Eller hvordan udøver vi rationel farmakoterapi hos den gamle patient

Transkript

1 Eller hvordan udøver vi rationel farmakoterapi hos den gamle patient

2 Præsentation Agenda Læringsmål

3 Præsentation Overlæge i klinisk farmakologi, BBH og skabsalmenmediciner hver fredag Underviser læger på IRF kurser, Lægedage, Store Praksisdag, som klinisk lektor på KU, Crash kursus for yngre læger i regioner mm. Interessekonflikter: Ingen Og så er det jer

4 Agenda: : Introduktion -Hvem er den gamle patient? -og : Pause : Den multimedicinerede patient -hvad evidensen og : Pause : Medicingennemgang -kan vi seponere -redskaber -og cases -cases nyrefunktion, antibiotika, smerter, ak, antidepressiva cases

5 Læringsmål Der er ikke evidens for, at der ikke kan medicinoptimeres (prioriteres og/eller seponeres) hos den multisyge, polymedicinerede patient Ordination er evidens baseret, men seponering er (mest) impirisk baseret -men kan lade sig gøre Redskaber til medicinoptimering findes: 30. november

6 Læringsmål (Redskaber) emidler_hos_voksne.pdf =253433&ChangedCourse=true Lægemiddelrådgivning MedicinInfo (lægemiddelrådgivningen i Region Hovedstaden) til Medicingennemgang -også til patientspecifik lægemiddelrådgivningtel: eller medicininfo@regionh.dk 30. november

7 Hvem er den gamle patient?

8

9 Hvem er den gamle patient? Jo ældre man er, jo mindre siger alderen noget om, hvor gammel man er -numerisk vs. fysiologisk alder En pragmatisk demografisk måde at definere en grænse for, hvornår man betegnes som»en ældre«, er den alder, hvor man i gennemsnit har ti leveår tilbage. Hvis denne definition anvendes, ville en ældre kvindelig patient i 1980 være 76 år og i år, mens tallene for mænd ville være hhv. 71 år og 76 år Christensen K. UfL

10 Review + metaanalyse, ældre, hjemmeboende HR, død -alle årsager, svageste vs. stærkeste Fysisk formåen gribe styrke 1,67* ganghastighed 2,87* stand fra stol 1,96* stående balance-..sådanne målinger (fysisk formåen) giver gode værktøjer til at identificere ældre med høj risiko for død Cooper R. BMJ

11 Hr Petersen, 79 år KOL svær grad Incompensation Hævede ben Hypertention Obstipation Amlodipin 10 mg Furix 40 mg Kaleorid Laxoberal dr. 10 stk Bricanyl pn Spirocort pn

12 Fru Jensen, 85 år Osteoporose, sammenfald ryg. Obstipation Faldtendens AFLI Med.-liste: Ketogan *2 Dolol 50 mg. *3 Pamol 500 mg. 1½*4 Magnesia 500 mg. 2 morgen Digoxin 0,0625 mg 1*3 Marevan efter skema

13 Den multimedicinerede patient Medicingennemgang

14 30. november

15 Ældre (65+) 2014:18 % Hvad ved vi? Andelen af ældre (65+) stiger frem til 2040 (25%) + 3 kroniske sygdomme: 8 % af borgerne + 3 kroniske sygdomme: 22 % af +65 år -Sundhedsprofil 2013 Reg. H 30 % flere danskere der bliver mere end 90 år -og sundere Christensen et al. Lancet november

16 Hvad ved vi? Plejehjemspatienten borgere i plejebolig/plejehjem plejecentre i DK -gns. alder v indflytning 84 år -gns. restlevetid 2.5 år -gns. antal lægemidler % demens -Rytter et al. UfL 2015 Den enkelte læge har patienter på op til 13 forskellige plejecentre/ plejehjem. Disse skal samarbejde med op til 37 GP ere 30. november

17 Hvad ved vi Risikoen for alvorlig bivirkning: størst hos polymedicinerede - Saedder et al. Br J Clin Pharmacol polyfarmaci er associeret med en 2.3 gange større risiko for bivirkninger (Ahmed et al. 2014) -risiko for fald er 3.08 gange højere hos patienter, der tager 6 lægemidler sml. med patienter, der tager færre lægemidler (Chiu et al. 2014) polyfarmaci øger risikoen for uintenderet vægttab -smagsforstyrrelser, kvalme -(Holder et al Singh et Papas 2014) Medicineringsfejl ca. 40 % af alle UTH er; ca 50 % af alvorlige medicineringsfejl skyldes 7 lægemidler (MTX, NSAID, Warfarin, digoxin, opioider, asa, betablokkere) -30 lægemidler er skyld i 80 % af alle alvorlige medicineringsfejl -Saedder et al. Eur J Clin Pharmacol 2014 Mange medicineringsfejl opstår på grund af manglende overblik over patienternes samlede medicinering, specielt i overgangene mellem sektorerne f.eks. mellem sygehus og praktiserende læge -Patientombuddet. Årsberetning Dansk Patientsikkerhedsdatabase, november

18 Danske regioner 2011: patienter tager mere end 5 (tilskudsberettigede) lægemidler SSI: 2. halvår 2013: ( ) borgere >=6 lægemidler -12 % (11 %) af befolkningen 2. halvår 2013: 53 % (50 %) af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 6 lægemidler 2. halvår 2013: 20 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 10 lægemidler 2. halvår 2013: 4 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 15 lægemidler > 75 år, gns: 6.4 lægemidler *Med antibiotika *Uden antibiotika (J01) Medicingennemgang/Medicinoptimering 30. november

19 Er der effekt af medicingennemgang (MGG)? Usikkert (ikke dokumenteret at) om det reducerer mortalitet/morbiditet! -kan reducere skadestuekontakt Cochrane Database Syst Rev Feb 20;2:CD doi: / CD pub3. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Christensen M 1, Lundh A. Giver måske øget tryghed for patienten Flere us. m MGG: Reducerer antal lægemidler (men underbehandling ift. guidelines er også til stede) Kan give bedre kvalitet sikkerhed for relevans af behandling under hensyntagen til bivirkninger, interaktioner mm Primum non nocere 30. november

20 DER ER VEL EN GRUND TIL, AT JEG FÅR DET?

21 1. Indikation: RCT/NNT/guidelines: -sandsynlighed for effekt/(bivirkninger) -af det enkelte lægemiddel på -den enkelte sygdom (single-disease model) -i (kort) tidsperiode hos -den inkluderede -adherente- population NNT -ofte høj for forebyggende medicin Eksklusion af ældre/komorbide: begrænset ekstern validitet Lægemidler udvikles på dyr; afprøves på unge; bruges af ældre 30. november 2016 Lene Reuther, Klinisk 31

22 2. Tilstrækkelig indikation/gevinst (relevans): Sandsynlighed for relevans* af behandlingen hos den individuelle (comorbide, polymedicinerede) patient. Nytte ud over NNT (mål og formål): -Mål/formål (livsvigtig, symptomlindrende, profylaktisk) -Tid til effekt vs. -Forventet gennemsnitlig restlevetid: -75 år: ca.10 år; mindst hos komorbide (scoringssystemer/ klinisk vurdering) -85 år: 5 år; mindst hos komorbide -95 år: 2.5 år; mindst hos komorbide Eller eller %20Guidance%20for%20Prescribing.pdf -Bivirkninger ( Prescription cascade ) -Interaktioner (5-9 lægemidler= 50 % sandsynlighed for uhensigtsmæssig interaktion. Over 20 lm= 100 % sandsynlighed for uhensigtsmæssig interaktion Doan et al. 2013) -Compliance: Kan/vil patienten tage lægemidlet? *Arch Intern Med. 2006;166: Holmes,HM. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life 30. november 2016 Overlæge, Lene Reuther. Klinisk 32

23 Medicingennemgang Fru Smidt, 82 år 82 årig kvinde med let/moderat Alzheimers sygdom -selvhjuplen i ADL færdigheder- og plejehjemsbeboer indlægges foråret 2016 pga diffuse smerter. Patienten kendt med tidligere (2010) apopleksi med sequelae ifa let højresidig hemiparese og (måske) depression Klinikblodtryk 150/90 mmhg Moderat nedsat nyrefunktion med egfr 40 ml/min Gennem en længere periode bilateral hævelse af UE; ingen tegn på hjertesvigt Kendt med mangeårig osteoporose Ikke ryger, men har røget lidt 30. november

24 Fru Smidt, 82 år 82 år kvinde, diffuse smerter, alzheimer, apopleksi 2010, depression, BT 150/90, egfr 40, bilat. deklive ødemer, osteoporose, ryger Medicinstatus ved indlæggelsen får vanligvis sin medicin dosisdispenseret Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl x 4 dgl. Tbl. Amlodipin, 10 mg x 1 dgl. Tbl. Centyl m KCl, x 1dgl. Tbl. Atacand, 8 mg x 1 dgl. Tbl. Atorvastatin, 80 mg x 1 dgl (nocte). Tbl. Persantin R, 200 mg x 2 dgl Tbl. Hjertemagnyl, 100 mg x 1 dgl. Tbl. Pantoprazol, 40 mg x 1 dgl. Tbl. Citalopram, 30 mg x 1 dgl. Tbl. Aricept, 5 mg x 1 dgl. Tbl. Alendronat 70 mg x 1 ugentlig Tbl Vesicare, 5 mg x 1 dgl Pulver, Moxalole, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Tbl.Quetiapin, 50 mg vesp. Tbl. Zopiclon, 7.5 mg, p.n., max ½ tbl nocte Under indlæggelsen ordineres: Tbl. Gabapentin 300 mg til optitrering og Tbl. Centyl erstattes af Furix 40 mg x 1 Hvad mener I?

25 Fru Smidt, del 2 Apopleksi + atrieflimren Du opdager efterfølgende, at patienten har atrieflimren (du har allerede skiftet denne patient med tidligere apopleksi til clopidogrel behandling) Hvad gør du? Behandling af atrieflimren (ja/nej) Magnyl, 75 mg (ja/nej) Marevan? (ja/nej) NOAK (Xarelto, Eliquis,Lixiana, (Pradaxa)) (ja/nej) Skal clopidogrel seponeres? (ja/nej) 30. november

26 Fru Smidt, del 3 Akut koronart syndrom + atrieflimren Hvis patienten i stedet for apopleksi havde haft akut koronart syndrom (AKS) og allerede var i ticagrelor(brilique) og ASA behandling (AKS med PCI for 4 måneder siden) og hun nu fik konstateret AF? Kan/skal/må Brilique (og ASA) kombineres med Marevan/NOAK? 30. november

27 Seponering? Guidelines for behandling tager sjældent udgangspunkt i ældre, og hvis patienten har flere sygdomme og flere guidelines følges, får patienten ofte en stor mængde medicin Boyd C, JAMA 2005 Ingen studier har inkluderet patienten i den sidste del af livet Der er ikke evidens for at der ikke kan seponeres: seponering er tilladt- kan/skal forsøges deprescribe pharmacolyse oligopharmacy back-titration medication withdrawal prescribing pruning scalling back

28 Seponering

29 Risiko ved seponering? 1. Sygdom/tilstand forværres (akut/subakut): Antibiotika, NG, diuretika, substitutionsbehandling (stofskiftelidelser, diabetes) 2. Seponeringseffekt (lægemidlet påvirker fysiologiske eller patofysiologiske processer, som ændres ved seponering af lægemidlet):

30 Og så noget om det svære Hvornår (og hvordan) er det rigtige tidspunkt ikke at påbegynde eller ikke at fortsætte forebyggende behandling hos den ældre, multisyge, polymedicinerede: Meget medicin har (mest) effekt hos ældre Ændret kinetik/dynamik hos ældre: risiko for bivirkninger Polyfarmaci og interaktioner: Risiko for alvorlige bivirkninger Risikoen for alvorlig bivirkning: størst hos polymedicinerede -Saedder et al. Br J Clin Pharmacol 2015) Pillburden -compliance- kan være en udfordring Ændret risk-benefit ratio Kommunikation med patienten om ovenstående -ønsker, ressourcer Lene Ørskov Reuther og Palle Mark Christensen 63

31 Læringsmål Der er ikke evidens for, at der ikke kan medicinoptimeres (prioriteres og/eller seponeres) hos den multisyge, polymedicinerede patient Ordination er evidens baseret, men seponering er (mest) impirisk baseret -men kan lade sig gøre Redskaber til medicinoptimering findes: 30. november

32 Læringsmål (Redskaber) emidler_hos_voksne.pdf =253433&ChangedCourse=true Lægemiddelrådgivning MedicinInfo (lægemiddelrådgivningen i Region Hovedstaden) til Medicingennemgang -også til patientspecifik lægemiddelrådgivningtel: eller medicininfo@regionh.dk 30. november