelse), kan det beregnes, at 7072% af hudproblemerne hos kvindelige sygeplejersker potentielt kan forebygges ved en indsats over for påvirkninger i arbejdsmiljøet; tilsvarende kan 6178% af hudproblemerne hos ufaglærte mandlige metalarbejdere forebygges (Mossing et al, 2002). I en svensk befolkningsundersøgelse blev erhverv med høj risiko for håndeksem opdelt i 3 grupper; første gruppe omfattede i store træk social og sundhedssektoren; den anden gruppe omfattede produktion (inkl. fødevareproduktion) samt en række fag inden for industri og håndværk; den tredje gruppe service omfattede kokke, køkkenassistenter, frisører og bygningsarbejdere. I 1983 var 23% ansat i erhverv med høj risiko for håndeksem, og da undersøgelsen blev gentaget i 1996, var dette tal faldet signifikant til 19,4% (Meding & Swanbeck, 1990; Meding & Järvholm, 2002). I Tyskland udgør arbejdsbetingede hudlidelser 34% af alle registrerede arbejdsbetingede sygdomme (Diepgen & Coenraads, 1999). I Bayern er incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser (undtagen hudkræft) undersøgt for perioderne 19901992 og 19931999 i et prospektivt studium baseret på data fra et register over arbejdsbetingede hudlidelser (Dickel et al, 2001a). Gennem hele perioden blev 5.285 tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser klinisk undersøgt (57,2% kvinder og 42,8% mænd), og heraf var 3.730 tilfælde (70,6%) blevet anerkendt som arbejdsbetingede. Undersøgelsen viste et signifikant fald i incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser, fra 10,7 tilfælde pr. 10.000 medarbejdere i den første periode til 4,9 tilfælde pr. 10.000 medarbejdere i den anden periode. Hovedparten af de ramte var unge i alderen 2040 år (Dickel et al, 2001a; Dickel et al, 2001b). Der foreligger kun få undersøgelse af hyppigheden af eksem og hudproblemer i normalbefolkningen. I det følgende gennemgås nogle nyere undersøgelser fra de nordiske lande (Danmark, Sverige og Norge) samt en hollandsk undersøgelse. Tabel 1 opsummerer prævalensen af hudproblemer i normalbefolkningen jf. disse undersøgelser, opgjort totalt samt fordelt på køn. I Danmark kan NAK bidrage med oplysninger om hyppigheden af hudproblemer (Burr et al, 2002). NAK er baseret på spørgeskemaundersøgelser, der gennemføres hvert 5. år (hidtil 1990, 1995 og 2000), som i hver undersøgelse omfatter arbejdsmiljø og helbred hos et repræsentativt udsnit på ca. 6.000 danske lønmodtagere og selvstændige erhvervsdrivende. Den seneste undersøgelse følger udviklingen over tiårs perioden fra 19902000. Resulta 14

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser terne fra undersøgelsen i 2000 viser, at hver ottende (12,6%) af de danske lønmodtagere og selvstændige erhvervsdrivende i alderen 1859 år havde haft hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder (se Tabel 1). Personer under 40 år rapporterede flest hudproblemer, og kvinder rapporterede flere hudproblemer end mænd (15,3% blandt kvinder og 10,2% blandt mænd). Hos 44% forekom hudproblemerne mest i de perioder, de var på arbejde. Personer med vådt arbejde havde hyppigere hudproblemer end dem uden vådt arbejde. Blandt kvinder under 40 år har der været en stigning i rapporteringen af hudproblemer fra 1990 til 2000 (Flyvholm et al, 2001). Tabel 1. Prævalensen af hudproblemer eller eksem i normalbefolkningen. Totalt og fordelt på køn, baseret på studier fra Danmark, Sverige, Norge og Holland. Us. år Danmark Alder 2000 3 mdr. 1859 år 1994 1 år over 15 år Eksem generelt* 1987 1 år over 15 år Eksem generelt* Sverige 1996 1 år 2065 år Hænder 1983 1 år 2065 år Hænder Norge Us. type Eksemprævalens % Kvinder Mænd Total Reference Hænder og u.arme Sp.skema 15,3 10,2 12,6 (Flyvholm et al, 2001) Sp.skema 9,7 5,6 7,8 Sp.skema 6,1 Sp.skema + Klin.us. Sp.skema + Klin.us. 12,3 7,0 9,7 14,6 8,8 11,8 1979 1 år 2054 år Hænder Sp.skema 13,2 4,9 8,9 Holland Prævalensperiode Eksemområde 1989 1992 1 år 2060 år Hænder Sp.skema 10,6 5,2 (Keiding, 1997) (Keiding, 1997) (Meding & Järvholm, 2002) (Meding & Swanbeck, 1987) (Kavli & Førde, 1984) (Smit et al, 1993) Us: undersøgelse(s); u.arme: underarme; Sp.skema: spørgeskemaundersøgelse; Klin.us.: klinisk undersøgelse; *: der er spurgt til allergisk eksem generelt, uden nogen specifik udbredelse, : ikke oplyst. 15

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser I en spørgeskemaundersøgelse af 6.000 danskere over 15 år, gennemført af Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (nu Statens Institut for Folkesundhed) rapporterede 7,8% i 1994 at have haft allergisk eksem inden for det seneste år (9,7% blandt kvinder; 5,6% blandt mænd). Dette er en stigning i forhold til en tilsvarende undersøgelse i 1987 (se Tabel 1). Det skal bemærkes, at denne undersøgelse omfatter eksem, uanset hvor på kroppen det forekommer. I rapporten fremføres endvidere, at det er usikkert, om der er tale om kontaktallergi, bl.a. fordi eksem forårsaget af hudirritation kan være vanskeligt at skelne fra eksem forårsaget af allergener (Keiding, 1997). Hyppigheden af allergisk kontaktsensibilisering i henholdsvis 1990 og 1998 blandt tilfældigt udvalgte personer i aldersgruppen 1541 år er undersøgt i den vestlige del af Københavns Amt (Copenhagen Allergy Study; Glostrup undersøgelserne) af Nielsen et al. (290 personer i 1990 og 469 personer i 1998) Disse undersøgelser viste, at i 1990 havde i alt 15,9%, fordelt med 22,1% blandt kvinder og 8,8% blandt mænd, en kontaktallergi. I 1998 var den samlede hyppighed 18,6% fordelt på 26,4% blandt kvinder og 7,3% blandt mænd (Nielsen et al, 2001). Hyppigheden af kontaktallergi (diagnosticeret ved positive lappetest) og hyppigheden af eksem kan ikke umiddelbart sammenlignes, men personer med positive lappetestreaktioner har en forøget risiko for at udvikle allergisk kontakteksem. To spørgeskemaundersøgelser af tilfældigt udvalgte personer i Göteborgområdet gennemført i henholdsvis 1983 (20.000 personer) og 1996 (3.000 personer) viste, at 1års periodeprævalensen af håndeksem faldt fra 11,8% i 1983 til 9,7% i 1996. Forskellen var størst i den yngste aldersgruppe (2029 år). I undersøgelsen fra 1983 var 2/3 af de 11,8%, der angav at have haft håndeksem det seneste år, kvinder. Punktprævalensen af håndeksem var 5,4%, og 2% havde haft vedvarende håndeksem inden for det seneste år. Rapporteringen af atopisk dermatitis (børneeksem) steg fra 10,4% i 1983 til 12,4% i 1996. Studiet viser, at prævalensen af håndeksem blandt svenskere i alderen 2065 år er faldet fra 1983 til 1996 på trods af stigningen i atopisk dermatitis. Ifølge forfatterne kan en ændring i rapporteringen af håndeksem og atopisk dermatitis kombineret med et fald i udsættelsen for arbejdsrelaterede irritanter være en del af forklaringen på faldet i hyppigheden af håndeksem (Meding & Swanbeck, 1987; Meding & Järvholm, 2002). I en norsk spørgeskemaundersøgelse gennemført i 1979 indgik 14.667 personer i aldersgruppen 2054 år. Blandt kvinderne rapporterede 13,2% og 16

Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser blandt mændene 4,9% at have haft allergisk håndeksem det seneste år (Kavli & Førde, 1984). I en hollandsk spørgeskemaundersøgelse af håndeksem fra perioden 19891992 indgik en referencegruppe fra den generelle befolkning (2060 år), hvor 670 personer svarede (svarprocent: 53). I denne gruppe havde 10,6% blandt kvinder og 5,2% blandt mænd haft håndeksem det seneste år. Forfatterne anfører, at den højere baggrundseksponering, kvinder får ved arbejde i hjemmet, antages at være årsager til den højere prævalens af håndeksem blandt kvinder (Smit et al, 1993). Der foreligger således en del viden om forekomsten af eksem og hudproblemer i forskellige populationer. Ved planlægning af forebyggelsen af arbejdsbetingede hudlidelser kan oplysninger om forskelle mellem delpopulationer eller undergrupper samt evt. forklaringer på de observerede forskelle i forekomsten være værdifulde. Det er dog stadig et begrænset antal undersøgelser, der fokuserer på forekomsten af hudlidelser og arbejdsbetingede hudlidelser i den generelle befolkning. Men resultater fra undersøgelser, der bygger på et repræsentativt udsnit af befolkningen, kan sammenholdt med resultater fra NAK, hvor knap halvdelen angav, at deres hudproblemer havde relation til arbejdet give et skøn over forekomsten af arbejdsbetingede hudlidelser. Ved sammenligning af hyppigheder i forskellige undersøgelser skal der tages højde for evt. forskelle i erhvervsstrukturen, som dog ikke burde spille nogen væsentlig rolle i undersøgelser, der er baseret på et repræsentativt udsnit af befolkningen. Hertil kommer, at der ofte er brugt forskellige undersøgelsesmetoder, f.eks. forskellige kombinationer af spørgeskemaer og kliniske undersøgelser (se også de indledende kommentarer side 12). Et af formålene med at lave det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering var at stille et standardiseret spørgeskemaredskab til rådighed, så denne type undersøgelser på længere sigt kan blive mere sammenlignelige (Flyvholm et al, 2002; Susitaival et al, 2003). Se også www.ami.dk/nosq. 17

Hudens struktur og funktion HUDENS STRUKTUR OG FUNKTION Karen Mygind, Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg Huden er menneskets største organ med et overfladeareal på ca. 1,5 m 2 og en vægt på ca. 4 kg. Huden fungerer som et stødisolerende, varmeisolerende, temperaturregulerende og nogenlunde vandtæt betræk for kroppen. Hudens specielle egenskaber er en forudsætning for, at mennesket kan overleve i tørre omgivelser på landjorden uden at tørre ud, men også, at det er muligt at opholde sig i vand i længere tid, uden at store mængder vand og vandopløselige stoffer trænger ind gennem huden. Derudover foregår der en række immunologiske processer i huden, ligesom der ligger sensoriske nerver tæt på hudens overflade, hvilket gør huden til et vigtigt sensorisk organ (føleorgan). Huden består af flere lag med hver deres funktion. Yderst ligger epidermis (overhuden) og næstyderst ligger dermis (læderhuden). De to lag bugter sig ind imellem hinanden (Mygind et al, 1996b). Under dermis ligger et subkutant lag (underhuden), der først og fremmest består af fedt og blodkar. Epidermis yderste lag, stratum corneum (hornlaget), er kun ca. 10 µm tykt, men det er i dette lag, hudens barrierefunktion er lokaliseret (Engström et al, 2000). Hvis stratum corneum fjernes, er der fri passage for kemiske stoffer og mikroorganismer til at diffundere ind og ud af kroppen (Forslind, 2000). Ud fra et fysiologisk synspunkt er det stratum corneums evne til at forhindre vandtab fra kroppen, der er hudens vigtigste egenskab. Stratum corneum spiller en central rolle ved udvikling af eksem. Hudbelastende påvirkninger medfører ofte en større eller mindre beskadigelse af hudens barrierefunktion. Hovedvægten i dette kapitel vil derfor ligge på en beskrivelse af stratum corneums struktur og funktion og en diskussion af mulige forklaringsmodeller på stratum corneums specielle egenskaber. EPIDERMIS Tykkelsen af epidermis varierer fra 0,05 mm på øjenlågene til 1,5 mm på håndflader og fodsåler (Mygind et al, 1996b). Der findes ingen blodkar i epidermis. Epidermis vigtigste funktion er at sikre hudens barriereegenskaber. 19

Hudens struktur og funktion Keratinocytter (hornceller) udgør ca. 90% af cellerne i epidermis. Det er keratinocytterne, der i den normale hud sikrer en intakt og velfungerende stratum corneum med en konstant tykkelse. Det sker gennem en stadig fornyelse af cellerne ved celledeling i epidermis nederste lag (stratum basale) og en stadig afstødning af døde celler fra hudoverfladen (Forslind, 2000). Keratinocytterne vandrer således mod hudoverfladen. Processen fra celledeling til udstødning tager normalt ca. en måned. Det er de døde, men endnu ikke afstødte keratinocytter (korneocytter), der, sammen med lipider (fedtstoffer m.m.) udskilt fra keratinocytterne, danner stratum corneum. DERMIS Dermis består for størstedelen af bindevæv og giver først og fremmest huden styrke og elasticitet, deraf betegnelsen læderhuden. Dermis er rig på blodkar, som dels forsyner både dermis og epidermis med ilt og næringsstoffer og dels har vigtige funktioner i forbindelse med temperaturregulering og immunologiske processer i huden (Mygind et al, 1996b). Under dermis ligger et subkutant lag (underhuden) med varierende tykkelse. Det består først og fremmest af blodkar og fedtdepoter. Fedtdepoterne fungerer dels som energidepot og dels som et isolerende lag, der beskytter mod varme og kulde samt giver en mekanisk beskyttelse af dybereliggende væv og organer. STRATUM CORNEUM Stratum corneum er epidermis yderste lag og dannes som resultat af keratinocytternes metabolisme og differentieringsproces. Hvordan denne proces gennemløbes i detaljer, er der stadig ikke helt enighed om. Den følgende fremstilling bygger bl.a. på forholdsvis nye studier gennemført af den svenske biofysiker Bo Forslind og hans samarbejdspartnere (Forslind, 2000; Forslind et al, 1997). De levende keratinocytter danner en række proteiner og lipider, hvor keratin (hornstof) er det protein, der syntetiseres i størst mængde. Keratin er et uopløseligt, fibrøst protein, der er modstandsdygtigt over for såvel fysiske som kemiske påvirkninger (Forslind, 2000). 20

Hudens struktur og funktion I grænselaget mellem de levende celler og stratum corneum udskilles keratinocyttens lipider til det ekstracellulære rum. Umiddelbart derefter går cellekernen i opløsning og keratinocytten dør. Lipiderne ligger i en dobbeltlagsstruktur, som danner en kemisk barriere, idet stærkt polære, hydrofile stoffer og stærkt lipofile stoffer skal passere områder, de har en ringe opløselighed i (Ghadially et al, 1992). Kemiske stoffer, der både har vand og fedtopløselige egenskaber, f.eks. overfladeaktive stoffer, har lettere ved at passere de forskellige lag (Forslind et al, 1997). Hudbarrierens endogene reparationsmekanisme Det transepidermale vandtab (se side 35) er den vandafdampning, der sker ved passiv diffusion af vand fra hudens indre lag, og varierer fra person til person og fra sted til sted på kroppen, men er lokalt en relativ konstant størrelse. En stigning i det transepidermale vandtab er et signal til hudens endogene reparationsmekanisme om at genoprette hudens barrierefunktion (Grubauer et al, 1989). Når den dobbeltlagede lipidstruktur er gendannet i hele stratum corneums tykkelse, er den naturlige opheling af hudbarrieren tilendebragt. Det kan tage fra få timer til flere uger at ophele og dermed normalisere en beskadiget hudbarriere (Ghadially, 1998). Hudens vandindhold Der er sammenhæng mellem hudens vandindhold og barrierefunktion. Hudens barrierefunktion er optimal, når vandindholdet i epidermis ligger mellem 10 og 20%. Der opstår revner og kløe ved et vandindhold på mindre en 10%, mens huden kvælder op, og gennemtrængeligheden øges, ved et vandindhold på mere end 20% (Menné, 1994). Keratin kan tiltrække og fastholde vandmolekyler, og velhydreret keratin er blødt og fleksibelt og forhindrer derved sprækker og revner. Det transepidermale vand, som i meget små mængder stiger op gennem huden fra de indre lag, fungerer således som blødgører af keratinets polypeptidkæder (Forslind et al, 1997). Denne funktion sikrer, at huden har gode barriereegenskaber, uanset hvor tørre omgivelser mennesket befinder sig i. Hudens vandindhold kan måles objektivt med et instrument kaldet et corneometer (se side 36). 21

Hudens struktur og funktion Udover keratinet findes der også en række andre hygroskope stoffer, som tiltrækker og fastholder det transepidermale vand og får de forhornede celler til at svulme op (f.eks. urinstof, glycerol og mælkesyre). Disse stoffer går også under betegnelsen naturlige fugtighedsgivende faktorer, på engelsk kaldet natural moisturizing factors (NMF) (Cork, 1997). Mursten og mørtel modellen kontra Mosaik modellen Mosaik modellen opfatter de flade forhornede celler som en slags støttestillads for lipidernes dobbeltlagede struktur (Forslind, 2000). Herved fremhæves lipidernes betydning i forhold til proteinerne, og modellen er således en videreudvikling af den såkaldte mursten og mørtel model (engelsk: Brick and Mortarmodel) (Elias, 1983). I mursten og mørtel modellen betragtes stratum corneum som en torumsmodel, hvor de flade døde keratinocytter (murstenene) er indlejret i lipider (mørtelen) (Mygind et al, 1996b). Vand og vandopløselige stoffer trænger ned gennem murstenene, mens de fedtopløselige stoffer trænger igennem mørtlen. Denne model har dog svært ved at forklare, hvorfor det transepidermale vandtab under normale forhold er så lavt, som det er. I Forslinds mosaik model (engelsk: The Domain Mosaic Model) fokuseres der mere på betydningen af den specielle sammensætning af lipider, samt om denne sammensætning er optimal i forhold til den funktion, som lipiderne skal opfylde i stratum corneum; nemlig på én gang at forhindre et stort vandtab og sikre, at der kommer tilstrækkeligt vand op til at blødgøre keratinet for derved at sikre en blød og fleksibel hudbarriere (Forslind et al, 1997). Disse funktioner sikres ved, at lipiderne danner en torumsmodel med en krystallinsk del, der er uigennemtrængelig for vand, og en flydende del, der er gennemtrængelig for vand og vandopløselige stoffer. Mosaik modellens hypotese er, at hovedparten af de langkædede ekstracellulære lipider (mere end 22 kulstofatomer) vil være på fast, krystallinsk form, mens en mindre del, bestående af kortkædede, evt. umættede, lipider, vil være på flydende form. Set ovenfra vil det enkelte lag danne en mosaik af krystalliserede og flydende områder (deraf navnet). Et vandmolekyle vil på sin vej op gennem stratum corneum ikke kunne passere lipiderne i den tætpakkede krystallinske form, men kun de steder, hvor lipiderne er på flydende form (Forslind, 2000). Et vandmolekyle må 22

Hudens struktur og funktion således opholde sig i den hydrofile del af lipidernes dobbeltlag, indtil det møder lipider i den mere flydende form. Det er denne forsinkelse af vandmolekylets opstigning, der i følge mosaik modellen er baggrund for det meget lave transepidermale vandtab gennem en intakt hudbarriere. Mosaik modellen er i de sidste år blevet imødegået af enkelt gel fase modellen, hvor det hævdes, at lipiderne ikke er i forskellige faser, men at der kun findes en enkelt og sammenhængende lamellar gel fase (Norlén, 2003). Hypotesen bag denne model er, at det er indholdet af kolesterol, som er bestemmende for, hvor tæt de enkelte lipidmolekyler er pakket, og dermed hvor gennemtrængelig stratum corneum er for vand samt henholdsvis vandog fedtopløselige stoffer. For både mosaik modellen og enkelt gel fase modellen gælder dog, at de i modsætning til mursten og mørtel modellen forklarer stratum corneums egenskaber i kraft af den specielle sammensætning af lipider i stratum corneum. En optimal sammensætning, der sikrer hudens specielle barriereegenskaber. 23

Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG ALLERGI Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg, MariAnn Flyvholm ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER Arbejdsbetingede hudlidelser er hudlidelser, der er forårsaget eller forværret af faktorer i arbejdsmiljøet. Hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser er kontakteksemer. De fleste arbejdsbetingede kontakteksemer optræder på hænder eller underarme, som er de dele af kroppen, der i særlig grad eksponeres for irritanter og allergener. Kontakteksem kan også forekomme på andre dele af kroppen, f.eks. ansigt, hals eller fødder, men det er da forholdsvis sjældent forårsaget af påvirkninger fra arbejdet. Allergiske hudlidelser opstår i mange tilfælde som en følgevirkning af irritative hudproblemer, idet en beskadiget hudbarriere bl.a. øger muligheden for indtrængning af allergifremkaldende stoffer (Elsner, 1994; Wigger Alberti & Elsner, 2000). Klinisk er et irritativt og et allergisk eksem oftest umulige at skelne fra hinanden, da hudforandringerne ligner hinanden. Forskellen på de to typer af eksemer er, at der ved irritativt eksem ikke kan påvises allergener som årsag til eksemet. Derfor kan en del af de tilfælde af kontakteksem, der klassificeres som irritativt eksem, være allergisk kontakteksem, hvor den relevante allergi ikke er påvist. Allergisk kontakteksem har oftere alvorligere konsekvenser for de berørte i form af sygefravær eller arbejdsløshed, end det er tilfældet ved irritativt kontakteksem (Adisesh et al, 2002). Allergi er en overfølsomhedsreaktion, som sættes i gang af immunologiske mekanismer. Selve ordet allergi er afledt fra de græske ord allos og ergos, der betyder henholdsvis forskellig/ændret og virke. Den allergiske reaktion opstår, når et stof, der i sig selv er harmløst, forårsager et immunrespons med tilhørende reaktion og symptomer hos sensibiliserede personer (EAACI, 2003; Johansson et al, 2001). De allergityper, der er mest relevante for arbejdsbetingede hudlidelser, opdeles i 2 grupper. Den ene gruppe omfatter antistofmedieret allergi, typisk IgEmedieret allergi, såsom høfeber, nældefeber og allergisk astma, men også andre isotyper af antistoffer (primært IgG) kan udløse allergi. Den anden gruppe er cellemedieret allergi, som 25

Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi f.eks. ved allergisk kontakteksem, hvor bestemte lymfocytter spiller en væsentlig rolle (Mygind et al, 1996a) Symptomer på allergi kan forekomme i både hud og i slimhinder i øjne, næse, svælg, luftveje samt tarmkanalen. Dog kan alle organer påvirkes, og ved en påvirkning af flere organer eller hele karsystemet kan udfaldet i sidste ende være et anafylaktisk chok (Sigsgaard & ThestrupPedersen, 1994; Agner et al, 2001). Allergiske og irritative eksemreaktioner De følgende afsnit giver et overblik over de forskellige typer af hudlidelser og allergityper, som især er relevant i forbindelse med arbejdsbetingede hudlidelser. Formålet er primært at give baggrund for at kunne forstå de fagudtryk, der forekommer i denne rapport og andre publikationer om emnet. Irritativt og allergisk kontakteksem, som udgør hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser, beskrives først, efterfulgt af IgEmedieret allergi samt urtikaria og til slut proteinkontakteksem. Kontakteksem Kontakteksem, også kaldet kontaktdermatitis, er en reaktion i huden forårsaget af kontakt med kemikalier med lav molekylvægt eller irritanter. Når reaktionen i huden er medieret via en immunologisk mekanisme (primært via specielle Tceller kaldet Th1celler), er der tale om allergisk kontakteksem. Hvis reaktionen udløses uden involvering af immunsystemet, er der tale om irritativ kontakteksem. Proteinkontakteksem er en undergruppe af kontakteksem, hvor den immunologiske reaktion involverer dannelse af IgEantistoffer, som kan opstå, når protein optages gennem beskadiget hud (Johansson et al, 2001). Klinisk viser kontakteksem sig med kløe, rødme, skældannelse og vesikler i huden. Irritativt kontakteksem Irritativt kontakteksem er resultatet af enkelte eller gentagne påvirkninger af huden med udefrakommende irritanter (f.eks. vand eller overfladeaktive stoffer). Tilstanden opstår, i modsætning til et allergisk kontakteksem, uden forudgående sensibilisering. Reaktionen er uspecifik og uden specifik immunologisk komponent og er begrænset til den del af huden, der er i kontakt med irritanten. Udviklingen af irritativt eksem afhænger bl.a. af koncentra 26

Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi tionen af irritanten, måden huden eksponeres på og individuel modtagelighed. I den tidlige fase er irritativt kontakteksem karakteriseret ved en ændring i barrierefunktionen, det cytokine netværk er induceret, og selvom det ikke er en allergiske reaktion, ses en øgning i antallet af Langerhanske celler. Akut irritativt eksem opstår, efter at huden har været udsat for en potent irritant, og viser sig minutter til timer efter påvirkningen. Eksemet er afgrænset til kontaktfladen mellem hud og irritant, og symptomerne er rødme, ødem og vesikler. I de senere faser kan der opstå revner og afskalning som følge af udtørring. Nogle irritanter, f.eks. benzalkonium klorid, kan give et forsinket irritativt respons, som først viser sig 824 timer efter kontakt med irritanten (WiggerAlberti & Elsner, 2000; Diepgen & Coenraads, 1999; Menné, 1994; Elsner, 1994). Kronisk eksem opstår efter gentagne (kumulative) påvirkninger af irritanter, og kliniske symptomer ses først, når den irritative påvirkning overstiger en individuel tærskel for udløsning af reaktioner hos den enkelte. Denne tærskel kan nås, hvis udsættelse for irritanter sker med så korte mellemrum, at hudbarrieren ikke når at blive gendannet mellem påvirkningerne. Kronisk irritativt eksem viser sig ved rødme, ødem, tørhed og vesikler, og der er typisk fortykkelse af hudens hornlag og revner i huden. Symptomerne kan også være kløe og smerter. I modsætning til akut eksem er læsionerne ved kronisk eksem mindre skarpt afgrænsede, og klinisk kan det ikke umiddelbart adskilles fra allergisk kontakteksem (WiggerAlberti & Elsner, 2000; Diepgen & Coenraads, 1999; Elsner, 1994). Inden de kliniske symptomer på et irritativt eksem fremkommer, kan der i en periode være subkliniske forandringer i form af nedsat barrierefunktion i det pågældende hudområde. Nogle af de mest almindelige irritanter er vand, sæber, rengøringsmidler, overfladeaktive stoffer, syrer, baser, olieprodukter, organiske opløsningsmidler, oxidanter og reducerende stoffer. Den udløsende faktor kan også være mekanisk påvirkning fra en ring, et stykke værktøj eller anden hård genstand, der slider på hudbarrieren. Sæberester ophobet under en ring kan også forårsage hudirritation. Alle kan udvikle et irritativt kontakteksem, men personer, der har eller har haft atopisk dermatitis (astmaeksem), har en større risiko (Menné, 1994; Agner et al, 1997; Elsner, 1994). 27

Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi Allergisk kontakteksem Allergisk kontakteksem er en immunologisk betinget reaktion, der opstår i huden som følge af gentagen kontakt med en udefrakommende faktor. Reaktionen er en cellemedieret allergi (medieret af Tceller) og kaldes også type IV allergi eller forsinket allergisk reaktion, da symptomerne typisk opstår 12 døgn efter eksponeringen. Den kontaktallergiske reaktion har to faser: sensibiliseringsfasen og provokationsfasen. I sensibiliseringsfasen etableres den immunologiske hukommelse. Kontaktallergenet binder sig til overfladen af Langerhanske celler i epidermis, som efterfølgende migrerer til de regionale lymfeknuder, hvor Tcellerne aktiveres. Ved fornyet indtrængning af samme kontaktallergen (provokation) vandrer de aktiverede Tceller til epidermis og starter en betændelsesagtig reaktion med frigivelse af bl.a. cytokiner. Provokationsfasen fører efter det nye møde med allergenet til det kliniske eksem (Agner et al, 2001). Ved det akutte allergiske eksem ses rødme, ødem, papler og vesikler, og det kan være stærkt kløende og eventuelt væskende. Efter gentagen udsættelse for det samme allergen vil huden blive tør og afskallende, og som tidligere nævnt er den kliniske reaktion svær at adskille fra det irritative kontakteksem. I modsætning til det irritative kontakteksem kan det allergiske kontakteksem fremkomme på andre dele af kroppen end det primære eksponeringssted (Scheynius, 1998; Agner et al, 2001). Eksempler på kontaktallergener, der hyppigt forårsager allergisk kontakteksem, er nikkel, gummikemikalier, parfumestoffer og konserveringsmidler. Se også afsnittet Udsættelse for kontaktallergener, side 43. IgEmedieret allergi IgEmedieret allergi, også kaldet type I allergi, er den type allergi, mange kender som bl.a. høfeber eller astma over for husstøvmider eller græspollen. Denne type allergi forekommer imidlertid også i arbejdsmiljøet, f.eks. hos nogle personer med allergi over for latex og som komponent i den nedenfor omtalte proteinkontakteksem. Allergireaktionen kan opdeles i en sensibiliseringsfase og en provokationsfase. I sensibiliseringsfasen fører kroppens reaktion på et antigen (et protein) til dannelse af specifikke IgEantistoffer, som binder sig til overfladen af mastceller. Når kroppen næste gang møder dette antigen (provokationsfasen), vil det kunne binde sig til de IgEmolekyler, der allerede sidder på 28

Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi mastcellerne. Herved sker en krydsbinding af IgEmolekylerne, der fører til, at mastcellerne degranulerer og frigiver en række stoffer, såsom histamin, leukotriener og prostaglandiner. Det er frigivelsen af bl.a. histamin, der fører til nogle af de typiske symptomer på IgEmedieret allergi: i huden opstår hævelse, rødme og kløe; i næsen oplever man høfeber med symptomer som kløe og nysen; og histamins påvirkning af lungerne udløser astma, hvor sammentrækning af glat muskulatur fører til hoste og åndenød. Reaktionen kommer hurtigt og vil normalt indtræde 210 minutter efter kontakt med allergenet og klinge af efter ca. 1 time. Der kan indtræffe en såkaldt senreaktion efter 612 timer, men denne involverer ikke mastcellerne (Johansson et al, 2001). Urtikaria Urtikaria, også kaldet nældefeber, er en hudreaktion, hvor symptomerne som oftest viser sig hurtigt efter kontakt med den udløsende faktor og forsvinder hurtigt igen (inden for timer). For arbejdsbetingede hudlidelser kan den udløsende faktor f.eks. være kulde, fødevarer, latex eller lægemidler, mens mange vil kende reaktionen fra kontakt med brændenælder. Nældefeberreaktionen er karakteriseret ved rødme, kløe, ødem og en hævelse svarende til kontaktstedet samt en prikkende og brændende fornemmelse i huden. Ved akut urtikaria er reaktionen ofte af kortere varighed. Som ved allergisk kontakteksem kan der ved urtikaria ses reaktioner på andre dele af kroppen end det primære eksponeringssted (Johansson et al, 2001). Afhængig af den underliggende mekanisme kan kontakturtikaria klassificeres som en ikkeimmunologisk (irritativ) eller immunologisk (allergisk) reaktion. Allergisk urtikaria svarer til en IgEmedieret allergi (straksallergi). Reaktionen er primært medieret af histamin og kan være associeret med svære systemiske symptomer (Johansson et al, 2001). Mange proteiner fra både planter (specielt latexproteiner) og dyr er hyppige årsager, men også håndtering af fødevarer (kød, grøntsager) kan føre til allergisk urtikaria. Personer, der arbejder med fødevarer, dyr eller har laboratoriearbejde, er i risikogruppen for udvikling af allergisk urtikaria. Diagnosen allergisk urtikaria stilles ud fra en hudpriktest eller ved bestemmelse af specifik IgE (Wakelin, 2001; Hjorth & RoedPetersen, 1976; Agner et al, 1997; Agner et al, 2001). 29