Indholdsfortegnelse Baggrund... 2 Formål... 4 Definitioner... 5 Teori... 6 Art. glenohumerale og rotatorcuffen... 6 Supraspinatus placering og funktion... 6 Supraspinatus tendinopati og impingement... 7 Senevævs opbygning og adaptation til styrketræning... 8 Tendinopati historik, ætiologi og diagnose... 9 Patogenese tendinopati som et kontinuum... 10 Tung langsom styrketræning som behandling... 11 Smerter fra senevævet... 12 Kronisk smerte og livskvalitet... 13 Litteratursøgning... 14 Materiale... 15 Deltagere... 15 In- og eksklusionskriterier... 15 Testprocedure... 16 Metode... 19 Design & videnskabsteori... 19 Intervention... 20 Målemetoder... 22 Etik... 23 Databearbejdning... 24 Resultater... 25 Diskussion... 28 Diskussion af materiale... 28 Diskussion af design... 28 Diskussion af intervention... 28 Diskussion af måleredskaber... 30 Diskussion af resultater... 32 Konklusion... 34 Perspektivering... 35 Referenceliste... 36 Bilagsfortegnelse... 44 1
Baggrund Smerter fra skulderområdet er en af de største muskoluskeletale problematikker i den vestlige verden, kun overgået af smerter fra knæet og lænderyggen [1]. Det skønnes at skuldersmerter rammer op til 26 % af den vestlige befolkning, og er en af de problematikker som koster flest tabte gode leveår blandt både mænd og kvinder [2]. Opgørelser viser, at efter 6 mdr. vil kun 50 % af patienter fra den primære sundhedssektor, som rammes af skuldersmerter, være symptomfri [3]. Nedsat produktivitet, arbejdskraft og evnen til at klare almindelige dagligdags aktiviteter bliver en byrde, ikke kun for individet, men også for samfundet [4]. Som praktiserende fysioterapeut, stiftes der bekendtskab med mange patienter, som lider af smerte fra skulderområdet. Af de patienter, er det ofte impingement syndromet og symptomer heraf, som er den primære årsag til en efterspurgt behandling. Litteraturen foreskriver at op til 65 % af alle henvendelser om skulderen i primærsektoren skyldes impingement syndromet [2]. Impingement bliver brugt som en betegnelse for afklemning af en eller flere strukturer i det subacromiale rum i skulderleddet [5] og menes i alle tilfælde at have relation til udvikling af tendinopati i supraspinatussenen [5, 6, 7]. Tendinopati, tidligere kendt som tindinitis og tendinose, betegner en smertefuld degenerativ lidelse i senevævet, som viser sig som en overuse problematik med ufuldstændig heling af senen [8]. Klinisk er supraspinatus tendinopati ofte forbundet med hævelse i senevævet, samt nedsat funktionsniveau og styrke for skulderområdet [9]. Udover at disse patienter lider af ovenstående symptomer, udgør degeneration og mangelfuld heling af senevævet en prædisponerende faktor for akut seneruptur [10]. Problematikken menes oftest at opstå hos kasteatleter og sportsudøvere som fx vægtløftere og svømmere, hvor mange og/eller kraftige bevægelser kan udmønte sig i overbelastning af supraspinatussenen [11]. Imidlertid ses supraspinatus tendinopati også hos erhvervsfolk, hvor gentaget repetitivt arbejde, medfører udtrætning af muskel og senevæv [12]. Behandling af tendinopati er mangfoldig, og historisk set er der bl.a. anvendt metoder som corticosteoid injektioner [13], laser [14] og manuel terapi [15]. En ny og mere sammenfattet måde at anskue udvikling og årsag til tendinopati, har betydet nye behandlingsmetoder. Ved paradigmeskiftet fra en aktiv inflammatorisk model til en degenerativ, har nyere forskning således fokuseret på at evidensbasere behandlingsformer, som optimerer senevævets regenerering [16]. I det sidste årti har excentrisk træning til achilles- [17] og patella tendinopati [18] fundet indpas i den fysioterapeutiske praksis med positivt resultat. Hertil kommer, at et studie fra Institut for Sportsmedicin, København, har undersøgt effekten af tung langsom styrketræning (TLS), som ny 2
behandlingsform til patienter med patella tendinopati [19]. Sammenlignet med corticosteoid injektioner og excentrisk træning, havde TLS størst effekt efter en træningsperiode på 12 uger. Grundet de positive resultater på patellasenen, har ovenstående studie ligget til grund for nye retningslinjer til behandling af supraspinatus tendinopati [20]. Imidlertid er der ikke evidens for at TLS har positiv effekt herpå, men det antages at denne behandlingsform kan anvendes, idet sener har ens histopatologi [21, 22]. På baggrund af ovenstående resultater og retningslinjer fra Institut for Sportsmedicin, vil dette bachelorprojekt derfor undersøge effekten af TLS, som behandlingsform til patienter med supraspinatus tendinopati. 3
Formål Formålet med projektet er, med udgangspunkt i et detaljeret hjemmetræningsprogram, at bidrage til kendskabet af tung langsom styrketræning (TLS) som behandlingstilgang til supraspinatus tendinopati. Undersøgelsens fokus vil være på projektdeltagernes livskvalitet, funktionsniveau og smerteoplevelse. Problemformulering Hvilken effekt har tung langsom styrketræning (TLS) på patienter med supraspinatus tendinopati, udført over en periode på 5 uger, med 2 gange ugentlig hjemmetræning og 1 superviseret træning, med en progrediering fra 12 RM i uge 1 til 6 RM i uge 5, målt på livskvalitet ved Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC), funktionsniveau ved Constant Shoulder Score (CSS) og smerte ved Visuel Analog Skala (VAS)? 4
Definitioner Tung langsom styrketræning TLS er en styrketræningsform med en belastning fra 12-6 RM med en langsom udførelse på 6-8 sek. pr. gentagelse [19]. Supraspinatus tendinopati Supraspinatus tendinopati er en degenerativ tilstand, karakteriseret ved aktivitetsrelaterede smerter, palpationsømhed i supraspinatussenen og nedsat bevægelighed i skulderen [23]. Livskvalitet An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and conserns [24]. WORC Western Ontario Rotator Cuff Index er et spørgeskema, hvis formål er, at vurdere livskvalitet hos patienter med rotatorcuff problematikker. Spørgeskemaet består af 21 spørgsmål, som er inddelt i fem områder; fysiske symptomer, sport/fritid, arbejde, livsstil og følelsesliv. Ud fra besvarelse på en 100 mm linje udregnes en score for deltagerens livskvalitet fra 0-2100 point [25]. CSS Constant Shoulder Score er et måleredskab udviklet til at vurdere skulderfunktion. CSS er opdelt i en subjektiv og en objektiv del, som dækker over smerte, ADL, bevægelighed og styrke. Herudfra kan en score fra 0-100 point udregnes for deltagerens skulderfunktion [27]. Smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse [28, 29]. VAS Visuel Analog skala er et måleredskab til kvantificering af deltagerens subjektive smerteniveau. Der angives fra ingen smerte til værst tænkelige smerte på en 100 mm linje [30]. Funktionsniveau Funktionsniveau er et overordnet begreb som dækker over kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse [26]. 5
Teori Art. glenohumerale og rotatorcuffen Art. glenohumorale, er kroppens friest bevægelige kugleled primært grundet en lille flad ledskål og en forholdsvis slap kapsel. Dette betyder imidlertid også, at den mekaniske stabilitet er ringe, selvom kapslen er forstærket af ledbånd fortil og opadtil. Den funktionelle stabilitet opholdes primært af rotatorcuffen, og er derfor omdrejningspunktet for skulderens sammenholdende kraft [31]. Rotatorcuffen, som består af m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teros minor, m. subscapularis, danner en manchet af muskler som stabiliserer og holder caput humeri i cavitas glenoidalis, uden at nedsætte armens fleksibilitet og bevægelse. Selve rotatorcuffmusklernes sener bliver ved deres hæfte på humerus, blandet med ledkapslen og fungerer således som en muskeltendinøs kappe, der dækker den posteriore, superiore og anteriore del af leddet. Udover rotatorcuffen, fungerer senen fra biceps brachii longum som stabilisator, der begrænser opadgående bevægelse, ved dens superiore hæfte i cavitas glenoidalis [32]. Supraspinatussenen er den sene af rotatorcuffen, som oftest er udsat for skade [33]. Dette skyldes til dels supraspinatus placering, funktion og kraftpåvirkning, hvilket der vil blive gjort rede for i følgende afsnit. Supraspinatus placering og funktion Supraspinatus udspringer fra fossa supraspinata og egen fascie. Musklen forløber lateralt og ud under det osteofibrøse halvtag 1. Herimellem ligger den relativt store bursae subacromialis. Under denne hæfter supraspinatussenen på den øverste del af tuberculum humeri [31]. Ved hæftet på tuberculum humeri deler musklen sig i en flad posterior del og en tyk rørformet anterior del. Den anteriore del er ansvarlig for musklens kontraktile kraft, hvorfor denne udsættes for 2,88 gange så meget stress som den posteriore [34]. Da sener primært modtager karforsyning fra muskel og knoglesiden, er den anteriore del af senen også speciel, idet den ligger mellem ledhulen og den subacromiale bursae, og derfor er karforsynet fra endegrenene. Det betyder at muskelen under langvarig og statisk belastning, hvor muskelkarene kan være afklemte, bliver dårligt vaskulariseret, hvilket menes at kunne føre til degenerative forandringer [31]. Funktion Ved elevation af skulderen, tabes den mekaniske stabilitet fra kapsel og ligamenter, hvortil supraspinatus sammen med de øvrige rotatorcuff muskler, sikrer leddets stabilitet dynamisk [35]. Herved virker rotatorcuffen som en samlet kompressionskraft, hvis formål er at centrere caput humeri i cavitas glenoidalis [36]. Imidlertid er det påvist at supraspinatus og til dels infraspinatus, sørger for omkring 45 % af kraften i hele 1 Betegner acromion, proc. coracoideus og lig. coracoacromiale 6
bevægelsen af abduktion, mens deltoideus sørger for 50 % eller mere [33]. Det er derfor muligt at abducere i leddet, uden brug af deltoideus [6]. Deltoideus og supraspinatus danner et kraftpar for abduktion af overarmen, men har til gengæld hver deres trækretning på humerus (Fig. 1). Supraspinatus kompenserer for deltoideus opadgående trækretning ved, at translatere caput humeri i en nedadgående retning, og øger derved stabiliteten i det koronale plan 2 [37]. Som følge heraf har Terrier et al. påvist, at nedsat funktion af supraspinatus har betydning for musklens samarbejde med deltoideus og fører derved til øget opadgående translation af humerus. Dette sker da stabiliteten af den nedadgående translation fra supraspinatus i en hvis grad tabes, og ikke overtages af de resterende rotatorcuff muskler [38]. Supraspinatus tendinopati og impingement Supraspinatus tendinopati har tæt relation med udviklingen af impingement syndrom. Derfor vil der i følgende afsnit kortlægges hvordan disse hænger sammen. Der vil således fokuseres på skellet mellem primær og sekundær ekstern impingement og ikke intern impingement grundet opgavens omfang. Neer har beskrevet impingement som et syndrom, hvor rotatorcuff senerne under den anteriore del af acromion bliver indeklemt og udvikles patologisk i tre stadier [5], hertil kommer at supraspinatussenen og bicepssenen menes at være de mest udsatte, grundet deres placering [39]. Den nyeste forskning beskriver imidlertid, at overuse af supraspinatus, med følgende udvikling af fortykning af senen og tendinopati, er det første som impingement starter med [11]. Tendinopati af supraspinatus menes således at starte en kædereaktion, hvor muskel dysfunktion af rotatorcuffen, fejlplacering af humerus, subacromial bursitis, og udvikling af degenerative forandringer i lig. coracromiale opstår. Dette ofte betegnet som impingement syndromet [7]. Mekanismen bag impingement opdeles typisk i en primær og sekundær ekstern påvirkning, som begge involverer supraspinatus senen [7]. Figur 1: Biomekanisk ilustraion af koronal krafpar i glenohumeralleddet. D deltoideus, SSp Supraspinatus (kilde: Rotator cuff biomechanics, shoulderdoc.co.uk) Ved primær ekstern impingement, sker der en forsnævring af det subacromiale rum, grundet anatomiske forandringer. Disse forandringer kan komme til udtryk ved acromiale sporer 3, degenerativitet i 2 Vinkelret på det horisontale plan 3 Abnorm knogledannelse på acromion. 7
acromiclaviculærleddet, inflammation i den subacromiale bursae og fortykkelse af supraspinatussenen [6]. Dette danner således fundament for tendinopati, da der vil være for lidt plads imellem humerus og det osteofibrøse halvtag. Hertil vil især supraspinatussenen blive komprimeret og indeklemt [6]. Det er typisk personer over 35, som udvikler denne type impingement [7]. Sekundær ekstern impingement ses ofte hos sportsfolk og personer under 35. Modsat primær impingement, er smerterne udløst pga. kollision af væv under aktiviteter, med armen over hovedhøjde [6]. Mekanismen menes at komme fra instabilitet af de aktive og passive strukturer i skulderleddet. Instabilitet af de passive strukturer opstår pga. aktiviteter, som udsætter glenohumeralleddets kapsel og ligamenter for stress. Dette fører til slaphed og derved øget passivt ledspil. Supraspinatus vil være hyperaktiv for at centrere caput humeri i cavitas glenoidalis, hvilket medfører overuse relateret tendinopati eller kollision med acromion [6]. Den aktive instabilitet betegner insufficiens af de stabiliserende muskler omkring scapulae. Den scapulohumerale rytme forandres pga. ændringer i muskelaktivering eller styrke, og fører til ringe udadrotaion af scapulae, med kollison af humerus og acromion til følge [7]. Senevævs opbygning og adaptation til styrketræning Sener er anatomiske strukturer, indskudt mellem muskler og knogler, som sender kraften skabt i musklen til knoglerne, hvilket resulterer i ledbevægelse. De omgivende strukturer i en sene kan opdeles Figur 2: Anatomi af en normal sene (Kilde: Sharma P, 2005) i 5 lag. Det første lag, er det fibrøse hylster, kaldet epitenon. Dette lag indeholder forsyningen af kar, lymfe og nerve til selve senen. De øvrige lag inddeles i kollagene bundter, primært type 1 kollagen. Bundterne består af de tertiære fibre, de sekundære fibre (fascikler), de primære fibre (subfascikler) og de kollagene fibre, som til sidst indrammer de kollagene fibriller [40]. Gundsubstansen, i det ekstracellulære matrix, som omringer de kollagene fibre, er primært sammensat af reperationscellerne proteoglykaner 4 og glykoproteiner. Disse produceres af senecellerne, som betegnes fibrocytter og fibroblaster, der medvirker til at opbygge og vedligeholde bindevæv fx ved skade og træning [41]. Det antages, at der er en sammenhæng mellem fibril morfologien 5 og tendinopati. Skadet senevæv har vist sig at indeholde flere små fibriller end normalt senevæv, som indeholder flere store fibriller [42]. Styrketræning medfører en øget kollagensyntese i og omkring senen, ved dannelse af type 1 kollagen. Dette kan gennem øgede anabolske processer forbedre senevævets kvalitet [43]. Et kohorte studie fra 2012 viste en signifikant ændring i fibril 4 Protein og grundsubstans i bindevæv med høj kapacitet til at binde vand og salte 5 Struktur 8
densiteten ved træning af TLS til patellasene tendinopati sammenlignet med normalt senevæv [44]. Grundet en øget mængde af krydsbindinger, kan en større fibril densititet hænge sammen med en bedre mekanisk kapacitet. Som følge af større træningsbelastning adapterer senen ved øget stivhed og tværsnitsareal, hvilket medfører en bedre kapacitet til at kunne modstå belastning [22]. Tendinopati historik, ætiologi og diagnose Tendinopati er karakteriseret ved aktivitetsrelaterede smerter, palpationsømhed i senen og nedsat bevægelighed i området [23]. Tidligere er denne problematik blevet betegnet tendinit. Man formodede, at der var tale om gentagne belastninger, som medførte mikrotraumer, der udløste en akut inflammation. Denne inflammation udvikledes til at blive kronisk, idet belastningerne var vedvarende, og herved opstod en nedbrydning af vævet [45]. Senere fandt man ved biopsier, degenerative forandringer i senevævet uden fund af inflammatoriske celler, hvorfor man gik over til betegnelsen tendinose [46]. Dog findes der stadigt positiv effekt af steroid injektioner på smerter, senetykkelse og hyperæmi, hvilket tyder på, at der forekommer inflammatoriske processer. Herfor kan den degenerative teori ikke stå alene og derfor anbefales det i dag at bruge betegnelsen tendinopati [23]. Der er dog fortsat ikke konsensus vedrørende tendinopati og inflammationsprocessen. Betegnelsen supraspinatus tendinopati er først anvendt i lærebøger og forskningsartikler indenfor de sidste få år. Betegnelsen tendinit og tendinose benyttes dog stadigvæk i nogle sammenhænge. Ætiologi - Interne og eksterne faktorer Tedinopati anses for at være en multifaktoriel problematik. Risikoen for at udvikle supraspinatus tendinopati opdeles herfor i interne og eksterne faktorer. De interne faktorer kan være alder, køn, genetisk disponering, nedsat vaskularisering i senevævet, biomekaniske forhold i skulderen såsom impingement, svag rotatorcuff muskulatur og/eller ubalance heri. De prædisponerende eksterne faktorer, kan være forkert træning/holdning, miljø, bivirkninger af medicin, overbelastning af skuldermuskulaturen i form af fx ensidigt gentaget arbejde eller for stor belastning under træning. Den eksakte ætiologi for supraspinatus tendinopati er fortsat ukendt, idet der endnu ikke er fundet tilstrækkelig evidens for ovenstående teorier [23, 47, 7]. Diagnose Diagnosen supraspinatus tendinopati stilles gennem anamnesen og den kliniske undersøgelse. Anamnesen afdækker smertemønstret, eksempelvis i form af søvnproblemer, smerter ved ADL eller fritidsaktiviteter, samt følelse af svaghed i skulderen. En grundig klinisk undersøgelse er essentiel, hvor biomekaniske forhold i skulderen analyseres og kliniske test anvendes til at undersøge reproducerbarheden af den kendte smerte [7]. For at sikre at der er tale om supraspinatus tendinopati, kan ultralydsscanning supplere de kliniske fund [48]. 9
Patogenese tendinopati som et kontinuum Da den eksakte patologi for tendinopati er uklar [40], tager projektet udgangspunkt i Cook og Purdams model for tendinopati som et kontinuum. Denne model (Fig. 3) menes at være den nuværende mest præcise forståelse og bedst mulige tilgang til behandling af tendinopati. For at forstå mekanismen bag tendinopati, har Cook og Purdam foreslået, at senepatologi skal ses som en kontinuerlig proces, opdelt i 3 stadier [8]. Det første stadie, reactive tendinopathy, beskrives som en akut overbelastning af senen, hvori et ikke inflammatorisk respons fører til ændring af senecellernes form. Dette sker for at danne reparationsproteiner, især proteoglykaner, hvilket fører til let hævelse, muligvis også i bursaen. Ved gentagende overbelastninger Figur 3: Patologisk kontinuum: Modellen viser overgang fra normal sene til degenerativ tendinopati og hvorledes regeneration er muligt. (kilde: Cook JL, 2009) udvikles det andet stadie, tendon dysrepair, hvori markant ændring af senecellernes form øger produktionen af proteoglykaner. Dette forårsager desorganisation af det ekstracellulære matrix og separation af det kollagene væv. Heri findes indvækst af blodkar og nerver, og der vil på ultralydsscanning ses let grad af afbrydelse ved de parallelt organiserede fascikler, mindre hypoekkoiske 6 områder, samt områder med øget Doppler aktivitet. Ligesom det første stadie, vil bursaen muligvis værre påvirket. Det sidste stadie degenerative tendinopathy betegner celledød, som konsekvens af første og andet stadie. Store områder af det ekstracellulære matrix er forstyrret og fyldt med blodkar og kollagenkoncentration er bådet faldet og disorganiseret. Her vil supraspinatussenen i yderste tilfælde ruptere [8, 9]. For at klassificere patienter med tendinopati, har Cook og Purdam [8] ligeledes opdelt patologien i to grupper. Den første gruppe reaktive/early tendon dysrepair betegner senepatologi i første og andet stadie, hvor mild hævelse, få hypoekkoiske områder, samt lidt eller ingen vaskulære ændringer findes. I denne gruppe anbefales det at nedsætte en evt. belastning på senen, for at mindske dannelse af reaktive celler og gendanne normal struktur i det ekstracellulære matrix [8]. Den anden gruppe, late tendon dysrepair/degenerative, hvor større områder findes degenerative, anbefales behandling som stimulerer celleaktivitet, øger protein produktion og restrukturerer det ekstracellulære matrix [8]. Her har forsøg med excentrisk træning [49] og TLS [19] vist sig effektive. Der er dog ikke fuldstændigt klare anvisninger for, 6 Øget ekkointensitet, vist ved områder af mørke markeringer på ultralydsscanning 10
hvornår man krydser grænsen for at være i den ene eller anden gruppe, men kliniske tegn via ultralyd og tidsperioden for smerte, anbefales som guidelines [8, 9]. Tung langsom styrketræning som behandling Indenfor de sidste mange år, har styrketræning fundet indpas i det fysioterapeutiske regi, som behandlingsform til muskuloskeletale problematikker. Styrketræning defineres, som træning med en ydre modstand i belastningsområdet 1-15 RM, som medfører fysiologiske ændringer i det neuromuskulære system og i hele den serie-elastiske komponent [50]. Da det er påvist, at styrketræning skaber nydannelse af fibre i senevævet [44, 51], har interventioner for behandling af tendinopati vendt sig i denne retning. Flere studier har påvist positiv effekt af excentrisk styrketræning på tendinopati. Heriblandt viste et RCT studie omkring achilles tendinopati, ved 5 års follw-up, en signifikant forbedring efter et excentrisk styrketræningsforløb på 12 uger [52]. Samme resultater er fundet på studier ved patellasene tendinopati [19] og lateral epikondylitis [53]. Imidlertid viser ny forskning, at TLS ligeledes har en positiv effekt på tendinopati. Danmark har på nuværende tidspunkt, vist sig førende indenfor dette område og da forskningen er forholdsvis ny, mangler der stadigt retningslinjer og evidens for denne træningsform som behandling. Et RCT studie fra 2009, udført af Institut for Sportsmedicin, København, undersøgte effekten af corticosteoid injektioner, excentrisk træning og TLS. Studiet indeholdt 39 aktive mandlige deltagere, i alderen 18-50, diagnosticeret med patellasene tendinopati. Effekten blev målt, ved baseline, 12 uger og 6 mdr., på VISA- P 7, VAS, tilfredshed med behandlingen, sene- hævelse, vaskularisering samt mekaniske og kollagene egenskaber. Resultaterne viste, at der på kort sigt ikke var forskel på de tre behandlingsgrupper, men på lang sigt var effekten af excentrisk styrketræning og TLS mest fremtrædende. Den største effekt viste sig ved TLS set på de samlede undersøgte parametre [19]. Idéen til dette bachelorprojekt tager således udgangspunkt i ovenstående studie. Styrketræning inddeles i tre faser: Den grundlæggende styrketræning (fase 1), som indebærer tilvænning af muskel-seneapparatet til belastninger svarende til 12-20 RM, samt optræning af motoriske egenskaber. Den opbyggende styrketræning (fase 2) er fortsat styrkelse af muskel-seneapparatet, men nu i et belastningsområde fra 6-15 RM, hvor der sker muskelstrukturelle forandringer samt en øget stimulering af nervesystemet. Den sidste fase er maksimal styrketræning (fase 3), hvor den søgte effekt er hypertrofi. Her arbejdes fra 1-6 RM [(50, 54]. For at undgå overbelastning af vævet, anbefales det at progressionen sker over tid, således at vævet kan nå at adaptere [54]. Der er dog modstridende evidens på dette område. DIF anbefaler, men understreger at anbefalingen kun er vejledende, at fase 2 udføres i en periode på 4-12 mdr. [50]. Andre studier, som har udført TLS på patienter med tendinopati, har gået fra fase 2 belastning til fase 3 over en periode på 12 7 Et måleredskab til sværhedsgraden af patellasene tendinopati. Jo højere score, jo mere symptomfri er man. 11
uger og stadigvæk haft positive resultater af træningen [19]. Selvom studier har påvist god effekt ved hurtig progression, er senevæv længere tid om at adaptere til mekanisk belastning end muskelvæv [55]. Et studie fra 2000, har vist, at kollagensyntesen i senevævet er på sit højeste 3 dage efter træning og først er tilbage til normal tilstand efter 5 dage [56]. Det er derfor essentielt, ved TLS, ikke at progrediere således at der sker en yderligere overbelastning af vævet, samtidig med at der gives mulighed for at vævet kan restituere mellem træningssessionerne. Ved udførsel af TLS anbefales 6-8 sek. for hver gentagelse [20]. Den langsomme koncentriske og excentriske bevægelse, medvirker til mere kontrolleret udførsel og faciliterer derfor ikke til en yderligere overbelastning af senevævet, som i værste tilfælde kan føre til ruptur [22]. Smerter fra senevævet Akut smerte er et signal, som varsler kroppen omkring en truende vævsskade. Denne funktion hjælper kroppen til at undgå eller reducere vævsskadens omfang. Smerten aftager normalt indenfor nogle uger, men hvis smerteoplevelsen er vedvarende over tre måneder, kendetegnes det som kroniske smerter. Den kroniske smerte er ikke en længerevarende akut smerte, men derimod en smertefuld tilstand, som individet må leve med over længere tid og i værste tilfælde livsvarigt [57, kap 2]. Det følgende afsnit vil afspejle tre af de fysiologiske processor, som smerter ved tendinopati menes at udspringe fra, herunder karakterændring af cellefunktion, betydning af glutamatkoncentrationen og øget neovaskularisering. Figur 4:Neurotransmittere frigivet fra nociceptorer: glutamat, supstans P, CGRP (Kilde: Urban MO, 1999) Der forskes stadigt meget på området omkring, hvad, der gør tendinopati så smertefuld. Tidligere antog man, at inflammationen ved tendinopati, var grunden til smerten, men som tidligere nævnt, viser nyere forskning, at der ikke forefindes inflammation i vævet [16]. Når en nerves funktion forstyrres, kan der opstå en kortvarig eller permanent ændring i cellernes funktion og miljøet omkring dem, hvilket kan føre til øget eller nedsat sensibilitet i nerveenderne. Dette sker ved, at tykke myeliniserede neuroner, som ikke frigiver nociceptive neurotransmittere (CGRP 8 og substans P 9 ), ændrer karakter til at kunne frigive disse. Der menes således at stimuli som aktiverer disse celler fx ved en 8 Calcitonin Gene-Related Peptide udvider blodkar og hjælper til ved transmission af smertesignaler 9 Omsætter bl.a. fysisk stimuli til nervesignal 12
let berøring, nu medfører smerte [57, kap 13]. Heroverfor står, at der på spinalt niveau findes forskellige kemiske substanser, som kan have en betydning for nociceptive cellers følsomhed. Denne modulation af smerte, sker ved at glutamat og førnævnte substans P påvirker NMDA- og NKreceptorerne på de postsynaptiske celler i baghornet (Fig. 4) [58, 57, kap 13]. Et studie har fundet glutamat udenfor CNS og fandt, at koncentrationen var større i sener med smertefuld tendinopati [59]. Dog har et senere studie vist at der ikke findes forskel i glutamatkoncentrationen i achillesenen efter positiv effekt af excentrisk træning [60]. Der forskes stadigt på betydningen af glutamat for smerteoplevelsen ved tendinopati. En anden teori bygger på betydningen af neovaskularisering ift. smerter ved tendinopati. Neovaskularisering karakteriseres ved dannelse af et netværk af nye små blodkar indeni og omkring senevævet. Netværket menes at være i forbindelse med nervevæv, hvilket kan medføre en øget smerteoplevelse. Studier har vist, at der findes en sammenhæng mellem neovaskularitet og smerter ved achillesene- og patellasene tendinopati samt lateral epicondylitis [61, 62, 63]. Der er uenighed om neurovaskularitet opstår i smertefrit senevæv. Et pilotstudie fra 2009 har undersøgt sammenhængen mellem smerter og neovaskularitet ved patienter med rotatorcuff tendinopati, fundet ved hjælp af ultralydscanning og Doppler. Studiet viste, at prævalensen af neurovaskularitet var højere ved patienter med smertefuld tendinopati, men der fandtes samtidig neurovaskularitet hos de smertefri patienter [64]. Kronisk smerte og livskvalitet Kroniske smertetilstande kan føles meget invaliderende på individets livskvalitet. Dog viser et studie udført på 2700 patienter med kroniske smerter, at ved en forbedring på 1,7 i NRS (0-10) følte individet det, som en stor smerteforbedring. Ved en forbedring på 1,0 følte individet det, som mindst at have en minimal forbedring [65]. Når det handler om individets opfattelse af egen smerte, skal en minimal ændring ikke negligeres, idet denne kan medføre forbedret livskvalitet for individet fx i form af at kunne tage jakke på selv eller vaske sit hår. Livskvalitet er en individuel faktor, som er svær at måle kvantitativt. En måde at anskue det på, kan være via ICF, hvor ændringer på KFA- og aktivitetsniveau har betydning for deltagelseskomponenten, som betegner patientens evne til at deltage i sociale sammenhænge [26]. Livskvalitet er ligesom smerte et real endpoint 10, idet det dækker over aktivitet og deltagelse. WORC og VAS er to måleredskaber, som kan anvendes til at belyse disse real endpoints, idet deltageren kan følge sin udvikling i forhold til smerter, samt begrænsninger og styrker ved ADL. Heroverfor står måleredskabet CSS, der udover at afdække subjektive real endpoints, også indebærer objektive surrogatmål 11, som muskelstyrke og ledbevægelighed [26, 66]. 10 Mål, som er mest interessant for deltageren 11 Mål, som er mest interessant for fysioterapeuten 13
Litteratursøgning Litteratursøgning, foregik primært på PubMed og sekundært på PEDro og Cochrane Library. Der blev samtidig lavet kaskadesøgning 12 i funden materiale, lærebøger, førende tidsskrifter og fagblade. De anvendte søgeord tog udgangspunkt i projektets problemformulering via PICO (søgematrix, Bilag 1). Søgningen blev foretaget i perioden maj 2012 til januar 2013. Søgeordene blev anvendt i MeSH, for at udvide søgningen til flere publikationstyper med supplerende begreber, hvorved én eller flere kombinationer blev anvendt i PubMed søgningen. Følgende limits blev opstillet for at begrænse søgningen; Humans, Danish, Norwegian, Swedish, English, published in the last 10 years. Der blev forholdsvis forsøgt udvalgt RCT studier og systematiske reviews. Idet forskningen på området var sparsom, viste det sig nødvendigt at anvende artikler, som lå på et lavere evidensniveau. Alle anvendte artikler blev vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens checklister [67], for at sikre kvaliteten af den anvendte metode og evidensen af artiklen. 12 Søgning i referencelister for relevante artikler 14
Materiale Deltagere Der blev taget kontakt til Brønshøj Fysioterapi og Træningscenter, hvor fem patienter med skuldersmerter og formodet supraspinatus tendinopati blev informeret om projektet. Ligeledes blev en person, med samme symptombillede rekrutteret fra et nærliggende træningscenter. I alt seks patienter blev rekrutteret i perioden uge 42 til uge 44 2012. To patienter blev ekskluderet, én grundet cancer og én grundet konkurrerende lidelser i skulderen i form af bicepspatologi og partiel ruptur af infraspinatus fundet ved ultralydscanning. Èn patient udeblev ved første undersøgelsesdato og blev derfor ikke inkluderet i projektet (Fig. 1). Tre deltagere blev inkluderet i projektet, to kvinder på hhv. 21 og 50år og 1 mand på 36år (Tabel 1). Deltagerne fik udleveret deltagerinformation (Bilag 2) til gennemlæsning samt underskrev en samtykkeerklæring (Bilag 3). Figur 5: Flowdiagram. To patienter ekskluderet grundet konkurrerende lidelser. En patient mødte ikke op til undersøgelse. In- og eksklusionskriterier I projektet blev både mænd og kvinder inkluderet, for at få en så bred deltagergruppe som muligt (Tabel 2). Deltagerne skulle være over 18år, idet børn og unge ikke skulle deltage i forsøget grundet etiske overvejelser. Alle deltagere skulle have haft skuldersmerter og symptomer heraf i mere end tre måneder. Samtidig skulle deltagerne kunne være i stand til at udføre 5 ugers træningsprogram. Herfor ekskluderedes patienter med alvorlige psykiske lidelser, taget i forhold til, at de skulle kunne formå at udfylde en samtykkeerklæring. For at indgå i projektet skulle deltagerne have positive fund ift. Tabel 1: Baseline for inkluderede personer. P = positiv, N = negativ Deltager Køn Alder Symptomer Aktivitetsniveau* Neers Hawkins Jobes D1 K 21 3mdr. Moderat N P P D2 M 36 +12mdr. Høj P N P D3 K 50 9mdr. Let P P P *Aktivitetsniveau defineret ud fra Kjøller M, Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden 1987, 2002 15
supraspinatus tendinopati på ultralydsscanning i form af degenerative forandringer, øget doppler aktivitet samt fortykkelse af senen [68]. Ligeledes blev Neers, Jobes og Hawkins test anvendt, hvor to ud af tre af de kliniske test skulle være positive Tabel 2 In- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Mand eller kvinde Over 18 år Symptomer i mere end tre måneder Supraspinatus patologi påvist ved ultralydsscanning Neers, Jobes og Hawkins - to ud af tre positive testsvar Ressourcer til at udføre 5 ugers træningsprogram Indvilliger i ikke at udføre anden smertefremkaldende træning for skulderen og el-terapi Testprocedure Eksklusionskriterier Konkurrerende lidelser i skulderen såsom patologi i andre rotatorcuff sener og rupturer Alvorlige psykiske lidelser Cancer Tidligere skulderoperationer I det følgende afsnit vil projektets procedurer for udførelse af undersøgelsestest blive fremhævet. Samtidig vil en vurdering indgå i forhold til validering og standardisering af de anvendte undersøgelsesmetoder for inklusion. Anamnese For at sikre at inklusionskriterierne blev opfyldt, gennemgik deltagerne en grundig anamnese, hvor baselinedata blev klargjort. Der var samtidig mulighed for at udtrykke specielle forhold, som kunne have indvirkning på projektet, fx brug af medicin. Herunder blev eksklusionskriterier fundet, fx beretning om tidligere diagnosticering af cancer. Ultralydsscanning Alle deltagerne blev ultralydsscannet for at kunne diagnosticeres med supraspinatuspatologi, samt for at udelukke eventuelle positive testsvar ud fra projektets eksklusionskriterier. Ultralydscanning blev anvendt, idet metoden er fundet effektiv til evaluering og diagnosticering af formodet rotatorcuff problematik, herunder supraspinatus tendinopati og ruptur af rotatorcuff senerne. Denne metode vurderes til at være næsten lige så nøjagtig som en MR-scanning på rotatorcuff problematikker med en specificitet på 70 % og en sensitivitet på 95,6 % [69]. Ved ultralydsscanningen blev det muligt at undersøge rotatorcuff- og non-rotatorcuff strukturer. 13 Supraspinatus tendinopati blev diagnosticeret ud fra fund i form af degenerative forandringer, øget doppler aktivitet samt fortykkelse af senevævet [68]. En uddannet fysioterapeut med kursus og ca. tre års erfaring i ultralydsscanning udførte alle ultralydsscanningerne ved brug af en M5 Mindray Ultrasound Scanner. Dybden af ultralydsstrålen blev indstillet individuelt til at kunne fange de forskellige 13 Bicepssenen, glenohumeralleddet, bursa, acromioclavicularleddet samt andet subkutant væv 16
Figur 6: Billederne viser de kliniske test for inklusion. (A) Neer s (B) Hawkins (C) Jobes. vævsstrukturer på deltagerne, som gik fra 3-5 cm. Undersøgelsen blev udført med patienten i siddende stilling på en briks. Selve supraspinatussenen blev undersøgt med transduceren placeret anteriort til acromioclaviculærleddet, anbragt i 45º for at demonstrere det logitudinelle udsnit af senen og herudfra konkludere på ovenstående diagnostiske fund. Herefter blev deltagerne instrueret i at udføre en abduktion, hvor supraspinatus muskelarbejde og eventuel impingement blev tydeliggjort. Selvom ultralydsscanning er valideret i forhold til rotatorcuff problematikker herunder supraspinatus tendinopati, menes det at kliniske test spiller en vigtig rolle i forhold til at understøtte fundne [48]. Kliniske test I projektet blev de kliniske test, Neers, Hawkins og Jobes, anvendt til inklusion og diagnosticering. Hegedus et al. fandt Neers og Hawkins mest valide med en sensitivitet på hhv. 72% og 79% samt en specificitet på 60% og 59%, for subacromial impingement syndrom [70]. Hertil kommer at Holtby og Razmjou har fundet Jobes test til en specificitet på 70% ved diagnosticering af supraspinatus tendinopati [71]. Alqunaee et al. har undersøgt validiteten af alle tre test som samlet testbatteri, og fundet en sensitivitet på op til 79 % [72]. På baggrund af dette blev det valgt, at to ud af tre af disse tests skulle være positive for at patienter kunne blive inkluderet i projektet. Det blev derfor vurderet, at Neers og Hawkins, som primært tester for impingement og Jobes test, som tester svaghed og smerte i supraspinatus, i sammenhold med ultralydsscanning, var det bedst mulige diagnostiske redskab i forhold til projektets ressourcer og formål. De kliniske test Neer s, Hawkins og Jobes blev alle grundigt afprøvet for korrekt udførelse og evt. ændringer, inden de blev anvendt som undersøgelsesmetode. Hertil blev det udført af samme fysioterapeutstuderende, som senere undersøgte patienter til inklusion i projektet. Det blev udført på raske personer, ved at følge en protokol udarbejdet af Mogens Dam [73] for hver enkelt test. Neer s: Patienten siddende. Terapeuten placerede en hånd øverst på scapulae, for at undgå medbevægelse. Den anden hånd fattedes om håndleddet og armen flekteredes maximalt. Positivt svar var kendt smerte omkring deltoideus. (Fig 6, billede A) 17
Hawkins: Patienten siddende. Terapeuten placerede en hånd øverst på scapulae, for at undgå mebevægelse, og flekterede skulderen til 90 gr. med hånden fattet om albuen. Herefter indadroteredes skulderen. Positivt svar var kendt smerte omkring deltoideus. (Fig. 6, billede B) Jobes: Patienten siddende. Armen eleveredes til 90 gr. i scapulaes plan, med tommelfinger pegende nedad. Terapeuten lagde herefter en hånd på den distale del af underarmen og forsøgte at presse arm og skulder nedad. Positivt svar var smerte eller nedsat kraft i forhold til modsatte arm. (Fig. 6, billede C) 18
Metode Design & videnskabsteori Afsnittet afdækker bagvedliggende videnskabelige begreber, hvorpå der følger en skildring af projektets design. Videnskaben er opdelt i tre hovedområder; naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Den naturvidenskabelige tilgang, som projektet tager udgangspunkt i, bygger på betragtninger og undersøgelser af naturen. Derved findes frem til sammenhænge, hvorudfra man formulerer teorierne [74, kap 2]. Birkler 2005 betegner sundhedsvidenskaben som et fjerde hovedområde, men understreger, at de fire videnskabsområder oftest ikke kan stå alene. De arbejder i en symfoni med hinanden [74, kap 2]. Indenfor sundhedsvidenskaben skelnes der mellem idiografisk 14 og nomotetisk 15 videnskab, for at kunne klassificere ny viden. Via den idiografiske videnskab kan vi beskrive deltagernes individuelle smertereduktion og livskvalitet uden at generalisere dem. Den nomotetiske videnskab kan bruges til at forklare og generalisere effekten af fx TLS til patienter med supraspinatus tendinopati. Imidlertid er der kun få deltagere i projektet, hvilket besværliggører en reel generalisering [74, kap 2]. Der er tale om et kvantitativt projekt, som forsøger at undersøge effekten af TLS hos tre personer med supraspinatus tendinopati over en periode på 5 uger. Denne metode 14 beskrivelse af det særegne ved hændelser og fænomener 15 beskrivelse af det almene og lovmæssige ved hændelser og fænomener benyttes for at kortlægge en gruppe af individer på en række ensartede kvantificerbare variable. Ligeledes anvendes den hypotetisk-deduktive metode til at afprøve videnskabeligt opsatte hypoteser. Herunder søges induktivt at bekræfte eller afkræfte en hypotese, som er opstået på baggrund af en mening eller opfattelse af en sammenhæng [74, kap 4]. På baggrund af projektet, opstilles en hypotese om, hvorvidt TLS vil forbedre livskvalitet, funktionsniveau og nedsætte smerter hos patienter med supraspinatus tendinopati. For at sikre hypotesen ikke afkræftes eller bekræftes ved en tilfældighed, bruges Karl Poppers falsifikationsmetode. Hypotesen forsøges således falsificeret via H0 hypotesen: TLS vil ikke forbedre livskvalitet, funktionsniveau og nedsætte smerter hos patienter med supraspinatus tendinopati. Således kan der på baggrund af H0 hypotesen, skabes en validering af H1 hypotesen om hvorvidt styrketræningen har effekt på livskvalitet, funktionsniveau og smerter [74, kap 4]. Projektet er opstillet som et prospektivt single system study, idet at interventionen er planlagt på forhånd, og der foretages målinger på få deltagere med en given tidsperiode imellem. Selv om RCT designet ville være at foretrække, blev single system study udvalgt som projektdesign. Det skyldtes alene manglende tid og ressourcer til rekruttering af patienter. De få deltagere samt manglende randomisering og kontrolgruppe, vil oftest medføre bias. Af den årsag ligger single system study lavere i evidenshierakiet end RCT-studierne. Problemstillingen belyses gennem et ABA design, hvor baselinefasen (A) var der, hvor deltagerne ikke har modtaget en 19
Figur 7: Øvelsen udført i full can position. intervention og individuelle data indsamles i form af WORC, CSS og VAS. Herefter indledtes interventionsfasen (B), hvor 5 ugers tung langsom styrketræningsprogram udførtes. I den sidste fase (A) re-testes deltagerne og data til analyse indsamles [75]. Ved brug af det valgte design afdækkedes hvorvidt en bestemt behandlingstype havde en effekt på en specifik gruppe af mennesker. Intervention Alle deltagerne blev grundigt instrueret i øvelsen, ved først at se øvelsen blive udført visuelt af den ansvarlige fysioterapeutstuderende for træningsgennemgang. Herefter fik hver deltager udleveret vægt svarende til at de kunne gennemføre øvelsen 12 gange, hvorpå øvelsen blev udført og eventuelle ændringer i udgangsstilling, vægt mv. kunne korrigeres. Deltagerne fik udleveret træningsinstruktion (Bilag 4) og træningsdagbog (Bilag 5), samtidig sikredes det at deltagerne var fortrolige med øvelsen og det blev tydeliggjort at der var mulighed for telefonisk kontakt, gennem hele forløbet, ved tvivlsspørgsmål. Øvelsen Øvelsen blev udført ved at deltageren, med en gradueret vægt i en lærredspose, koncentrisk løftede afficerede arm i en abduktion fra 0 til 90º, hvorefter armen excentrisk blev sænket igen. Hver deltager blev instrueret i, at de skulle bruge 6-8 sek. på at gennemføre hele øvelsen (3-4 sek. opadgående, 3-4 sek. nedadgående). Udgangsstillingen var stående og øvelsen blev udført med humerus i uddarotion placeret i scapulaes plan, defineret som full can position (Fig.7) [73] Øvelsen blev gennemført med en maximal smertegrænse på 5 iht. smertehåndteringsmodellen (jf. afsnit om smertehåndtering) og deltagerne blev instrueret i at øge vægten ved progrediering, såfremt dette ikke overskred ovenstående grænseværdi. Udgangstilling Deltagerne udførte øvelsen i full can stilling for at sikre høj belastning af supraspinatus. Denne udgangsstilling har vist samme høje grad af EMG aktivitet i musklen, som andre lignende øvelser fx empty can [76]. Full can har ligeledes en markant mindre grad af deltoideus aktivitet, hvilket gør øvelsen ideel til at isolere specifik træning af 20
supraspinatus [76]. Med et mindre træk fra deltoideus, gør full can positionen det muligt for supraspinatus at deprimere og stabilisere caput humeri, hvorved impingement symptomer og smerte herfra ikke genskabes eller provokeres. Smertehåndtering Ved udførelse af øvelsen var det tilladt for deltagerne at føle smerte. For at undgå tilbagefald ved overbelastning af supraspinatussenen, blev deltagerne instrueret i at følge smertehåndteringsmodellen,(fig. 8) herunder også i forbindelse med fritidsaktiviteter. Oprindeligt blev modellen udarbejdet af Roland Thomeé i 1997 i et studie vedrørende patellofemoralt smertesyndrom [77]. Modellen har vist sig at være brugbar til smertehåndtering ved interventioner omhandlende tendinopati [78, 19]. Den er opstillet som en NRS, hvor en smertescore op til 2 er sikker, op til 5 er acceptabel og herefter vurderes smerten at have høj risiko for overbelastning [77]. Ved brug af denne model kunne deltagerne tillige fortsætte tidligere aktivitetsniveau, så længe smerteoplevelsen maksimalt nåede 5. Figur 8: Smertehåndteringsmodel. Smerte op til 2 er sikker, smerte op til 5 er acceptabel, mens smerte over 5 medføre risiko for forværring. (Kilde: Silbernagel G, 2002) Progrediering Deltagerne fik udleveret en lærredspose med X kg. sand, svarende til den vægt, den individuelle deltager havde brug for. Progredieringen i øvelsen bestod af færre gentagelser, ved øget belastning, i henhold til udførsel af TLS fra 1-6 RM. Deltagerne fik udleveret ekstra kg. sand til hjemmetræningen, hvilket gav mulighed for at øge belastningen, i forhold til de anbefalede RM (Tabel 3). Ved hver superviseret træning blev belastningen vurderet af den ansvarlige fysioterapeutstuderende. Øvelsen blev udført i 3 sæt á X antal gentagelser med min. 2 min pause imellem. Tabel 3: Antal gentagelser (RM) pr. uge Uge 1. uge 2. uge 3. uge 4. uge Gentagelser 12 10 8 8 6 5. uge Opvarmning For at nedsætte risikoen for skader af skulderområdet, blev deltagerne, inden udførelse af øvelsen, instrueret i at lave en let opvarmning på ca. 3 min [79]. Dette bestod af skulderrulninger, som kun måtte udføres, hvis det ikke medførte smerter. Opvarmningen blev indlagt i træningsprogrammet, således at deltageren blev gjort psykisk og fysisk klar til efterfølgende træning [80]. Den opvarmende øvelse blev ligeledes indført af fysiologiske årsager, som bl.a. øget iltmængde og temperaturstigning i musklerne, da dette har positiv effekt på udførsel af maksimale arbejdspræstationer [81]. Samtidig aktiveres nervesystemet, således at kroppens evne til at koordinere øges ved større neuralt drive [80]. 21
Compliance For at øge compliance mest muligt, gennem monitorering af fremgang eller forværring i interventionsforløbet, fik deltagerne udleveret en træningsdagbog, samt superviseret en gang om ugen [82]. Ved anvendelse af en træningsdagbogen øges sandsynligheden for overholdelse af hjemmetræningsprogrammet [82]. Træningsdagbogen blev udfyldt under hver træningssession, både ved superviceret- og hjemmetræning. Dagbogen bestod af VAS, felter til notering af belastning og gentagelser, samt en linje til eventuelle kommentar til dagens træningssession. Inden hver træning skulle VAS skalaen udfyldes, således at deltageren blev opmærksom på sin smerte fra skulderen og herved lettere kunne monitorere ift. smertehåndteringsmodellen. Den ansvarlige fysioterapeutstuderende kunne hertil kontrollere, at deltagerne ikke arbejdede med for høj belastning ift. niveauet af smerte. Efter markering på VAS, skulle deltagerne notere antallet af gentagelser og belastningen i kg for hver repetition. Deltagerne blev superviseret en gang om ugen, i et isoleret træningslokale på Brønshøj Fysioterapi og Træningscenter. Dette blev gjort for at rette evt. fejl i fx udførsel af øvelse og for at præstationen i øvelsen ikke blev subjektivt overvurderet [82]. Målemetoder De anvendte målemetoder i projektet er valgt i forhold til effektmål af interventionen: 1. Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) blev anvendt til at vurdere livskvaliteten hos deltagerne. 2. Constant Shoulder Score (CSS) blev anvendt til at vurdere deltagernes skulderfunktion. 3. Visuel Analog Skala (VAS) blev anvendt til at vise ændringen i deltagernes smerteintensitet målt, angivet i træningsdagbogen, inden hver træning. Western Ontario Rotator Cuff Index WORC er et spørgeskema, hvis formål er, at vurdere livskvalitet hos patienter med rotatorcuff problematikker. Det blev i 2004 oversat til dansk af Lars Blønd. Spørgeskemaet består af 21 spørgsmål, som er inddelt i fem områder; fysiske symptomer, sport/fritid, arbejde, livsstil og følelsesliv. Derfor dækker det over både det funktionelle og det psykologiske aspekt [25]. Deltageren svarer på spørgsmålene ved at angive med en streg på en 100 mm linje, med symptomfrihed = 0 og den værst tænkelige score = 100. Bagerst i spørgeskemaet er der en vejledning til hvert spørgsmål, hvis der er tvivl vedrørende betydningen (Bilag 6) [25]. Ved besvarelse af alle spørgsmål, kan deltageren få en score fra 0-2100. Herefter kan denne omregnes til procenter, hvorved en kvantificering af deltagerens subjektive vurdering af egen livskvalitet, fremkommer. Det er muligt at beregne en score for hver af de fem områder og en samlet WORC score. 22
WORC er fundet valid til vurdering af livskvalitet hos patienter med rotatorcuff problematik. Flere studier har vist at WORC har høj validitet for denne patientgruppe, samt høj test-restest reliabilitet fra 0,84 til 0,96 [83, 25, 84]. WORC er derfor anvendt i projektet, som et kvantitativt måleredskab for effekten af interventionen, i forhold til deltagerens vurdering af egen livskvalitet. Constant Shoulder Score CSS også kaldet Constant Murley Shoulder Assessment, er et måleredskab udviklet til at vurdere skulderfunktion [85]. I projektet anvendes den dansk oversatte version fra Hvidovre Hospital (Bilag 7), som er designet efter nyeste version af European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (ESSE). Roy et al. [86] har fundet den nyeste version fra ESSE valid og understøtter brugen af CSS til forskning. CSS er udformet som både spørgeskema og testark i hhv. fire områder, inddelt i en subjektiv og objektiv del. Resultatet af hele målingen, beregnes ud fra en score, med maksimalt 100 point, fordelt på 35 point i den subjektive del (smerte og ADL) og 65 point i den objektive del (bevægelighed og styrke). Ved udførsel af den subjektive del, markerer deltager selv deres score, via en uafbrudt linje på 15cm, mens der i den objektive del, benyttes goniometer til måling af bevægelighed og håndholdt dynanometer til måling af styrke [85]. Intra-reliabiliteten ved CSS er fundet høj, med korrelation op til 96 % [87]. Den objektive måling, af hver enkelt deltager, blev fortaget af samme fysioterapeutstuderende ved både start og sluttest. En standardiseret udgangsstilling, med deltagers testarmen placeret i 90º i scapulas plan, blev fulgt ved alle styrkemålinger, da dette har vist størst intrareliabilitet [88]. Visuel Analog Skala VAS har til formål at kvantificere patientens subjektive smerteniveau. VAS opstilles som en uafbrudt linje på 100 mm, med betegnelsen ingen smerte ved start og værst tænkelige smerte ved slut [30]. Der er bred uenighed om hvorvidt VAS score skal behandles som ordinal [89] eller odds ratio [90] data. I projektet behandles VAS målingen efter ordinal parameter. Deltageren angiver sit smerteniveau ved at sætte en streg på VAS-linien i den udleverede træningsdagbog inden hver træning. Herefter beregnes VAS scoren ved at måle med en lineal til nærmeste mm [30]. Ændringer i smerteintensitet kan måles over en tidsperiode, hvorfor den kan give et indtryk om en given intervention har haft betydning. Det er ikke muligt at sammenligne VAS-scoringen individer imellem, idet denne er subjektiv og derfor kun giver udtryk for individets egen smerteopfattelse [30]. VAS er vurderet reliabel og valid til voksne, under 65, uden kognitive problemer [30]. Etik Alle deltagerne fik udleveret en deltagerinformation, hvor de grundigt blev informeret omkring projektets formål og risici herved. Efter at have opfyldt inklusionskriterierne til projektet, blev deltagerne bedt om at udfylde en samtykkeerklæring. Denne erklæring blev overholdt i forhold til gældende retningslinjer fra Helsinkideklerationen vedrørende informeret samtykke samt 23