Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2014

Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet Enheden for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 38 66 50 00 Direkte 38 66 61 07 Web www.regionh.dk Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2014 Ref.: Cathrine Ørskov Kølbæk Dato: 17. april 2013 1 Ansøger Herlev Hospital 2 Medansøger Herlev Kommune, Gladsaxe Kommune, Egedal Kommune, Furesø Kommune, Ballerup Kommune og Rødovre Kommune 3 Hvor er projektet forankret? Projektet er forankret i en styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra de seks deltagende kommuner, Herlev Hospital samt repræsentation fra Almen Praksis. Projektet er politisk godkendt i de seks kommuner og i direktionen på Herlev Hospital. Styregruppen består af: Jens Albæk, Leder af ETSUF, Herlev hospital (formand) Inge Kristensen, Centerchef, Ballerup Per Antoft, Sundhedschef, Herlev Sidsel Vinge, Sundhedschef, Gladsaxe Nikolaj Kjems Andersen, Sundhedschef, Furesø Tina Roikjer Køtter, Leder af Sundhedshuset, Ballerup Xx, Egedal??? Allan Petersen, Ældrechef, Rødovre Kommune?? Hanne F Skall, Ledende overfysioterapeut,; Herlev Hospital Marie-Helene Olsen, ledende oversygeplejerske, Herlev Hospital?? Repræsentant fra Almen praksis, xx?? 4 Kontaktperson/projektleder Navn: Formand for styregruppen Jens Albæk Adresse: 105 Herlev Hospital Telefon: 5150 6984 Mail: jens.ole.albaek@regionh.dk 5 Juridisk ansvarlig Navn: Inge Kristensen Adresse: Hold An Vej 7, Ballerup Telefon: 4477 2921 inkr@balk.dk Dato: Underskrift: 6 Projektets titel Tværsektorielt samarbejde om kræftrehablitering og palliation 7 Kort beskrivelse af projek- En fagligt velkvalificeret opgaveløsning forudsætter at kommunerne tileg-

tet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger 8 Ansøgte beløb 1,35 mio. kr. ner sig nye kompetencer og viden i et tæt samarbejde med hospital og praktiserende læger samt at opgaverne fordeles mellem kommunerne. Der skal således i projektperioden etableres et forpligtende tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde til gavn for borgere med en kræftdiagnose. Sideløbende skal indsatserne lokalt og regionalt kvalitetsudvikles, blandt andet gennem systematisk opsamling af data i en klinisk database et arbejde der på sigt vil kunne generere ny viden om rehabilitering og palliation. Endelig tænkes projektet at kunne danne udgangspunkt for en model for tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde, som kan anvendes i bredt i det samlede sundhedsvæsen. 9 Projektets forventede varighed 10 Er der ansøgt eller bevilget støtte fra anden side? 11 Totalt budget for projektet fordelt på år 12 Heraf kommunal finansiering Start: 1.januar 2014 Slut: 31.12.2016 Nej Beløb: _0,900 mio. kr. i 2014 Beløb: 0,900 mio.kr. i 2015 Evt. beløb: 0,900 mio.kr. i 2016 Budget i alt: 2,7 mio.kr. Beløb: 0,450 mio. kr. i 2014 Beløb: 0,450 mio. kr. i 2015 Evt. beløb: 0,450 mio. kr. i 2016 Medfinansiering i alt: 1,35mio.kr. Side 2

Projektoplysninger 1 Projektets baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Region Hovedstaden, kommunerne og almen praksis har efterfølgende udarbejdet en ambitiøs implementeringsplan for forløbsprogrammet. Implementeringsplanen forventes klar ultimo 2013. Med forløbsprogrammet har kommunerne fået til opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en kræftlidelse. En fagligt velkvalificeret opgaveløsning forudsætter, at kommunerne tilegner sig nye kompetencer og viden, da kræftområdet for de fleste kommuner er en relativt ny opgave. Med det begrænsede volumen af borgere i målgruppeni hver kommune, se tabel 1, og opgavens specialiserede natur, kan det være vanskeligt for den enkelte kommune at opøve og opretholde den rette faglighed. Det er en grundlæggende antagelse bag projektet at det større befolkningsgrundlag, som det tværkommunale samarbejde skaber, vil øge muligheden for en fremtidig kræftrehabilitering af høj faglig kvalitet. Et stærkt tværfagligt og tværkommunalt samarbejde kan således være med til at sikre en højere grad af lighed i sundhed. Med et tværkommunalt samarbejde er det forventningen, at der kan skabes grundlag for at afholde kræftskoler med jævne mellemrum, samt i langt større udstrækning målrette holdtyperne efter alder, diagnose, køn mv. Derudover vil det tværsektorielle samarbejde med Herlev Hospital samt de praktiserende læger kunne forbedres, da alle borgere med en kræftdiagnose kan henvises til ensartede tilbud i kommunerne. Ved at samle kræfterne ønsker projektdeltagerne i fællesskab at tilbyde deres borgere fagligt velkvalificerede sammenhængende rehabiliteringsforløb baseret på et tæt samarbejde med Region Hovedstaden (Herlev Hospital), samt almen praksis. Tabel 1. Tal er fra Kræftens Bekæmpelse (2011): Kommune Borgere der får kræft hvert år Borgere,der vil dø af kræft hvert år Borgere derved årets udgang lever med kræft Ballerup 322 143 2.132 128 Egedal 249 100 1.619 99 Furesø 264 118 1.741 105 Gladsaxe 394 182 2.668 157 Herlev 179 82 1.197 71 I alt 1.408 625 9.557 560 Borgere der har behov for et rehabiliteringstilbud hvert år* Kommunerne Side 3

I forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er det beskrevet at kommunerne skal tilbyde borgerne: En behovsvurdering i forhold til rehabilitering og palliation Indsatser i forhold til fysiske, psykiske og sociale forhold Indsatser af høj faglig kvalitet. Dertil kommer den kommunale forpligtigelse til at tilbyde forskellige tilbud i henhold til Serviceloven og Sundhedsloven. Det drejer sig blandt andet om: Rådgivning og vejledning Borgerrettet forebyggelse Hjemmesygepleje Genoptræning Ydelser indenfor det sociale område herunder sygedagpenge. De kommunale indsatser skal følge op på det hospitalet og egen læge iværksætter. Samtidig har det stor betydning for den kræftramte at møde ligestillede under behandlings- og rehabiliteringsforløbet. Hospitalet Ligeledes er regionens opgave beskrevet i forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft således: Behovsvurdering i forhold til rehabilitering og palliation, herunder identifikation af patienter med specielle og komplekse behov for rehabilitering og palliation samt udredning af funktionsnedsættelse og udarbejdelse af plan for genopretning af samme Forløbskoordination til patienter med specielle og komplekse behov for rehabilitering og palliation Vurdering af KRAM risikoprofil inkl. Information om anbefalinger til livsstil Specialiseret genoptræning Specialiseret palliation Diagnosespecifikke patientkurser 2 Projektets formål og mål Projektet sigter mod at etablere en samarbejdsmodel mellem de 6 kommuner Ballerup, Egedal, Furesø, Herlev, Gladsaxe og Rødovre samt Herlev Hospital og almen praksis. Kommunerne har i fællesskab udarbejdet nogle principper for dette kommende samarbejde, som i september/oktober 2013 er godkendt af de respektive politiske udvalg. Projektet har 3 overordnede formål: 1. At opnå høj faglig kvalitet i forløbene 2. At udarbejde fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud 3. At skabe stor organisatorisk robusthed og forsyningssikkerhed Side 4

Desuden indgår det som et succeskriterium for det tværkommunale samarbejde at Kvaliteten i tilbuddet til borgerne løftes som konsekvens af de fordele samarbejdet og den større patientvolumen muliggør. overvåge borgernes mobilitet på tværs af kommunegrænser opnå en erfaring med en samarbejdsmodel, som på sigt kan bredes ud til andre områder. Ad 1. Øget faglig kvalitet Mål: Det tværkommunale samarbejde skal sikre, at borgerne får et tilbud af høj faglig kvalitet med henblik på, at borgerne får størst muligt udbytte af tilbuddet. I et tværkommunalt samarbejde vil kommunerne supplere hinandens personalemæssige ressourcer, etablere fælles kompetenceudvikling, sparring og supervision. Hermed sikres opdateret og ensartet viden på tværs. Der vil på tværs af kommunerne opnås kompetencer, specialviden og ressourcer, som kan tilgodese særlige målgrupper, fx diagnosegrupper eller særligt sårbare. Der vil desuden være mulighed for individuel behandling, da det for nogle målgrupper, sociale såvel som sygdomsmæssige kan være nødvendigt. For at sikre et stærkt tværfagligt samarbejde etableres et tæt samarbejde mellem Herlev Hospital og de 6 projektkommuner. For at opnå den beskrevne faglige kvalitet, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Der arbejdes ud fra den nyeste viden, det vil sige både evidens, best practice og kliniske retningslinjer. Der er fokus på tværfagligt samarbejde internt i kommunen, på tværs af kommuner og på tværs af sektorer. Vejledning om kommunal rehabilitering fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet fra 2011 samt Forløbsprogrammet for kræftrehabilitering og palliation skal være retningsgivende Der sker en løbende kompetenceudvikling af medarbejderne. Indsatsen evalueres løbende ud fra fælles kvalitetsindikatorer Der opbygges en fælles klinisk database til sikring og udvikling af kvaliteten. Ad 2. Fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud Mål: Borgerne skal sikres et ensartet tilbud. Samarbejdet skal bygge på ensartede tilbud, der sikres gennem udarbejdelse af fælles kvalitetsstandarder, der tager deres afsæt i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Desuden er den specifikke rehabilitering, som borgeren skal tilbydes ved de forskellige kræftdiagnoser, beskrevet i de nationale pakkeforløb på kræftområdet. Tilbuddet kan bl.a. omfatte indsatser i den akutte fase, i forbindelse med ambulant kontrol og sidenhen genoptræning og rehabilitering med mulighed for individuelle forløb. For at sikre kvaliteten i indsatserne, skal der udover kvalitetsstandarder udarbejdes de nødvendige underlæggende procedurer og vejledninger med udgangspunkt i Den Danske kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. For at opnå det beskrevne ensartede serviceniveau, er det grundlæggende for samar- Side 5

bejdet, at: Der skal udarbejdes fælles kvalitetstandarder, der beskriver de indsatser borgerne tilbydes Der skal udarbejdes vejledninger og procedurer ud fra Den Danske Kvalitets Model. Kvalitetsstandarder, vejledninger, procedurer og arbejdsredskaber skal udarbejdes på baggrund af den eksisterende evidens og kliniske retningslinjer. Ad 3. Højere grad af organisatorisk robusthed og forsyningssikkerhed Mål: Det tværkommunale samarbejde skal sikre, at borgerne hurtigt får tilbudt et relevant tilbud. Det er væsentligt for kvaliteten af kræftrehabiliteringstilbuddene i projektets kommuner, at der er høj faglig kvalitet blandt det involverede personale, mulighed for igangsætning af specifikke hold med en vis kadence samt og sikring af en stabil planlægning og udvikling af tilbuddene. For at opnå den beskrevne robusthed, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Et tilstrækkeligt højt antal borgere med en kræftdiagnose indgår i det tværkommunale samarbejde, for at sikre en volumen, der er stor nok til at høste de fordele ved samarbejdet, som er beskrevet i dette notat. Samarbejdet mellem de 6 kommuner og hospitalet øger muligheden for at opnå et ensartet og højt kompetenceniveau blandt de medarbejdere, som medvirker i rehabiliteringsindsatsen. Herlev Hospital besidder ekspertise og de specielle kompetencer, som kan inddrages i udviklingen og bevarelsen af det kommunale kompetenceniveau på dette særlige område. Det samlede borgergrundlag fra de 6 kommuner vil samtidig gøre det muligt at have flere forskellige og differentierede tilbud, samt en højere frekvens i udbud af tilbud, således at borgerne vil opleve kortere ventetid fra henvisning til forløbets opstart. Fx vil det være relevant at lave mere diagnosespecifikke hold, og det kan også være relevant at differentiere grupperne mere aldersmæssigt. Dette vil i væsentligt højere grad end i dag give borgerne mulighed for at møde andre, hvis livssituation og sygdomsforløb ligner deres egen. Samtidig giver det de fagprofessionelle mulighed for en målrettet indsats overfor en mere præcist defineret målgruppe. Det kan dog betyde, at den enkelte borger skal transportere sig udenfor hjemkommunens grænse. Det vil være et væsentligt delmål for projektet at realisere det tværsektorielle samarbejde, som er nødvendigt for at etablere tilbuddene om kræftrehablitering på det ønskede niveau i kommunerne. Det indgår i monitoreringen af projektet, at der foregår en registrering af indikatorer for disse elementer i udviklingen. Indikatorer: - Der er etableret undervisning fra Herlev Hospitals side med den planlagte kapacitet og kvalitet inden for det fastsatte tidsrum. - Der er gennemført uddannelsesforløb med det planlagte indhold for det fastsatte antal kommunale medarbejdere med den fastsatte fordeling mellem kommunerne inden den fastsatte dato. - Ud fra en analyse af forekomsten af tilfælde af kræft i de fem kommuner og antal behandlede for de udvalgte kræftformer aftales en plan for gennemførelse af et bestemt an- Side 6

tal rehabiliteringshold. Dette gennemføres inden for hvert af de felter for kræftrehabilitering, som kommunerne er enedes om skal være gentand for fælleskommunal kræftrehabilitering. - Der gennemføres løbende monitorering af undervisningens kvalitet, samt foretages faglige vurderinger af undervisningens relevans. - Der foretages monitorering af, i hvilket omfang de kompetenceudviklede medarbejdere anvender deres kompetencer samt oppebærer deres kompetenceniveau. - Der gennemføres monitorering af den forventede effekt på kvaliteten af den rehabilitering, som gennemføres over for kræftpatienterne. 3 Projektets målgruppe Målgruppen er alle borgere med kræft, som har behov for kommunal rehabilitering og palliation. Der vil i indsatserne være særligt fokus på særligt sårbare grupper m.h.p. nedbringelse af ulighed i sundhed, herunder personer der er truet på deres beskæftigelse, hvorfor mobilitet har et særskilt fokus. Dertil kommer målgrupper af ledere og medarbejdere, der direkte arbejder med det tværkommunale rehabiliteringstilbud samt samarbejdspartnerne i de enkelte kommuner. 4 Metodebeskrivelse, tidsplan og milepæle Indsatserne under spor 1 og 2 (øget faglig kvalitet og udvikling af fælles kvalitetsstandarder) udarbejdes med udgangspunkt i den klassiske kvalitetscirkel: Der vil således ikke blot være fokus på udarbejdelse af standarder, men også på genuin implementering. For at sikre at projektets understøtter formålet samt er relevant og af faglig høj kvalitet skal projektledelsen løbende inddrage relevante aktører, viden og erfaringer fra andre projekter. Under projektet skal etableres en entydig ledelsesstruktur og klare aftaler om roller og ansvar Side 7

imellem projektet styregruppe, projektledelsen og den organisation deltagerne kommer fra. I arbejdet med at afprøve og kvalitetssikre produkterne der udarbejdes under projektet, kan der foretages afprøvninger, gennemføres pilotprojekter og andre tiltag der sikrer at produkterne kan anvendes i virkeligheden. For at fremme implementering skal der i hele projektperioden arbejdes på at skabe det fælles fundament, den fælles forståelsesrammer og det fælles tværkommunale tilbud ved at inddrage relevante medarbejdere og ledere, således at motivationen og loyaliteten overfor den tværfaglige og tværsektorielle indsats opbygges og bevares. Dertil kommer at arbejdsgange og samarbejdsrelationer skal være entydige samt være relevante og understøtte formålet og målgruppernes behov. En væsentlig forudsætning for implementering og drift er tilstedeværelsen af de nødvendige faglige kompetencer. Det betyder at ledere og medarbejdere skal have viden om specifikke sundheds- og behandlingsmæssige forhold, relationel koordinering, brugerinddragelse, relevant lovgivning, vejledninger og dokumenter der sætter rammerne og vilkårene for arbejdet. En anden væsentlig forudsætning for implementering og drift er at de nødvendige arbejdsredskaber og procedurer er udarbejdet. 5 Det tværsektorielle samarbejde - opgave- og rollefordeling Herlev Hospital forestår projektledelse, undervisning samt identifikation af relevante patienter i forhold til rehabiliteringsindsatsen. Herudover er hospitalet tovholder i den løbende og afsluttende monitorering. Kommunerne varetager gennemførelse af rehabiliteringsindsatsen og den tværkommunale planlægning og koordinering af denne. 6 Projektets organisering Styregruppen består foruden projektleder fra Herlev Hospital af leders af tværsektoriel enhed for samarbejde, udvikling og forskning samt klinisk ledelsesrepræsentant. Derudover indgår repræsentanter fra de 6 projektkommuner. Den udvides evt. med repræsentation for almen praksis (PLO Hovedstaden). Der nedsættes arbejdsgrupper, der skal arbejde med de tre spor i projektet, dvs. for: - Øget faglig kvalitet, herunder kompetenceudvikling - Fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud - Robusthed og forsyningssikkerhed, herunder tværsektoriel ledelse og styring I arbejder inddrages klinikere, samarbejdspartnere og brugerrepræsentanter løbende via workshops. Side 8

7 Projekts budget (ej fædigt) Der skal udarbejdes et detaljeret budget (fordelt påetableringsudgifter, løn og øvrig drift) for henholdsvis regionen og kommunernes omkostninger ved projektet. Se vedlagte (er ikke udarbejdet endnu) Elementer (overordnet): Projektledelse Frikøb af praktiserende læger Etablering af klinisk database, herunder bistand til udvikling af indikatorermv (fx fra Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup) Kompetenceudvikling Evaluering 8 Evaluering Evalueringen forholder sig til projektets forudsætninger (kontekst), den indsats der igangsættes (mekanisme) og den virkning, som forventes på denne baggrund (output). Evalueringen tilrettelægges således i starten af projektperioden som en virkningsevaluering med afsæt i redegørelse for kontekst, mekaniske og output. Der foreligger ikke en færdig evalueringsplan, da denne vil blive udarbejdet som del af projektets indledende fase. Hovedpunkterne kan dog omfatte følgende: Kontekst: Den kommunale kræftrehabilitering etableres i Herlev, Gladsaxe, Egedal, Ballerup, Rødovre og Furesø kommuner, som er forskellige med hensyn til kompetencer og kapacitet på rehabiliteringsområdet, både for såvidt angår træningsfaciliteter og andre tilbud. Kommunerne adskiller sig ligeledes fra hinanden med hensyn til befolkningssammensætning, og deraf følgende træk på og samarbejde med Herlev Hospital. Det er dog et fælles træk for kommunerne, at erfaringerne med kræftrehablitering er meget små eller helt fraværende. Over for dette har Herlev Hospital et omfattende onkologisk behandlingstilbud med tilhørende ambulante efterbehandlings- og rehabiliteringstilbud. Konteksten for projektet udgøres således af et hospital, der besidder stor og specialiseret ekspertise på området og en række kommuner, som er i opbygningsfasen i forhold til udvikling af kræftrehabilitering. Endelig omfatter feltet en praksissektor, hvor de praktiserende læger er indarbejdet i kræftpakkerne med opgaver, der er relaterede til pakkeforløbene for kræft og palliation. Mekanisme: Overordnet set består indsatsen i en tværkommunal satsning bestående i et tæt samarbejde om etablering og drift at et sammenhængende kræftrehabiliteringstilbud. Etablering og drift udvikles i samarbejde med Herlev Hospital, som inddrages som leverandør af undervisere og vejledere i skabelsen af det kommunale tilbud. Konkret gennemføres: Side 9

- Ansættelse af en projektleder, der fungerer som tovholder for etablering, udvikling og evaluering. - Undervisning af det relevante personale i kommunerne. - Løbende udvikling af den fælles kvalitetsstandarder for indsatsen faciliteret af hospitalets projektleder sammen med lokale projektledere i kommunerne. - Udvikling af en fælles database med henblik på monitorering af kræftrehabiliteringen og dens resultater. Output: Strukturelle forhold: - I begyndelsen af projektperioden er der etableret en samarbejdsstruktur med tværsektoriel projektledelse og struktur for henvisning til og gennemførelse af rehabilitering på kræftområdet. - Alle relevante medarbejdere har gennemgået fælles kurser, hvilket dokumenteres via årlige opgørelser fra parterne. - Gennem projektperioden opbygges en operationel model for deling af opgaven vedrørende rehabilitering af kræftpatienter mellem de involverede kommuner. - Samtidig opbygges et operationelt henvisningssystem, der forbinder hospitalets rehabiliterende indsats med den kommunale. - Ved afslutningen af projektperioden er der således opbygget et fungerende system for tværkommunal og sektoriel henvisning til og gennemførelse af kræftrehabilitering. - Inden afslutningen af projektperioden er der etableret en database for rehabiliteringsindsatsen. Der er samtidig udarbejdet kvalitetsindikatorer ( resultatindikatorer) for indsatsen - Der er udarbejdet en fælles tværkommunal kvalitetsstandard. - Borgerne modtager en visitation og bevilling af de tilbud de bliver omfattet af. Bevillingen sker med afsæt i en visitation og i henhold til den fælles kvalitetsstandard. - Der er udarbejdet procedurer der sikrer borgerne et ensartet tilbud. Processuelle forhold: - Det tværsektorielle samarbejde realiseres således, at kræftpatienterne henvises gennem rettidige, fyldestgørende og korrekt fremsendte henvisninger i 90 % af tilfældene. - Der gennemføres 80 % af de forventede og relevante rehabiliteringsforløb for kræftpatienter i kommunerne. - De gennemførte rehabiliteringsforløb afsluttes inden for den fastsatte tidsfrist i 90 % af tilfældene. - Der gennemføres kvalitative undersøgelser blandt borgere og medarbejder e af indsatsen f.eks. journalaudit med fokus på det tværkommunale og tværsektorielle samarbejde og fokusgruppeinterview af borgere med fokus på oplevelse af kvalitet og sammenhæng i indsatsen (kan vi bruge de samme spørgsmål som KB stillede i 2011?). - At medarbejderne såvel på hospitalet som i kommunerne kender procedurerne og indholdet af det tilbud borgerne får. Dette kan undersøges ved stikprøvekontrol, spørgeskema eller som en integreret del af en medarbejdersamtale. - Gennem spørgeskemaundersøgelse eller interview afdække om borgerne oplever overensstemmelse imellem den indsats de er blevet bevilget / lovet og det de oplever de har modtaget. - Ledelsesmæssig kvalitetskontrol af sammenhængen mellem den visitation / bevilling borgerne har modtaget og det tilbud der er dokumenteret i borgerens journal. Resultater: Side 10

Dette kan omfatte en lang række resultatparametre, men nogle af de relevante kan fx omfatte: - I 80 % af tilfældene opnås de mål, der blev opstillet på forhånd for rehabiliteringen af den enkelte patient., - 80 % af de adspurgte patienter oplyser, at de har fået det forventede udbytte eller bedre af rehabiliteringen., - 80 % af de adspurgte patienter oplyser, at de har haft udbytte af det rehabiliteringstilbud som de fik i den tværkommunale indsats. Den endelige evalueringsplan vil indeholde en række yderligere konkretiserede evalueringsmål. Metoder: Registreringsskema: En række af parametrene og indikatorerne for opnåelsen af strukturelle, processuelle og resultatmæssige mål opnås gennem anvendelse af registrering af de gennemførte rehabiliteringsforløb. Der er derfor behov for opbygning af en midlertidig registreringsdatabase i projektet med henblik på overførelse af data fra denne til den endelige rehabiliteringsdatabase. Patientsurvey Som et supplement til dette gennemføres en løbende survey blandt de patienter/borgere, der tilbydes tværkommunal rehabilitering. Denne survey består i udlevering af et postkortspørgeskema med 5-6 centrale spørgsmål. Skemaet findes både i en elektronisk form, som kan tilgås på internettet, og i papirform, der indsendes til hospitalet til videre bearbejdning. er nummeret med henblik på undgåelse af dobbeltregistrering, men behandles anonymt. Interview af ledere og medarbejdere I forbindelse med evaluering af samarbejdet og forløbet saf implementeringsprocessen vil der blive anvendt fokusgruppeinterviews. Dette vil blive placeret ved afslutningen af projektet. Hensigten er bl.a. at opnå vurderinger af samarbejdspartnernes oplevelse af bl.a.: - effekt for målgruppen - effekt for samarbejdet - effekt for inddragelse - synlighed af indsatsen Formidling Evalueringen formidles på hospitalets og kommunernes hjemmesider, i relevante fagtidsskrifter samt i videnskabelige artikler angående hhv. de kliniske resultater og de organisatoriske innovationsprocesser. Se nærmere under punkt 10: formidling. 9 Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne (ej færdigt) Der dokumenteres gennem løbende monitorering samt i den planlagte database. 10 Formidling Der udarbejdes en kommunikationsplan for projektet. Kommunikationsplanen skal forholde sig til alle de relevante interessenter herunder angive hvordan de enkelte interessenter skal Side 11

orienteres om projektets aktuelle status samt evt. kommende opgaver, kursustilbud m.v. Projektets fremdrift og resultater formidles halvårligt til Samordningsudvalg for Midtklyngen. For at sikre ejerskab er det vigtigt at projektledelsen løbende informere medarbejderne og lederne i de organisationer der indgår i projektet. Dette kan ske ved nyhedsbreve, informationsmøder m.v. Projektets resultater planlægges desuden formidlet via regionale og nationale konferencer og tidsskrifter, herunder xx. Projektet formidles desuden lokalt, tilsåvel politiske som administrative fora samt lokale medier. Der afholdes primo 2015 en temadag om resultater på området. Det indgår, at tværgående vejledninger og dokumenter gøres tilgængelige via et webbaseretmedium, fx VIP (Region Hovedstadens dokumentstyringssystem) og/eller en Wiki. 11 Forankring og videreførelse Alle kommuner og hospital er forpligtet til implementering af forløbsprogram for kræftrehablitering og palliation. De udarbejdede kvalitetsstandarder vil efterfølgende danne udgangspunkt for indsatserne Side 12