Temadrøftelse i TSS & TSP Komplekse forløb Marianne Søgaard Hansen, projektleder Ditte Jørnsgård Rasmussen, datakonsulent
Program Broen til bedre sundhed en kort introduktion til hvad og hvordan Projekt Sammen om min vej - Kort om projektet - Læring på individniveau, forbedring på organisatorisk niveau - Et billede af virkeligheden cases - Fælles database - Hvad kan databasen bruges til?
Organisering og finansiering Forankret i partnerskabet Broen til bedre sundhed Puljemidler fra Sundheds- og Ældreministeriet Medfinansiering fra region og kommune i form af personale ressourcer Styregruppe på ledelse- /chefniveau Personale frikøbt fra partnerne og ansat med reference til styregruppen Datagodkendelse omkring samkøring af regionale og kommunale data 4
Organisering Sammen om min vej Styregruppe Centerchef for Social- og handikap, GBS Udviklingsleder i Center for Sundhed & Omsorg, GBS Sundheds- og Ældrechef, LO Stedfortræder i Center for socialpsykiatrien, LO Planlægningskonsulent, Nyk. F sygehus Afdelingssygeplejerske. Nyk. F sygehus Lægelig udviklingskonsulent, Region Sjælland Programchef, Broen til bedre sundhed Forretningsudvalg Centerchef for Social- og handikap, GBS Sundheds- og Ældrechef, LO Planlægningskonsulent, Nyk. F sygehus Programchef, Broen til bedre sundhed Projektleder GBS (75%) Programkontoret Broen til bedre sundhed Lægefaglig konsulent (metode, forankring) Datakonsulent Projektteam Sygeplejerske Lolland (50%) Sygeplejerske GBS (50%) Leder, Socialmedicinsk afdeling GBS (50%)
Det brede sundhedsperspektiv Hvad bestemmer vores sundhed? G.Dahlgren and M.Whitehead 1992, Policies and strategies to promote social equity and health, WHO.
Det brede sundhedsperspektiv Fra lige adgang til fairness i lige adgang Equality: is giving people the same thing/s Equity: is fairness in every situation
Metode Triple Aim Model of Improvement Brugercentreret tilgang Bottum-up
Sammen om min vej Formål Identificere de mest ressourcekrævende borgere Kortlægge målgruppens ressourcer, præferencer, udfordringer og prioriteringer Designe og skalere interventioner Opbygge struktureret samarbejde på tværs
Målgruppe Inklusion: Bor i Guldborgsund eller Lolland Kommune, 18-70 år Har en eller flere af følgende: Kroniske sygdomme, herunder multisygdom Psykisk sygdom og/eller misbrug Sociale udfordringer (uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk etc.) Har hyppige og forskellige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet Eksklusion: Er dement, har cancer eller er terminalt syg Ikke kan/vil samarbejde
Definition af grupper Hvad omfatter kategorierne? Somatik: Borgeren har en eller flere legemlige klager og/eller diagnosticerede sygdomme som følges af behandlere eller kræver gentagen enkeltstående kontakter i enten primær og/eller sekundær sektor Psykiatri: Borgeren er diagnosticeret med psykisk lidelse jf. ICD-10 eller præsenterer symptomer foreneligt med ovenstående i en sådan grad, at det har negativ indflydelse på den mentale sundhed, herunder påvirket trivsel, kapacitet til at udfolde sine evner, håndtere dagligdags udfordringer og stress, samt indgå i fællesskabet med andre mennesker (baseret på WHO s definition). Misbrug: Et forbrug af rusmidler, der har et omfang og sker på en måde, at det medfører legemlige, psykologiske og/eller sociale skader for den misbrugende eller dens omgivelser., WHO/ www.socialbegreber.dk
Projektets mål Selvvurderet helbred Tilfredshed med livet Patienttilfredshed Koordinering Sammenhæng Sundhedsforbrug Sygehusbaserede omkostninger Medicin omkostninger Akutte ydelser Kommunale service & sundhedsydelser Forbrug i primærsektor 12
Kan vi klare det indenfor de eksisterende rammer? Skal der noget andet til? Kan vores rammer gradbøjes? 13
Metode: 5:25 som skaleringsmodel Antal Teste intervention 3.0 Teste intervention 2.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Overdrage til drift under fortsat monitorering af data. Lære fra deltagerne: Forbrugsmønster, kontaktflader, brister, ønsker/præferencer, ressourcer. Teste intervention 1.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Fokus: Systematisering af arbejdsgange mhp. overdragelse til eksterne parter. Data til bl.a. businesscase. 2015 2016 2017 Tid 14
Hvad bliver efterspurgt? Borger bliver henvist Behov, udfordringer, ressourcer og præferencer kortlægges og prioriteres via interview i hjemmet Kontakt til relevante samarbejdspartnere. Plan (for ansvar, status, opfølgning og udvikling) som værktøj. Misbrugsbehandling Ny kontakt / opfølgning / ændret tilbud Psykiatrisk behandling/støtte Ny kontakt / udredning / opfølgning Konkurrerende somatisk sygdom, udredning / opfølgning Fælles værktøj: Den Koordinerende Indsatsplan http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_ psykiatrien/for-fagpersoner/projekt-styrket-indsats-for-dobbeltdiagnosticerede/sider/default.aspx Social intervention, boligsituation, jobcenter, 85 og 99, hjemmepleje, hjemmesygepleje, økonomi, transport, kontakt til frivillige organisationer, opfølgning
To niveauer: Kendte og nye løsninger Borger spottes Brugercentreret tilgang Kendte løsninger afprøves Nye løsninger afprøves Evaluering, justering og tilpasning Det som virker implementeres og forankres 16
Hvad har vi lært om målgruppen indtil nu?
Demografi (n=83) Kvinde Mand I alt Gennemsnitsalder 49,2 år (24-69) 51,2 år (29-69) 50,4 år (24-69) Kvinde Mand Andel Køn 41% 59% 100 % Bosat i landområde 59 % 49 % 53 % Gift / samlevende 41 % 16 % 27% Samboende med barn / 25 % 19 % 22 % Folkeskole eller mindre uddannelse Lønindkomst Dagpenge Sygedagpenge Førtidspension/Folkepensio Kontanthjælp 47 % 37 % 41 % 2 % 2 % 15 % 60 % 13 %
Sygelighed (n=83) Sygelighed og misbrug Andel Dårligt eller meget dårligt selvvurderet helbred ved inklusion 71,3 % Diagnosticeret med fysisk sygdom 89 % Fysisk sygdom i >10år I behandling for fysisk sygdom 30 % 91 % Diagnosticeret med psykiske lidelser 55 % Psykisk lidelse >10år I behandling for psykiske lidelser 44 % 72 % Misbrugsproblemer 47 % Misbrug >10år I behandling for misbrug Tager medicin dagligt Antipsykotiske præparater 53 % 49 % 99 % 26 % Ingen kontakt med egen læge i de sidste 6 mdr. 7 % Sociale udfordringer i hverdagen 72 % Fysiske udfordringer i hverdagen 82 % Har overvejet selvmord Har forsøgt selvmord 43 % 20 %
20
Borgernes sundhedsmæssige udfordringer 2% 7% 26% 26% 7% 32% 1 Psykiatri + Misbrug 2 Psykiatri + Somatik 3 Psykiatri + Somatik + Misbrug 4 Somatik + Misbrug 5 Somatik 6 Misbrug 7 Psykiatri
Hvor i organisationen skal denne problematik forankres så det sikres, at vi som organisation gør det bedre næste gang? Hvad kræver det i forhold til ledelsen / ledelserne?
Drømmescenariet baseret på de hidtidige erfaringer fra Sammen om min vej Fra brandslukning til forebyggelse allerede ved første kontakt på akutmodtagelsen Tidlig identifikation af psykisk comorbiditet og opfølgning herpå Gælder både i almen praksis og i sygehusregi Samtidig koordineret behandling af psykiatri og misbrug er et ALWAYS event! Fleksibel misbrugsbehandling der tager højde for blandt andet angst og tilgængelighed og ansvar for første kontakt Den økonomiske kassetænkning ikke er en barriere for at borgeren modtager relevante ydelser
Fælles brug af data bud på en løsning, perspektiver (og nogle meget foreløbige resultater)
Databasen og analyser Indhold i Ydelses og Omkostningsdatabasen Population: Alle borgere bosat i Lolland eller Guldborgsund kommuner pr. 1. januar 2015 Data kobles via CPR Ydelser og omkostninger (region, kommune og almen praksis) Dato for ydelse/omkostning Godkendt af Datatilsynet under Region Sjællandsparaplyaftale
Data i Ydelses og Omkostningsdatabasen Kommunale data Overførselsindkomster (fx førtidspension, revalidering, SU, engangsydelser) Social og serviceydelser (fx revalidering, 86) Sundhedsydelser (fx Sundhedspleje, personlig pleje) Regionale data Brug af somatiske og psykiatriske sygehuse (ambulant og akut) Brug af akut og planlagt kørsel (fx ambulance, flextrafik) Brug af egen læge (honoreringsstørrelse) Brug af tilskudsberettiget medicin (tilskudsstørrelse)
Muligheder for anvendelse Følge udviklingen i ydelser og omkostninger over tid fx før og efter inklusion i studie Samkørsel af selvrapporterede data (fx selvvurderet helbred). Hvad koster en intervention ift. helbredsgevinst? (fx Sammen om min vej) Sundhedsøkonomisk evaluering Tydeliggøre økonomiske konsekvenser af interventioner, organisationsændringer og projekter på tværs af region, kommune og almen praksis Tydeliggøre konsekvenser af fx ventetid til behandling på tværs af sektorer
Foreløbige resultater
Foreløbige Resultater KMF (>7MDR) (n=19) Udvikling i kommunal medfinansiering - totale omkostninger 250000 200000 150000 100000 50000 0-7 -6-5 -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 - Somatiske indlæggelser - Somatisk ambulant behandling - Psykiatriske indlæggelser - Psykiatrisk ambulant behandling Udgangspun kts Median Somatiske indlæggelser 76.062kr. (Region Sjælland, LPR, oktober 2016)
Udvikling i kommunal medfinansiering - totale omkostninger Foreløbige Resultater KMF (>7MDR) n=19 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0-7 -6-5 -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Psykiatri ambulant Psykiatri Indlæggelse Somatik Ambulant
Eksempel 2: Forbrug af kommunale ydelser - totale omkostninger pr. måned (n= 64) 70000 Udvikling i kommunale totale omkostninger, n=64 60000 50000 40000 30000 Data trukket for sammen om min vej. 64 har modtaget mindst en kommunal ydelse inden for 20000 10000 tidsperioden (2014-nu) 0-14 -13-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 86 Sygepleje Praktisk hjælp Personlig hjælp Plejebolig
Udvikling i brug af læge og speciallæge - totale omkostninger pr. måned (n=64) 60000 Omkostninger ved brug af egen læge, speciallæge og medicin, totale omkostninger n=64 50000 40000 Forklaring Egen læge Speciallæge Privat praktiserende speciallæge i almen medicin Speciallæger, psykolog, kiropraktor mv. 30000 20000 10000 0-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 Egen læge Medicin Speciallæge
Udvikling i ambulance og planlagt kørsel - Totale omkostninger pr. måned (n=64) 25000 Udvikling i totale omkostninger til ambulance og flextrafik, n=64 20000 15000 10000 Estimat af pris 5000 Ambulancekørsel 4100kr. Pr. tur Planlagt kørsel 8kr./min 0-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 Ambulance Planlagt kørsel
Procent Mens vi venter Selvvurderet helbred 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Meget dårligt dårligt nogenlunde godt virkelig godt Ved inklussion sep-16
Sammen om min vej Marianne Søgaard Hansen Projektleder masoh@regionsjaelland.dk 25180341 Kristine Binzer Lægefaglig konsulent kbi@regionsjaelland.dk Ditte Jørnsgård Rasmussen Analysekonsulent dira@regionsjaelland.dk Læs mere om projektet og Broen til bedre sundhed: http://www.regionsjaelland.dk/kampagner/broen-til-bedre-sundhed/sider/default.aspx