Stress eller traume?

Psykomotorikuddannelsen i Randers, 4.6.15 Stress eller traume? Afsluttende bachelorprojekt Malene Jørgensen, 172690, 2012V, 71969 anslag Vejleder: Kristian Frausing Hansen

RESUMÈ I bachelorprojektet Stress eller traume? bliver der, inspireret af Nadja Prætorius` bog Stress det moderne traume, sat fokus på sammenhængen mellem stress og traumer. Med problemformuleringen: Hvis stress reelt kan føre til traumatisering, hvordan kan vi så som privatpraktiserende psykomotoriske terapeuter spotte disse klienter fra de andre stressklienter? Og hvilken betydning har det for behandlingen, at vi gør det? analyseres 2 kvalitative semistrukturerede interviews af psykomotoriske terapeuter ud fra en både teoretisk styret og hermeneutisk analysemodel. Formålet med projektet er at finde frem til hvilken eller hvilke behandlingsmetoder, der er hensigtsmæssige for langvarige stressklienter. Resultatet af undersøgelsen er, at selvom der er ligheder både fysiologisk og personlighedsmæssigt ved stress og traumer, er der ikke et entydigt svar på dette. Den viser dog, at det som psykomotorisk terapeut alligevel er relevant at være særligt opmærksom på valg af behandlingsmetode ved stressklienter. Den oftest hensigtsmæssige metode er den almindelige afspændingsbehandling, men nogle stressklienter har behov for jegstøttende psykomotorisk behandling. 2

INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING Emne- og problemindkredsning. 5 Motivation..5 Problemformulering.6 Formål 6 Afgrænsning..6 Synsvinkel.7 Begrebsafklaring..7 Metodebeskrivelse og opbygning af opgaven.8 TEORIAFSNIT Litteratursøgning.9 Stress.12 Hvad er stress?...12 Fysiologi og symptomer.13 Behandling af stress..15 Traumer 17 Hvad er traumer?...17 Fysiologi og symptomer.20 Behandling af traumer.23 Diskussion og sammenfatning af teori 25 3

EMPIRIAFSNIT Metodeovervejelser 27 Præsentation af empiri.29 ANALYSEAFSNIT Stress eller traume?...31 Behandlingsmetoder..34 Stress 34 Traumer.35 Lighedspunkter ved behandling af stress- og traumeklienter. 36 Valg af behandlingstype ved stress.38 METODEKRITIK 40 KONKLUSION 41 PERSPEKTIVERING 42 LITTERATURLISTE..44 BILAG: 1. Dokumentation litteratursøgning 2. ICD-10 kriterier for psykotraumatologiske lidelser 3. Interviewguide 4. Symptomer stress 5. Symptomer traumer 6. Behandling af stress 7. Behandling af traumer 8. Hvilken behandling? 9. Sammenhæng stress/traumer 10. Attest vedr. brug af uretmæssig hjælp 4

INDLEDNING Emne- og problemindkredsning Motivation Min motivation for dette projekt blev født under min modul 12 praktik, hvor jeg arbejdede som selvstændig terapeut med klienter i mit eget hjem. Jeg oplevede at to af mine stressklienter ikke reagerede efter hensigten på den afspændende behandling. De fik tværtimod flere smerter og større opgivelse i forhold til deres syn på fremtiden Jeg valgte spontant at ændre behandlingsmetode til en opspændende behandling, da vi var halvvejs i forløbet. Det gav ikke umiddelbart mening, da deres muskler var anspændte, men det var et forsøg. Det viste sig, at de pludselig reagerede med færre smerter, mere energi, større lystfølelse og positivt håb for fremtiden. Denne oplevelse undrede mig og fik mig til at søge årsager i litteraturen. Jeg hæftede mig især ved Nadja Prætorius` bog Stress det moderne traume. Hun havde i 2007 anbefalet en ny diagnosekategori, som skulle omhandle arbejdsrelateret traumatisering. Hendes oplevelser i praksis havde ført hende til en erkendelse af, at flere arbejdsrelaterede stressklienter havde behov for traumebehandling (Prætorius, 2013). På baggrund af min egen erfaring med de to omtalte klienter, og især fordi stress- og traumebehandling både indenfor psykomotorikken (som jeg senere vil komme ind på), og ifølge Prætorius (2013) også indenfor psykologien er to meget forskellige metoder, vækkede emnet min nysgerrighed. Burde jeg have kunnet iagttage, høre i deres historie eller sanse noget i disse klienters kroppe, som kunne have fortalt mig tidligere i forløbet, at de havde brug for en anden behandlingsmetode? Jeg valgte at udnytte min bachelorperiode til at søge svar. 5

Problemformulering Hvis stress reelt kan føre til traumatisering, hvordan kan vi så som privatpraktiserende psykomotoriske terapeuter spotte disse klienter fra de andre stressklienter? Og hvilken betydning har det for behandlingen, at vi gør det? Formål Mit formål med projektet er først at få afklaret, hvad traumatisering indebærer, og hvilken sammenhæng, det evt. har med stress. Dernæst hvad den viden så kan bruges til i praksis. I arbejdet med klienterne er det vores ansvar som terapeuter at yde den mest hensigtsmæssige behandling til dem, og formålet er derfor i sidste ende at belyse, hvilken eller hvilke behandlingsmetoder, der er brugbare for stressklienter. Afgrænsning Først har jeg startet med at udvide stress i denne sammenhæng til ikke kun at omhandle arbejdsrelateret stress. Min ene klient fungerede bedst på arbejdet, hvor rammerne var tydelige, og hun vidste, hvad hun kunne forvente. Dernæst har jeg valgt at undersøge traumeaspektet som et bredt begreb. Jeg ønsker ikke at fokusere på PTSD, choktraumer, barndomstraumer, fysiske traumer eller andre specifikke traumer. Det er mit mål at få en mere overordnet forståelse for hele begrebet. I løbet af opgaven vil det dog blive tydeligt, at meget af litteraturen hovedsageligt forstår traumer som PTSD, og det vil derfor være det, jeg ofte refererer til og sammenligner med. Det vil desuden fremgå, at fysiologien spiller en stor rolle for både stress og traumatisering. Som psykomotorisk terapeut (fremefter PMT) arbejder jeg altid ud fra et bio-psyko-socialt aspekt, og jeg vil ikke afgrænse mit arbejde til kun at omhandle en eller to af disse faktorer. Da det dog har vist sig undervejs i processen, hvor stor en del fysiologien spiller ind, har jeg valgt at lade den biologiske faktor fylde størstedelen af min tilgang til emnet. 6

I forhold til praksis har jeg valgt at afgrænse projektet til kun at omhandle psykomotorisk behandling, og jeg medtager ikke den del af psykomotorikken, som omhandler holdundervisning. Synsvinkel Min oplevelse med de to omtalte klienter, kan selvsagt få en betydning for mit projekt. Ligeledes kan min viden om Prætorius` erfaringer. Jeg har en hypotese om, at der er en sammenhæng mellem stress og traumatisering, siden nogle stressklienter reagerer bedre på traumebehandling end på traditionel stressbehandling. Det kan ikke undgås, at vores forforståelse vil få indflydelse på eksempelvis metodevalg og analysering af ny viden, når vi søger at udvide vores horisont (Birkler, 2010). Jeg vil dog have risikoen for at denne forforståelse kan påvirke mit projekt i baghovedet, og jeg vil vurdere, hvilken betydning det har haft i metodekritikken i slutningen af opgaven. Begrebsafklaring Tonus: spændingstilstand i musklerne Hypoton: underspændt Hyperton: overspændt Arousal: vågenhedsniveau Hippocampus/Amygdala: hjernestrukturer (bliver beskrevet nærmere i teksten) (Schibye og Klausen, 2011) Dissociering: Forsvarsmekanisme, som opstår, hvis et psykisk traume er for overvældende, eller hvis jeget ikke har tilstrækkelig styrke til at bearbejde og reflektere over det. Kendetegnet ved at man forlader sin krop, benægter virkeligheden og en tilstand af følelsesløshed (Møhl, 2010). Kropsbevidsthed: En nøgtern bevidsthed om kroppens funktion, dens tilstand, behov og muligheder. Denne bevidsthed bygger på en bevidst registrering af sanseindtryk fra kroppen og et kendskab til kroppens måde at fungere på (Moltke, 2003, s.174) 7

Basisøvelser: En række fysiske øvelser, som benyttes af psykomotoriske terapeuter. Beskrives i teksten Grounding: Jordforbindelse, styrker evnen til at rumme stærke følelser, knyttet til tillid (Brantbjerg, 2007) Centrering: Sansning af kernen, knyttet til selvværd (ibid) Metodebeskrivelse og opbygning af opgaven Min tilgang til projektet har først været at få en nuanceret og samtidig præcis beskrivelse af traumer for at afklare, om stress reelt kan føre hertil. Der er mange tilgange til begrebet, og jeg har ønsket at være grundig og objektiv (jeg har af sidstnævnte årsag valgt at udelukke yderligere brug af Prætorius` bog). Da jeg samtidig havde en forventning om, at en kvalitativ undersøgelse alene ikke ville kunne give mig et præcist svar på første del af min problemformulering, har jeg valgt at lade teoriafsnittet være en stor del af det samlede projekt. Der er megen forskning på området, og jeg har ønsket at benytte mig af den allerede eksisterende viden. Teoriafsnittet minder på den måde om et litteraturreview, men det opfylder ikke alle kriterierne herfor, som det vil fremgå af litteratursøgningen, og det har ikke været min hensigt, at det skal stå som undersøgelsens empiri. Et litteraturreview kan også bruges som et bidrag til at øge vores viden om et bestemt område, samt som en indledning til en undersøgelse, hvor man udnytter det til at skærpe argumentationen for relevansen af sin egen undersøgelse (Frederiksen og Beedholm, 2011). Dette nærmer sig mere mit formål med det udførlige teoriafsnit. Det er væsentligt for mig, at det kommer til at fremgå af mit projekt, hvor betydningsfuldt det er for behandlingsmetoden, at vi først får en klar forståelse for begrebet traume. Mit teoriafsnit er derfor inspireret af metoden litteraturreview. Teoriafsnittet starter med en beskrivelse af min litteratursøgning, dernæst en teoretisk gennemgang af stress og traumer, og det slutter med en kort diskussion og sammenfatning. Da mit formål med projektet er at kunne bruge den eksisterende viden til at yde den bedst mulige behandling af stressklienter, og da jeg har afgrænset denne behandling til kun at omfatte 8

psykomotorisk behandling, har jeg valgt at lade min empiri bestå af to semistrukturerede interviews af privatpraktiserende PMT`er, som præsenteres efter teoridelen. Empiriafsnittet vil indeholde nærmere beskrivelse af valg af metoder og analysemodel, og herefter bliver empirien præsenteret. Hernæst kommer selve analysedelen. Den er delt op i et afsnit, der diskuterer og analyserer, om der reelt er en sammenhæng mellem stress og traumer og et afsnit med psykomotoriske behandlingsmetoder, samt hvordan vi vurderer, hvilken type, der er brug for hos den enkelte stressklient. Opgaven slutter med metodekritik, konklusion og perspektivering. TEORIAFSNIT Litteratursøgning Mit første skridt til litteratursøgning blev taget i indledningsfasen, hvor jeg undersøgte UC-viden for lignende projekter. Jeg fandt ingen tilsvarende. Dernæst skilte jeg stress og traumer ad for at undersøge dem hver for sig. Jeg startede med traumer, hvor jeg indledte min søgning i psykiatripensum fra studiet. Jeg fandt specifikt litteratur om PTSD og andre psykiatriske lidelser, grundbogen i psykiatri samt et kapitel fra Lars Sørensen (2005): Smertegrænsen Kapitlet indeholdt den overordnede tilgang til traumebegrebet, som jeg søgte, og den henviste til flere udenlandske forskningsresultater. Sørensen er chefpsykolog ved Psykiatrihospitalet i Nykøbing Sjælland, så jeg forventede en professionel tilgang. Herefter gik jeg til en systematisk søgning på relevante databaser (Hørmann, 2011). Min søgestrategi var at bruge PsycInfo og Forskningsdatabasen, at starte stort med få søgeord og herefter sætte flere på ud fra, hvor mange poster jeg fandt frem til, og jeg ville bruge Inklusionskriterier: krop og peer-reviewede materialer 9

Eksklusionskriterier: Specifik PTSD, krigstraumer, barndomstraumer, fysiske traumer som whiplash osv, traumer på dyr og populærvidenskabelige artikler (ibid) I PsycInfo startede jeg med en søgeprofil (ibid), som kun indeholdt søgeordene Trauma AND body 2689 poster så jeg valgte at udvide den med NOT PTSD 2334 poster Limiter: Peer reviewed 1459 poster NOT childhood 1250 poster Jeg forsøgte mig med forskellige engelske ord fra min eksklusionsliste, men jeg kom ikke meget længere ned, så jeg valgte en tilfældig tilgang til artiklerne og læste på må og få mange af beskrivelserne. Jeg kom ikke frem til konkrete brugbare resultater, men jeg lagde mærke til en tydelig gengang af forfattere som Peter Levine, Babette Rothschild og Bessel Van der Kolk. I Forskningsdatabasen startede jeg med søgeprofilen Traume, hvilket kun gav 52 poster. Jeg gennemgik beskrivelserne af dem alle ud fra mine inklusions- og eksklusionskriterier og fandt 10 relevante, som kan ses i bilag 1. Jeg undersøgte disse 10 nærmere og fandt kun en relevant nemlig temanummeret om Traume, lidelse og resiliens fra Psyke og Logos. Herfra valgte jeg artiklen Priscilla Oehlenschläger & Anja Ida Hansen (2011): Posttraumatisk stress et bio-psykosocialt perspektiv Jeg valgte den, da temanummeret var peer-reviewed, tilgangen var bio-psyko-social, de så på PTSD men artiklen bar præg af en overordnet tilgang til traumer. Jeg lagde mærke til, at de også flere gange henviste til de føromtalte forskere, så jeg besluttede at undersøge dem nærmere. 10

Bessel Van der Kolk havde specialiseret sig indenfor PTSD, så ham tog jeg fra, og Rothschild var stort set enig med Levine på alle punkter, så jeg valgte at fokusere på bøgerne: Peter Levine (1998): Væk tigeren Peter Levine (2006): Helbredelse af traumer Peter Levine (2012): Den tavse stemme Noget af forskningen er gammel, men det er stadig den, der bliver henvist til i mange af artiklerne på databaserne. Lars Sørensen (nævnt fra pensum) henviste til de samme forfattere men havde også den diagnostiske tilgang med, og jeg valgte at tage ham med. For at få et helhedsindtryk valgte jeg også at medtage litteratur fra den mere officielt anerkendte psykiatri: Henrik Steen Andersen (2010): PTSD og andre traumeudløste lidelser WHO ICD-10 (1994): Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier I forhold til stress gik jeg mindre systematisk til værks. Jeg undersøgte Sundhedsstyrelsens hjemmeside og fandt rapporten Langvarig stress. Aktuel viden og forslag til stress-forebyggelse rådgivning til almen praksis (2007) Rapporten er udarbejdet af en ekspertgruppe med bl.a. Tage Søndergaard Kristensen, Bobby Zachariae og Bo Netterstrøm, som vi flere gange igennem studiet er blevet henvist til som videnskabeligt anerkendte og banebrydende indenfor feltet, så jeg valgte at tage rapporten med. Jeg søgte mere på forfatterne og medtog bogen Bo Netterstrøm (2014): Stress og arbejde. Nyeste viden om årsager, konsekvenser, forebyggelse og behandling, kap. 1 og 5 Denne tog jeg med for at få nyeste viden med. 11

Fra pensum valgte jeg M. Schilling (2012): Psykologi i sundhedsfag en grundbog, s.249-275 + 277-279 Slutteligt refererer jeg enkelte gange til www.stressforeningen.dk og Bente Schibye og Klaus Klausen (2011): Menneskets fysiologi I forhold til begge behandlingsafsnit henviser jeg til et bredt udvalg af psykomotorisk pensum fra hele studiet. Stress Hvad er stress? Forskere er ikke enige om en klar definition af stress. Der arbejdes med flere forskellige definitioner i stressforskningen både i Danmark og på verdensplan (www.stressforeningen.dk). Stress er et komplekst samspil af flere faktorer. Sundhedsstyrelsens peger på, at stress er en reaktion på fysiske eller psykiske belastninger, der overstiger individets evner eller ressourcer. Reaktionerne på stress kan være både fysiske, psykiske og adfærdsmæssige (Sundhedsstyrelsen, 2007). Schilling (2012) pointerer, at det afgørende for, om en person udvikler stress, er den enkeltes opfattelse af situationen. Det er altså ikke udelukkende de ydre rammer som øget travlhed, der udvikler stress, men nærmere personens oplevelse af manglende kontrol over sin situation. Der er dermed store individuelle forskelle på, hvornår en person oplever sig som værende stresset. Der skelnes mellem kortvarig og langvarig stress. Kortvarig stress er en hensigtsmæssig reaktion, der hurtigt sætter kroppen i stand til at håndtere en ydre belastning, hvorimod langvarig stress er en uhensigtsmæssig tilstand, som er en risikofaktor for udvikling af eller forværring af sygdom (Sundhedsstyrelsen, 2007). Stressorer er betegnelsen for de belastninger, der øger risikoen for stress. Mange livsbegivenheder, positive som negative, nedbryder vores tilpasningsevne en smule hver gang, og 12

de udgør dermed en fysisk og psykisk belastning. Det gælder kriser som skilsmisser eller dødsfald, men det gælder også positive begivenheder som ferie eller en fødsel. Almindelige hverdagsfrustrationer som økonomi og vægtproblemer er også stressorer, og det gælder, at jo flere stressorer, der er i dit liv, jo større er risikoen for at udvikle stress (Schilling, 2012). Der er dog 6 centrale stressorer, som anses som generelle og dermed gældende for flere forskellige samfund, socialklasser og situationer. De 6 er Krav: Der skelnes mellem kvantitative og kvalitative krav, hvor de kvantitative drejer sig om tid. Du kan både blive stresset af overstimulation og understimulation. De kvalitative krav drejer sig om sværhedsgraden, hvor du kan udvikle stress af for svære opgaver, men du kan samtidig udvikle hjælpeløshed og apati af for lette opgaver. Det er en kompliceret balance at finde de optimale krav. Indflydelse og kontrol: Jo højere grad af indflydelse og jo større oplevelse af kontrol, jo mindre stressrisiko. Forudsigelighed: Det er en stor belastning for os, hvis vi aldrig ved, hvad der vil ske. Med forudsigelighed kan vi forberede os og dermed bedre klare en belastning. Mening: Oplevelsen af mening, sammenhæng og formål er fundamental for alle mennesker og mangel herpå er en stor belastning. Social støtte: Behovet for social støtte er ligeledes essentiel for alle hele livet igennem, og manglen herpå kan have både psykologiske og helbredsmæssige konsekvenser. Belønning: Vi har behov for at opleve balance mellem indsats og belønning. Det gælder både i sociale relationer og i arbejdslivet. Manglende oplevelse af denne gensidighed opfattes som krænkende. (Schilling, 2012). Fysiologi og symptomer Når vi er stressede aktiveres det sympatiske nervesystem (også kaldet kamp-flugt-systemet), som er en del af det autonome nervesystem. Hensigten med dette er hurtigt at forberede personen på at bruge kroppen til at kæmpe eller flygte. Dette udløser en lang række fysiologiske reaktioner som bl.a. øget blodtryk, hurtigere åndedræt og øget arousalniveau, hvilket medfører øget 13

sensitivitet overfor sensoriske informationer og øget spænding i skeletmuskulaturen. Samtidig frigives hormonerne adrenalin, noradrenalin og kortisol (Schibye og Klausen, 2011). Disse fysiologiske reaktioner er hensigtsmæssige i situationer, hvor musklerne skal bruges til at kæmpe eller flygte, men hvis stressen er af psykisk eller mental art, hvor den ikke resulterer i brug af kroppen, og hvis den stressede periode ikke afløses af en afslappende periode, hvor kroppen kan restituere, risikerer den at blive en kronisk tilstand. Den langvarige påvirkning af kortisol kan medføre at hippocampus skrumper, hvilket betyder nedsat hukommelse, koncentration og indlæring (ibid). Når vi er pressede er det desuden hippocampus, der mestrer at se handlemuligheder, hvorimod amygdala skaber frygt og angst. Ved langvarig stress er det ikke blot hippocampus, der skrumper, men amygdala der samtidig vokser. Dette betyder, at amygdala får overtaget, og man bliver styret af konstant frygt og angst og kan ikke længere se handlemuligheder (www.stressforeningen.dk). Betydningen af amygdala og hippocampus vil blive beskrevet yderligere i afsnittet om fysiologi i forbindelse med traumer. Kortisol udskilles i binyrerne, og hvis en person har været kraftigt stresset, kan der også ske det, at binyrerne udtrættes og mindsker evnen til at udskille kortisol. Dette betyder, at personen vil have langt sværere ved at klare en ny stresset situation (Schibye og Klausen, 2011). Den fysiologiske ændring i kroppen kan medføre en række symptomer, og som nævnt kan disse både være af fysisk, psykisk og adfærdsmæssig karakter. Symptomerne kan ses i nedenstående skema: Fysiske Psykiske Adfærdsmæssige Hovedpine Ulyst Søvnløshed Hjertebanken Træthed Hyperventilation Rysten på hænder Indre uro Mister overblik Svimmelhed Hukommelsesbesvær Indesluttethed Trykken for brystet Koncentrationsbesvær Vrede Mavesmerter Rastløshed Aggressivitet 14

Hyppig vandladning Irritabilitet Nedsat præstationsevne Diarre Lav selvfølelse Ubeslutsomhed Smerter Angst Øget brug af stimulanser Nedsat potens og libido Nedsat humoristisk sans Trøstespisning Hyppige infektioner Følelse af udmattelse Ændrede kostvaner Forværring af kronisk sygdom Depression Sygefravær (Netterstrøm, 2014, s. 25) Ifølge Netterstrøm (2014) er udbrændthed en særlig form for stress, som især kan ramme ansatte, hvis arbejde er relateret til andre mennesker eksempelvis social- og sundhedspersonale. Tilstanden udvikles over tid og symptomerne er hovedsagelig følelsesmæssig udmattelse, manglende engagement, træthed, hjælpeløshed, negativ selvvurdering og personlighedsændring, som bærer præg af følelseskulde og negative holdninger overfor andre mennesker. Behandling af stress Der foreslås en uendelig række behandlingsformer mod stress, når man undersøger markedet. Jeg vil dog fokusere på den psykomotoriske tilgang til behandlingen og blot nævne, at sundhedsstyrelsen i sin rapport påpeger, at der ikke er megen evidensbaseret forskning på området, men de anbefaler en kombination af samtaler, motion, afspænding og hjemmeopgaver (Sundhedsstyrelsen, 2007). Psykomotorisk behandling af stress er som al anden psykomotorisk behandling først og fremmest en individuel tilrettelagt behandling. Udgangspunktet er altid et helhedssyn på mennesket. Det fysiske og det psykiske er tæt forbundet og influerer på hinanden, og både personens historie, temperament, muskulære spændingsbalance, konkrete behov samt reaktioner undervejs spiller en rolle for behandlingsforløbet (Jørgensen, 1987). Der er derfor ikke en bestemt behandlingsmetode, vi altid bruger som PMT, men en retningslinje, vi altid har i baghovedet i stresssammenhæng, er den øgede aktivitet i det sympatiske 15

nervesystem (fremefter kaldet SN). Som jeg beskrev i sidste afsnit er det den, der er skyld i klientens symptomer, og på den lange bane kan den være yderst sundhedsskadelig. Der er mange metoder til at aktivere det parasympatiske nervesystem (fremefter kaldet PN), som er restituerende, og dermed nedsætte aktiviteten i SN. Nogle af de metoder vi benytter os af som PMT er Manuel behandling: Som beskrevet på s. 14 vil den øgede aktivitet i SN medføre en øget spænding i skeletmuskulaturen. Gennem små, blide stræk samt større tyngdestræk i klientens muskler sender vi impulser til musklerne om at slippe denne spænding. Det kræver tillid og tryghed at slippe spændinger (Jørgensen, 1987). Langsom udspænding af en muskel medfører en nedsat tonus i musklen. Dette har igennem centralnervesystemet betydning for vores arousalniveau, hvor det gælder at nedsat tonus medfører nedsat arousalniveau og dermed aktivering af PN (Schibye og Klausen, 2011). Guidet afspænding: Her guider PMT verbalt klienten igennem en bevidst afspænding af muskulaturen. Basisøvelser: Gennem fysiske øvelser kan klienten selv være aktiv i sin udvikling. Øvelserne styrker hypotone og strækker hypertone muskler, så spændingsbalancen i kroppen optimeres og elasticiteten i musklerne øges. Når man arbejder med kroppen på denne måde kan det vække ubevidste følelser, og det kroppen fortæller os, kan vi ofte lære af. Basisøvelserne kan desuden bruges til at skabe grounding, centrering og styrke (Haxthausen, 1984) Åndedrættet: Åndedrættet kan fortælle os om klientens aktuelle tilstand og stressniveau. Et optimalt åndedræt i hvile er abdominalt og roligt. Muskelspændinger, psykisk tilstand samt fysiske ændringer er med til at påvirke åndedrættet (Røder, 2004). Åndedrættet er tæt forbundet med psyken og kan være med til at regulere følelser. Som PMT påvirker vi indirekte åndedrættet gennem muskelarbejdet, og vi iagttager det i vores behandling, men vi lærer ikke klienten bestemte åndedrætsteknikker, da det kan medføre en styret vejrtrækning og en kontrol, der ikke er hensigtsmæssig (ibid). 16

Anerkendelse: Vi har alle et grundlæggende behov for anerkendelse fra os selv og andre. Vi anerkender os selv ved at respektere vores egne grænser, og vi viser andre anerkendelse ved at leve os ind i deres virkelighed. Anerkendelse eller mangel på samme påvirker i høj grad vores stresstilstand (Schwab, 2007) Igennem en tilgang til klienten, hvor ingen sansninger, tanker eller følelser er rigtige eller forkerte, men at vi rummer dem, som de er, viser vi klienten anerkendelse og lærer samtidig vedkommende at anerkende sig selv. Udover at aktivere PN og dermed optimere klientens mulighed for restitution, er et af hovedformålene i psykomotorisk sammenhæng altid at øge klientens kropsbevidsthed. Gennem sansning, verbalisering og bevidstgørelse af sin krops signaler, lærer klienten sin krop, sine bevægelser og sig selv bedre at kende. Den afspændingspædagogiske behandlings specialitet er, at den kan give klienten støtte til at komme sin krop nærmere: Blive bedre til at acceptere og identificere kropssignalerne fra det emotionelle system, blive dygtigere til at se dem i sammenhæng med, hvad der foregår i det indre og ydre miljø og (derfor) blive i stand til at træffe mere effektive foranstaltninger, når det drejer sig om at varetage egen og andres trivsel. (Føgh, 2003, s. 187). Traumer Hvad er traumer? Ligesom ved stressforskningen er traumeforskere ikke enige om en klar definition af traumer. ICD-10, som er WHO`s internationale diagnosesystem, indeholder 4 diagnoser for psykotraumatologiske lidelser (Andersen, 2010): Posttraumatisk belastningsreaktion (F43.1): Bedre kendt som PTSD (posttraumatic stress disorder). En reaktion på en exceptionelt svær belastning af livstruende karakter eller på at have været vidne til tilsvarende. Kendetegnet ved flashbacks, mareridt, hel eller delvis hukommelsessvigt omkring traumet samt hyperarousal med fx søvnbesvær, vredesudbrud 17

og overdreven reaktion på uventede stimuli til følge. Symptomerne optræder første gang fra få uger efter traumet op til 6 mdr. efter. Kan blive en kronisk tilstand. Akut belastningsreaktion (F43.0): En akut og hurtigt forbigående tilstand som ligeledes er en reaktion på en exceptionel svær belastning. Kendetegnet ved angstsymptomer samt adfærdsændringer som tilbagetrukkethed, desorientering, vrede, overdreven hyperaktivitet eller sorgreaktion. Tilpasningsreaktion (F43.2): Reaktion på mindre voldsomme traumer eller belastninger, herunder også fx skilsmisse eller arbejdsmæssig stress. Ofte en ophobning af belastninger over længere tid fremfor en enkeltstående begivenhed. Betegnelsen krise bruges ofte om denne tilstand. Kendetegnet ved følelses- og adfærdsmæssige symptomer, særligt depressive reaktioner. Varer sjældent over 6 mdr., men kan i flere tilfælde være starten på en alvorlig sindslidelse. Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (F62.0): Ofte sidste stadie efter kronisk PTSD. En vedvarende personlighedsændring kendetegnet ved en mistroisk holdning, social isolering, håbløshedsfornemmelse, kronisk anspændthed og en følelse af fremmedgjorthed. Varer over 2 år. (Andersen, 2010). Se de nøjagtige kriterier i bilag 2. Ifølge Levine (2006) skal forståelsen af traumer være langt bredere. En stor forskel hos ham er, at den udløsende begivenhed ikke nødvendigvis skal være fysisk livstruende. Det essentielle i forståelsen er, at den skal opleves som livstruende eller overvældende for det pågældende menneske. I praksis vil det sige, at langt mindre alvorlige begivenheder end først antaget kan være traumatiserende for den enkelte, og at der er markant forskel på, hvor meget der skal til, før et individ bliver traumatiseret (Levine, 2006). En anden markant forskel er, at traumatisering ikke behøver stamme fra èn katastrofal begivenhed. En række mindre uheld eller situationer kan føre til traumatisering hos den enkelte. Det kan endda ske så langsomt over tid, at vi ikke opdager, hvor slemt det står til. Vi kan måske 18

mærke, at vi ikke har det helt godt, men i virkeligheden er vores selvværd, livsglæde og handlemuligheder langsomt mindsket (ibid). Vi har alle oplevet traumatiske begivenheder i vores liv, da vi alle har følt os overvældet af situationer i højere eller mindre grad. Betydningen for hvor traumatiseret, vi er blevet af disse situationer, afhænger af en lang række faktorer bl.a. vores alder, da det skete (børn er i langt større fare for at føle sig overvældet), vores opvækst, vores reaktion da det skete, vores erfaring med tidligere traumer (jo flere overvældende begivenheder, jo større risiko for traumatisering) samt vores gener (ibid). Sammenfattende mener Levine (2006), at vi bliver traumatiserede, når vores evne til at reagere på en opfattet trussel overvældes på den ene eller den anden måde (s.16). Det skal desuden pointeres, at han fastslår, at traumatisering IKKE er en sygdom. Det er en fysiologisk tilstand af spænding, og den kan ændres (Levine, 1998). Oehlenschläger og Hansen (2011) har samlet viden om traumer fra en lang række forskere indenfor området. De vælger at bruge betegnelsen PTS, da de mener, at en lang række mennesker har langvarige og ofte kroniske lidelser, men de opfylder ikke alle kriterierne for PTSD (Oehlenschläger og Hansen, 2011). Ligesom Levine mener de, at traumebegrebet skal forstås i et bredere perspektiv, og at traumatisering både kan opstå gennem en enkeltstående episode eller en ophobning af kontinuerligt stressende hændelser (ibid). Hovedfokus hos dem ligger som nævnt i den bio-psyko-sociale tilgang til traumatisering. Den biologiske forklaring, som bliver beskrevet i næste afsnit, er en vigtig faktor, men de pointerer også betydningen af de psykologiske (herunder en tryg opvækst og erfaring med affektregulering) samt de sociale faktorer (oplevelsen af social støtte samt evnen til at modtage denne på trods af den manglende tillid til andre, som ofte følger med et traume), når det drejer sig om modstandsevnen overfor traumatiske og stressende begivenheder, samt sandsynligheden for at det udvikler sig til en kronisk lidelse (ibid). 19

Sørensen (2005) stiller ligeledes spørgsmålstegn ved de konventionelle diagnosesystemers objektive kriterier for, hvornår PTSD kan diagnosticeres. Også han mener, at det afgørende for udviklingen er en subjektiv oplevelse af at være i livsfare. Han taler desuden også for et komplekst samspil af bio-psyko-sociale faktorer, og han cementerer kroppens hukommelse som en essentiel viden at medtage i forståelsen af PTSD (Sørensen, 2005). Fysiologi og symptomer Diagnosekriterierne og dermed de klassiske symptomer på PTSD ifølge ICD-10 er som beskrevet i sidste afsnit samt vist på bilag 2: Flashbacks eller mareridt og/eller udtalt ubehag ved omstændigheder der minder om traumet Undgåelse af alt der minder om traumet Delvis eller fuld hukommelsestab ang. den traumatiske episode Kronisk alarmberedskab: - Søvnproblemer - Irritabilitet eller vrede - Koncentrationsbesvær - Overdreven vagtsomhed - Overdreven sammenfaren (Andersen, 2010) Under beskrivelsen af PTSD er også tilføjet anhedoni (manglende lystfølelse), nedsat reaktivitet overfor andre, tilbagetrækning fra andre og selvmordstanker (WHO, 1994). Traumer er den mest undgåede, ignorerede, fornægtede, misforståede og ubehandlede årsag til menneskelig lidelse. (Levine, 2006, s. 15). Udover at have udvidet traumebegrebet siger det næsten sig selv, at Levine også mener, at der ikke blot er langt flere mennesker, der lider af traumatisering, men at også symptomerne er langt 20

flere, end det bliver beskrevet i den anerkendte diagnose. Ligesom udviklingen af traumer er individuel, er symptomerne det også (Levine, 1998). Udover de ovenfor nævnte beskriver han bl.a.: Angst for alt. Fra at stå ud af sengen, dø indenfor få minutter, bevæge sig ud af hjemmet til angst for afvisning, vrede, succes, fiasko Prikken og følelsesløshed i lemmerne Kramper Smerter Evigt frysen Manglende energi, kronisk træthed Udtalt hjælpeløshed og håbløshed Dissociering Ubevægelighed/fastfrysning Følelsesløshed Ekstrem lyd- og lysfølsomhed Panikanfald Astma og allergier Fordøjelsesproblemer Depression (Levine, 1998 og 2006) Ligesom i stressforskningen er amygdala og hippocampus centrale for forståelsen af traumer. De er afgørende for lagring af oplevelser i hukommelsen (Oehlenschläger og Hansen, 2011). Hippocampus er aktiv i forbindelse med lagring af bevidst information af sammenhængende og meningsgivende art. Hippocampus står for at placere oplevelser i rette tid og sted. Den tilfører oplevelserne en start og en slutning og giver os dermed forståelsen af, at den pågældende episode er slut, og vi kan integrere episoden som en del af vores livsforløb. Vores eksplicitte langtidshukommelse, som rummer den viden, vi er bevidste om og har sprog for, er forbundet med hippocampus (ibid). 21

Amygdala er aktiv i forbindelse med lagring af ubevidst information af følelsesmæssig og kropslig art. Vores implicitte langtidshukommelse, som rummer ubevidste, sprogløse, følelsesmæssige procedurer er forbundet med amygdala (ibid). Forskning viser, at personer med PTSD har en mindre hippocampus, og man ved, at den er følsom overfor høje grader af stresshormoner og dermed bliver hæmmet, hvorimod amygdala forbliver aktiv. En del af forklaringen på traumatiserede menneskers kronisk forhøjede alarmberedskab ligger i, at amygdala husker den følelsesmæssige og kropslige oplevelse af at være i livsfare, hvorimod hippocampus ikke har formået at lagre den bevidste erindring om, at faren er overstået. Det opleves derfor af individet som om, det stadig er i livsfare (ibid). Da amygdala normalt reguleres i et samspil med hippocampus, som nu er hæmmet, vil amygdala komme ud af kontrol og blive styrende. Da det samtidig er hippocampus, der står for den bevidste og sproglige forståelse, kendetegner det ofte den traumatiserede, at han/hun mangler ord for at beskrive episoden. Den fremstår som usammenhængende brudstykker af en non-verbal oplevelse og viser sig som kropslige symptomer (ibid). Anden forskning viser, at evolutionen har en betydning for vores reaktion på traumer. Stephen Porges har opdaget, at vi har 3 grundlæggende energisystemer, som danner grundlag for nervesystemets tilstand og vores dertilhørende adfærd (Sørensen, 2005 og Levine, 2012). Jo mere trygge vi er, des mere vil det mest raffinerede og hensigtsmæssige system styre vores adfærd, hvorimod jo mere chokerende, overvældende og livstruende, vi opfatter en situation, des mere vil det laverestående, primitive system styre vores adfærd (ibid). Det senest udviklede og dermed mest raffinerede systems funktion er at reagere parasympatisk. Dette system findes kun hos pattedyr. Systemet regulerer social adfærd og tilknytningsadfærd, og det styrer ansigtsmimik og vokalisering. Når vi føler os truede vil vi først søge kontakt med vores omgivelser og aflæse deres ansigtsmimik og stemmeføring og samtidig udtrykke vores egen. Formålet er at sikre fælles tryghed. Vi bliver beroliget, hvis vi ser og hører, at de er rolige, eller hvis vi oplever, at vi sammen vil klare faren (ibid). 22

Hvis truslen imidlertid overstiger, hvad vi oplever at kunne klare socialt vil et laverestående system træde i kraft. Dette system reagerer sympatisk i form af kamp eller flugt (ibid). Hvis truslen i sidste ende opleves som helt håbløs og umulig at overvinde, vil det mest primitive system overtage vores adfærd. Dette system er styret af ekstrem parasympatisk aktivitet i form af at lukke ned for systemet. Vi stivner og dissocierer (ibid). Gentaget mishandlede, forsømte eller stærkt traumatiserede individer vil være domineret af den stivnede, dissociative adfærd, hvorimod akut traumatiserede med enkeltstående eller mindre traumatiske oplevelser oftest vil være domineret af det konstant forøgede kamp-/flugtberedskab. Hvis denne oplevelse står på i længere tid, eller hvis de oplever flere traumatiske begivenheder, vil de dog være i fare for at give op og synke til den instinktive, stivnede adfærd (Levine, 2012). De fleste traumatiserede udviser symptomer fra begge disse systemer, skiftevis eller på samme tid. De er altså ofte påvirket af både ekstrem sympatisk og ekstrem parasympatisk indflydelse (ibid). Traumer handler altså om fastlåst energi. Hvis vi ikke har haft held med at udnytte den enorme sympatiske kraft under begivenheden, hvis vi er blevet stoppet i forsøget eksempelvis ved at blive fastholdt, eller hvis det slet ikke var en mulighed at udnytte energien, fordi traumet slet ikke handlede om fysisk livsfare, men en oplevelse af fare for din integritet, vil energier stadig være låst fast inde i din krop, og den vil blive ved med at skabe uro, muskelspændinger og råbe alarm (ibid). Hvis vi derimod er fastlåst i en dissociativ, distancerende, opgivende, håbløs tilstand, hvor kroppen har lukket ned, vil den mangle styrke (ibid). Behandling af traumer I den traditionelle psykiatriske behandling af PTSD nævnes praktisk og social støtte, debriefing, psykoterapi, kognitiv adfærdsterapi og medicinsk behandling (Andersen, 2010). De resterende forfattere nævner især en kropslig tilgang som nødvendig, før højere dele af hjerne kan skabe mening, sammenhæng og forståelse af afslutning på traumet. De påpeger dog alle vigtigheden af den sociale og den psykologiske faktor i behandlingsforløbet (Levine, 1998, 2006 og 2012, Sørensen, 2005, Oehlenschläger og Hansen, 2011). 23

Som PMT vil behandlingsforløbet som nævnt altid være individuelt. Vi vil altså altid arbejde med en kombination af de forskellige psykomotoriske metoder. PTSD eller andre former for traumer har jeg ikke fundet direkte beskrevet ift. psykomotorisk behandling, når det drejer sig om de individuelle behandlingsforløb. Da PTSD dog er en psykiatrisk anerkendt diagnose har jeg valgt at benytte mig af den behandlingsbeskrivelse, der bliver anbefalet ved psykiatri. Den helt afgørende forskel i vores fokus, når vi arbejder med en psykiatrisk klient i forhold til stress, er, at vi skal tænke opspænding og styrke fremfor afspænding og nedsat tonus (Brok, 2013). Jeg vil en sidste gang cementere, at al behandling er individuel og derfor oftest en blanding af opspænding og afspænding, men fokus ved stress er som udgangspunkt på afspænding og ved psykiatri på opspænding. Årsagen hertil skal findes i psykoanalysen. Freud beskrev de psykologiske forsvarsmekanismer, som vores ubevidste måde at beskytte jeget fra de overvældende følelser, vi oplevede. Reich fandt senere ud af, at disse forsvarsmekanismer også kunne aflæses i kroppen som et muskulært panser (Johnsen, 1996). Forsvarsmekanismerne er lige så vigtige for vores psykiske overlevelse som immunsystemet er for vores fysiske overlevelse (Cullberg, 1999). Hvor afspændingsbehandlingen hidtil havde beskæftiget sig med afspænding af overspændt muskulatur, opdagede Johnsen (1996), at effekten af en aktivering/vækning af underspændt muskulatur var enorm. Hun undrede sig over, hvad der trådte i stedet, når man nedbrød et aktivt forsvar, og hun lagde mærke til, at psykiatriske klienter ikke havde den ønskede effekt af den traditionelle afspændingsbehandling (ibid). Hun opdagede ved impulsgivende aktivering af underspændt muskulatur, at den kunne vække iboende ressourcer hos individet, og at det ydre muskulære forsvar var en nødvendighed for at holde sig oppe, indtil de dybereliggende underspændte muskler var blevet aktiveret (ibid). Der skelnes i psykoanalysen mellem jeg-styrke og jeg-svaghed, hvor psykiatriske patienter oftest er prægede af jeg-svaghed. Formålet med en jeg-støttende psykoterapi er at styrke de dele af 24

personligheden, som svigter og gør det vanskeligt at handle og leve selvstændigt. Alle patienter kan have gavn af denne behandling. (Cullberg, 1999). Jeg-støttende psykomotorisk behandling er udsprunget heraf og sigter mod at bygge det fysiske og det psykiske forsvar op fremfor at nedbryde det (Brok, 2013). I praksis er metoderne Manuel behandling: Aktiverende, impulsgivende fremadrettede, afgrænsende og ikkedvælende greb. Basisøvelser: Øvelser der er enkle, dynamiske, styrkende, groundende, centrerende, afgrænsende og understøtter holdningsmuskulaturen Udvikle kropsbevidsthed Jeg-styrkende kontakt: være tydelig, forudsigelig, værne om klientens autonomi, rumme klienten, forvente vækst (Brok, 2013) De psykomotoriske basisøvelser, udviklingen af kropsbevidstheden og den jeg-styrkende kontakt indeholder flere af de samme elementer som Levines (2006) 12-fasede program til at helbrede traumer. Diskussion og sammenfatning af teori Jeg har som beskrevet i metodebeskrivelsen ønsket at bruge teoriafsnittet til at få tydeliggjort, om der reelt er en sammenhæng mellem langvarig stress og traumatisering. Gennemgang af teorien viser, at der ikke er enighed om, hvad PTSD eller traumatisering er. Ifølge ICD -10 er det en diagnose (og dermed en sygdom) med en række opstillede kriterier, bl.a. at den er opstået som reaktion på èn hændelse af katastrofeagtig karakter. Ifølge Levine og Oehlenschläger og Hansen kan traumatisering, og dermed den samme fysiologiske tilstand som ved PTSD, også opstå gennem kontinuerlige, ophobede, stressende begivenheder. 25

Selvom WHO og Levine m.fl. derved er uenige om, hvornår vi kan udvikle PTSD, ser jeg alligevel ikke, at de er helt uenige. WHO har med i diagnosesystemet, at man kan blive ramt af tilpasningsreaktion (bilag 2), som i højere grad minder om Levines traumedefinition. Der er dog den væsentlige forskel, at den kun varer i op til 6 mdr., men at det herefter kan udvikle sig til en anden sindslidelse. Ifølge Levine er der mere tale om den samme fysiologiske spænding i kroppen, som vil blive der, til den bliver forløst. Levine og Sørensen henviser til Porges` teori om kroppens grundlæggende energisystemer som afgørende for nervesystemets tilstand og dertilhørende adfærd. Stress- og traumeforskere er enige om, at ved fare aktiveres SN med forhøjet arousal til følge. Traumeforskere er desuden enige om, at ved PTSD er den forhøjede arousal ekstrem og kronisk. Porges fastslår, at når kroppen oplever, at den ikke kan bekæmpe faren gennem sit kamp-flugtsystem, vil den sænke til det mest primitive og instinktive system ved fare at give op/lukke ned/stivne. Levines forskning har vist, at traumatiserede klienter oftest skifter mellem tilstanden præget at hyperarousal og ekstrem nedlukning. Man kan på den måde argumentere for, at gentagne stressende episoder, som individet ubevidst oplever som livsfarligt for enten sin fysiske krop eller sin psykiske integritet, og som vedkommende ikke oplever som mulig at håndtere gennem det handlekraftige SN, kan synke til det helt opgivende PS energisystem, eller som ved PTSD skifte mellem de to. Både ved stress og PTSD ses en mindsket hippocampus og overaktiv amygdala. Netterstrøms beskrivelse af symptomerne ved langvarig stress minder på mange måder om Levines beskrivelse af symptomer på traumatisering. Derudover kan Netterstrøms beskrivelse af den særlige stressform udbrændthed med den dertilhørende personlighedsændring præget af følelseskulde og negative holdninger til andre samt voldsom håbløshedsfølelse, lede tankerne til ICD-10`s beskrivelse af den vedvarende personlighedsændring ofre efter en katastrofeoplevelse kan udvikle (bilag 2, F62.0). En markant forskel på de to personlighedsændringer er dog den kroniske vagtsomhed (SN) som er en del af ICD-10`s F62.0. Den er beskrevet i Netterstrøms stresssymptomer, men den er ikke med i hans beskrivelse af udbrændthed. 26

Det kan overvejes, om klienter med udbrændtheds følelseskolde og negative tilgang til andre er et tegn på øget vagtsomhed, så de to personlighedstyper (F62.0 og udbrændthed) alligevel er meget enslydende, eller om udbrændthed mere skal ses som en depressiv tilstand, hvilket symptomerne også kan minde om. Jeg tager med mig fra teoridelen, at der er symptomer, personlighedsbeskrivelser og fysiologiske betingelser, som viser, at der kan være en sammenhæng mellem stress og traumatisering. Jeg tager også med mig, at forskningen ikke er enig, og at der ikke er noget, der beviser en klar sammenhæng. Sidst tager jeg med mig, at der umiddelbart er væsentlige forskelle i behandling af henholdsvis stress- og traumeklienter. EMPIRIAFSNIT Jeg har nu fået en bredere forståelse for stress og traumer. Jeg har igennem teorien udvidet min viden, og dette giver mig en ny forforståelse, som jeg tager med mig i min undersøgelse. Mit formål med projektet er, som beskrevet i indledningen, at finde ud af, hvordan vi som PMT kan yde den bedst mulige behandling af stressklienter. Jeg har valgt at lade min empiri bestå af to semistrukturerede interviews med privatpraktiserende PMT`er. Min hensigt er at få en forståelse for, hvad de oplever i praksis med stressklienter, hvilken type behandling, de giver dem, og hvad der er afgørende for valg af behandlingsmetoder. Metodeovervejelser Jeg har valgt kvalitative interviews, da det er en forskningsmetode, der giver mulighed for at komme i dybden med deltagernes oplevelser med emnet og på den måde at få en større forståelse for deres arbejde i praksis. Det er dog en metode, som har en lav generaliserbarhed, så resultatet vil ikke nødvendigvis være den generelle faggruppes syn på emnet (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2011). 27

Mine interviews bevæger sig på grænsen mellem det strukturerede og det semistrukturerede. Jeg har i interviewguiden på forhånd formuleret en række spørgsmål og ikke blot få åbne emner, og min hensigt var også delvist at kunne kategorisere dem bagefter, hvilket er kendetegnende for det strukturerede interview (ibid). Jeg ønskede dog ikke at være fastlåst til dem, og jeg lod deltagernes udtalelser være afgørende for mine opfølgende spørgsmål, så det blev det, de var optagede af, der bestemte, hvad vi kom omkring udover mine emner. Jeg valgte derfor det semistrukturerede interview. Interviewguiden (bilag 3) har jeg ladet påvirke af min teoretiske tilgang til emnet. Jeg har efter de indledende spørgsmål delt den op i henholdsvis forståelsen af stress, forståelsen af traumer og slutteligt deres synspunkt i forhold til en evt. sammenhæng mellem de to. Hensigten med dette har været at skabe overblik i forhold til i analysedelen at sætte deres erfaringer op imod teorien på begge områder og på den måde få belyst emnet og få svar på problemformuleringen. Min tilgang til deltagerne undervejs i interviewet har været fænomenologisk, da jeg ønskede udelukkende at fokusere på at forstå deres erfaringer og synspunkter. Det er derfor deltagernes ufortolkede udsagn, jeg har kategoriseret og samlet i skemaerne i bilag 4-9, som vil blive beskrevet i præsentationen af empirien. Det er dog aldrig muligt at sætte sin forforståelse helt ud af spil (Birkler, 2010), så jeg var meget bevidst om den under interviewet, hvor jeg gjorde mig umage for ikke at komme med hverken bifaldende eller undrende lyde eller udtalelser undervejs, samtidig med at mine opfølgende spørgsmål ikke blev ledende. Interviewsene optog jeg på lydindspilninger, så jeg ikke skulle tage notater, og jeg kunne være fokuseret på samtalen. Efterfølgende har jeg transskriberet begge interviews. I transskriptionen var det afgørende for mig at være så tro mod deltagernes udsagn som overhovedet muligt. På trods af at Glasdam (2011) gør opmærksom på, at både Bourdieu og Kvale mener, at [ ]det er en positivistisk illusion at tro, at præsentationen er mere objektiv, hvis den ikke bliver redigeret (s. 107), har jeg valgt at transskribere interviewsene ordret og dermed med mange altså, ikke og pauser. Hver gang de holder en pause i deres tale har jeg skrevet det som hvorimod jeg i skemaerne på bilag 4-9 har brugt [ ] når jeg har udeladt noget af teksten i selve citatet. 28

Min analysemetode vil jeg betegne som ad hoc-metoden, da den består at flere analysemetoder (Thisted, 2011). Jeg havde overordnet delt emnerne i min interviewguide op i de samme som i teoridelen, og i kategoriseringen af dem i bilag 4-9 har jeg også identificeret dem ud fra de samme emner eller koder. Den del af analysen er dermed overvejende præget af den teoristyrede skabelonmetode (ibid). Jeg vil dog sige, at hovedvægten af analysen er den hermeneutiske analyse. Jeg vælger her at arbejde med min forforståelse fremfor at gå imod den (Dahlager og Fredslund, 2011). Jeg vil som skrevet sætte deltagernes erfaringer og synspunkter op imod teorien, og jeg vil fortolke i deres udtalelser i forsøget på at skabe en ny forståelse og viden. Kendetegnende for den hermeneutiske analyse er dekonteksualiseringen, hvor man hiver dele af materialet ud af helheden (hvilket jeg har gjort i kategoriseringen), ser nærmere på det, sætter sin forforståelse i spil og rekontekstualiserer det igen, dvs. sætter det sammen på en ny måde, hvor man ikke kun ser på, hvad der står, men også hvordan det kan forstås som et svar på ens problemformulering (ibid). Præsentation af empiri De to deltagere, jeg har interviewet, betegner jeg som henholdsvis L og B. Jeg kendte dem fra studiet, da jeg er blevet vejledt af dem begge i forbindelse med tidligere praktikker. Jeg havde dog ikke kendskab til deres metoder eller klientgruppe. Jeg vidste, at de var privatpraktiserende behandlere, og at de havde en del års erfaring. Det var netop erfaringen, der fik mig til at spørge dem, om de havde lyst til at deltage i mit projekt, da det ville give et større klientgrundlag at udtale sig ud fra. Grunden til at jeg valgte to privatpraktiserende var, at jeg ikke ville risikere, at de skulle være underlagt et firmas evt. krav om nedsat sygefravær, bestemte behandlingsmetoder eller andet, der kunne have betydning for deres arbejde. Det var hensigten, at det skulle være PMT`er der kunne opleve alle typer klienter i deres praksis, og at de var fri til selv at vælge arbejdsmetoder. 29

Christensen, Nielsen og Schmidt (2011) beskriver en række strategiske udvælgelsesmetoder til at finde interviewdeltagere. Jeg vurderer ikke min metode til at være under nogle af disse kategorier. Jeg har i min indledende kontakt til deltagerne overholdt retningslinjerne for mundtlig og skriftlig information og samtykkeerklæring. L er uddannet PMT i 2006 og har siden 2007 været fuldtids privatpraktiserende behandler. Hun har udover klienter i hjemmet erfaring med sundhedsordninger, senhjerneskadede, psykiatri og krigsveteraner. L vurderer, at selvom det ikke altid er den problemstilling, de kommer med, er i hvert fald halvdelen af de klienter, hun møder ramt af en stressproblematik. B er uddannet i 1994 og har været fuldtids privatpraktiserende i 18 år. Hun har DAP`s efteruddannelse i posttraumatisk stress. B vurderer, at ca 9/10 af hendes klienter har stressrelaterede problemstillinger. De øvrige udsagn, jeg har trukket ud af helheden i interviewmaterialet, har jeg inddelt i 6 overordnede temaer: Bilag 4: Symptomer på stress Bilag 5: Symptomer på traumer Bilag 6: Behandling af stress Bilag 7: Behandling af traumer Bilag 8: Hvilken behandling? Bilag 9: Sammenhæng stress/traumer Alt der står i disse bilag er deltagernes egne udsagn. Noget af skrevet som direkte citater, og nogle gange har jeg samlet flere citater til et udsagn. Alle skemaerne er delt op med henholdsvis L s og B`s synspunkter. Jeg vil i analysedelen referere til disse bilag. 30