Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter proksimal

Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter proksimal humerus fraktur. Udarbejdet af: Lone Bossen, fysioterapeut og faglig koordinator Godkendt af: Ansvarlig for revidering: Navn(e) og stilling Anja Kjeldsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Lisbeth Lyngkær Nielsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik, Cert. MDT Helle Foldager Larsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Ikrafttrædelse dato: 01.09.2012 Dato for næste revision: 01.05.2019 Seneste revisionsdato: 01.05.2016 Der nedsættes en tværgående tværfaglig gruppe, som godkender alle Sundhedsfaglige vejledninger i MSO Formål Formål med at beskrive træningstilbuddet på MSO/OGC til borgere efter en proksimal humerus fraktur er at sikre, at hver enkelt borger gives et ensartet kvalitativt tilbud. Målet med interventionen er at borger efter at have pådraget sig en proksimal humerus fraktur opnår den højest mulige grad af tidligere selvstændig livsførelse. Borgergruppe/Borgerforløb/Andet Borgere som er henvist til MSO/OGC med en genoptræningsplan efter en proksimal humerus fraktur enten konservativt eller operativt behandlet. OBS: Denne vejledning omfatter ikke fysioterapi til borgere, der får en hemialloplastik i skulderleddet på baggrund af en fraktur. Definitioner Vidensgrundlag: Nærværende sundhedsfaglige vejledning er baseret på den teoretiske viden og den erfaringsbaserede praksisviden, terapeuterne på OGC arbejder ud fra. Der er således i gruppen konsensus om indholdet. Desuden henvises til De Korte Kliniske Retningslinjer fra 2013 (2) og ligeså til Aarhus Universitetshospitals E-dok: Fysioterapi til patienter med proksimal humerus fraktur fra 2015 (1). Proksimal humerusfraktur: Udgør ca. 5% af alle frakturer og opstår ofte ved indirekte traume, fx i forbindelse med et fald på albuen, eller et fald på strakt og proneret arm. Frakturen kan inddeles i dislocerede og udislocerede typer. De udislocerede frakturer udgør 60-80% af alle proksimale humerus frakturer. Frakturen betragtes som værende disloceret når mindst én ud af fire fragmenter er displaceret 1

> 1 cm eller vinklet > 45. Til de dislocerede frakturtyper benyttes Neers klassifikation, som er baseret på inddeling ud fra det antal fragmenter frakturen har forårsaget (2, 3 eller 4 fragmenter). Frakturen betegnes som udisloceret når der er tale om 2- og 3-fragment frakturer hvor hhv. displaceringen og vinklingen mellem fragmenterne er < 1 cm. og < 45 (1,2). Konservativ behandling benyttes overordnet set til patienter med udislocerede frakturer. Operativ behandling benyttes primært til patienter med dislocerede frakturer. Der foretages lukket eller åben reposition af frakturen efterfulgt af osteosyntese med skruer og/eller cerclage, philosskinne eller indsættelse af hemialloplastik. Denne vejledning omfatter ikke fysioterapi til patienter med hemialloplastik i skulderleddet. Komplikationer: Nerveskade: På baggrund af n. axillaris tætte relation til collum chirurgicum, kan der i forbindelse med fraktur opstå skade på denne nerve. Kontraktur: Specielt ved omfattende bløddelslæsioner vil der være indskrænket humeroskapulær bevægelighed. Avaskulær caputnekrose: Ses sædvanligvis efter 4-delt frakturer, luksationsfrakturer og collum anatomicum frakturer. Posttraumatisk artrose: Kan opstå sekundært til caput nekrose og som regel skyldes det, at frakturen heler op med betydelig fejlstilling. Pseudoartrose: Ses hyppigt ved collum chirurgicum fraktur. Som regel skyldes det bløddelsinterposition. Passive øvelser: Øvelser, hvor armen bevæges uden aktiv brug af musklerne. Ledet aktive øvelser: Alle bevægelser, hvor muskulaturen er aktiv, men bevægelsen assisteres af terapeut/ hjælper/ borger selv eller et hjælperedskab. Aktive øvelser: Bevægelser, som sker udelukkende ved hjælp af muskelaktivitet uden assistance. Kan udføres med eller uden belastning/modstand VAS/NRS: Visuel Analog Scale/Numerisk Rating Scale. AROM/PROM: Active Range Of Motion/Passive Range Of Motion TKI: Tværfaglig Koordineret Indsats, hvor terapeut og sagsbehandler med myndighed har et tæt samarbejde mhp. på borgers tilbagevenden til arbejdsmarkedet. SMARTE-mål: SMARTE-metoden går ud på, at det mål, der skal formuleres for genoptræningsforløbet, beskrives så det bliver: Specifikt Målbart Attraktivt Realistisk Tidsbestemt Evaluerbar 2

Fremgangsmåde: FORLØBSDIAGRAM REGIMER Konservativ behandling: Borger immobiliseres med mitella i ca. 1 uge. Fysioterapeut på sygehuset instruerer i ødemprofylakse og ubelastede bevægeøvelser for hånd og albue. Ambulant kontrol efter 1 uge: Klinisk kontrol ved læge incl. røngten. Borger overgår til collar n cuff. Fysioterapeuten instruerer i ubelastede øvelser af skulderen. Ambulant kontrol efter 6 uger: Klinisk kontrol ved læge hvor der laves genoptræningsplan på baggrund af den lægefaglige vurdering (1). Operativ behandling: Behandles principielt med åben reposition og collar n cuff: Fysioterapeuten på sygehuset instruerer i ødemprofylaktiske samt ubelastede bevægeøvelser og vejleder ift. restriktioner. Postoperativ røgten og derfra udskrivelse. Ambulant kontrol efter 6 uger: Klinisk kontrol i ortopædisk ambulatorium ved læge incl. røntgen. Fysioterapeut instruerer i aktive øvelser. Genoptrænigsplan udfærdiges på baggrund af lægefaglig vurdering (1). Genoptræningen følger altid det regime/de restriktioner, som måtte være beskrevet i genoptræningsplanen. For alle variationer af forløb foregår genoptræningen med respekt for smerterne, og progredieres løbende. 3

UNDERSØGELSE Anamnese, ætiologi og årsag til skadens opståen afdækkes, bi-diagnoser, konkurrende lidelser og evt. behandling beskrives. Funktionsanamnese før traume og aktuelt beskrives, smerter, ADL, sygemelding, grad af selvhjulpenhed og fritidsaktiviteter. Forventninger og motivation for aktiv deltagelse i genoptræningsforløbet, og borgers ønsker og behov for sit genoptræningsforløb afdækkes. Smerteanamnese, smertestillende medicin hvad og hvor meget, smerter i hvile og aktivitet beskrives med NRS/VAS, hvordan er nattesøvnen, døgnvariationer og hvor er der smerter? Generel inspektion af borgers spontane måde at bruge armen på, armens spontane bevægelser/-mønstre under gang, holdningsanalyse. Funktionsanalyse af definerede funktioner som f.eks. af- og påklædning, op/ned fra briks og rejse/sætte sig. Lokal inspektion af hudens trofik og farve, evt. ødems størrelse og udbredning, evt. cicatricer og skulderens spontane stilling herunder: protaktion/retraktion, elevation/depression. Ledbevægelighed bevægelighed i nakke og albue screenes. Den generelle skulderbevægelighed undersøges funktionelt i fleksion, ekstension, abduktion, adduktion og udad- og indadrotation. Den aktive og passive skulderbevægelighed (AROM/PROM) måles med Goniometer i fleksion, ekstension, abduktion, adduktion og indad- og udadrotation og endfeel vurderes. Med fixeret scapula undersøges den glenohumerale abduktion og endfeel vurderes. Palpation af AC-led og SC-led mhp. vurdering af mobilitet. Ømhed og spændthed i m. bicips, trapezius superior, pectoralerne og bageste axilfold palperes. Ødem beskrives i forhold til udbredning og størrelse (OBS for evt. tidligere operation for brystkræft). Muskelstyrken undersøges i overvejende grad funktionelt. Der hvor belastningsrestriktioner gør det muligt og tilladeligt testes muskelstyrken efter Muskeltest 0-5, tidligst efter 6. uge. Særlig opmærksomhed rettes mod Rotator Cuff s funktion. Sammen med borger identificeres de væsentligste funktionsevnetab i hverdagsliv, arbejdsliv og fritidsliv. Der udspørges mhp. afdækning af behovet for tilknytning til TKI. Der opstilles sammen med borger funktionelle mål. DASH kan benyttes til at beskrive borgers funktionsniveau ved begyndelsen og slutningen af genoptræningen. Der anvendes 2 skemaer (BILAG 1). FAGLIGE MÅL er at borger: Sammen med terapeuten identificerer meningsfulde funktions mål Opnår et forbedret/normaliseret funktionsniveau herunder forbedret ledbevægelighed og muskelstyrke Opnår smertelindring Opnår viden og indsigt i smertehåndtering Opnår oplevelsen af motivation for at træne 4

Opnår indsigt i hensigtsmæssig brug af skulder og krop Opnår indsigt i copingstrategier til håndtering af en ændret livssituation FAGLIG INTERVENTION Kontrol af korrekt brug af armslynge. Evt. nyanlæggelse af collar`ncuff. Instruktion i lejring af armen i siddende og i liggende. Gennemgang og korrektion af de fra hospitalet udleverede øvelser. Ledbevægeligheden trænes passivt, ledet aktivt og aktivt med multiple ubelastede øvelse, manuel udspænding og massage af bløddele omkring leddet, mobilisering af cicatricer, kinesiotape, trisse-træning, individuel bassintræning og instruktion i hjemmeøvelser. Generelt kan der gøres forsigtig ledmobilisering, når smerterne tillader det (tidligst 9 uger postoperativt). Muskelstyrken trænes med ledet aktive og aktive øvelser langsomt progredierende til modstandsøvelser med særlig opmærksomhed på cuff-øvelser. Endvidere kan anvendes (vilkårlig rækkefølge): Kinesiotape, el-stimulation, bassintræning, MTT, styrke-/udholdenhedstræning med fx vægte og/eller elastikker, funktionel træning (udetræning). Ødem: Lejring, kulde, kinesiotape, multiple ubelastede øvelser ex trisser. Smertelindring: Kulde/varme, kinesiotape, el-stimulation, smertemodulerings-træningsconcept (MTT), bassintræning, akupunktur, generel aktivitet. Smertehåndtering: Dialog om det forventelige naturlige forløb og de tilknyttede smerter, der kan vare i ca. 3 mdr. efter traume, hvor det forventes at de aftager. En stationær tilstand i skulderen kan tidligst forventes 1 år efter operation/traume. Forståelse af sammenhængen mellem brug af armen og smerter, erfaring med egne grænser og forståelsen for forskellen mellem gode og dårlige smerter. Funktionstræning i funktioner, som relaterer sig til hverdagsliv, arbejdsliv og/eller fritidsliv. Reflekterende dialog med borgeren om træningens overførbarhed til hverdagens gøremål. Instruktion i hensigtsmæssig kompenserende og ergonomisk brug af skulder/arm i hverdagen. Dialog med borger om dennes tilgang og muligheder for mestring af en forandret hverdag og borgers rolle i den. ORGANISERING Borgere henvises til genoptræning på Ortopædisk GenoptræningsCenter med en genoptræningsplan. Som regel tilbydes borgeren genoptræning individuelt og instrueres samtidigt i hjemmetræning. Træningen tilpasses den enkelt borgers behov. Borgere kan sideløbende deltage i bassintræning, udetræning og akupunktur behandling. Afslutning af træningsforløbet sker, når træningsmålene er opnået, typisk 3-4 måneder efter traumet. OGC bestiller transport til og fra træning, når der er behov for det, jf. gældende lovgrundlag (5). En til to gang om måneden mødes OE teamet på OGC mhp. erfaringsudveksling, vidende- 5

ling og udvikling af området. Én gang hvert år afholdes et tværsektorielt skulder/albuenetværksmøde med terapeuter på OGC og ortopædkirurgiske skulderlæger og terapeuter fra Aarhus Universitetshospital mhp. Videndeling desuden sparring ad hoc, som behovet er til. Ansvar og kompetencekrav PÅ OGC varetages genoptræningen med borgere efter proximal humerus fraktur af autoriserede fysioterapeuter med specifik viden og kompetence inden for det ortopædiske speciale. Indsigt i nærværende sundhedsfaglige vejledning. Dokumentation og kvalitetsovervågning: For hver individuel træningsgang dokumenteres i borgers elektroniske journal vedr.: - ændringer i borgers funktionsstatus beskrevet både med afsæt i borgers oplevelse, erfaring og viden om egen situation, og med afsæt i terapeutens nye undersøgelsesfund og evalueringer. - informationer om interventionen. Sammen med borger udarbejdes der regelmæssigt status mhp. kontinuerlig evaluering af samarbejdet hen imod målene. Der udarbejdes altid afsluttende status, og hvis det vurderes relevant sendes den til egen læge (epikrise), hvis samtykke er givet dertil. Samtykke til forløb samt videregivelse af slutstatus til egen læge dokumenteres. Måleredskaber: I genoptræningen anvendes følgende måleredskaber: VAS/NRS, muskeltest 0-5, goniometer. Resultatet af interventionen måles og dokumenteres. SKS-kodning er integreret i det elektroniske bookingsystem i borgerjournalen, som anvendes på OGC. Der foreligger procedure for anvendelse og registrering af SKS kodning. INDIKATOR FOR IMPLEMENTERING: At medarbejdere, som arbejder med borgere med proksimal humerus fraktur kender og anvender denne vejledning. INDIKATOR FOR KVALITETSOVERVÅGNING: Der gennemføres årligt journalaudit vedr. spørgsmålet Er der dokumentation for, at borgeren har haft indflydelse på fastsættelsen af træningsmålene. INDIKATOR FOR KVALITETSFORBEDRING: Det er et ledelsesansvar at iværksætte konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer, om nødvendigt, på baggrund af kvalitetsovervågningen. 6

Referencer 1) Aarhus Universitets hospital, Aarhus Sygehus, Ergo- og Fysioterapiafdelingen http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open Søg: Aarhus Universitetshospital, Fysioterapi- og ergoterapiafdeling, Proksimal humerusfraktur 2) Korte kliniske retningslinjer: http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/dssak/kliniske_retningslinjer/prox.hum.fx.dssak.pd f 3) Otto Sneppen, Cody Bünger, Ivan Hvid: Ortopædisk Kirurgi. 6.udgave. FADL s forlag, 2006. 4) David Butler, Lorimer Moseley: Explain Pain, 1. udgave, 8. oplag 2008, Noigroup Publications 5) Aarhus Kommunes Kørselsvejledning http://medarbejderportalen.adm.aarhuskommune.dk/so/kerneydl/koersel/genoptr/sider/default.aspx Baggrundsmateriale: Kæstel, E. & Andersen, B.: Værdigrundlag og Arbejdsmodel, med fokus på borgerens aktive deltagelse og indflydelse på eget genoptræningsforløb, 2012. BILAG 1: DASH https://fysio.dk/fafo/maleredskaber/disabilities-of-the-arm-shoulder-and-hand/ 7