Driftsaftale 2009 Sygehus Syd

Driftsaftale 2009 Sygehus Syd

Indholdsfortegnelse side 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Syd 4 2.1 Virksomhedsområdet 4 2.2 Strategi og målsætninger 5 2.3 Indsatsområder 5 2.3.1 Udviklingsperspektivet 6 2.3.2 Kvalitetsperspektivet 7 2.3.3 Medarbejderperspektivet 8 2.3.4 Driftsperspektivet 9 2.4 Budget for aftaleperioden 9 2.5 Aktivitetsmål 10 3.0 Resultatmål 10 3.1 Servicemål 10 3.2 Kvalitetsmål 11 4.0 Opfølgning 16 Bilag Skabelon for terminer for driftsaftaleopfølgning 2009 17

3 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen Region Sjællands virksomhed er baseret på ét integreret sygehusvæsen. Driftsaftalen vedrører mål, aktiviteter og budget i perioden 1. januar 2009 til 31. december 2009. Driftsaftalen er indgået mellem: Regionsrådet og Sygehus Syd Driftsaftalen er en overbygning på de almindelige relationer mellem Region Sjællands ledelse og Sygehus Syd. Der henvises til regionens kompetenceregler. Driftsaftalen skal overordnet fastholde visionen og de fælles mål for Region Sjællands indsats på sundhedsområdet. De nærmere rammer for driftsaftalen er bestemt ved de centrale krav og udmeldinger og ved forudsætningerne i det vedtagne budget 2009, herunder en række særlige indsatsområder som led i den politiske aftale om budgettet. Herudover skal sygehuset efterleve og udmønte de gældende politikker. Driftsaftalen skal ud fra de overordnede mål og rammer sikre sygehuset de bedst mulige betingelser for at løse dets opgaver. Desuden skal driftsaftalen sikre regionens politikere et godt grundlag for beslutninger, der vedrører dette serviceområde. Region Sjællands ledelse og Sygehus Syd er indstillet på, at driftsaftalen skal være omdrejningspunktet for dialogen mellem Region Sjællands ledelse og sygehuset om det aktuelle og det fremtidige service- og ressourceniveau. Denne aftale tilkendegiver og præciserer, i hvilken retning og ånd virksomheden skal arbejde, ligesom der sker en præcisering af de politiske mål og krav til serviceniveauet. Driftsaftalen har blandt andet til formål at synliggøre de krav og forventninger der stilles til Sygehus Syd synliggøre og præcisere roller, opgaver og ansvar synliggøre mål for udviklingsretningen synliggøre de midler, som der stilles til rådighed for opgaveløsningen

4 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Syd 2.1 Virksomhedsområdet Virksomhedens organisering Sygehus Syd består af sygehusene i Næstved, Slagelse, Ringsted, Korsør, Nykøbing Falster og Nakskov. Specialernes repræsentation på geografierne fremgår af diagrammet: Sygehusledelse Forskningsenhed Byggeprojektenhed Slagelse/Kors. Næstved Nyk. Ringsted Anæstesi/OP Anæstesi/OP Anæstesi/OP Anæstesi/OP Arbejdsmedicin Geriatri Arbejdsmedicin Kirurgi (mammakir.) Geriatri Gynækologi/obstetrik Geriatri Klinisk biokemi Gynækologi/obstetrik Intern medicin Gynækologi/obstetrik Klinisk patologi Intern medicin Kirurgi Intern medicin Ortopædkirurgi Kirurgi Klinisk biokemi Kirurgi Radiologi Klinisk biokemi Kl. fys./nuklearmed. Klinisk biokemi Medicoteknik Kl. fys./nuklearmed. Kl. immunologi Kl. immunologi Drift- og service Kl. immunologi Kl. mikrobiologi Kl. mikrobiologi Kl. mikrobiologi Kl. patologi Neurologi Kl. patologi Neurologi Ortopædkirurgi Lægebil og AMK Onkologi Pædiatri Neurologi Ortopædkirurgi Radiologi Ortopædkirurgi Pædiatri Reumatologi/rehabilit. Pædiatri Radiologi Øjenambulatorium Radiologi Reumatologi/rehabilit. Øre-Næse-Hals Reumatologi/rehabilit. Tand-Mund-Kæbe Medicoteknik Tand-Mund-Kæbe Øjenafdeling Drift- og service Øre-Næse-Hals Øre-Næse-Hals Administration Medicoteknik Medicoteknik Drift- og service Drift- og service Administration Administration

5 Kapacitet Sygehus Syd har pr. 1. januar 2009 i alt 971 normerede heldøgnssenge. 2.2 Strategi og målsætninger Strategi/målsætninger Det er sygehusets målsætning at realisere sygehusets vision. Sygehusets funktioner skal kontinuerligt udbygges kvantitativt (i bredden) og kvalitativt (i dybden) i overensstemmelse med regionens sygehusplan og specialeplanlægning. Sygehusets strategi udkrystalliseres i et samspil mellem sygehusledelsen og afdelingsledelserne. Det konkrete arbejdsgrundlag er beskrevet i sygehusets virksomhedsplan. Virksomhedsplanen er blevet til i et samspil mellem sygehusledelsen og afdelingsledelserne og revideres årligt. Den er struktureret i 4 perspektiver: Udviklingsperspektivet Kvalitetsperspektivet Medarbejderperspektivet Driftsperspektivet I hvert enkelt perspektiv er beskrevet målsætninger og konkrete handlinger. Sygehusets hovedopgave Sygehus Syds hovedopgave er at varetage undersøgelse, behandling, pleje og efterkontrol af patienter bosat i Syd- og Sydvestsjælland, Lolland-Falster, Møn m.v. på hovedsygehusniveau. Indenfor tand-, mund- og kæbekirurgiske området, det karkirurgiske område, mikrobiologi, immunologi, brystkræftkirurgi og mammografiscreening dækker sygehusets funktioner hele regionen. Sygehuset varetager herudover stråleterapi indenfor kræftbehandlingen. Der varetages en stor uddannelsesopgave, idet sygehuset indgår i udannelsen af stort set alle personalekategorier. En del af uddannelsen af lægestuderende foregår på sygehuset i samarbejde med Københavns Universitet Sygehusets vision Sygehuset arbejder indenfor regionens vision Et sygehusvæsen, der er borgernes førstevalg i kraft af sine kvaliteter Visionen er i sygehusplanen konkretiseret til at Sygehusene i kraft af deres kvalitet er borgernes førstevalg og kan behandle 95% af alle patienter i regionen. 2.3 Indsatsområder Sygehus Syds virksomhed i 2009 finder sted indenfor rammerne af Region Sjællands vision, målsætninger og politikker for sygehusvæsenet og i overensstemmelse med forudsætningerne i budget 2009, herunder sigtelinjer og investeringsoversigt.

6 Indsatsen tilrettelægges i overensstemmelse med sygehusets "Virksomhedsplan 2009", der er struktureret i 4 perspektiver: Udviklingsperspektiv, Kvalitetsperspektiv, Medarbejderperspektiv og Driftsperspektiv. Sygehusledelsen har følgende særligt prioriterede indsatsområder for 2009 2.3.1 Udviklingsperspektiv, særligt prioriterede indsatser Elementer til realisering af sygehusplanen: Generalplan Der er igangsat generalplanarbejde for sygehusene, hvis formål er mere konkret at beskrive de fremtidige bygningsmæssige løsninger og muligheder på den enkelte matrikel, dvs. hvorledes der skal udbygges og ombygges, den indbyrdes placering af sygehusets forskellige funktioner etc. o Der udarbejdes funktionsprogram, som skal være færdigt til februar 2009, og som kan danne grundlag for udbygningsløsningen. Rokadeplan (fremrykning af dele af sygehusplanen): o Flytning af ortopædkirurgi fra Næstved til primært Slagelse, Ringsted og Nykøbing. o Flytning af GYN-OBST. fra Slagelse til Næstved. o Organisering af skadestuefunktion i Næstved. o Flytning af ØNH fra Næstved til Slagelse. o Samling til Børnehus i Næstved. o Indretning af AKUT-modtagelsen i Slagelse. o Medicinske rokader og indflytning af Korsørs geriatriske funktioner i Slagelse. o Tilpasninger af Operations- og Fællesambulatorie-indretningerne i Næstved som følge af rokadeplanen. I 2008 udarbejdes rumprogram for hvert delområde. Indstilling om det samlede rokadeplanprojekt fremsendes til Regionsrådsbehandling primo 2009. Planen forventes at kunne gennemføres i 2009. Akutmodtagelse i Nykøbing og Slagelse Akutmodtagelserne organiseres i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Akutmodtagelserne omorganiseres i 2 tempi afhængig af de fysiske faciliteter er bragt på plads. o Ansættelse af afdelingsledelse Nykøbing F. pr. 1. januar 2009 o Ansættelse af afdelingsledelse Slagelse pr. 1. maj 2009 o Midlertidig omorganisering inden de fysiske faciliteter er bragt på plads o Fuld omorganisering, når de fysiske faciliteter er bragt på plads (Fase 2 vedr. fysiske faciliteter i Nykøbing F. er planlagt til 2010) Lungemedicin Det lungemedicinske speciale ved medicinsk afdeling i Næstved har gennem en årrække udviklet sig såvel kvalitativt som kvantitativt. Der planlægges en yderlig udvikling af funktionen i Næstved, opdelt i følgende faser: o varetagelse af de igangværende lungepakker (er iværksat i 2008) o cancer-udredning fra Slagelse-området o varetagelsen af den specialiserede lungemedicin for hele Sygehus Syd. Urologi i Næstved I forbindelse med Rokadeplanen for Sygehus Syd etableres i 2009 en selvstændig urologisk afdeling på Næstved sygehus med sigte på såvel hovedfunktions- som regionsfunktions-

7 varetagelse på linje med urologisk afdeling i Roskilde. På sigt er det planen på Næstved sygehus også at varetage behandling af tidlig stadie af prostatakræft og radikal prostatektomi i samarbejde med Rigshospitalet. Funktioner, der dækker hele regionen: Mammografiscreeningsfunktion Der er i 2007/08 anskaffet screeningsbusser og andet udstyr, og der er rekrutteret og oplært det fornødne personale, således at Sygehus Syd fra og med 2009 kan screene yderligere 35.000 kvinder for brystkræft i forhold til de 12-15.000 årlige screeninger, der er gennemført i 2007/08. o Det er Sygehusets målesætning, at aktiviteten i 2009 øges svarende til ca. 14.000 tider i hver af de 2 mobile enheder og ca. 7.000 tider i Ringsted. Mikrobiologi - samling regional funktion Klinisk Mikrobiologisk afdeling er en regional funktion. Det planlægges, at de mikrobiologiske prøver fra det tidligere Roskilde Amt hjemtages fra Statens Seruminstitut pr. 1. marts 2010. o Der skal foretages en gradvis rekruttering og oplæring af personale i hovedfunktionen i perioden fra foråret 2009 til de første måneder af 2010. Forskning Forskningsenheden i Sygehus Syd fortsætter og udbygger sin aktivitet med udgangspunkt i Sygehusets overordnede Forskningsstrategi. Sygehusledelsen engagerer sig direkte i opbygningen af en befolkningsundersøgelse og biobank med udgangspunkt i Næstved kommune. De forskningsmæssige satsningsområder udgør i øvrigt cancersygdomme, metaboliske sygdomme, kredsløbs- og lungesygdomme samt sundhedstjenesteforskning. Disse indsatsområder konkretiseres i egentlige forsknings- og forskeruddannelsesprojekter, hvor udvidelsen af den molekylærbiologiske aktivitet tilgodeses på sygehuset og mitokondrieforskeruddannelsen indgår. Implementeringen af akutenheden i Nykøbing F. bliver genstand for et sundhedstjenesteforskningsprojekt, forskningen i asthma og allergi hos børn fortsætter med en række nye projekter og klinisk cancerforskning øges bl.a. ved evaluering og udnyttelsen af PET/CTskanner funktionen og mere basalt ved molekylærbiologiske undersøgelser. 2.3.2 Kvalitetsperspektiv, særligt prioriterede indsatser Operation Life Med henblik på at forbedre sygehusets mortalitetsrater, implementeres Operations Lifes 6 pakker med særlig fokus i 2009 på: o Etablering af Mobilt Akut Team i Nykøbing, Næstved og Slagelse o Implementering af sepsispakken Samarbejde med kommunerne Inden for rammerne af sundhedsaftalerne med kommunerne er det aftalt på forebyggelsesområdet, at der iværksættes en række Fyrtårnsprojekter kendetegnet som en fælles sundhedsfremmende og forebyggende indsats, der går på tværs mellem kommuner, region og almen praksis. Sygehus Syd deltager i 4 af 6 anbefalede indsatsområder: o Diabetes o Rehabilitering af KOL-patienter

8 o Hjertepatienter o Uhensigtsmæssige indlæggelser Implementering af hjertepakker: Som led i økonomiaftalen for 2009 er der opnået enighed om, at der skal indføres pakkeforløb for patienter med livstruende hjertesygdomme. Beskrivelsen af det sundhedsfaglige indhold i pakkeforløb godkendes af Sundhedsstyrelsen. I 2009 vil Sygehus Syd: o Udarbejde lokale planer for implementeringen af hjertepakker. o Implementere pakkeforløbene. 2.3.3 Medarbejderperspektiv, særligt prioriterede indsatser Uddannelse Grunduddannelse Der er i dag rekrutterings- og fastholdelsesproblemer til mange af de grunduddannelser som Sygehus Syd deltager i. Det er vigtigt, at kunne tiltrække de unge til de forskellige uddannelser og at Sygehus Syd fremstår som et godt og attraktivt uddannelsessted i forhåbning om, at så mange som muligt forbliver på sygehuset efter endt grunduddannelse. Sygehus Syd har i efteråret 2008 etableret et tværfagligt uddannelsesforum med henblik på at harmonisere grunduddannelserne på Sygehus Syd, videndele og udarbejde fælles strategi for rekruttering og fastholdelse i grunduddannelserne. De konkrete opgaver er o fastholde og udvikle forskellige praktiktilbud f.eks. erhvervspraktik, åbent hus arrangementer, konferencer, uddannelsestemadage m.m. o udarbejde koncept for studiejob på Sygehus Syd i samarbejde med Sygehus Nord o udarbejde forslag til/udvikle nye tværfaglige uddannelsestilbud. Relancering Nykøbing og Nakskov Sygehus Lægemanglen på Nykøbing F. og Nakskov sygehuse er nu så alvorlig at Sygehusledelsen for Sygehus Syd har fundet det nødvendigt snarest at iværksætte ekstraordinære rekrutteringsinitiativer for at opretholde en forsvarlig drift af sygehusene. Stillingerne som afdelingsledelse for den nye akutmodtagelse på Nykøbing F. Sygehus samt forskellige ubesatte stillinger opslås med særlig eksponering. Opslagene følges op af en række støttende tiltag som først og fremmest baseres på profilering af udviklingsmuligheder og positive initiativer på sygehusene. Herudover afsættes en særlig udviklings- og profileringspulje, boliger og vagtværelser moderniseres, fleksible ansættelsesvilkår tilbydes og forskellige profileringstiltag iværksættes. Fastholdelse og rekruttering MED-Sygehus Syd har besluttet at iværksætte en proces på hele sygehuset med det formål at styrke rekruttering og fastholdelse af ansatte i Sygehus Syd. Alle MED-udvalg i Sygehus Syd har udarbejdet forslag til at forbedre sygehusets muligheder for at fastholde og rekruttere medarbejdere og forslagene har været drøftet på en temaeftermiddag med deltagelse af med-udvalgenes formænd og næstformænd indenfor nedenstående emneområder: o Arbejdstid/planlægning o Løn og frihed o Uddannelse og udvikling o Introduktion m.v. o Ledelsesprofil o Fysisk miljø

9 o Psykisk miljø o Ry/image o Personalegoder Der vil ske en konkretisering af forslagene hen over årsskiftet med henblik på beslutningstagen og udarbejdelse af implementeringsplan. Arbejdsmiljø Der er i 2008 foretaget betydelige økonomiske disponeringer (12-15 mio. kr.) i arbejdsmiljøet i Sygehus Syd, dels finansieret af regionale puljer, dels finansieret af sygehuset selv. I 2009 skal den administrative og planmæssige samordning af arbejdsmiljøindsatsen styrkes, herunder bl. a. o Fælles og struktureret arbejde vedr. APV i tæt samarbejde med regionen o Styrket koordinering af indsatsen, såvel internt i Sygehus Syd som samordnet med regionale funktioner o Fokus på at sygehusets vigtigste ressource medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at løse deres opgaver 2.3.4 Driftsperspektiv, særligt prioriterede indsatser Intern benchmarking Der udvikles metode til intern benchmarking og der gennemføres benchmarking mellem Sygehus Syds anæstesiologiske afdelinger. Lean Sygehusledelsen har besluttet at iværksætte en Leanproces i Sygehus Syd. Det er planen, at samtlige afdelinger i Sygehus Syd skal være Lean'et i løbet af en 3-årig periode, dvs. inden udgangen af 2011. Sygehus Syd igangsatte i 2008 et Lean-projekt, hvor 4 pilotafdelinger har arbejdet med forbedringer og optimering af udvalgte arbejdsprocesser. Pilotprojekterne afsluttes inden udgangen af 2008, således at der i de enkelte pilotafdelinger foreligger en plan for implementering i de enkelte pilotafdelinger inden årsskiftet. o Der foretages en evaluering af pilotprojekterne inden udgangen af januar måned 2009 med henblik på iværksættelse af 2. runde af Lean-projektet. 2.4 Budget for aftaleperioden I det følgende præsenteres de budgetforudsætninger, der danner grundlag for opfyldelse af driftsaftalen. 1.000 kr. netto Oprindeligt budget 2009 Udgiftsbaseret budget *) 2.846.887 Omkostningsbaseret budget 2.978.960 *) I tilknytning til det udgiftsbaserede budget er afsat en investeringsramme på 11,0 mio. kr.

10 Budgetmidlerne skal ses i sammenhæng med nedenstående krav til aktiviteten, herunder krav til produktivitetsudviklingen i 2009 samt mulighederne for meraktivitet inden for rammerne af regionens takstmodel og udbudspolitik. Budgetmidlerne/rammen vil løbende blive tilpasset udviklingen i sygehusets aktivitet. 2.5 Aktivitetsmål Hovedmålet er baseline, som foreløbigt er fastsat til følgende: Foreløbig baseline 100/70 af sygehusets andel af meraktivitetspuljen Foreløbigt ialt Den endelige baseline udmeldes til sygehuset marts 2009. Den fastsatte baseline svarer ud fra patienttyngden i 2008 til følgende antal udskrivninger, sengedage og ambulante besøg: (Udmeldes, når baseline bliver fastlagt endeligt) Udskrivninger Ambulante besøg Sengedage 3.0 Resultatmål -servicemål -kvalitetsmål 3.1 Servicemål Servicemålene inddeles i 2 kategorier: Kategori 1: Livstruende sygdomme I henhold til bekendtgørelse af 21. december 2006 er der fastsat maksimale ventetider for behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom. Med udgangspunkt i bekendtgørelsen gælder følgende servicemål: Servicemål Grænse Målsætning Besked om dato for forundersøgelse/behandling 0-8 hverdage. 100%

11 Ventetid forundersøgelse 0-14 kalenderdage 100% Besked om dato for evt. behandling efter forundersøgelse 0-8 hverdage 100% Ventetid til behandling fra informeret samtykke 0-14 kalenderdage 100% Ventetid på strålebehandling efter modtaget henvisning 0 28 kalenderdage 100% Indførelsen af kræftpakker afstedkommer en ny monitorering af regionens behandlingsforløb på området. Der kan derfor i løbet af 2009 blive behov for at ændre opfølgningen på nogle af ovenstående servicemål, da de ikke længere vil være dækkende. Kategori 2: Øvrige patienter For alle øvrige patienter, der henvises til sygehusene, gælder følgende servicemål: Servicemål Grænse Målsætning Besked om dato for forundersøgelse/behandling 0-8 hverdage 100% Ventetid til behandling fra henvisning 0-30 kalenderdage 100% Udsendelse udskrivningsbreve efter indlæggelse (epikriser) 0-8 kalenderdage 85% Færdigregistrering ambulatoriet 0-8 kalenderdage 85% Ventetid skadestuen 0-60 min. 85% (stikprøve) Ventetid i ambulatorium 0-30 min. 85% (stikprøve) Undtagelser Som følge af lovgivning er følgende områder for nærværende undtaget fra servicemålene: Patienter til sterilisation Patienter til fertilitetsbehandling Udlevering af høreapparat 3.2 Kvalitetsmål Indsatsområder der er fastlagt centralt (regeringen/danske regioner) Den Danske Kvalitetsmodel Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) varetager udvikling og drift af Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet (DDKM), idet IKAS har det overordnede ansvar for strategi, udvikling, planlægning og drift af DDKM. Formålet med DDKM er: - at fremme kvaliteten af patientforløb - at fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet - at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Herudover skal DDKM skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater.

12 Den første version af DDKM for sygehuse blev godkendt af bestyrelsen maj 2008. I forbindelse med Økonomiaftalen for 2009 aftaltes det at udskyde den første akkreditering til 2010. Efterfølgende besluttede bestyrelsen for IKAS at udsætte overdragelsen af DDKM til regionerne den 15. august 2009. Parallelt med overdragelsen stilles it-systemet TAK til rådighed for sygehusene. Det medfører, at Region Sjælland fra efteråret 2009 skal påbegynde implementeringen af DDKM. DDKM s evalueringsgrundlag omfatter 105 akkrediteringsstandarder med tilhørende indikatorer fordelt på tre hovedområder: - Organisatoriske aktiviteter (36 standarder) - Generelle patientforløbsaktiviteter (54 standarder) - Sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter (15 standarder). I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder kan ses som bærende for institutionernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende fem akkrediteringsstandarder: 1. Kvalitetspolitik 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. 2. Kvalitetsorganisation 1.2.2, der beskriver, hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling. 3. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.3, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet. 4. Kvalitetsforbedring 1.2.4, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner. 5. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af DDKM stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser. Som forberedelse til den kommende akkreditering vil sygehusene i Region Sjælland i 2009 arbejde med ovenstående 5 akkrediteringsstandarder samt de akkrediteringsstandarder, der umiddelbart understøtter driften af sygehusene. Pakkeforløb Sygehusene implementerer og anvender nationalt udmeldte pakkeforløb, der skal sikre patienterne koordinerede og effektive forløb. Pakkeforløb for kræftpatienter er stor set alle implementeret på alle områder i starten af 2009. Implementering af pakkeforløb for hjertepatienter påbegyndes i løbet af året. I forbindelse med implementeringen udarbejder sygehusene en forløbsbeskrivelse af den lokale udmøntning af det nationale pakkeforløb. Beskrivelsen indeholder som minimum: - Patientforløbets logistiske tilrettelæggelse, herunder kapacitetsovervejelser. - Udpegning af forløbsansvarlig, herunder specielt sikring af overgange mellem afdelinger og sygehuse samt mellem primær og sekundær sektor. - Placering af ansvar for beslutning, handlinger og information i forhold til patienten. - Håndtering af patienter med afvigende forløb.

13 Sygehus- og afdelingsledelserne sikrer, at ledere og medarbejdere kender de lokale pakkeforløb og arbejder efter forløbsbeskrivelsens retningslinjer. Sygehusene lever op til de tidsforløb, der er beskrevet i de sundhedsfaglige elementer, der danner grundlag for pakkeforløbene. Afdelingerne sikrer korrekt registrering af pakkeforløb, så data i MIS Kræft er valide og opdaterede, når monitoreringen af pakkeforløb for kræftpatienter offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Sygehusene skal opfylde de udmeldte standarder i NIP (der udsendes opgørelse fra NIPsekretariatet hver 3. måned for hvert sygdomsområde). Sygehusledelsen og repræsentanter for afdelingsledelsen deltager i de årlige regionale audits, hvor målet er tværgående erfaringsudveksling og sikring af målopfyldelsen af de enkelte indikatorer. Konklusion og evt. handleplan meddeles sygehusledelserne og rapporteres i forbindelse med budgetopfølgningen. Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser I regi af Danske Regioner er det besluttet, at alle sygehuse skal deltage i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Sygehusene i Region Sjælland skal derfor indberette tilstrækkelige data til de for sygehuset relevante kliniske kvalitetsdatabaser, således at dækningsgraden er større end 90 pct. og datakompletheden større end 80 pct. Afdelinger, der indberetter til en eller flere kliniske databaser gennemfører minimum én gang årligt en audit med afsæt i resultaterne. Konklusion og evt. handleplan meddeles sygehusledelserne og rapporteres i forbindelse med budgetopfølgningen. Kontaktpersonordningen Alle indlagte patienter og ambulante patienter med mere end et ambulant besøg skal have udpeget en kontaktperson inden for 24 timer. Sygehuset sikrer, at navnet på kontaktpersonen er udleveret til patienten både mundtligt og skriftligt, og at dette er dokumenteret i journalen. Målopfyldelsen rapporteres i henhold til de nationalt udmeldte retningslinjer. Patientsikkerhed Af Sundhedsloven kapitel 61, 198-202 fremgår det, at sundhedspersonalet er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser opstået ifm. behandling på sygehus, samt at sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen skal handle på indrapporteringerne. Formålet er at skabe læring, så mængden af utilsigtede hændelser kan reduceres. Når skaden er sket, er det ledelsens opgave at sikre ærlig og åben kommunikation om den skadevoldende hændelse. Sundhedsloven udvides i 2010 til også at omfatte rapportering af utilsigtede hændelser opstået ifm. patientbehandling i primærsektoren, kommunerne og apoteker samt rapportering fra patienter og pårørende. Regionsrådet har besluttet at forlænge Operation Life-kampagnen til udgangen af 2009. Kampagnen omfatter 6 såkaldte pakker, der kan forbedre patienternes overlevelse i forbindelse med ind-

14 læggelse på sygehus. Resultatet af indsatsen monitoreres ved hjælp af kvartalsvise HSMR-tal (Hospitals Standardiserede Mortalitets Rater). Konkrete indsatser: 1. Sygehusene informerer en gang årligt om, hvilke initiativer til forbedring af patientsikkerheden, der er affødt af de indrapporterede data til DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database). 2. Senest primo 2009 skal de 6 pakker i Operation Life være implementeret på alle relevante afdelinger, herunder skal der sikres maksimal compliance for alle relevante patienter. 3. Sygehusledelserne informerer hvert kvartal om, hvilke aktiviteter der er iværksat som følge af HSMR tallene. 4. Alle afdelinger gennemfører mortalitetsanalyser på alle afdøde patienter og rapporterer minimum hvert halve år resultatet til sygehusledelsen. Analysen kan bl.a. tage afsæt i DSMR (diagnosespecifikke mortalitetsrater). 5. Gennemførelse af proaktive analyser, herunder patientsikkerhedsrunder på relevante afdelinger. 6. Sygehusledelsen kommunikerer åbent med/til offentligheden om utilsigtede hændelser og viser dermed gennemsigtighed til genetablering af tilliden til organisationen og dens evne til at begrænse skader. Videreuddannelse Sygehusene har uddannelsesforpligtelse i forbindelse med videreuddannelsen af læger. Den uddannelsessøgende læge evaluerer uddannelsesafdelingen gennem det obligatoriske skema "Den uddannelsessøgende læges vurdering af uddannelsesstedets uddannelsesfunktion". Følgende spørgsmål fra evalueringsskemaet indgår i sygehusets driftsaftale: Spm. 3. Hvordan vurderer du kvaliteten af uddannelsesprogrammet? Spm. 4. Svarer indholdet til målbeskrivelsens krav? Spm. 5. Svarede uddannelsesforløbet til uddannelsesprogrammet? Spm. 6. Har du indfriet checklistens delpunkter? Spm. 23. Hvordan vurderer du uddannelsesstedets samlede uddannelsesindsats? Spm. 24. Hvordan vurderer du dit samlede uddannelsesudbytte under ansættelsen? Evalueringssystemet forventes ændret primo 2009. Når systemet foreligger, vil der blive fastsat nye mål for monitorering af uddannelseskvaliteten på sygehusene. Til monitorering af kvaliteten af videreuddannelsen gennemføres i regi af Sundhedsstyrelsen Inspektorbesøg på udvalgte afdelinger. Konkrete indsatser: 1. Sygehusledelsen sikrer, at resultatet af vurderingen iht. de ovenfor nævnte spørgsmål af de uddannelsesgivende afdelinger skal være 6 (median) eller derover for uddannelsesforløb afsluttet i 2009. 2. Sygehusledelsen sikrer opfølgning på de enkelte Inspektorbesøg i 2009. Patienttilfredshed Fremover gennemføres der årlige landsdækkende undersøgelser af patientoplevelsen (LUP) blandt indlagte og ambulante patienter på de somatiske sygehuse. Tilsvarende undersøgelse gennemføres for patienter i psykiatrisk regi. Resultaterne offentliggøres på regionalt -, sygehus- og afdelingsniveau.

15 Konkret indsats: Sygehusene og Psykiatrien sikrer, at resultaterne bruges til afdækning af effekten af tidligere tiltag samt til udpegning af nye indsatsområder og opfølgning på samme. Indsatsområder, der er fastlagt som led i kommunesamarbejdet Opfølgning på sundhedsaftaler Sundhedsaftalerne trådte i kraft 1. juni 2007. Sygehusene skal opfylde de mål, der er i sundhedsaftalerne. Det drejer sig bl.a. om: I forbindelse med indlæggelse skal der afsendes indlæggelsesadvis til kommunen inden 24 timer i de tilfælde, hvor patienten er kendt af kommunen Ved indlæggelse skal plejepersonalet på sygehuset inden 24 timer udfylde første del af indlæggelsesadvis om forventet indlæggelsestid og give kommunen besked, hvis borgeren er kendt af kommunen. Ved komplicerede udskrivelser indkaldes til planlægningskonference Patienten vurderes af speciallæge inden for 24 timer efter indlæggelsen Udarbejdelse af genoptræningsplaner for patienter, der efter en lægelig vurdering har behov for genoptræning efter udskrivelsen Det er endvidere aftalt, at der foretages journalaudits sygehusene deltager heri. Opfølgningen af målene i sundhedsaftalerne sker i de regionale faglige samarbejdsfora. Indsatsområder, der er fastlagt internt i Regionen Forebyggelse Der er i 2008 udarbejdet en rapport med en kortlægning af eksisterende patientuddannelser (patientskoler) på sygehusene og i psykiatrien. Resultaterne indarbejdes i revisionen af sundhedsaftalerne. På baggrund af kortlægningen udarbejdes der i samarbejde mellem sygehusene og Kvalitet og Udvikling - i 2009 ensartede retningslinjer for patientuddannelsen med henblik på at sikre kvaliteten i uddannelserne. Rationel farmakoterapi Udviklingen i ordinationsmønstrene vil løbende blive overvåget. Den medicin, der ordineres af sygehusene i Regionen ved udskrivning eller ambulant behandling af patienter i Regionen, udgør ca. 17 % af medicinudgifterne i primærsektoren. Sygehusene/afdelingerne forpligter sig til at deltage i den fælles indsats mod stigende medicinudgifter ved rationel lægemiddelbehandling, såvel behandlingsmæssigt som økonomisk. Hvor det er lægefagligt forsvarligt, er sygehusenes læger forpligtet til - ved udskrivning af patienter samt ved ambulant behandling at vælge det analoge lægemiddel, der er billigst i primærsektoren. Sygehusene får fra Kvalitet og Udvikling hvert kvartal tilbagemeldinger vedr. forbruget på udvalgte lægemiddelområder. Forskning Registrering af forskningsresultater Sygehuset opgør for 2009 antallet af publikationer fra sygehuset, der opfylder følgende betingelser: Artikler: Publikationen skal være en originalartikel, en oversigtsartikel, en statusartikel eller en kasuistik. Artiklen skal være registreret i PubMed/MedLine. Artikler i tidsskrifter på papir registre-

16 res, når papirudgaven af tidsskriftet udkommer. Mindst én af forfatterne skal have haft fast ansættelse på sygehuset under arbejdet med publikationen. Bogkapitler/bøger: Bogkapitlet/bogen skal være et videnskabeligt værk, en lærebog eller et opslagsværk. Mindst én af forfatterne skal have haft fast ansættelse på sygehuset under arbejdet med publikationen. Sygehuset fremsender til forskningssekretariatet i Kvalitet og Udvikling en specificeret oversigt over publikationerne ved regnskabsårets afslutning. Registrering af forskningsindsats Pr. 1. august 2009 indrapporterer hver sygehusledelse mindst ét højt prioriteret forskningsområde for hver klinisk sygehusafdeling til forskningssekretariatet. 4.0 Opfølgning på driftsaftalen Opfølgning på målene i afsnit 2.0 og afsnit 3.0 Der følges løbende op på målene i driftsaftalen. Der foretages tre årligt dyberegående opfølgning på driftsaftalen, som forelægges politisk. I 2009 foretages opfølgningen pr. 31.marts, 31. maj og 31. august. Opfølgning pr. 31. marts skal ses i sammenhæng med regnskab 2008. Opfølgning pr. 31. maj skal ses i sammenhæng med budgetlægningen for 2010. Opfølgningen pr. 31. august skal ses i sammenhæng med en vurdering af det samlede resultat for 2009. Opfølgningsterminer for de forskellige målområder fremgår af vedlagte bilag. Opfølgningen har fokus på en samlet vurdering af aktivitet, økonomi, service og kvalitet. I hver af opfølgningerne forventes sygehusledelsen at have forholdt sig til status og hvilke tiltag der tages på baggrund heraf. Regionens tværgående funktion Økonomi er i samarbejde med den enkelte institution ansvarlig for opfølgningen. I forbindelse med større opfølgninger afholdes der et møde mellem Økonomi og institutionerne omkring afrapporteringens form og indhold.

17 BILAG: Skabelon for terminer for driftsaftaleopfølgning 2009 Emne Mål Hvad Opfølgning Pr. 31.3. Pr. 31.5. Pr. 3l.8. INDSATSOMRÅDER Milepæle Redegørelse/vurdering Budgetvurdering X X X af om indsatsen forløber som planlagt. ØKONOMI/ AKTIVITET Budgetvurdering X X X SERVICEMÅL Servicemål livstruende sygdomme Servicemål øvrige patienter KVALITETSMÅL Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Pakkeforløb kræft- og hjertepatienter Budgetoverholdelse/aktivitetsopgørelser/ løbende ændringer ift. centrale krav - udmeldinger Specifikke servicemål vedr. ventetid til behandling mv. Specifikke servicemål vedr. ventetid til behandling mv. Forberedelse til kommende akkreditering Overholdelse af tidsterminer i de fastlagte forløb Redegørelse for, hvor mange patienter servicemålene ikke opfyldes for, og hvorfor ikke (ikke på pt. niveau) Opgørelse på afdelingsniveau og redegørelse for hvorfor manglende overholdelse og hvad der vil blive gjort for overholdelse Kort beskrivelse af sygehusets arbejde ift. implementering af DDKM Fastlægges senere. Budgetvurdering X X X Budgetvurdering X X X Budgetvurdering Fastlægges senere X Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Opfyldelse af de udmeldte standarder Målopfyldelse for de enkelte sygdomsgrupper Budgetvurdering X X X Landsdækkende kliniske databaser (LKD) Kontaktpersonordning Alle sygehuse skal deltage i LKD. Alle indlagte og ambulante ptt. skal have en udpeget kontaktperson Konklusion og handleplan i forhold til regionale audits Procentdel af patienterne, der iht. de nationale retningslinier har fået udpeget en kontaktperson Budgetvurdering X vedr. foregående år Budgetvurdering X X X

18 Fortsat Emne Mål Hvad Opfølgning Pr. 31.3. Pr. 31.5. Pr. 3l.8. Patientsikkerhed - Operation Life Sygehusene deltager i kampagnen Sygehusets HSMRtal (mortalitets-rater) compliance inden for de enkelte pakker Budgetvurdering X X X Videreuddannelse Patienttilfredshed Opfølgning sundhedsaftaler Forebyggelse Rationel farmakoterapi Forskning Kvalitetsudvikling af den lægelige videreuddannelse Deltagelse i patienttilfredshedsundersøgelser og på baggrund heraf udpege indsatsområder En række nærmere specificerede mål Fastlæggelse af retningslinjer for patientuddannelse Vælge billigst muligt analoge lægemiddel ved udskrivning Fremme forskningen i regionen fordelt på matrikler Rapportering af afdelingernes uddannelseskvalitet (minimum median 6) samt svarprocent Redegøre for resultaterne, hvilke initiativer der er sat i gang på baggrund heraf samt opfølgning på tidligere indsats Antallet af publikationer opgøres samt indrapportering af mindst ét højt prioriteret forskningsområde for hver klinisk sygehusafdeling Budgetvurdering vedr. foregående år Budgetvurdering pr. 31.3. vedr. foregående år. Første gang 2010 for undersøgelsen gennemført 2009 Opfølgningen sker i de regionale faglige samarbejdsfora Fastlæggelse af retningslinjer sker i et samarbejde ml. sygehusene og Kvalitet og Udvikling Opfølgningen sker i løbende dialog med Kvalitet og Udvikling En gang årligt til forskningssekretariatet i Kvalitet og Udvikling I forbindelse med indkaldelse af budgetvurderingerne redegøres nærmere for kravet til indholdet i opfølgningen. X