Dagens foredrag om Hent uddelingskopi på capopus.dk http://www.capopus.dk/uddelingskopier.htm Allan Fohlmann - allan@capopus.dk 1 Psykiatri og det sociale Mere end medicin Allan Fohlmann Cand. psyk. aut. allan@capopus.dk 2 Hvad er 1. Kommuners tilbud til mennesker med psykiske sygdomme, f.eks. psykiatriske bofællesskaber, væresteder, bostøtte eller jobtræning. 2. I psykiatrien: den del der fokuserer på samspillet mellem psykiske sygdomme og sociale forhold. Begrebet kan oversættes til "socialt arbejde med sindslidende". Udgangspunktet er at støtte den enkelte sindslidende - som ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital - til at kunne håndtere hverdagslivet. Dette kan også sammenfattes som støtte til personlig og social mestring. www.netpsykiater.dk Ordbog, 3 Ordbog, www.socialpsykiatri.dk/ Stress-sårbarheds rbarheds model Ubehag Høj Stress Lav Opbyggende faktorer velbehag Symptomer Stressende faktorer Lav Sårbarhed Høj Zubin & Spring 1977 Fra en SFT-gruppe Eksempel påp hvad de kunne nævne n af henholdsvis opbyggende og stressende faktorer: Søvn Fritid Beskæftigelse Positiv respons Regelmæssig livsførelse Afbalanceret forestillingsverden; at fx kunne tale med andre om sine forestillinger og symptomer. Mulighed for at dyrke sine interesser Meningsfyldt aktivitet Have kontakt til andre fx familie, venner, behandler. Plads til at have det skidt Medicin Mad og drikke At lave noget med kroppen Noget at stå op til Afslapning Fredelige og rolige omgivelser Skrive digte eller udfolde sig kunstnerisk 5 6 1
Negativ respons Stoffer For meget at lave, for dybt og for længe Mobning Mangel på fritid Mangel på søvn Konflikter Ensomhed (ingen kommunikation med omverdenen) Miste venner Isolation Mangel på beskæftigelse Ikke noget fornuftigt at tage sig til Dårlige rutiner Symptomer Vrangforestillinger At være alene med sine vrangforestillinger Afsporet regelmæssig livsførelse Opvask, rod Når andre fortæller for meget om deres symptomer (mere end man kan rumme) ift. stress-sårbarhed sårbarhed Alt i alt handler det således om at støtte dem i at mestre det de finder hhv. stressende og opbyggende. At hjælpe dem til at dyrke flere opbyggende faktorer At hjælpe dem til at minimere stressende faktorer At gøre dette både på kort og lang sigt At træne dem i at blive mere selvstændige i det At se hvem der med fordel kan inddrages At mødes og tilbyde håb, arbejdsmåder, støttemuligheder etc. At undersøge nye muligheder og udviklingspotentialer man kan rumme) 7 8 De fem regioner - med indbyggertal Opgaver inden for psykiatrien Mange aktører.: 0,6 mio. Sygehuspsykiatri (regionens ansvar) 1,2 mio. Distriktspsykiatri (regionens ansvar) 1,6 mio. (kommunernes ansvar med regional forsyningspligt) Pernille Bøegh 2005 1,2 mio. 0,8 mio. Beskæftigelse og undervisning (kommunernes ansvar med regional forsyningspligt) Det sociale område Pernille Bøegh 2005 Psykisk sygdom i tal Hver anden danske familie kommer i kontakt med behandlingssystemet på grund af en psykisk sygdom. Måske hver 5. kommer i kontakt med det psykiatrisk system i gennem sit liv Psykisk sygdom: 500.000 40.000 er ramt af svære psykoser >200.000 depression, >200.000 lider af angst, 50.000 af demens >200.000 har et misbrug. www.psykiatrifonden.dk/ 11 Ca. 43.000 patienter behandles om året i psykiatrisk speciallægepraksis (2001) Ca. 86.000 patienter behandledes i det psykiatriske sygehusvæsen i 2002, heraf blev ca. 60.000 behandlet udelukkende ambulant F2 diagnoserne er største gruppe blandt indlagte med 28 % Hos psykiatere udgjorde depressioner, angstsygdomme og personlighedsforstyrrelser 82% af de behandlede tilstande. F2 diagnoser udgjorde ca. 3,5 % Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005, Andersen et al. 2006 Jf. Munk-Jørgensen P. 2004 2
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 almen åben 2270 Regeringens statusrapport om tilbuddene til sindslidende 2001 Socialministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Marts 2003 antal sengepladser 2001 Lukket H:S: havde i 2006 med 909 sengepladser over en fjerdedel af alle almen psykiatriske sengepladser i Danmark (www.folketinget.dk/samling/20051/lovforslag/l140/ /samling/20051/lovforslag/l140/spm/14/ svar/endeligt/20060407/267016.pdf) 626 Retpsykiatri 188 Geronto 349 Børn/ung psyk. 205 Andre 395 4036 I alt 13 Skizofreni Samfundets dyreste sygdom > 4 mia. kr./år Hvert år får knapt 500 personer i Danmark diagnosticeret skizofreni. > 20.000 har sygdommen. I alt er ca. 12.000 mennesker i behandling i det psykiatriske behandlingssystem på grund af skizofreni. Derudover er yderligere ca. 3.000-4.000 i behandling hos praktiserende læger eller har ubehandlet skizofreni. Sundhedsstyrrelsen 2004. Psykiatrifonden 2002 Prognose for psykose ved skizofreni Ca. 20 % - kun én episode med psykosen Ca. 30 % - gentagne episoder med psykose, men klare sig godt med gode perioder ind i mellem Ca. 30 % - gentagne svære psykotiske episoder Ca. 20 % - kronisk forløb, behov for vedvarende støtte manglende effekt af behandling Jf. Nordentoft et al. 2001 1955 i USA: 560.000 psykiatriske sengepladser 1980 i USA: 120.000 psykiatriske sengepladser (Problemet med svingdørspatienter, samt fragmenterede og ukoordinerede behandlingstilbud bliver tydeligt i 1960erne) 1972 i DK: 12.000 psykiatriske sengepladser. 1999 i DK: 4.198 psykiatriske sengepladser 2003 i DK: 3.676 psykiatriske sengepladser 2006 i DK: 3 238 psykiatriske sengepladser 1980erne: Distriktspsykiatrien fremmarch; 14 teams i 1982, 37 i 1987 og ca. 120 i 1999. (1 til 6 ansatte til 100 ptt.) 1999: Institut for Sundhedsvæsen udgiver opsøgende psykoseteam. En Medicinsk Teknologivurdering Albæk et al. November 2004, Vendsborg et al 1999, H:S Direktionen 2001 (Jf. www.sst.dk /publ/tidsskrifter/ nyetal/pdf/2006/16_06.pdf, Sundhedssektoren i tal September 2006 Indenrigs- og Sundhedsministeriet) Distriktspsykiatriens målgruppe Distriktspsykiatriens målgruppe omfatter mennesker med svære og oftest langvarige sindslidelser med komplekse problemstillinger og dermed med behov for en tværfaglig eller specialiseret psykiatrisk behandling og tillige ofte en tværsektoriel indsats. Rigshospitalet 2006 17 Distriktspsykiatriens målgruppe Målgruppen omfatter i første række patienter med: Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser (F20-29). 29). Målgruppen kan tillige omfatte visse patienter med nedenstående diagnoser: Sværere affektive sindslidelser (F30-39). 39). Visse specifikke forstyrrelser af personligheden, overvejende emotionelt ustabil personlighedsstruktur, borderline type (F60.31). Organiske psykoser (F00-09) 09) og demensrelaterede adfærdsforstyrrelser Visse nervøse og stress-relaterede relaterede tilstande (F 40-43). 43). Desuden en række patienter med dobbeltdiagnose, retspsykiatriske eller transkulturelle problemstillinger samt psykisk syge med mindreårige børn. Rigshospitalet 2006 18 3
Oprindelsen af ACT på dansk opsøgende psykoseteam Modellen er primært udviklet I Madison, Wisconsin af psykiater Leonard Stein og psykologen Mary Ann Test og først afprøvet først i 60erne. Svært psykisk syge har ikke blot brug for et katalog af muligheder, men også for en opsøgende behandling, støtte og ledsagelse for at kunne udnytte (og etablere) de muligheder lokalsamfundet indeholder. Vendsborg 1999, p.10 Psykoseteams i Danmark 1992: oprettelse af 3 integrerede teams i Odense, 2001: Tovholdermodellen i Vejle amt, 2001: casemanager i Nordjyllands Amt Psykoseteams: 1998: OPUS 2001: Opsøgende psykoseteam, Tønder, 2002: opsøgende psykoseteam på Falster 2003-2004: 2004: 5 opsøgende psykoseteams i H:S 2006: 10+ i alt: Storstrøms Amt 1, Sønderjyllands Amt 3; Ribe Amt 1, HS 5. Der er teams der har elementer eller der er tiltag der integrerer en vis del fra OP-teams Jf. Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2006b Målgruppe for opsøgende psykoseteams I aldersgruppen 18 65 år Diagnose: Skizofreni Paranoid psykose Skizoaffektiv psykose Bipolær affektiv psykose Herudover skal patienterne opfylde mindst et af de på følgende dias opstillede kriterier: 21 Mindst 4 indlæggelser inden for de sidste 2 år Mindst 50 indlæggelsesdage indenfor de sidste 2 år En bidiagnose med misbrug Ustabil i forhold til behandlingen (udeblevet fra mindst 25% af ambulante aftaler, afsluttet uplanlagt fra 25% af indlæggelserne, undlader at tage den ordinerede antipsykotiske medicin i mindst 25% af tiden) Kan vanskeligt udnytte distriktspsykiatriens tilbud I fare for at miste sin bolig I kontakt med den praktiserende læge, socialforvaltning eller andre instanser, men som ikke tidligere kunne motiveres for, eller har magtet at søge psykiatrisk hjælp eller som ikke har kunnet etablere kontakt grundet hyppigere flytninger eller hjemløshed 22 Målgruppe kort sagt Storforbrugere af psykiatri Svingdørspatienter Dem der er svære at nå via andre tilgange Dem der ellers falder fra Inklusionskriterier for Opus Alder: 18-35 år. Diagnose i F 20-29 29-området (ICD10)( skizofreni, skizotypi,, paranoid psykose, akut forbigående psykose, skizoaffektiv psykose eller uspecifik non-organisk organisk psykose Mindre end 6 måneders m behandling med antipsykotisk medicin i relevant dosering 23 24 4
ACT og Opus Tværfagligt støttende ttende team Personale-patient patient-ratio: 1:10 (1:11 i Opus) Tidsubegrænset tilknytningen (2 år r i Opus) Opsøgende, vedholdende kontakt ved uddannet kontaktperson - ugentlig eller mere Fleksibilitet med hensyn til tid og sted for patientkontakten hotline-funktion og nem tilgængelighed Regelmæssig justering af behandlingsplan med hensyn til medicinering af psykisk lidelse, misbrug, somatisk lidelse, sociale problemer, aktiviteter, kontakt til familie Hjemmebesøg g anvendes hyppigt Patientens netværk inddrages Patientens deltagelse i aktiviteter i lokalområdet understøttes. ttes. Gode standarter i socialpsykiatri? God psykiatrisk standart i det hele taget! (udredning og psykiatrisk behandling af symptomer) Støtte efter behov ift. økonomi, bolig, job og uddannelse, hverdagsaktiviteter, almene helse, kost og motion mv. Skræddersyet hjælp til udvikling af mestringsstrategier En fast kontaktperson SFT social færdighedstræning Edukation Psykologsamtaler Inddragelse af netværk: FFG (Flerfamiliegrupper), edukation, pårørendesamarbejde, mv. Jf. Nordentoft et al 2001. REFERENCEPROGRAM for skizofreni 2004/Sundhedsstyrelsen 26 Medicinen er vigtigt Ift. skizofreni: Mellem 70 80 % får tilbagefald inden for det første år, hvis de stopper med deres medicin. Mellem 15 20 %, hvis medicinen tages Drugs don t work in patients who don t take them. C. Everett Koop 27 Adherence - Compliance Selv i kliniske forsøg er det kun mellem 43-78 % af patienter med kroniske lidelser der tager deres medicin på compliant vis 50 % af depressive patienter tager ikke deres medicin efter 3 måneder. Manglende adherence: Skizofreni 40-50% Bipolære lidelser 65 % Psykoser generelt 42 % Rule of six 1/6 af patienterne følger strikt det ordinerede regime 1/6 af patienterne tager næsten alle doser, men med nogen tidsmæssig uregelmæssighed. 1/6 af patienterne springer ind i mellem en døgndosis over og tager generelt medicinen på forskellige tidspunkter. 1/6 af patienterne har drugholidays drugholidays (undladelse at tage medicin i mindst tre dage) 3-43 4 gange årlig, og holder nu og da medicineringspauser på1-2 2 dage. 1/6 har drugholidays drugholidays mindst en gang hver måned og springer hyppigt enkeltdoser over. 1/6 tager stort set ikke medicinen, men fastholder et indtryk af tilfredsstillende compliance. 29 30 Osterberg & Blaschke 2005 Institut for Rationel Farmakoterapi 2006,Urquhart1997; & Blaschke 2005 5
Rule of three 1/3 af patienterne tager lægemidlerne næsten præcis som ordineret. 1/3 har så lav en compliance,at behandlingen næppe vil være effektiv. 1/3 er en mellemgruppe. I alt forbedredes medicinadhærens kun ved knap halvdelen af komplekse interventioner, mens endnu færre havde effekt på kliniske endpoints! Adherence kræver trænet personale og gentagelser, eller falmer effekten.. Institut for Rationel Farmakoterapi 2006,Urquhart1997; & Blaschke 2005 31 Osterberg & Blaschke 2005 Citat: Søndergaard 2006, 32 Drug cannot teach life and coping skills required for successful adaptation to community life. (Liberman 1983) Kontaktpersonen En nøgleperson i al behandling Den der møder patienten oftest Meget forskelligt beskrevet: med meget forskellige jobbeskrivelser, handlemuligheder og med store forskelle på hvor meget tid der er til patienten 33 34 Der er mange faktorer det påvirker ens befindende alle kan være emner for samtaler med kontaktpersonen. Stigmatisering Sygdommen i sig selv Behandling Medicin Mestring af advarselstegn Mestringsstrategier Motion Kost Støtte og forståelse fra venner og familie Misbrug Ressourcer Velbefindende Udviklende fortrolighed Økonomi Meningen med det hele Bolig Noget at lave Fremtidsplaner Egenomsorg og selvværd Kærlighed og Et cetera sex Et cetera Hverdagsliv Et cetera 35 Værdier Respekt: Holdning til patienter og pårørende: En længe ventet gæst, vi gerne ser, vil blive rigtig længe Skal afspejles af det sprog vi bruger når vi taler til og om patienter, pårørende, samarbejdes partnere og kollegaer. Skal kunne genkendes i de handlinger vi foretager. Fleksibilitet.. God tid. Tilgængelighed. Hjemmebesøg. Tilbyde kontakt. Tilgængelighed. Hjælp i kritiske situationer. Faglighed: Grundlæggende for respekt og ansvarlighed, skræddersyet behandling.tværfaglighed. Åbenhed. Nysgerrighed/inspiration. Overholde caseload.. Supervision. Opdateret med ny viden. Udbrede viden. kritisk/undersøgende. Indgå i samfundsdebatten. Mindske stigmatisering. sering. Ansvarlighed: Ansvarsplacering. Ansvar for at holde kontakten. Sammenhæng i behandlingen/opfølgning. Tovholder,, sikre at behandlingsansvaret videregives Marianne Melau,, Sygeplejerske og teamleder for Opus Bispebjerg 6
Nonspecifikke faktorer og psykoterapi: Faktorer hos behandleren: : fx autensitet,, tilstedeværelse, nysgerrighed, varme og accept, erfaring, ekspertise, engagement og bidrag til at styrke brugerens forventninger og håb. Faktorer mellem bruger og behandler: : fx dannelsen af en åben dialog og af enighed om graden af intimitet og styring, og om opgaver og mål. Faktorer hos patienten: : fx tillid, imødekommenhed, modtagelighed for empati, en kapacitet til at arbejde med sig selv, motivation og dannelse af positive forventninger før og/eller igennem forløbet Hougaard, Esben; Psykoterapi - teori og forskning. Dansk Psykologisk Forlag. Købehavn 1997 37 Myter og holdninger til skizofreni 38 Skizofrene er nogle meget syge, farlige, anderledes, mærkelige nogle, som jeg hellere må undgå at tale med. 39 Meninger og holdninger til patienter i befolkningen? Farlig for andre Vanskelig at tale med Selvforskyldt Tage sig sammen Bedres ikke af behandling Bliver aldrig rask Svær depression 23% 61% 13% 19% 16% 23% Skizofreni 71% 58% 8% 8% 15% 51% Alkoholmisbrug Spiseforstyrrelse 7% 38% 35% 38% 9% 11% 65% 59% 60% 52% 11% 24% 40 http://www.psykiatrifonden.dk/info/forskning.html#anchor36. Chrisp et al. 2000 Andel psykisk syge lovovertrædere ud af samtlige dømte fordelt efter arten af kriminalitet, 2004 - Tabel 5.8 Psykisk sygdom og kriminalitet Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2006 Straffelovsovtr. Seksualforbr. Voldsforbr.. Ejendomsforb. Andre straffelovsovtr. Færdselslovovtr. Øvrige særlovsovtr. Alle lov ovtr. Andel af alle dømte Antal 507 23 303 269 73 71 170 587 %andel 1,5 % 3,6 % 4,2 % 1,2 % 2,5 % 0,07 % 1,1 % 0,4 % Andel af alle idømt ubetingede frihedsstraffe og foranstaltningsdomme Antal 357 21 250 159 52 21 78 374 %andel 2,2 % 5,7 % 4,0 % 1,9 % 3,1 % 0,5 % 5,4 % 1,7 % 41 Pause til Kl. 11.15 42 7
Vi kender det selv Social Færdighedstræning psykoedukation og Familieinddragelse Nogen gange kan selv småting gøre at vi har mindre lyst til social samvær 43 44 En dårlig hårdag? 45 46 Hvordan er det så ikke hvis man har positive og negative symptomer, har kognitive forstyrrelser, er ude af træning med social samvær, føler sig i en ulige situation, har lavt selvværd og. 47 Kognitive forstyrelser hos patienter med diagnosen skizofreni I neurokognitiv undersøgelse af hvor patienterne adskiller sig fra normen, ses følgende De adskiller sig i svær grad (> 2 SD) ang. fx: verbal indlæring eksekutive funktioner vedvarende opmærksomhed ordmobilisering (Eksekutive funktioner: evnen til at planlægge og organiserer sig i tid og rum ift. at opfylde behov, mål og intentioner) 48 8
De adskiller sig i moderat grad ( 1-2 SD) ang.: Distraktabilitet Genkaldelseshukommelse Visuomotoriske færdigheder Arbejdshukommelse De adskiller sig i mindre grad (0,5-1 SD) ang.: Perceptuelle færdigheder Genkendelseshukommelse Benævnelse GENERELT SET Ifølge Harvey Sharma (2002) viser skizofrene generelt set dårlige almene kognitive resultater i unds. sammenlignet med andre neurologiske lidelser, bla.: Dårligere almene kognitive resultater end patienter med hovedtraumer (ikke åbne) Dårligere hukommelse end kroniske alkoholiker Indlærer informationer sammenligneligt med alzheimer patienter. (Sharma & Harvey 2002) 49 50 Hvad påvirker Outcome? Ifølge Green (2001) må der fokuseres på de neurokognitive funktioner, når vi skal vurdere hvorledes patienterne vil klare sig på længere sigt: Outcome korrelerer kraftigt med dysfuntionelle neuro-kognitive funktioner Outcome korrelerer moderat med negative symptomer Outcome korrelerer ikke med psykotiske symptomer 51 Kognitive bearbejdning af en social situation stiller krav til: Empati - At kunne begribe andres motiver, At kunne begribe andres motiver, ønsker, behov og målm Selvforståelse else - At have begreb om egne motiver, ønsker, behov og målm Kulturel/social forståelse socialt acceptabelt else - At forstå hvad der er At kunne sammensætte disse - At vurdere hvad der i forhold til egne og andres behov kunne være en passende respons 52 Det kan virke lammende på social interaktion, at man føler sig udenfor. Det kan handle om selvværd og om at man kan opleve, at der er noget der er helt skævt. 53 Pludseligt skete det Professor Liebowits indså, at han var den eneste der var kommet til forelæsningen uden sin and 9
De sociale færdigheder kan være: 1. Aldrig udviklede 2. Hensygnede 3. Mistede 4. Akut forstyrrede af symptomer Men de kan i høj grad: 1. Optrænes 2. Genoptrænes 3. Optrænes i relation til symptomer Definitioner Træning i at begå sig socialt og kunne fungere i mødet med andre. En systematisk, målrettet og pædagogisk tilrettelagt metode til udvikling, generalisering og fastholdelse af sociale færdigheder 55 (Liberman 1985) 56 Social færdighedstrf rdighedstræning i opus: Patienter inkluderes efter vurdering af kontaktperson og psykolog En gruppe er påp 6-88 deltagere og 2 trænere. Gruppeforløbet strækker sig over 1 år r med møde 1½1 time hver uge. Visitationen og de 2 første f gange handler om introduktion og klarlæggelse af individuelle mål. 57 At møde mennesker småsnak At føre en samtale Nonverbale aspekter af samtale At lære andre mennesker at kende At optræde med selvtillid 58 Livshistorie Hverdagslivet - Interesser - Problemområder Sygehistorie Positive og negative symptomer Det kognitive funktionsniveau Det sociale funktionsniveau Individuelle mål, ønsker og behov - motivation Frustrationstærskel rskel Checkliste Assessment Evner og problemer ift. at være i en gruppe Evner og problemer i at møde op Og alt det andet passer de sammen 59 Der arbejdes med 4 moduler. 1. Modul: Medicin (ca. 8 sessioner) 2. Modul: Symptommestring (ca. 10..) 3. Modul Samtalefærdigheder (ca. 17..) 4. Modul Konfliktløsning (ca. 10..) 60 10
Opbygning af en SFT-session Runde Hjemmeøvelse fra sidst Oplæg/undervisning Deltagererfaring med temaet inddrages. Rollespil Problemløsning: I stedet for rollespil kan vælges v at arbejde med problemløsningsstrategien. Ny hjemmeøvelse Afslutning Tale koger ikke ris.. 61 62 Pædagogisk princip Det man hører Glemmer man Det man ser Husker man Det man gør Lærer man Medicinmodulet Virkning og bivirkning. Fordele og ulemper ved at tage medicin Informationssøgning 64 Udsnit af konkrete mål fra en gruppe medicinmodul Hvad er succeskriterierne for medicin? Kan medicinen gøre g det sværere at blive begejstret.? Hvad skal den hjælpe på, p, hvis man ikke har symptomer? Hvor lang tid skal man tage medicinen? Hvad sker der, hvis man pludselig holder op? Hvad er andres oplevelser med virkninger og bivirkninger. Hvordan skaffer man sig information om medicinen? Hvad sker der hvis man glemmer medicinen? Hvordan skelner man mellem bivirkninger eller symptomer? Hvorfor giver man forskellig medicin til forskellige patienter? Hvordan virker medicinen i kroppen og i hjernen? Hvordan er det med medicin og fx hash og alkohol? Hvordan ville en rask person reagere påp medicinen? Hvordan påvirker p medicinen seksualiteten Symptommestringsmodulet Tidlige advarselstegn. At håndtere h tidlige advarselstegn Hvad er symptomer Hvad kan man gøre g ved symptomer Stress-sårbarhedsmodellen rbarhedsmodellen 65 66 11
Udsnit af konkrete mål fra en gruppe symptommestringsmodul Hvilken metoder kan minimere negative tanker Hvad er mine stressende og opbyggende faktorer Hvordan træner jeg hukommelse og koncentration Hvordan tager jeg de nødvendige n udfordringer. Hvordan bliver jeg mindre træt? t? Hvordan holder jeg mine symptomer i skak? Hvordan reducerer jeg mine symptomer? Hvordan lærer l jeg at leve med mine symptomer? Hvordan motiverer man sig til at fåf tingene gjort Hvordan kommer jeg fra tanke til handling? Hvordan finder jeg en tanke der kan føre f til handling Hvordan bliver jeg mindre bange for at færdes f alene Hvordan stopper jeg selvmordstanker 67 Om Samta mtalemodulet Kropssprog og tale (ja-,, måskem ske- og nej-signaler). At indlede en samtale. At vedligeholde en samtale. At afslutte en samtale. At sammensætte alle ovennævnte. vnte. (Liberman 1999) 68 Udsnit af konkrete mål fra en gruppe samtalemodul Hvordan føler f jeg mig mindre anspændt ndt i samtaler? Hvordan holder jeg venskaber ved lige? Hvor meget kan jeg konkludere påp mine iagttagelser? Hvad gør g r jeg, hvis jeg bliver i tvivl om den andens signaler? Hvilke forskellige måder m kan jeg indlede en samtale på? Hvordan bliver jeg bedre til at være v påp og præsentere mig selv? Hvordan fornemmer jeg at det jeg fortæller er interessant? Hvad gør g r jeg hvis den anden ikke lytter? Hvordan finder man samtaleemner, når n r man går g r i stå? Hvordan undgår r man at tale om sygdom? Hvordan ser jeg signaler hos andre påp at jeg taler for meget? Hvordan undersøger jeg om vi kan lære l at tale sammen? Hvordan bliver jeg bedre til at argumentere? Konfliktløsningsmodulet At tage imod, bearbejde og afsende signaler i konflikter Fra automatiske tanker og adfærd til at arbejde med alternative tanker og adfærd At trække sig ud i en konfliktsituation og tænker over hvad der hensigtsmæssigt ssigt kan gøres - og træne det 69 70 Udsnit af konkrete mål fra en gruppe konfliktløsning Hvordan bliver jeg bedre til at tage et standpunkt, også hvor der kunne opstå en konflikt? Hvordan håndterer h jeg en konflikt? Hvordan træner jeg i at fåf sagt min mening? (I forhold til familien, I forhold til andre relationer, I forhold til fremmede, fx ekspedienter, enter, I forhold til større forsamlinger Hvordan kan jeg blive bedre til at give og modtage kritik Accept af at man kan være v uenige Hvordan undgår r jeg at blive stum i en konflikt? Hvordan siger man andre imod? Hvordan undgår r jeg at lade mig påvirke p af andres konflikter? Hvilke konflikter kan udløse tilbagefald og hvordan undgås s dette? Hvornår r skal jeg gåg ind i en konflikt og i hvilke? Hvilke konflikter skal jeg IKKE gåg ind i 71 STOP Hov? Hvad sker her? Hvad handler bekymringen om? Hvad handler det her om? TÆNK Hvad vil der ske hvis..? Hvad kan jeg gøre? Har jeg gjort det her før? Social problemløsning Hvad har jeg af valgmuligheder? Prøv problemløsningsmodellen? Hvad er der af fordele og ulemper Hvad ville jeg råde en ven til? GØR NOGET Hvad er min beslutning? Hvad er der brug for at jeg gør Gør det NU!! CHEK DET UD Virkede det? Ser tingene anderledes ud nu? Er jeg tilfreds med hvad der skete Hvad kan jeg lære af det? Wiener 2005 72 12
REFERENCEPROGRAMET for skizofreni konkluderer: Den største effekt på social funktion er opnået ved programmer af to års varighed og for patienter med tidlig debut af sygdom, som ofte har en dårlig præmorbid social funktion Patienter med skizofreni og nedsatte sociale færdigheder bør tilbydes social færdighedstræning i gruppe Generalisering af de opnåede sociale færdigheder kan understøttes ved træning i samfundet Interventionerne vurderes at have et evidensniveau B Se http://www.sst.dk/publ/publ2004/refprogskizo.pdf 73 Mennesker med skizofrenidiagnoser kan lære en bredere vifte af sociale færdigheder SFT er effektivt ift. at øge patientens duelighed, velbefindende og selvhævdelse i sociale situationer. SFT alene er ikke nok til at forebygge tilbagefald, afhjælpe symptomer eller at man kan tilpasse sig omgivelserne. Det er i programmer med lang varighed at der findes en vis effekt på psykosocial funktionsniveau og livskvalitet 74 SFT virker bedst, hvis man får Livet ind i SFT og hvis man får SFT ud i livet. Familieinddragelse På vej væk fra simple forklaringer: D2 eller den skizogene mor? Regelmæssigt og langvarigt - med integration af psykoedukation (Pen et al; kap. 3 i Corrigan & Pen 2001; Birchwood and Spencer (kap. 3 i Maj & Sartorius 1999); (Birchwood( & Jackson 2001, Haugaard & Nielsen (kap. 12) i Mørch et al 2000 + SfR 2004) 75 76 Familieinddragelse Individuelle møder med familien Psykoedukation Flerfamiliegrupper. Løbende kontakt med familien Vigtige holdninger til de pårørende De nærmeste n samarbejdspartnere, som kan blive til uvurderlig hjælp, som påp grund af den særlige s tilknytning har stort engagement i forhold til patienten. En ressource, hvis lige ikke findes. De er eksperter påp patienten og vedkommendes historie. Vi har sås ekspertise i sygdom og behandling 78 13
Hvad er Psykoedukation? Det er undervisning i psykisk sygdom og i håndtering af sygdommen og den følgeproblemer Det er undervisning i hvad skizofreni betyder biologisk, psykologisk og socialt og hvad kan man gøre ved det 79 Hvad er Psykoedukation? Det er en formidling af blandt andet: Viden Teori Håb Muligheder og Udfordringer Metoder og strategier til håndtering Et fælles sprog Fælles mål Behandlingsrationaler Erfaring, (egen og andres, patienters, pårørendes, behandleres..) 80 Emner i psykoedukation om skizofreni Symptomer og diagnoser, årsager og forløb, recovery Stresssårbarhedsmodellen, tilbagefaldsforebyggelse og advarselstegn Behandlingsmuligheder: kognitivt terapeutisk at arbejde med tanker, adfærd og krop stresshåndtering, medicin, social færdighedstræning, problemløsning og konfliktløsning.. Familiens reaktioner, håndtering af sygdommen og kommunikation Lovgivning omkring psykiatri; fx tvang i psykiatrien, økonomiske støttemuligheder ske, erhvervsmæssige og uddannelsesmæssige tiltag 81 Hvad siger forskningen om psykoedukation? En metaundersøgelse (n>700), hvor familien var inddraget, viser: Tilbagefald og genindlæggelser ggelser mindskes (signifikante resultater i 9-189 måneder m efter start af behandling) 12 tilbagefald undgås s eller udskydes pr. 100 patienter indenfor 1 år (estimat Pekkala & Merinder 2004 82 Der er studier, der efter psykoedukation viser signifikant, Bedre compliance (Fx Bäuml 1996 (n=163), i Pekkala & Merinder 2004) Der er studier, der efter psykoedukation efter et år r viser signifikant, Hvad siger forskningen? Færre symptomer (Fx Bäuml 1996 (n=159) målt m ved BPRS, i Pekkala & Merinder 2004) Alt i alt synes psykoedukation at have en positiv effekt på: p Tilbagefald og genindlæggelse ggelse Compliance med behandlingen og medicinering Viden om behandlingen hos patienten og pårørende, p rende, Global funktionsniveau (GAF/GAS) Højere oplevelse af livskvalitet Symptomer (BPRS) Tilfredshed med behandlingen Fald i negative kommunikationsmønstre nstre i familierne (Expressed Emotion) Men de fleste resultater er kun undersøgt i enkelte eller fåf studier Flere undersøgelser er nødvendigen dvendige Pekkala & Merinder 2004 + Haugaard & Nielsen (kap. 12) i Mørch M et al 2000. 83 84 14
Flerfamiliegruppe ad modus McFarlane: Lukket gruppe bestående af 4 6 patienter og deres pårørende samt 2 gruppeledere Der kan deltage 2 pårørende pr. patient, og det skal vurderes, om disse kan deltage nogenlunde regelmæssigt i gruppen. 1½ time hver 14. dag i 1½ år Struktureret problemløsning 85 Målsætninger for familieinddragelse Give familien viden, støtte og råd Bedre forløbet af sygdommen, ved at reducere risiko for ny psykotisk episode Hjælpe den pårørende med at mestre samlivet med patienten og lette deres oplevede byrde Bedre samarbejdet mellem patienten, pårørende og den psykiatriske behandling Bedre kommunikationen i familien Bedre funktionsniveauet (socialt, erhvervsmæssigt og livskvalitet) 86 Flerfamiliegrupper 4-6 patienter og deres pårørende Mødes gennem 1½ år Mødes hver 14. dag 1½ time Der arbejdes ud fra en struktureret problemløsningsmetode Problemløsning De forskellige faser 1: Identifikation af problemet: Bivirkning = Træthed 2: Overblik over løsningsmuligheder l (Her er alle med) 3: Fordele og ulemper ved de forskellige løsningerl 4: Planlægning af den valgte løsning l (hvor/hvordan/hvornår) r) 5: Forudsigelse af vanskeligheder - Nødvendige ressourcer til overkommelse af vanskeligheder 6: Udførsel og evaluering (Det tages sås op næste n gang) 87 88 Almindelige problemer Set ud fra patientens: - Håndtering af symptomer, medicinregulering, misbrug, inaktivitet, selvmordstanker, søgning af arbejde, det at følge en uddannelse, flytte hjemmefra, vedligeholdelse af relationer, samtalen, fritidsaktiviteter Set ud fra de pårørende: -Bekymringer ift sygdommen, behandlingen, økonomi, ferie/weekendplaner, samvær og fremtiden Bonusmateriale og literatur 89 15
Der er sikker dokumentation for at behandling ved opsøgende psykoseteam af skizofrene patienter med et stort forbrug af psykiatriske ydelser: fastholder flere patienter i behandling (OR=0,5. n=1597), øger deres tilknytning til arbejdsmarkedet (OR=0,3. n= 604), hjælper flere til at klare sig i selvstændig boform (OR=0,5. n=362) og mindsker hjemløshed (OR=0,2. n=374) og øger patienternes og de pårørendes tilfredshed med behandlingen (n=120). mindsker antallet af indlæggelser (OR=0,6. n=1047) og mindsker det samlede forbrug af sengedage (33-80% mindre, median 45%. n=2087). Der er en positiv effekt på sværhedsgraden af symptomerne Evidens Cochrane review af ACT Mere sandsynligt at de forblev i kontakt med behandlere (n=1597) Færre og kortere indlæggelser (n=1047) Flere klare uafhængig bolig (n=362) Færre hjemløse (n=374) Færre arbejdsløse (n= 604) Højere grad af tilfredshed med behandlingen (n=120) Marshall et al 1998 REFERENCEPROGRAM for skizofreni 2004/Sundhedsstyrelsen - Marshall et al 1998 Blinkenberg et al 2002 91 Det anbefales at indføre opsøgende psykoseteam til patienter med skizofreni der har vanskeligheder ved at bruge et mindre intensivt behandlingstilbud Det anbefales at indføre opsøgende psykoseteam som er specialiserede til patienter med førsteepisodeskizofreni Læs mere på www.opus-kbh.dk Om SFT: http://home.swipnet.se/skills/sfsbe.html Bellack, A. S., Mueser, K. T., Gingerich, S., & Agresta, J. (2004). Social Skills Training for Schizophrenia: A Step-by-Step Guide. (2. ed.). New York: Guilford Press Clarence Crafoord; Udviklende fortrolighed : tanker om kontaktperson-funktionen. 1. udgave, 7. oplag. Hans Reitzel, 2006 Merete Nordentoft, Per Jørgensen, Mette Galløe, Gertrud Krarup & Maiken Martinussen (eds.): Unge med Psykose. Hans Reitzels Forlag. København 2002. (ISBN nr.: 87-412-2479-5). Kapitel 8: Social færdighedstræning (p. 111-134). (om praksiserfaringer) Robert P. Liberman: At lære at kommunikere. Arbejdsbog. Dansk psykologisk Forlag. København 1999. ISBN Nr.: 87 7706 260 4 Robert P. Liberman: At lære at kommunikere. Vejlederens Manual. Dansk psykologisk Forlag. København 1999. ISBN Nr.: 87 7706 258 2 (Der er også andre vejledninger og en video i serien. Videoen er dog meget amerikansk og noget overpædagogisk) REFERENCEPROGRAM for skizofreni 2004/Sundhedsstyrelsen Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal www.sst.dk/sfr Psychology, 86, 103 126. 93 94 Links og litteratur Andersen et al 2006 http://www.ugeskriftet.dk www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/laegerdk/ugeskrift_for_laeger/tidligere_ NUMRE/2006/UFL_EKCMA_2006_46/UFL_EKCMA_2006_46_47774 Søndergaard Jens: http://www.laeger.dk www.laeger.dk/portal/page/portal/laegerdk/laeger_dk/laegefagligt/kvalitet/t EMADAG_OM_COMPLIANCE/Jens%20SÃ ndergaard%20compliance.pdf Sundhedsstyrelsen 2004: http://www.folketinget.dk/samling/20051/lovforslag/l140/spm/14/svar/endeligt/20060407/267016.pdf var/endeligt/20060407/267016.pdf Nordentoft et al. 2001: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/laegerdk/ugeskrift_for_laeger/kliniske_v AERKTOEJER/KLARINGSRAPPORTER/socialpsykiatrisk%20standard%20i%20behandling%20af%20skitz ofreni.pdf Munk-Jørgensen P. Forekomst af psykisk sygdomme. I: Poulsen HD, Munk-Jørgensen P, Bolwig TG, red. Psykiatri - en grundbog. 2. udgave. København: Munksgaard, 2004. Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005, http://folketinget.dk/samling/20042/almdel/%c2%a771/spm/5/svar/endeligt/20050414/158956.pdf Indenrigs- og Sundhedsministeriet2006: http://www.im.dk/publikationer/psykisk_syge_krim/html/ren.htm Indenrigs- og Sundhedsministeriet2006b: http://www.folketinget.dk www.folketinget.dk/samling/20051/lovforslag/l140/ /samling/20051/lovforslag/l140/spm/14/svar/endeligt/20060407/267016.pdf Crisp A.H. et al. Stigmatisation of people with mental disorder. British Journal of Psychiatry 2000, volumen 177, side 4-7. www.sst.dk/sfr - REFERENCEPROGRAM for skizofreni 2004/Sundhedsstyrelsen Psykiatrifonden 2002: http://www.psykiatrifonden.dk/overheadserier/skizofreni.pdf Osterberg L, Blaschke T. Drug therapy: adherence to medication.. N Engl J Med 2005;353:487-97 95 Liberman, R.P., Mueser, K.T., & Wallace, C.J. (1986). Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. American Journal of Psychiatry, 143, 523-6. Søren Blikkenberg, Per Vendsborg, Anne Lindhardt & Niels Reisby: Distriktspsykiatri. Hans Reitzels Forlag 2002 Per Borell: Trin for Trin. et modul i serien: Et Selvstændigt Liv. Psykologia. Institut for Psykiatrisk Demografi. Århus 1999, genoptrykt 2001. Oversat og bearbejdet af psykolog Dorte Skanning. (Det handler om medicin og symptommestring.) Den kan downloades gratis og lovlig i den svenske udgave på http://home.swipnet.se/skills Irene Henriette Oestrich: Selvtillidstræning og udvikling af sociale færdigheder. PsykiatriFondens Forlag. København 1998. (ISBN nr.: 87-90420-18-7). Kapitel 5: Sociale færdigheder. (p. 28-36) (Er meget, meget let læselig bog) Irene Oestrich & Lennart Holm (eds): Kognitiv Miljøterapi. Munksgaard. København 2001 Per Jørgensen & Nicole K. Rosenberg (eds): Kognitiv behandling af skizofreni. Hans Reitzels Forlag. København 2001. (ISBN nr.: 87-4122792-1). Kapitel 9: Social færdighedstræning. (p. 219-247) og Kapitel 10: Psykoedukation. (p. 248-267) Merete M. Mørch og Nicole K. Rosenberg: Kognitiv terapi : modeller og metoder. Kbh. : Hans Reitzel, 2005. Judith Wiener: Social and emotional functioning. http://hdap.oise.utoronto.ca/wiener/1285/7.%20social.ppt. November 2005 96 16
Dennis Greenberger, Christine A. Padesky ; Mind over mood. New York : Guilford Press, 1995. Hougaard, Esben; Psykoterapi - teori og forskning. Dansk Psykologisk Forlag. Købehavn 1997 Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI, Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4 Corrigan, Patrick W & Pen, David L.(eds.): Social Cognition and Schizophrenia. American Psychological Association. Washington 2001. Birchwood, Max & Jackson, Chris: Schizophrenia. Psychology Press. East Sussex 2001. Mueser, Kim T & Tarrier, Nicholas (eds.): Handbook of Social Functioning in Schizophrenia. Allyn and Bacon. Boston 1998. Stone, William S; Faraone, Stephen V. & Tsuang, Ming T. (eds.): Early Clinical Intervention and Prevention in Schizophrenia. Humana Press. Totawa 2004. Sharma, T & Harvey, P. (eds): Understanding and Treating Cognition in Schizophrenia. Martin Dunitz. London 2002 Green, Michael Foster: Schizophrenia revealed. Norton. New York 2001 Carol M. Anderson, Douglas J. Reiss, Gerard E. Hogarty: Schizophrenia and the family. Guidford Press 1986 Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Streiner: Family intervention for shizophrenia (review), the cochrane collaboration Ian R. H Falloon: kap. 13 Prevention of mobidity in shizophrenia John B. Burnham: Familieterapi, en introduktion til systemisk teori og praksis, kap. 2 overgange Hans Reitzels forlag Lise Øxnevad, Trond Grønnestad, Bente Arntzen: Familiearbejde ved psykoser. Hans Reitzels Forlag 2004 McFarlane William: Multifamily Groups in the treament of severe psychiatric disorders. Guilford Press 2002 Mcfarlane WR, Lukens, Link B et al. Multiple: Family groups and psychoedukation in the treament of schizofrenia. Arch. Gen. psychiatry 1995 SfR (Sekretariatet for Referenceprogrammer). Referenceprogram for skizofreni. Sundhedsstyrelsen. Købehavn 2004. www.sst.dk/sfr. 97 98 Risiko for skizofreni hos pårørende til patienter med skizofreni Direkte udgifter til skizofreni i Danmark: > 4 mia. kr./år Psykiatrifonden 2002 Slægtskab til patienten Forældre Søskende Barn af én skizofren forældre Barn af 2 skizofrene forældre Tveægget tvilling Enægget tvilling Risiko i % 6% 10% 12% ca. 50% 10% Ca. 50% 100 Opusundersøgelsen (n=547/368) Konklusion: Forløbet af psykotiske og negative symptomer var signifikant bedre i OPUS team gruppen Sengedagsforbruget blev reduceret med 25 procent i OPUS team gruppen sammenlignet med standard behandlingen Ingen signifikant forskel mellem andelen som modtager antipsykotisk medicin Lavdosis strategi var implementeret i OPUS team gruppen The Danish OPUS Trial Konklusion: Signifikant mindre misbrug i OPUS team gruppen Signifikant færre patienter i OPUS team gruppen mistede kontakten til psykiatrien Patienterne var signifikant mere tilfredse med behandlingen i OPUS team gruppen and i standard behandlingen Merete Nordentoft, Bispebjerg Hospital, Department of Psychiatry, 2004 Merete Nordentoft, Bispebjerg Hospital, Department of Psychiatry, 2004 17
The Danish OPUS Trial De sparede udgifter til hospitals- behandling for et år (gennemsnit af første og andet år) svarer til 4,5 million kroner for 100 patienter - hvilket svarer til lønudgifterne for 10 personalemedlemmer 18