Almen medicin forår 2017 Medicinsanering Mand 77 år Medicin Alfuzosin,10 mg, 1 tablet daglig Avodart, 0,5 mg, 1 kapsel daglig Corodil Comb, 20+12,5 mg, 1 tablet morgen Gabapentin, 300 mg, 1 kapsel 4 gange daglig Insulatard FlexPen, 24 IE morgen Amaryl, tabletter, 2 mg, 2 tabletter aften Metformin "Actavis", filmovertrukne tabletter, 500 mg, 2 tabletter morgen og aften Metoprololsuccinat, 100 mg, 1 tablet morgen Omeprazol "hårde, 20 mg, 20 mg morgen ved behov Kinin "DAK", 100 mg, 1 tablet før sengetid Diclofenac 100mg 1 tablet morgen og aften Magnyl 100 mg morgen Oxycodonhydrochlorid, 5 mg, ved behov Pradaxa,, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig Simvastatin "Actavis", 10 mg, 1 tablet aften Digoxin 62,5 ug, 1 tablet 3 gange dagligt 1
Medicinrelaterede indlæggelser Systematisk review, 11 studier (5 DK, 3 UK, 2 USA, 1 Australien) > 50 % Obs før NOACs! Br. J. Clin. Pharmacol 2007 feb, 63(2): 136 47 Et eks 97 årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix 25 mg x 1, Kodimagnyl x 2 p.n., Airomir Autohaler 1 2 pust p.n. Alopam 10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin 10 mg x 1 Citalopram 10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol 100 mg x 1 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex 1 g x 2 Seretide 1 sug x 1 Spiriva Respimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax 5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2 Et eks 97 årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Fik påvist subduralt hæmatom. Xarelto seponeret. 3 mdr efter en stor iskæmisk apopleksi og døde i efterforløbet Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix 25 mg x 1, Kodimagnyl x 2 p.n., Airomir Autohaler 1 2 pust p.n. Alopam 10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin 10 mg x 1 Citalopram 10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol 100 mg x 1 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex 1 g x 2 Seretide 1 sug x 1 Spiriva Respimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax 5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2 2
Et eks 97 årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Fik påvist subduralt hæmatom. Xarelto seponeret. 3 mdr efter en stor iskæmisk apopleksi og døde i efterforløbet Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix 25 mg x 1, Kodimagnyl x 2 p.n., Airomir Autohaler 1 2 pust p.n. Alopam 10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin 10 mg x 1 Citalopram 10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol 100 mg x 1 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex 1 g x 2 Seretide 1 sug x 1 Spiriva Respimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax 5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2 Bodil 75 årig kvinde KOL, osteoporose, tidl. AMI, diabetes, hypertension, tidl. ulcus ventr., depression, inkontinens, myxødem Sværere ved at klare sig i hjemmet Datteren hjælper med medicinen Hjemmebesøg pga svimmelhed og efter at være ved at falde flere gange Virker lidt konfus Falder af på den ifølge datteren, som spørger til demens Objektivt Aktuelt: Lider ofte af svimmelhed på daglig basis, er næsten faldet flere gange, virker konfus og med svækket hukommelse Obj: BT 128/64 Biokemi: Hb: 6,8 (7,3 9,5) P Natrium: 129 (137 145) P Kalium: 4,4 (3,5 4,6) P Calcium 2,35 (2,0 2,55) P Creatinin: 107 (45 90) egfr: 42 (>60) vægt 57 kg Lipidprofil, TSH, CRP: i.a. 3
Medicinlisten Amlodipin 5mg x 2 Citalopram 20mg x 1 Crestor 10mg x 1 Durogesic 12mikrogram/time (skiftes hver 3. dag) Hjertemagnyl 75mg x 1 Isodur 60mg x 1 Magnesia 500mg x 2 Mirtazapin 15mg x 1 Panodil 1000mg x 4 Pantoloc 40mg x 1 Risperdal 0,5mg x 1 Selo Zok 100mg x 1 Tramadol 50mg x 3 Vagifem 25 mikrogram x 2 Vesicare 5mg x 1 pn. Alprox 0,25 x 1 Inh. Seretide x 2 Inh. Spiriva x 1 Inh bricanyl pn Ibumetin 400 mg p.n. max x 3 Metformin 1 g x 3 Amaryl 2 mg x 1 Alendronat 70 mg/uge Unikalk 1 x 2 Eltroxin 100 µg x 1 Landsoverenskomsten 1. 0120 årskontrol: 371,09 kr Årsstatus og undersøgelse udføres i henhold til faglige anbefalinger indeholdende: En systematisk samlet risikovurdering og ressourcevurdering efter fagligt anerkendte kliniske vejledninger og anbefalinger (fx DSAMs vejledninger, hvor disse foreligger) Status af patientens helbredssituation (anamnese, objektiv undersøgelse og laboratorieundersøgelser) Vurdering af medicinordinationerne Fastlæggelse af behandlingsmål i forståelse med patienten Landsoverenskomsten 2. YDELSE 0121 782,65 KR. at opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktionsevne, at identificere og evt. forebygge og begrænse begyndende sundhedsproblemer, at vurdere og evt. revidere patientens medicinforbrug, at have kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kompetent samarbejdspartner i det tværfaglige sundhedsarbejde. 4
Gennemgang af medicinliste Ideelt set: starte forfra og beskrive pt. udarbejde den rigtige medicinliste ud fra dette I virkeligheden tager vi udgangspunkt i den aktuelle medicin: 1. trin hvem er pt., sygdomme, symptomer, paraklinik mv 2. trin hvad får pt. af medicin 3. trin kritisk gennemgang af medicinlisten 4. trin handling! 5. trin opfølgning og kontrol 1. trin Hvem er pt.? Sygdomme og symptomer Faldtendens, svimmelhed, depression, obs demens, kognitivt svækket Organfunktioner Tidligere AMI, TCI, nyrepåvirkning, let nedsat Hb, lav natrium Hvad mener patienten selv? Svært ved at overskue medicinen, synes hun får for mange piller Datteren synes hun falder af på den Anamnese med relevans for medicinen Sygdomme og symptomer Faldtendens, svimmelhed, depression, obs demens, kognitivt svækket Organfunktioner Tidligere AMI, TCI, nyrepåvirkning, let nedsat Hb, lav natrium Hvad mener patienten selv? Svært ved at overskue medicinen, synes hun får for mange piller Datteren synes hun falder af på den 5
Medicinlisten Amlodipin 5mg x 2 Citalopram 20mg x 1 Crestor 10mg x 1 Durogesic 12mikrogram/time (skiftes hver 3. dag) Hjertemagnyl 75mg x 1 Isodur 60mg x 1 Magnesia 500mg x 2 Mirtazapin 15mg x 1 Panodil 1000mg x 4 Pantoloc 40mg x 1 Risperdal 0,5mg x 1 Selo Zok 100mg x 1 Tramadol 50mg x 3 Vagifem 25 mikrogram x 2 Vesicare 5mg x 1 pn. Alprox 0,25 x 1 Inh. Seretide x 2 Inh. Spiriva x 1 Inh bricanyl pn Ibumetin 400 mg p.n. max x 3 Metformin 1 g x 3 Amaryl 2 mg x 1 Alendronat 70 mg/uge Unikalk 1 x 2 Eltroxin 100 µg x 1 Sortering af medicinen CNS: Citalopram Mirtazapin Risperidon Alprazolam Smertestillende : Durogesic Tramadol Paracetamol Ibumetin Kardiovaskulært: Amlodipin Crestor Hjertemagnyl Isodur Metoprolol Diabetes Metformin Amaryl Lunge Bricanyl Seretide Spiriva Andet: Vagifem Vesicare Alendronat Unikalk Eltroxin Gastrointestinalt: Magnesia Pantoprazol Sortering af medicin Symptomatisk Citalopram Mirtazapin Risperidon Alprazolam Durogesic Isodur Bricanyl Tramadol Ibumetin Paracetamol Magnesia Vesicare Forebyggende Amlodipin Crestor Hjertemagnyl Metoprolol Pantoprazol Vagifem Seretide Spiriva Metformin Amaryl Alendronat Unikalk Vagifem Livsvigtig Eltroxin 6
Gennemgang af medicinlisten For HVAD For MEGET For LIDT For KERT For EVER Vurdering af ældres medicin 28 forskellige værktøjer i litteraturen 22 eksplicitte (kriteriebaserede og kan anvendes til alle) Hurtigere og overordnet Eks Beers kriterier og IRF s vurdering af lægemidler til ældre 6 implicitte (vurderingsbaserede ift den individuelle patient) Kræver mere tid Eks START/STOPP UFL 2013; 175:1882 6 7
Sortering af medicinen CNS: Citalopram Mirtazapin Risperidon Alprazolam Smertestillende : Durogesic Tramadol Paracetamol Ibumetin Kardiovaskulært: Amlodipin Crestor Hjertemagnyl Isodur Metoprolol Diabetes Metformin Amaryl Lunge Bricanyl Seretide Spiriva Andet: Vagifem Vesicare Alendronat Unikalk Eltroxin Gastrointestinalt: Magnesia Pantoprazol 8
8 gule interaktioner Citalopram + fentanyl Magnyl + ibuprofen Citalopram + tramadol Citalopram + ibuprofen Mirtazapin + tramadol Eltroxin + østrogen Metoprolol + salmoterol Metoprolol + terbutalin Interaktionsdatabasen LANGT OVERVEJENDE FARMAKOKINETISKE INTERAKTIONER Bygger på publiseret evidens, dvs konkrete interaktionsstudier!! Betydende interaktioner på nye lægemidler bygger på produktsresumeer I kan stole på de røde, gule og grønne interaktioner Ingen hits betyder IKKE ingen interaktioner!!!! Eks.. 9
Gennemgang af medicinlisten For HVAD For MEGET For LIDT For KERT For EVER Svimmelhed Lav natrium Lidt lav hæmoglobin Kognitiv svækkelse Bivirkninger symptomer Svimmelhed citalopram, mirtazapin, risperidon, amaryl,durogesic, tramadol, alprazolam, amlodipin, metoprolol Sedation alprazolam, mirtazapin, risperidon, durogesic Blodtryksfald amlodipin, isodur, metoprolol Antikolinerge bivirkninger alprazolam, durogesic, isodur, metoprolol, risperidon, vesicare Serotonergt syndrom citalopram, durogesic, mirtazapin, tramadol Lavt natrium citalopram Lav Hb hjertemagnyl, citalopram, alendronat, NSAID svimmelhed Obstipation/konfusion lav natrium lav Hgb Amlodipin x Citalopram x x x x Durogesic x x Hjertemagnyl x Isodur x Mirtazapin x x x Risperdal x x Selo Zok x Tramadol x x Vesicare x Alprox x x Ibumetin x Amaryl x Alendronat x 10
Handling Prioriter og overvej handlinger Kort sigt under indlæggelsen Lang sigt efter udskrivelsen Gør ikke for mange ting på en gang! Ikke fejl at have seponeret et lægemiddel, som må genindsættes Følg op Umiddelbare anbefalinger indenfor kort tid Sep. Ibumetin, amaryl, amlodipin og risperidon Udtrap tramadol Udtrap/seponer alprazolam Reducer citalopram Reducer metoprolol Sep magnesia og omlæg til andet laksantia Reducer metformin til max 1 g x 2 Reducer pantoprazol til 20 mg dagligt Skift unikalk til vitamin D Primær faldudredning Smerteanamnese Sortering af medicinen CNS: Citalopram: Mirtazapin: Risperidon: Alprazolam: Smertestillende : Durogesic: Tramadol: Paracetamol: Ibumetin Gastrointestinalt: Magnesia: Pantoprazol: Kardiovaskulært: Amlodipin: Crestor: Hjertemagnyl: Isodur: Metoprolol: Diabetes Metformin: Amaryl: Lunge Bricanyl Seretide Spiriva Andet: Vagifem: Vesicare: Alendronat Eltroxin Unikalk: 11
På lidt længere sigt Udtrapning af citalopram og evt mirtazapin Udtrap opioid Sep vesicare Check varighed af alendronat og sep hvis muligt Check KOL status får 3 forskellige inhalationdevices Follow up Opfølgende kontakt Mhp symptomer og paraklinik Succes kriterier/faresignaler Plan Evt demensudredning Videre faldudredning Om ordinationer: Nye ordinationer (herunder alle recepter) Omhu og samvittighedsfuldhed Selve ordinationen (check kontraindikationer mv) Behandlingsplan Opfølgning Receptfornyelser af praktiserende læge efter ordination af speciallæge Sikre at PL er indforstået med overtagelse af behandlingen Kender behandlingsplan PL er stadig ansvarlig for selve recepter,, korrekt indikation, kontraindikationer Hvis ikke kompetent til at overtage tag kontakt til speciallæge Ikke forpligtet til at forny recept, eks pga manglende kendskab, paraklinik, behandlingsplan mv 12
Endelig liste med medicin CNS: Smertestillende : Paracetamol: Gastrointestinalt: Pantoprazol: Kardiovaskulært: Crestor: Hjertemagnyl: Isodur: Metoprolol i halv dosis: Diabetes Metformin: Lunge Buventol easyhaler Formo easyhaler Andet: Eltroxin Vit D Udfordringer ved den ældre patient Kræver tid Kræver overblik Kræver mod Kommunikation På tværs af specialer På tværs af sektorer På tværs af faggrupper I er på besøg på plejehjemmet Personalet er bekymret 78 årig mand, stort set sengeliggende. Tidl storryger; stoppet 3 år siden Diagnoser: NIDDM (svært kontrollerbar) Incompensatio cordis??? Tidligere Hypertension Hypercholestrolæmi KOL sværhedsgrad ukendt Angst Prostatahypertrofi, permanent KAD Tiltagende dement, trist og deprimeret. Altid døjet med hovedpine. Spist håndkøbsmedicin i max. doser i mange år (10 12 Kodamid dagligt.) Forsøgt udtrappet på mistanke om medicin udløst hovedpine 13
I er på besøg på plejehjemmet Træt virker dopet Bidrager ikke synderligt til anamnesen Vigtigste parametre Vægt 74 kg Hb 7,3 egfr 52 ml/min Na 128 BT 118/62 Medicinliste Ferroduretter 100 mg x 2 Tramadol 100 mg x 4 Oxapax 15 mg x 3 + pn max x 2 Novomix 30 100 IE + 50 IE + 40 IE Actrapid e.skema Furix 80 mg x 3 Kaleorid 750 mg x 1 Buronil 25 mg x 4 + pn max x 1 Pamol 1 g x 4 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Duovent 4 ml p.n. max x 8 Movicol x 1 p.n. Cymbalta 90 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Substrater Tricycliske AD Mange antipsykotika Nogle anti arytmika Nogle blokkere Kodein Tramadol CYP2D6 Karakteristika Genetisk polymorfisme 7% af hvide kaukasiere og 1 2% af sorte og orientalere har ikke enzymet og er slow metabolisers Inhibitorer Fluoxetin Paroxetin Svage: øvrige SSRI Cymbalta Celebra 14
Medicinliste Ferroduretter 100 mg x 2 Tramadol 100 mg x 4 Oxapax 15 mg x 3 + pn max x 2 Novomix 30 100 IE + 50 IE + 40 IE Actrapid e.skema Furix 80 mg x 3 Kaleorid 750 mg x 1 Buronil 25 mg x 4 + pn max x 1 Pamol 1 g x 4 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Duovent 4 ml p.n. max x 8 Movicol x 1 p.n. Cymbalta 90 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Potentielle problemer ift medicinen Buronil (melperon) Metaboliseres af CYP2D6 BV er: Sedation, svimmelhed, parkinsonisme, hovedpine, delir, QTcforlængelse, urinretention. Risiko for apopleksi og død ved ældre. Cymbalta (duloxetin) Hæmmer CYP2D6. BV: lavt se Na. Metaboliseres via CYP1A2 (hvilket rygning inducerer) Fortsat indikation? Tramadol Prodrug. Substrat for CYP2D6. SSRI virkning risiko for serotonerge symptomer. Serotonerge symptomer Præsynaptisk neuron Øget tilbud L tryptophan Serotonin MAOI Nedsat metabolis me Amfetamin Kokain Ecstasy Levodopa Opioider Øget frigivels e Serotonin reuptake transporter Inhibering af reuptake Serotonin receptor Andre agonist er SSRI SNRI TCA Hipericum Tramadol Buspiron Triptaner Lithium Karbamazepin LSD Postsynaptisk neuron 15
Symptom spektrum Almindelige: Kvalme og opkastninger, diarré, hovedpine, angst, uro og rastløshed, søvnforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, rysten, mundtørhed, sveden, takykardi, hypertension, tachypnø. Sværere: Tremor, rigiditet, klonus (occulær, spontan eller inducerbar), hyperreflexi, ataxi pseudo parkinsonisme Medicinliste Ferroduretter 100 mg x 2 Tramadol 100 mg x 4 Oxapax 15 mg x 3 + pn max x 2 Novomix 30 100 IE + 50 IE + 40 IE Actrapid e.skema Furix 80 mg x 3 Kaleorid 750 mg x 1 Buronil 25 mg x 4 + pn max x 1 Pamol 1 g x 4 Hjertemagnyl 75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Duovent 4 ml p.n. max x 8 Movicol x 1 p.n. Cymbalta 90 mg x 1 Lansoprazol 30 mg x 1 Håndtering af de potentielle problemer Forslag til intervention Seponer, det der ikke længere er brug for Smertebehandling: Behov??? Skift/udtrap tramadol til? Dosis?? (400 mg tramadol dagligt = 80 mg morfin) Fast laksantia? Benzodiazepin aftrapning? Håndtering af interaktion mellem Buronil og Cymbalta Udtrapning af buronil Dosisreduktion af cymbalta umiddelbart 16
Det mest solgte i mængde Det mest solgte i Kr Sygdomsbyrden i DK, SST okt 2015 17
Udgifter til medicintilskud og sygehusmedicin (mio. kr.) Kilde: Danmarks statistik Anm.: For 2015 er anvendt Statens Serums Instituts (SSI) reviderede skøn for medicintilskud. For sygehusmedicin er der anvendt Amgros vækst pr. november 2015. Markedsfordeling, DDD Totalmarkedet Millioner DDD (Defineret DøgnDosis) 3.500 3.000 2.500 2.000 2.731 2.599 2.861 2.802 2.725 2.663 2.554 2.413 2.654 2.505 2.731 2.573 3.051 3.098 2.505 2.938 Total Primær sektor + detail 1.500 1.000 500 0 132 136 139 141 149 158 152 160 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hospitalssektor Kilde: LIF og Amgros 53 Ca 5,7 mia.kr/år 3421 praktiserende læger Gennemsnit 1,7 mio/læge/år 18
Den bøvlede pris Lyrica er gået ud af patent 2014 3 generica pregabalin Kun godkendt til 2 af 3 indikationer (angst, epilepsi) IKKE TIL NEUROGENE SMERTER (estimeret 50%) Substitution på privatapotekerne Hvad skete der. Klage fra producenten Sø- og handelsretten forbød juli 2015 automatisk substitution fra Lyrica til generika hvis neurogene smerter, men ok til de øvrige Opdateret receptbekendtgørelse giver mulighed for substitution til 2 af 3 indikationer fra medio nov 2015 Privatapotekernes systemer understøtter dog ikke dette Skal ske manuelt Prisforskel pr tablet 75 mg 150 mg 300 mg Lyrica 8,2 12,2 16,7 Pregabalin 0,8 91,2 1,7 Besparelse i % 90 90 90 Omsætning i DK ca 165 mio pr år 19
potentiale Ved 50% skift 81 mio... 20