Clostridium difficile: Gammel kending nye behandlingsmuligheder Jørgen Engberg, Overlæge dr.med. KMA Slagelse
Sygehuserhvervet CD i Danmark HAIBA
Den farlige CD027 er på vej ned! Nye CD027 tilfælde fordelt på region 2009-15 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 300 Nye CD tilfælde 2007-2015 Tal fra 2007 foreligger ikke for tidl. Roskilde Amt 250 200 150 100 50 0 HOLBÆK KØGE NYKØBING F NÆSTVED ROSKILDE SLAGELSE
Recidiverende CDI Diarré, pseudomembranøs colitis, toksisk megacolon, sepsis og død Øget dødelighed: 33% indenfor 6 mdr. ift CD patienter som ikke får recidiv. Region Sjælland, 2014: 895 CDI tilfælde i alt 24-39% var recidivtilfælde Ressourcekrævende Antibiotika ofte insufficient Olsen et al, 2015, Clin Microbiol Infect
Clostridium difficile (CD) Få procent af den voksne befolkning er asymptomatiske bærere af CD i tarmkanalen. Bærerfrekvens stiger voldsomt med varighed af indlæggelse Hos asymptomatiske bærere forekommer CD i så lille et antal, at toksin produktionen er beskeden og ikke giver symptomer. Antibiotika kan fjerne de normale tarmbakterier, hvilket tillader CD, der er resistent overfor mange typer antibiotika, at etablere sig i tyktarmen og opformere sig.
Tarmens normalflora Simren et al. GUT 2013
CD/VRE risiko
Risikofaktor: Bakteriefloraen er ændret, både på phyla og familie niveau før CDI Vincent et al. Microbiome 2013
Vancomycin kan yderligere øge dysbiosen Vrieze at al. J Hepatol 2014
Dysbiose = normalflora ødelagt CDI er historien om den nødlidende tarm! (som følge af antibiotika behandling)
McCune et al, 2014, Int J Antimicrob Agents; Van Nood et al, 2013, N Engl J Med; Cammarota et al, 2015, Aliment Pharmacol Ther; Tvede & Rask-Madsen, 1989, Lancet Fækal mikrobiotisk transplantation - Behandling med afføring fra en rask donor 4. Årh. 17. Årh. 1958 1989 2013
Effekt af FMT vs. vancomycin
Rektal bakterieinstillation (RBI) Standardiseret bakteriekultur 12 normale tarmbakterier Via rektal kateter dagligt i 3 dage Ca. 200 patienter over 25 år 60-80% succesrate Tvede & Rask-Madsen, 1989, Lancet Tvede et al, 2015, Clin Microbiol Infect
Rekruttering af patienter med recidiverende CDI N = 450 Hele Region Sjælland og Region Hovedstaden Både primær og sekundær sektor
Forsøgsdesign - RCT Ublindet, randomiseret kontrolleret forsøg Fækal transplantation Rektal bakterieinstillation Vancomycin efter vanlig instruks
Afføringsdonorer Bloddonorer - Spørgeskema og interview - Ekstensiv testning af blod og fæces Donorfæces-bank - Præ-testet - Klar til brug
Opfølgning 6 måneder Telefoninterview dag 1, 3, 7, 14, 30, 90, 180 Afføringsdagbog uge 1, 4, 8, 12 Afføringsprøver - ved nye symptomer på CDI Langtidsopfølgning efter 3 år og 5 år på registerbasis
Virkningsmekanismer Undergruppe: Afføringsprøver før, under og efter behandling Mikrobiomet - før, under og efter Super-donorer?! Essentielle mikroorganismer Essentielle metaboliske funktioner
Perspektiv FMT/RBI kunne være en ny effektiv og let tilgængelig behandlingsmulighed Viden om virkningsmekanismer Færre patienter med recidiverende CDI = effektiv nedsættelse af smittetrykket Regional donorfæces-bank
Genvinding af bakterie diversitet
Nye ESCMID CDI guideline CMI, S1-26, March 2014
Fidaxomycin (Dificlir ) Godkendt af EMA og FDA til behandling af CDI hos voksne På markedet i DK 1. juni 2012 Pris i DK: 200 mg x 2 i 10 dage: ca. 15.926 kr. Vancomycin 2+5uger: hosp. 903,- kr., praksis 4.300 kr. http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/002087/wc500119705.pdf
FMT er særdeles lovende til rekurrent CDI Høj succesrate Nem praktisk procedure: J. Bakken et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Mange uafklarede punkter: Administrationsmåde, donormængde, opløsning, forbehandling, tid fra kvittering til indgift, frossen vs. frisk fæces, udvælgelse af donorer, omfang af screening, hyppighed af screening.. Flere produkter under udvikling: Fra rå frisk fæces til forarbejdet filtreret standardiseret formulering fra gode donorer
Bakterier er ikke længere bare bad guys Hippocrates: Al sygdom starter i tarmen. Nu: Vores sundhed er bestemt af tarmens mikrobiota.
Take home messages C. difficile infektioner (CDI) = antibiotikabivirkning Helt overvejende HAI (HCFA) Høj sygelighed (morbiditet) og dødelighed (mortalitet) Nye behandlingsmuligheder har fokus på reetablering af normalfloraen
Spørgsmål?