Resume Formål Formålet med projektet, er at få en fordybelse og forståelse i patofysiologien bag IBS (irritabel tarm syndrom) og hvilke områder der bliver forsket i, for at finde frem til årsagssammenhængen hos IBS patienter og deres symptomer. Samtidigt vil jeg med projektet finde frem til de udfordringer, der opstår for IBS patienter, i mødet med en utrolig begrænsende eliminationsdiæt, Low FODMAP Diæten. Dette skal bruges til et et diætetisk vejledningsforslag af patientgruppen. Problemformulering Hvordan kan den diætetiske vejledning af IBS patienter, tilrettelægges således at der er gives muligheder for at IBS-patienten opnår mestringsstrategier til at kunne følge Low FODMAP diæten? Anvendte metoder og teorier Der anvendes litteratur der er indgået i pensum gennem studiet suppleret med anden relevant faglitteratur samt videnskabelige undersøgelser. Herudover genereres egen empiri gennem surveyundersøgelse og gruppeinterview. Konklusion I vejledningen er det nødvendigt at tage højde for den enkelte patients madkultur samt patientens sociale måltidsfællesskab. Derfor er kost- og socialanamnesen et vigtigt redskab. Motivationssamtalen vil være med til at støtte patientens oplevelse af sammenhæng og give patienten mestringsstrategier til at følge Low FODMAP diæten. 1
English Summary Objective The objective of this thesis is to gain an in depth understanding of the pathophysiology behind IBS (Irritable Bowel Syndrome) and which scope to be researched in, in order to arrive to a connected conclusion with IBS patients and their symptoms. Furthermore within this thesis, I will uncover the challenges that surface for IBS patients in connection with an extremely restricted elimination diet - Low FODMAP Diet. This will be utilised to bring forth a dietetic guidance recommendation for the patient group. Thesis Problem Statement How can the dietetic guidance of IBS patients be planned in a way that gives IBS patients coping strategies in order to follow the Low FODMAP diet? Utilised Methods and Theories Literature originating from within the curriculum, other relevant subject material as well as scientific research are utilised in this project. Moreover, other empirical data is produced via surveys and group interviews. Conclusion When giving instruction, it is necessary to meet the individual s specific food culture as well as their social way of eating, this is why diet and social anamnesis is an important tool. The motivational interview will provide support to the patient s contextual experience and give the patient coping strategies to follow the Low FODMAP. 2
Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning...5 1.2 Projektets formål...6 1.3 Problemindkredsning og problemformulering...7 1.4 Præcisering af målgruppe og genstandsfelt... 7 1.5 Afgrænsning... 7 1.6 Projektets teoretiske og begrebslige orientering...8 1.6.1 Naturvidenskabelig del af opgaven....8 1.6.2 Den human- og samfundsvidenskabelig del af opgaven...9 1.7 Metode... 9 1.7.1 Litteratur og rapporter over videnskabelige undersøgelser...10 1.7.2 Egen empiri... 10 1.7.3 Gruppeinterview...10 1.7.3.1 Udvælgelsen...11 1.7.3.2 Efterbearbejdning af interviewet...12 1.7.3.3 Kritik ved udvælgelsen og andre overvejelser...12 1.7.4 Spørgeskemaundersøgelse... 13 1.7.5 Etiske overvejelser... 13 1.7.6 Resultater af empiri...13 2.0 Patofysiologien bag IBS... 14 2.1 Hjerne-tarm aksen (the gut-brain-axis)...14 2.1.1 Delkonklusion... 16 2.2 Hvordan stilles diagnosen IBS...16 2.3 Immunmedierede årsager...16 2.3.1 Delkonklusion... 18 2.4 Fødevareintolerance og malabsorption...18 2.5 Delkonklusion/diskusion... 18 3.0 Anbefalinger for IBS-patienter... 19 4.0 Low-FODMAP diæten... 19 4.1 Fruktose... 20 4.2 Laktose...21 4.3 Fruktaner og galaktaner... 21 4.4 Sukkeralkoholer...22 4.5 Principperne bag LFD...22 5.0 Madkultur... 23 5.1 Kostråd i vores madkultur...23 5.2 Familiemåltidet og fællesskaber... 24 5.3 Det rigtige måltid... 25 5.4 Grøntsager i madkulturen... 27 5.5 Brødet...28 5.6 Delkonklusion/diskusion... 29 6.0 Vejledningen... 30 3
6.1 Oplevelsen af sammenhæng... 30 6.1.1 Begribelighed... 31 6.1.2 Håndtérbarhed...32 6.1.3 Meningsfuldhed... 32 6.2 Mestring...33 6.3 Motivation...34 6.4 Delkonklusion...36 7.0 Konklusion... 36 8.0 Perspektivering... 38 9.0 Referencer...40 9.1 Hjemmesider...43 10.0 Bilagsliste... 44 Bilag 1: Diagnosekriterier for IBS...45 Bilag 2: Survey spørgeskemaundersøgelse efter gruppeinterview... 46 Bilag 3: Survey spørgeskemaundersøgelse før gruppeinterview...57 Bilag 4: Spørgsmål til deltagerne inden gruppeinterviewet...62 Bilag 5: Transkribering af Gruppeinterview...63 4
1.0 Indledning Colon irritabile, eller Irritable Bowel Syndrome (IBS) skønnes at ramme ca halvdelen af den danske befolkning mindst én periode i livet (Schaffalitzky de M., et al. 2009 s. 1683). Denne lidelse er især udbredt blandt kvinder; for hver mand, som får IBS, er der tilsvarende 2-3 kvinder (www.sundhed.dk). IBS er en kronisk tarmlidelse, der forbindes med symptomer som gastrointestinale (GI) smerter, forstoppelse, diaré og en kombination af begge. Disse symptomer giver anledning til signifikant forringelse i livskvaliteten og skaber en stor byrde på sundhedsvæsenets ressourcer (Atkinson et al 2004:1459). Årsagen er stadig ukendt, men i dag fokusere der på hjerne-tarm-aksen, en tovejskommunikation mellem det centrale og det enteriske nervesystem (Schwartz et al. 2012 S: 1096). Der bliver stadig forsket på området for at finde frem til årsagen for og behandling af IBS. IBS er ikke en bestemt sygdom men en syndrom- og eksklusionsdiagnose, hvilket betyder at det er symptombestemt og udelukkelse af andre organiske sygdomme, som fx Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, er nødvendig (Schaffalitxky de M. et al. 2009 s. 1583). Ud fra et rent biomedicinsk sygdomsopfattelse, hvor enhver sygdom har essentielle træk, som gør at det er muligt at identificere sygdommen fra andre sygdomme, kan det derfor diskuteres, hvorvidt der er tale om en konkret sygdom, da IBS ikke kan identificeres (Kristensen 2006 s. 18). Anlægges dette perspektiv, kan der ligeledes sættes spørgsmålstegn ved, hvor relevant det er at hjælpe denne patientgruppe, som i mangel på en biomedicinsk sygdomsidentification ikke kan betragtes som syge. Det hurtige svar er, at såfremt sundhed blot betragtes som fravær af sygdom, så er dette ikke relevant. Desværre betyder fravær af sygdom ikke, at de er frie for de symptomer, som blev beskrevet overfor. Jeg har derfor valgt at operere med WHOs perspektiv på sundhed: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Hvilket gør det yderst relevant at hjælpe disse patienter, som til daglig kæmper med både fysiske, mentale og sociale udfordringer (WHO 2003 s. 7). Valget faldt på denne patientgruppe efter at have læst en norsk undersøgelse fra 2006. Denne undersøgelse omfattede 84 personer med IBS. Resultaterne viste, at 70% havde symptomer, som var relateret til deres diæt, 62% udelukkede eller begrænsede fødevarer fra deres diæt og 12% havde 5
et insufficient kostindtag (Monsbakken et al. 2006). Ernæring, mit fagområde, ser altså ud til at spille en stor rolle i relation til IBS. Dette er blevet gjort endnu mere tydeligt gennem introduktion af Low FODMAP diæten (LFD), der danner omdrejningspunktet for dette projekt. LFD er baseret på nyeste viden på området, der viser, at en kost med lavt indhold af fermenterbare kulhydrater, hjælper 3 ud af 4 patienter med deres GI-smerter, diaré og forstoppelse (Gibson et al. 2013). Dette er med til at give dem deres livskvalitet og sociale liv tilbage. For at illustrere dette har jeg spurgt IBS patienter med forudgående kendskab til LFD, hvorfor de valgte at følge denne komplekse diæt, og her er nogle af de mest interessante svar, som bl.a. også beskriver deres symptomer: Jeg har været på LFD i små to år, og har fået vendt min dagligdag fra et liv med smerter og store problemer socialt og fagligt til en alm. dagligdag, med en del planlægning, Mange års problemer med smerter i maven, især om eftermiddagen, lave blodprocenter og konstant forkølet og efter utallige undersøgelser og en endelig dumpning i "irriteret tyktarm"-kategorien kom en diætist med en udkast til LFD. I stedet for at forværre mine symptomer, blev de minimeret efter at være gået over til denne diæt, Jeg fandt selv diæten inden lægerne vidste noget som helst om hvad jeg fejlede... Jeg er nu diagnosticeret fruktosemalabsorption, laktoseintolerance og IBS. Når jeg ikke spiser på diæten, har jeg skiftevis diaré og hård mave. Jeg har meget ondt, bliver svimmel/feber/utilpas og har det som om, der er en kniv, der bliver stukket ind i maven. Jeg er også oppustet, men det er næsten det mindste af det. Hvis jeg som klinisk diætist kan hjælpe denne patientgruppe af med bare nogle af disse ubehagelige symptomer som forringer deres livskvalitet og samtidig hjælpe dem med at opretholde en sufficient diæt, er dette en opgave, som jeg med ære vil løfte. 1.2 Projektets formål Jeg ønsker at få en fordybelse og forståelse i patofysiologien bag IBS og hvilke områder der bliver forsket i, for at finde frem til årsagssammenhængen hos IBS patienter og deres symptomer. Samtidigt vil jeg med projektet finde frem til de udfordringer, der opstår for IBS patienter, i mødet med en utrolig begrænsende eliminationsdiæt, for at gøre det nemmere for mig som klinisk diætist at vejlede denne patientgruppe i at følge LFD. 6
1.3 Problemindkredsning og problemformulering Problemformulering: Hvordan kan den diætetiske vejledning af IBS patienter, tilrettelægges således at der er gives muligheder for at IBS-patienten opnår mestringsstrategier til at kunne følge LFD? Til besvarelse af problemformuleringen opstilles følgende underspørgsmål: Hvad er IBS og hvordan stilles diagnosen? Hvilke diætetiske evidensbaserede anbefalinger findes der til IBS-patienten? Hvilke udfordringer i det danske samfund og madkultur oplever patienterne på LFD? Hvordan kan implementering af LFD give patienterne en oplevelse af sammenhæng? Hvordan kan diætvejledning i LFD få patienter til at opnå compliance? 1.4 Præcisering af målgruppe og genstandsfelt Målgruppen for dette projekt er patienter med diagnosen IBS, som kommer til vejledning hos den kliniske diætist med henblik på at få hjælp til at følge LFD for at få bugt med deres GI symptomer. Genstandsfeltet er diætvejledningen af patienter, som har fået diagnosen IBS og som ønsker at opnå en betragtelig forbedring af deres GI symptomer og hverdag med IBS ved brug af LFD. Genstandsfeltet rummer derfor også aktørerne de kliniske diætister, som vejleder i LFD. Da Foreningen for kliniske diætister, Kost og Ernæringsforbundet, Colitis-Crohn foreningen og Sundhedsstyrelsen har et ansvar for eller en interesse i at formidle kostrelaterede retningslinjer for personer med IBS, betragtes de ligeledes som aktører. 1.5 Afgrænsning Opgaven vil belyse grundlaget for valg af brug af LFD til patienter med IBS. LFD er en forholdsvis ny metode, der kan bruges til patienter med IBS med GI symptomer. Selvom patienter med inflammatoriske tarmsygdomme (IBD), som fx Colitis Ulcerosa og Morbus Crohn, også kan have fordel af diæten, da de også kan have symptomer på IBS, vil jeg ikke komme yderligere ind på denne gruppe af patienter (Shepherd et al, 2013 s: 9). 7
Det kan være en lang og hård kamp at få stillet diagnose IBS, og det vil være forskelligt fra patient til patient, hvilke og hvormange undersøgelser de går igennem. I min opgave har jeg valgt at beskrive diagnostik-kriterierne med ud fra den elektroniske Lægehåndbogs oplysninger, da denne løbende bliver opdateret, i modsætning til Medicinsk kompendie. Principperne for LFD er mere avanceret end jeg har plads til i denne opgave at gå i dybden med, derfor har jeg afgrænset mig til at beskrive principperne kort, og i stedet ligge vægt på udfordringerne ved diæten iht. min problemformulering. Jeg har valgt at beskrive patofysiologien ud fra de områder, som jeg har fundet relevant materiale ud fra. Jeg er klar over, at der er flere områder, som er undersøgt mhp. at opstille og afklare hypoteser om årsagerne bag IBS, som fx ændringer af tarmfloraen efter infektion, men undersøgelserne er enten stadig i gang, eller der har været sparsomt materiale tilgængeligt. Derudover bruger jeg begrebet compliance i min opgave. Jeg er bevidst om, at dette begreb er paternalistisk og at det i den perfekte vejledningssituation ville være mere hensigtsmæssigt at arbejde ud fra det mere dækkende begreb concordance, da det også rummer patientens præferencer og livsbetingelser. Concordance forudsætter at patient/behandler-relationen skal være harmonisk og præget af gensidig respekt og at de involverede parter samtidig har et fællessyn på sygdommen og behandlingen. Dette kan til tider blive utopisk at opnå dette, da patient og diætist mødes med forskellige baggrunde, uddannelser og perspektiver på IBS (IRF 2006 s. 7). Derfor har jeg valgt at bruge ordet compliance i min opgave, men målet er stadig at rumme patientens præferencer og livsbetingelser. 1.6 Projektets teoretiske og begrebslige orientering Projektet har en tværparadigmatisk tilgang, der tager udgangspunkt i Launsø og Ripers udlægning af paradigmer. 1.6.1 Naturvidenskabelig del af opgaven. Den naturvidenskabelige del af opgaven skal bruges til at beskrive syndromet IBS samt evidensen bag diæten LFD. Her indskriver jeg mig i det empirisk-analytiske paradigme, for at klargøre de biologiske og fysiologiske mekanismer i tarmen hos patienter med IBS. Jeg bruger litteratursøgning til at opnå en omfattende viden om patienter med IBS (Launsø et al 2005, s.55-57). Ved brug af litteraturstudie byggende på de forklarende og beskrivende forskningstilgange, hvor 8
kvalititetskriterierne bl.a. er generaliserbarhed, gyldighed, pålidelighed og præcision, vil jeg belyse IBS samt LFD og dens hovedpointer (ibid, s. 36). Derudover vil en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse også bidrage projektet med empiriske data. Kvalititetskriterierne her vil ligeledes være pålidelighed, gyldighed, præcision og generaliserbarhed. 1.6.2 Den human- og samfundsvidenskabelig del af opgaven Her arbejder jeg, ved hjælp af litteraturstudier samt en kvalitativ undersøgelse i form af gruppeinterview og et dertil hørende spørgeskema, som blev udført forud for gruppeinterviewet, under det kritiske og fortolkningsvidenskabelige paradigme.. Det fortolkningsvidenskabelige paradigme har fokus på de sociale forhold gennem menneskers erfaringer, deres beskrivelser af dem selv, deres oplevede begivenheder og deres handlinger (Launsø et al 2005: 59). Den forstående forskningstype knytter sig til dette paradigme og har som kvalitetskriterier, at min målgruppe eller de udspurgte i gruppeinterviewet kan genkende sig selv ud fra de tolkninger, som jeg kommer frem til, dvs. spejlkriteriet (ibid: 59). Da målet målet med opgaven er at finde frem til hvordan vi som kliniske diætister kan give patienterne mestringsstategier til at følge LFD, tages der i denne del udgangspunkt i Antonovskys salutogenetiske perspektiv. Teorier, som jeg derudover vil bruge under den samfundsvidenskabelige del af opgaven omfatter måltidets sociale betydning af sociolog Lotte Holm, Hvad er rigtig mad af Katherine O Doherty Jensen, De rigtige grøntsager af Lisbeth Haastrup, samt Brød i Danmark af Gry Skrædderdal Jakobsen. Teorierne har jeg medtaget for at få en forståelse for min målgruppe og de udfordringer, de måtte have i hverdagen på LFD. 1.7 Metode Gennem litteraturstudie vil jeg få en dybere forståelse for IBS, men denne viden er ikke nok til rent faktisk at forstå patientgruppen og, mere konkret, at forstå, hvordan præcist livet på LFD påvirker deres hverdag. For at kunne svare på min problemformulering anvendes der derfor udover eksisterende litteratur og rapporter vedrørende videnskablige undersøgelser også egen empiri i form af gruppeinterview (bilag 5) og spørgeskemaundersøgelse. Bilag 5 er kun udleveret til studiekontoret, vejleder og censor, da dette er oplyst til interview deltagerne. 9
1.7.1 Litteratur og rapporter over videnskabelige undersøgelser Litteratur jeg har anvendt stammer fra pensum gennem studiet suppleret med relevante rapporter der er fundet ved hjælp af søgning på internettet. Litteraturen er udvalgt efter kvalitetskriterierne validitet og reliabilitet. Jeg har benyttet mig af Google Scholar, Pubmed, Ugeskrift for Læger, The American Journal of Clinical Nutrion samt European Journal of Clinical Nutrion. Jeg har brugt søgeord som: Low fodmap diet, irritable bowel syndrome, Sue Shepherd, IBS and food, IBS, IBS and Nutrition, IBS and Low Fodmap diet, the gut-brain-axis and IBS, det enteriske nervesystem og IBS. 1.7.2 Egen empiri Gennem generering af egen empiri søges kendskab til patienteres livsverden, hvilke udfordringer de står over for i hverdagen og hvordan de forholder sig til disse. Herunder ønsker jeg også at afdække, om patienterne får deres behov for viden dækket samt opnår handlekompetence til at starte på LFD under en vejledningssituation hos den kliniske diætist. Som interviewer har jeg egen forforståelse for denne patientgruppe. Min forforståelse er meget begrænset, og er blevet dannet ud fra de artikler, litteratur og bøger som jeg har læst om LFD. Jeg har ingen erfaring med patientgruppen fra praktikken. Gruppeinterview og spørgeskemaet skal generere empiri omkring patienternes erfaringer med LFD og om der er behov for mere viden, materiale og ønsker til en nemmere hverdag på LFD. 1.7.3 Gruppeinterview Jeg har valgt at foretage et gruppeinterview, som læner sig op ad teorien bag brug af fokusgruppeinterview. Årsagen hertil er de styrker, et fokusgruppeinterview besidder i sammenligning med et enkeltinterview. Den helt store styrke ved gruppeinterviewet er at gruppen kan styre samtalens retning, og komme ind på et spor som jeg med min forforståelse ikke har mulighed for at spørge ind til (Halkier 2010 s.122). Gruppen er fundet fra en LFD-facebookgruppe, og alle er medlemmer i denne gruppe. Det er således de kvalitative aspekter af deres svar, som jeg kan bruge til at få en forståelse for min målgruppe, samt hvordan LFD påvirker deres hverdag. En anden årsag til, at jeg har valgt gruppeinterviewet frem for et individuelt interview med mere grundig fokus på interviewpersonens 10
livsverden, er for at få dynamikken i samtalen i mellem deltagerne med. Mit håb er, at dette vil give anledning til at give mig indblik i LFD-hverdagens udfordringer og hvad mine respondenter savner af information og viden. Derudover sidder jeg selv med en forforståelse om, hvad og hvor deres behov for mere viden ligger, men dette er mine tanker og jeg vil derfor hellere høre, hvad min målgruppes behov rent faktisk er. Den tredje styrke ved gruppeinterviewet, som jeg vil ligge vægt på og håber vil komme frem i interviewet, er den sociale interaktion med hinanden. Interviewpersonerne vil kunne sammenligne hinandens erfaringer, som vil kunne give mig viden om kompleksiteterne i betydningsdannelser og sociale praksisser, som er svært for mig at nå frem til i et individuelt interview. Derudover har jeg ikke samme forståelse som deltagerne. Interviewpersonerne har en helt anden indgangsvinkel til hinanden, og hver deres egne erfaringer, som de kan trække på, når de spørger ind til hinandens erfaringer og udtalelser. Dette har jeg ikke mulighed for, da jeg ikke lider af IBS eller spiser efter LFD (ibid: 123). Den sidste styrke jeg vil komme ind på er, at det er en nem og overskuelig måde at producere koncentreret data om et bestemt fænomen eller emne, som ikke er særligt tidskrævende, hverken for mig eller for deltagerne. Dette betyder, at jeg ikke skal ud og forstyrre deres privatliv unødvendigt, men samtidig, er der en risiko for, at jeg ikke får indblik i hele den sociale kontekst, da jeg ikke vil være tilstede eller observere dem i deres private sfære (Ibid: 124). 1.7.3.1 Udvælgelsen Udvælgelsen af deltagerne er sket på baggrund af at det har været vigtigt for mig at gruppen ikke er for homogen, da dette ville kunne medføre risikoen for manglende interaktion deltagerne imellem. Samtidigt må den ikke være for heterogen, da det er vigtigt, at de i deltagerne kan relatere til hinanden og de udfordringer, de måtte have (Halkier 2010 s124). De homogene aspekter i gruppen består af: 1) Alle i gruppen er kvinder, 2) Alle i gruppen er på LFD på nuværende tidspunkt, 3) Ingen i gruppen har børn at tage hensyn til i deres husstand og 4) Alle i gruppen er medlem af diverse facebookgrupper, som handler om LFD. Det heterogene kommer ved at det er forskelligt for deltagerne, hvor længe de har haft kendskab til diæten og udført det i praksis, deres alder strækker sig fra 22-31, én er studerende og én har arbejde og den sidste er arbejdsledig. Jeg valgte at arbejde med en lille gruppe pga. samtalens følsomme emne. Sygdom må altid betragtes som et følsomt emne, IBS høre i dette tilfælde under denne kategori, især i forhold til symptomerne 11
og livet med disse symptomer (Halkier 2009 s. 34). Inden gruppeinterviewet gav jeg deltagerne nogle forundersøgende spørgsmål, så jeg vidste lidt om dem på forhånd (Se bilag 4). Da interviewet startede, introducerede jeg det for at fortælle dem lidt om hvordan de skulle forholde sig undervejs. Jeg bad dem om aktivt at stille spørgsmål til hinanden, så det ikke kun var mig, som styrede debatten. Derudover startede interviewet med at deltagerne introducerede sig selv. Temaerne i interviewet og mine spørgsmål skulle bruges som rettesnor undervejs. De første 2 temaer udspringer fra projektets problemstilling om, hvilke udfordringer der er forbundet med at følge LFD. Det sidste, om deres oplevelse hos diætisten, kommer fra min egen fordom om, at der stadig eksisterer udfordringer hos diætisterne, da det er en ny metode at vejlede i LFD. Så inden interviewet startede havde jeg udformet en foreløbig spørgeplan (se bilag 4). 1.7.3.2 Efterbearbejdning af interviewet Først har jeg transskriberet interviewet, for derefter at kodet datamaterialet for at få et overblik over, hvad interviewet rummer. Hver kategori har fået en bestemt farve. Kategorierne blev: Sociallivet, mødet hos diætisten, Udfordringerne ved LFD, og manglende anerkendelse, Madkultur, Materialeønsker. Nogle af kategorierne var fastlagt på forhånd udfra den eksisterende viden og som spørgeguiden byggede på, men jeg stillede mig åben for nye kategorier, heriblandt anerkendelse. Interviewet endte med, at jeg ikke fik svar på alt i den foreløbige plan, da samtalerne bredte sig ud over andre emner, og jeg lod disse samtaler køre og lod i stedet gruppen styre samtalen, som også var formålet med interviewet, pga min begrænsede forforståelse. 1.7.3.3 Kritik ved udvælgelsen og andre overvejelser Da det har været svært at få adgang til personer med IBS og på LFD, har gruppen været for heterogen. Derudover måtte interviewet foregå over Skype uden kamera, da der kun var 3 der endeligt stillede op, og jeg vurderede, at et aftalt møde i københavn ville give anledning til flere udeblivelser. Jeg er klar over at interaktionen med hinanden derfor vil være påvirket af dette, da det ikke vil være muligt at aflæse kropssprog og ansigtsmimik. Derudover har kvinderne meget forskellige aldersgrupper. Det ville have været optimalt at få dem delt ind i aldersgrupper, samt i en 12
kategori baseret på, hvor længe de har været på LDF. Den ene var i starten af 30érne og på arbejdsmarkedet samt havde været på kuren længe, så var der én som var i starten af 20érne og kun lige været på kuren i 2 uger. Genkendelighed hos hinanden var der, men ikke i så stor omfang, som havde ønsket. 1.7.4 Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskemaet er udarbejdet struktureret og er distribueret via internettet, på facebookgrupper vedrørende IBS, LFD, og CCF-foreningen. Fordelen ved dette selvudfyldte digitale spørgeskema er, at det nemt kan komme ud til så mange som muligt på relativt kort tid (Launsø et al 2005, s. 120). Ulempen er, at der skal nå en ganske høj svarprocent for at kunne generere valide data, der gør det muligt at generalisere ud fra besvarelserne. Derudover er der taget højde for, at besvarelserne kan være ugyldige, hvorfor jeg har forsøgt mig med kontrolspørgsmål (ibid: 120). 1.7.5 Etiske overvejelser Efter at have gjort mig etiske overvejelser skrev jeg i forundersøgelsen til deltagerne, at interviewet ville være 100% anonymt og at kun min vejleder, censor og jeg vil kunne se transskriptionen af interviewet, som vil være i en anonymiseret form. Derudover blev deltagerne informeret om hvad interviewets formål var på forhånd (Halkier 2009, s. 63). 1.7.6 Resultater af empiri Da jeg udformede gruppeinterview spørgsmålene, havde jeg en begrænset forforståelse, og jeg havde en idé om at der manglede vejledningsmateriale til brug i vejledningen af LFD. Det var derfor meningen at jeg ville prøve at finde frem til hvad respondenterne havde af behov, ønsker og mangler vedr. materialer. Men interviewet åbnede for en større forståelse og jeg skiftede derfor min problemformulering til at omhandle mestringsevner i stedet for vejledningsmaterialer. Derfor bære interviewet også præg af at der ikke er stillet konstruktive spørgsmål til interviewpersonernes hverdag og udfordringer i den danske madkultur, hvilket ville have været interessant i forhold til projektets problemformulering. Derudover blev spørgeskemaundersøgelsen indsamlet via facebookgrupper som omhandlede IBS 13
og LFD. Jeg kender derfor ikke svarprocenten, da jeg ikke er klar over hvormange personer som fik adgang til spørgeskemaundersøgelsen. Derfor kan jeg ikke bruge det til generalisering af alle patienter med IBS. Jeg har dog valgt at inkluderer det i opgaven alligevel, da det giver et indtryk af hvad der kan opstå af udfordringer ved at følge LFD. 2.0 Patofysiologien bag IBS IBS er en kronisk gastrointestinal lidelse, som er kendetegnet ved en kombination af flere symptomer, som fx abdominale smerter eller ubehag samt ændrede afføringsvaner over en periode på mindst 3 måneder (Schwartz et al 2012, s. 1096). Der kan være flere årsager til både syndromet men også til, hvordan symptomerne på IBS opstår, end videnskaben kender til i dag. I dette kapitel vil jeg komme ind på naturvidenskabelige teorier som understøtter nogle af disse patofysiologiske aspekter af syndromet, hvordan diagnosen stilles samt hvilke andre fødevare-relaterede problemstillinger der viser sig hos IBS patienterne. 2.1 Hjerne-tarm aksen (the gut-brain-axis) Der ses mange aspekter af IBS patofysiologien, som kan forklare årsagerne til symptomerne, som IBS patienterne oplever. Disse aspekter kan bedst forklares som en dysfunktion i det komplekse samspil, der eksisterer imellem tarmens slimhinde, tarmlumen, det enteriske nervesystem (ENS) og det centrale nervesystem (CNS), som netop fører til ændringer i motiliteten, smertefornemmelserne og immunforsvaret (Mayer et al. 2006). Mave-tarm-kanalens motilitet betyder også motorik eller bevægelighed og er en funktion, som bliver reguleret af ENS (Hansen 2003 s. 4099). I dette afsnit vil jeg beskrive denne hjerne-tarm-akse og hvordan neuronere i det enteriske nervesystem spiller en rolle i dette komplekse samspil i forhold til IBS. I hele mavetarmkanalens forløb findes et lokalt nervesystem, som også kaldes det enteriske nervesystem (ENS), der fungerer som tarmens hjerne. ENS består af to neuronale netværk eller ganglieplexer: det myenteriske plexus og det submucosale plexus (Widmaier et. Al 2011, s. 528). Disse plexer ligger mellem forskellige muskellag og mucosa i hele mave-tarm-kanalens væg. Neuronerne, som ENS består af, er sensoriske neuroner, interneuroner, muskelmotorneuroner og sekretomotorneuroner. De sensoriske neuroner aktiveres af stimuli i mave-tarm-kanalen. Neuronerne sender information ad stier til CNS. Det er denne motorvej af information som også kaldes hjerne-tarm aksen (Hansen 2003 s: 4098). IBS patienter har en øget signalaktivitet af 14
sensoriske neuroner, kaldet intrinsiske primære afferente neuroner (IPANS), og en nedsat hæmmende filtermekanisme. IPANS signaleringen hæmmes bl.a. ved at serotonin (5-HT) udløser frigørelse af bl.a. opioider, gamma aminosmørsyre og cck (ibid: 4098). Serotonin er et vigtigt led i patofysiologien hos IBS patienterne. Serotonin er en neurotransmitter, og neuronerne, som afgiver disse transmittere, kaldes serotonergiske neuroner. Disse neuroner sender impulser til næsten alle strukturer i hjernen og rygmarven. Serotonin har en stimulerende effekt på banerne. som kontrollerer muskler, og en hæmmende effekt på de baner, som kontrollerer smerterne. 90% af kroppens totale serotonin er fundet i mave-tarm-kanalen (Widmaier 2011 s. 166). Det er her, serotonin udgør en vigtig transmitter i forhold til den hæmmende filtermekanisme, der er nedsat hos IBS-patienten. Undersøgelser blandt børn og voksne med IBS viser, at hos dem med diarré (IBS-D), er der fundet højere niveauer af serotonin end hos kontrolgruppen, hvorimod dem med forstoppelse (IBS-C) har lavere niveau af serotonin (Faure et al 2010)(Cremon et al:2011) (www.health.harvard.edu). LFD tager ikke højde for serotonin niveauerne hos patienterne. Serotonin bliver syntetiseret ud aminosyren tryptofan (Berg et al 2012: 750). Trytofan findes i højt indhold i okse og svine hjerter, æg, ost, lever, fisk og fjerkræ, som alt sammen er tilladt på LFD (www.foodcomp.dk). Udover de sensoriske neuroner foreligger der viden om, at muskelmotorneuronerne også har indflydelse på IBS. Muskelmotorneuroner frisætter transmittere, som udløser enten kontraktion eller relaksation. Mangel på eller dysfunktion af hæmmende motorneuroner kan være årsag til forskellige former for obstipation, men også til dysmotilitet hos IBS patienter (Hansen 2003 s. 4099). Hjerne-tarm-aksen er denne tovejskommunikation mellem ENS og CNS. Denne interaktion spiller en vigtig rolle i reguleringen af mange vitale funktioner inden for både sundhed og sygdom. Hjernetarm-akse berører rigtig mange funktioner; ikke kun ændringer i motiliteten, smertefornemmelserne, og immunforsvaret, men også fordøjelsesprocesser, appetitreguleringen og modulering af følelser (Mayer et al 2006 s.2). Dernæst er det også vigtigt i forhold til behandlingen af de symptomer som IBS-patienten oplever af smerter, forstoppelse og diarre. Den viden der på nuværende tidspunkt foreligger om Serotonin niveauerne hos IBS-patienten, er en stor hjælp i forskning i den medicinske behandling, hvor forskerne målrettet går går efter seretonin receptorer i behandlingen af IBSpatienten (Spiller 2011). 15
2.1.1 Delkonklusion Ved at bruge LFD som metode for symptom-behandling af IBS-patienten, tages der ikke højde for serotonin-niveauerne hos patienterne. LFD er symptom-behandling, og der kan stille spørgsmålstegn ved, om diætetisk intervention kan stå alene. Læger og forskerer kommer tættere og tættere på forståelsen af IBS og patofysiologien bag. Men da der ikke eksisterer gode medicinske muligheder for at kurere IBS-patienterne for deres symptomer på nuværende tidspunkt, udgør LFD indtil videre et vigtigt værktøj. 2.2 Hvordan stilles diagnosen IBS Da der ikke kan testes for IBS, er det symptomerne og udelukkelsesmetoder, som anvendes til at stille diagnosen IBS. Først skal der udelukkes organiske sygdomme og derefter, om patienten har en belastende livssituation eller en associeret psykiatrisk lidelse. Diagnosen bliver derefter stillet ud fra: 1) Rom-III kriterierne, der handler at der skal være mindst 3 dage de sidste 3 måneder med smerter eller ubehag i maven, som ikke ellers kan forklares ud fra andre sygdomme og som skal have mindst to ud af 3 kriterier. 2) Supplerende kriterier der handler om at jo flere af de nævnte symptomer som er tilstede, jo mere sikker bliver diagnosen. 3) Fravær af alarmsymptomer (Se bilag 1) (www.sundhed.dk). En retrospektiv undersøgelse viser, at 65% af alle patienter, som har fået diagnosen IBS ud fra Rom-III kriterierne sammen med fraværet af alarmsymptomerne, var korrekt identificeret (Vanner et al 1999). 2.3 Immunmedierede årsager IBS patienter er klassificeret i en af disse 3 undergrupper: IBS-C (hvor forstoppelse er dominerende symptom), IBS-D (hvor diaré er dominerende symptom) og IBS-M (har både forstoppelse og diaré). To ud af tre patienter, som lider af IBS, mener at årsagen er relateret til den mad, de indtager, og prøver at undgå disse triggere, som giver dem symptomer (Schwartz et al 2012, s. 1096). Bivirkninger ved indtag af mad kan være enten immunmedierede, så som fødevareallergi, eller ikke-immunmedierede, så som fødevareintolerance (ibid: 1096). Begge dele er blevet undersøgt hos IBS patienter gennem tiden. En af disse immunmedierede undersøgelser fra 2008, hvor der blev testet for IgE antistoffer, viste at patienter med atopisk allergi, som er en IgE-afhængig allergi, fx pollenallergi, børneeksem og astma, havde en højere forekomst af IBS (Tobin et al, 2008). I en 16
anden undersøgelse, som også var immunmedieret, blev der fokuseret på IgG antistofferne, som er karakteriserede ved at give en mere forsinket reaktion efter eksponering for et bestemt antigen (Atkinson et al 2004, s. 1459). Denne undersøgelse, brugte et dobbelt blindet, randomiseret, kontrolleret, parallelt design og byggede på den viden der foreslår at IgG antistoffer fra visse madvarer spiller en rolle hos patienter med IBS. Derfor blev der foretaget en randomiseret fordeling af 150 patienter i 2 grupper. I den ene gruppe blev der lavet individuelle kostplaner, hvor forskerne eliminerede fødevarer fra kosten som var testet og som havde givet et udslag i IgG antistoffer hos individet. Den anden gruppe fik en falsk diæt, som stadig eliminerede samme antal fødevarer, som de individuelt havde testet IgG antistoffer ud for, dog tog forskerne andre fødevarer ud af diæten, end dem forsøgspersonerne havde vist IgG antistoffer ud fra. Målet var at gøre det lige svært for begge grupper at følge diæten, derfor udskiftede forskerne i den falske diæt fx mælk med kartofler (hvis der var vist IgG antistoffer ud fra mælk, troede forsøgspersonerne at de havde vist antistoffer ud fra kartofler), hvede med ris eller gær med æg (Ibid: 1460). Resultatet viste, at patienterne, som fulgte denne IgG eliminerende diæt, havde 10% større fald på symptom-scoren i forhold til kontrolgruppen, som fulgte en falsk diæt (ibid: 1459). Undersøgelsen konkluderer at der ud fra resultaterne bør måles IgG antistoffer frem for IgE antistoffer, da foregående forsøg ved at bruge IgE antistoffer som eliminationsdiæt har været skuffende. Ved at måle IgG antistofferne opnås en meget større gevinst ved fødevare eliminering baseret på disse målinger, nemlig en muligvis effektiv reduktion af IBS-symptomer (Ibid: 1463). Det er også vist, at flere patienter med IBS samtidigt lider af cøliaki i forhold til den almindelige befolkning. Årsagssammenhængen hertil kendes ikke, men måske repræsenterer IBS en misdiagnose af cøliaki eller måske eksisterer cøliaki sammen med IBS. Derudover er det også muligt, at IBS er en efterfølgende lidelse efter forskellige former for slimhindebetændelse i mavetarmkanalen (Schwartz et al 2012 s. 1097). Gluten er blevet undersøgt hos IBS patienter uden cøliaki. En undersøgelse, hvor gluten blev elimineret fra diæten hos patienter med 1) eksisterende IBS-D, 2) en negativ cøliaki test og 3) en positiv test for andre antigener/stoffer (heriblandt var 30% testet positivt for cøliaki-relaterede antistoffer) viste, at en glutenfri diæt havde en betydelig positiv forbedring på diaré symptomerne. Undersøgelsen nævner i resultatet at det ikke kan udelukkes, at et nedsat fiberindtag kan have været årsagen (Schwartz et al 2012 s.1098). Ifølge LFD tages der ikke højde for gluten, men derimod for fruktanerne, som findes i mange 17
kornprodukter heriblandt hvede og rug. En udelukkelse af gluten for kosten, vil også resultere i en eliminering af disse fruktaner som giver mange symptomer som oppustethed, udspilethed, mavekneb og luftdannelse (Albrechtsen et al 2013 s. 32). 2.3.1 Delkonklusion Det kan være en fordel for IBS-patienter at få foretaget en test for at måle IgG-antistoffer i blodet, som en del af den diætetisk behandling. Da udelukkelsen af fødevarer som giver udslag i testen, kan nedsætte IBS-symptomerne. Som en del af udelukkelsesmetoden for at stille diagnosen IBS, bliver patienterne undersøgt for Cøliaki, men det kan stadig være en fordel at udelukke gluten selvom der ikke er cøliaki tilstede. Men om årsagen skyldes fiberindtag eller fruktaner vides ikke ud fra undersøgelserne som er nævnt overfor. 2.4 Fødevareintolerance og malabsorption Kulhydratmalabsorption af laktose, fruktose og polyoler er en anden mulig årsag til, hvad der kan skyldes IBS symptomerne. Prævalensen af laktoseintolerance hos IBS patienter viser, i de fleste undersøgelser i Europa og USA, at være mellem 25-35%. Fruktose, som bl.a findes i frugt og ofte tilsættes i andre fødevarer for at give sødme i fx sodavand og juice, samt polyoler, som er sukkeralkoholer som ofte ses tilsat i fx tyggegumme og andet slik, har hos nogle svært ved at blive absorberet, men denne malabsorption ses (i modsætning til laktoseintolerance) ikke højere hos patienter med IBS end i resten af befolkningen. På trods af dette oplever IBS patienterne flere og sværere symptomer (Schwartz et al 2012 s. 1098). Hypotesen omkring disse symptomer hos IBS patienter er en forøget tarm-mikroflora fermentation samt forøget antal tarmbakterier i tyndtarmen, visceral hypersensitivitet og ikke mindst intestinal dysmotilitet (ibid: 1098). LFD udelukker bl.a. disse fødevarer som indeholder laktose, fruktose og sukkeralkoholer. 2.5 Delkonklusion/diskusion Jeg vil i de næste afsnit komme nærmere ind på LFD og evidensen bag. Denne diæt virker på op til 70% af patienter med IBS og dette kan formodentligt skyldes, ud fra ovenstående viden, at diæten tager højde for patienter som har intolerance overfor laktose, malabsorption af fruktose og sukkeralkoholer, men også da diæten tager højde for de patienter som får symptomer ved indtag af 18
fruktaner som især ses i de glutenholdige kornprodukter. De resterende 30% som ikke har glæde af diæten, kan bl.a ud fra ovenstående muligvis skyldes fødevareallergi, som LFD ikke har taget højde for. LFD er en godt værktøj til at behandle IBS-symptomer, og er indtil dato den eneste publicerede metode som har givet så lovende resultater at den forbedre symptomerne hos op til 70% af IBSpatienterne (Albrechtsen et al 2013 s. 11). 3.0 Anbefalinger for IBS-patienter Der findes ingen diætetiske rammeplaner som omhandler diætbehandlingen af patienter med IBS, hos Foreningen af Kliniske Diætister, som udarbejder rammeplaner som er en del af den kliniske diætist arbejdsredskab ved diætbehandlingen (www.dietist.dk). Lægehåndbogen anbefaler en fiberrig kost til denne patientgruppe. Særligt fibre fra kornprodukter vil kunne forbedre afføringsforstyrrelserne hos nogle af patienterne. Derudover anbefales det at patienten føre en kostdagbog for at identificere evt fødevare som fremprovokerer generne, og herefter afholde sig fra disse (www.sundhed.dk). Ud fra ovenstående information vil der ikke være noget belæg for at patienter med IBS ikke bør følge de officielle kostråd fra fødevarestyrelsen, da IBS ikke er en sygdom som stiller specielle krav til maden (www.altomkost.dk 2013 s. 5). 4.0 Low-FODMAP diæten IBS er associeret med nedsat livskvalitet og er desværre en rigtig stor økonomisk byrde for det offentlige sundhedsvæsen. Behandlingsmulighederne er i dag fokuseret på at nedbringe symptomerne, og behandlingsmulighederne er derfor mange. Nogle har mere eller mindre effekt, heriblandt farmaceutika, psykiatrisk behandling, probiotika, fibre, livsstils og kostændringer. (Roest et al. 2013). Følgende afsnit tager udgangspunkt i symptombehandling ved hjælp af LFD, dens pricipper og hvordan den nedsætter GI-symptomerne hos IBS patienter. Selve ordet FODMAP er en forkortelse for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (fermenterbare oligosakkarider, disakkarider, monosakkarider og polyoler). FODMAPs er kortkædede kulhydrater som er dårligt absorberede i tyndtarmen og bliver 19
nemt og hurtigt fermenteret af bakterier. Disse kulhydrater forøger det osmotiske tryk i tarmen, som øger vandmængden, skaber gas i tarmen, og øger den luminale udspiling. Hvilket kan give gener som diare, flatulens, oppustethed, mavesmerter og ændret motilitet i tarmen (Roest et al 2013). LFD har i de seneste år har vundet stor interesse blandt læger, diætister og personer som lider af IBS. Resultater fra videnskabelige undersøgelser, viser ca 70% af patienterne med IBS kan have en gavnlig effekt af diæten (Albrechtsen et al 2013 s. 11). LFD går ud på at patienten udelukker de fødevare som har et højt indhold af disse fermenterbare kulhydrater (FODMAPs), som giver en forbedring i deres GI-symptomer. I nedestående afsnit vil jeg beskrive de kulhydrater det drejer sig om, og kort fortælle hvor de optræder i kosten. 4.1 Fruktose Monosakkarider er aldehyder eller ketoner som har to eller flere hydroxyl grupper (Berg et al 2012 s. 330). Det eneste vigtige monosakkarid som er en del af FODMAPs, og kan reagere ved at fermentere og skabe problemer for IBS patienter er fruktose. Indtil for nyligt blev IBS patienterne anbefalet at få foretaget en fruktosebelastningspusteprøve, inden opstart på LFD, for at afgøre om der foreligger fruktosemalabsorption. Hvis testen var negativ, var der ingen grund til at udelukke fruktose (Albrechtsen et al 2013 s.28). Nye undersøgelser fra Norge viser at det ikke er en garanti for, at patienterne ikke får symptomer ved indtagelse af fruktose, på trods af en negativ pusteprøve. Derfor bør alle IBS-patienten som følger en LFD udelukke fruktose (Berg et al: 2013). Det er dog ikke nødvendigt at udelukke alle fødevare som indeholder fruktose. Fruktose bliver optaget uden problemer når det optages sammen med glukose. Så frugter som indeholder lige dele eller mere glukose end fruktose, kan indgå i kosten. Derimod bliver fruktosen absorberet langsommere, når fruktose er i en højere koncentration end glukose. Ca 1/3 af befolkningen har svært ved at absorbere overskydende fruktose, hvilket giver dem svære GI symptomer. Dette tal er dog højere hos IBS-patientene. Der skal et overskud på 0,2 g fruktose i forhold til glukose for at disse bør udelukkes for kosten (Shepherd et al 2013 s. 33). Et overskud af fruktose findes oftest i mange frugter, men også i honning, artiskok, asparges og sukkerærter (Albrechtsen et al. 2013 s 33). Derudover er det vigtigt at læse varerdeklarationer for mange fødevare heriblandt snackbarer, morgenmadsprodukter og marmelade er tilsat ekstra fruktose. Her bliver det ofte beskrevet som tilsat fruktosesirup eller high-fructose corn syrup. 20
4.2 Laktose Disakkarider består af 2 monosakkarider, der via en dihydratiseringsyntese mister et vand molekyle, bliver bundet sammen via en kovalent binden (O-glykosidbinding). Laktose består af en glukose og en galaktose (monosakkariderne), og er den eneste disakkarid som kan reagerer som en FODMAP (Berg et al 2012 s. 337), (Shepherd et al 2013 s. 31). Laktose findes kun i mælk. Laktose bliver optaget i tarmen ved hjælp af enzymet laktase. Hvis patienten ikke danner tilstrækkeligt laktase, medføre indtagelse af laktoseprodukter symptomer som diarré og oppustethed. De fleste personer, både med og uden IBS, som har nedsat dannelse af laktase enzym, behøver ikke at fjerne laktose fuldstændig fra kosten, men kan tåle op til 4g laktose pr måltid. Men det er individuelt hvor meget laktase enzym som kroppen producere, og det kan anbefales at blive testet for dette inden opstart af LFD, for at afgøre om det er nødvendigt at udelukke laktose fra kosten (Sheapherd et al: 31), (Albrechtsen et al 2013 s. 28). Laktose findes udover i den mælk også i andre mejeriprodukter som fx fløde, ost og yoghurt men også mælkechokolade, sportsdrikke og proteinpulver (Albrechtsen et al 2013 s. 28). 4.3 Fruktaner og galaktaner Oét i FODMAP står for Oligosakkarider. Oligosakkarider er bygget op af 2-20 monosakkarider med O-glykosidbining, men kun fruktaner og galaktaner æller som FODMAPs. Fruktaner (inulin og frukto-oligosakkarider) findes i mange af de planter, som vi i Danmark, spiser i vores kost til dagligt. Det handler igen om den samlede mængde af fruktaner og galaktaner, der skal til for at udløse symptomerne hos IBS patienter. Hvidløg og løg indeholder høje mængder af fruktaner, men spises i mindre mængder. Hvede og rug indeholder lavere mængder, men spises i relativt store mængder ad gangen herhjemme i Danmark. Hverken hvidløg, løg, hvede eller rug bør spises på LFD, uanset mængde (Albrechtsen et al 2013 s 32). Galaktanerne spises især fra pistacienødder, tørrede bønner, linser og kikærter (Ibid: 32). Det kan nemt misforstået at patienter ikke må indtage gluten på LFD; diæten handler ikke om proteinet gluten, men om kulhydraterne i fødevarerne, hvorfor gluten som sådan ikke udgør et problem. Spelt indeholder gluten, men har et lavt indhold af fruktaner og kan for mange godt tåles på LFD. Kikærtemel indeholder ikke gluten, men har derimod højt indhold af galaktaner (Albrechtsen et al 2013 s. 70). 21
4.4 Sukkeralkoholer Polyoler eller sukkeralkoholer, er kulhydrater som både findes naturligt i nogle frugter og grøntsager, men er fx også fremstillet kommercielt i industrien til brugt som kunstige sødemidler. Fordelen for producenterne, ved at bruge sukkeralkoholer i stedet for alm sukker, er at de søder mere eller mindre som sukker uden at indeholde mange kalorier. I dag tilsættes polyoler i rigtig mange fødevarer og det formodes, at dette er resulteret i øgede problemer med nedbrydningen af polyolerne, som fører til mavegener, end det var tidligere (Albrechtsen et al. 2013 s: 33). Sukkeralkoholerne findes som sødemiddel i bl.a. tyggegummi, slik, is og mundskyl, slankeprodukter og light produkter. De naturlige kilder til polyoler er fx champignon, avokado æbler og pære (Ibid: 33). 4.5 Principperne bag LFD På LDF handler det ikke altid om at udelukke alle fødevarer med højt FODMAP indhold, men at begrænse mængden. Hvis der fx er tilsat 5 g honning, som indeholder fruktose, i en fødevare på 100g, så bør denne fødevare kunne tolereres af IBS patienterne. Hvedestivelse og hvedeprotein indeholder fx ikke fruktaner og kan derfor også godt indgå i LFD, hvorimod hvedemel ikke er tilladt (Albrechtsen et al 2013 s. 71). LFD principperne går ud på at patienterne følger diæten i 4-8 uger, hvor vedkommende kun spiser LOW-FODMAP fødevarer. Derefter anbefales det at patienterne begynder at genindføre én FODMAP-holdig fødevare ad gangen (Ibid: 77). Nogle fødevare indeholder ikke kun én FODMAPgruppe, men har flere FODMAPs, fx indeholder Jordskokker både fruktose og fruktaner (Ibid:51). De fødevaren, der genintroduceres, skal kun indeholde én FODMAP gruppe (Ibid: 77). Fødevaren kan så indgå i diæten, såfremt den ikke har givet symptomer i hele 3 dage. Men skal patienten genintroducere en ny fødevare skal den fødevare, som lige er testet, tages ud igen, selvom patienten er symptomfri. Dette skyldes at LFD handler om mængderne af de enkelte FODMAPs (Ibid:79). Genintroduktionen bliver mere kompliceret når der skal testes for både mængder, der kan tåles i den enkelte FODMAP gruppe, og kombinationen af fødevaren med fødevarer fra en anden FODMAP gruppe. Det er altså både samspillet mellem FODMAP grupperne og mængderne, som der skal tages højde for ved genintroduktionen (Shepherd et al 2013 s 46). Fødevare som er blevet testet for FODMAPs kan findes i den danske bog LowFODMAP-DIET, giver ro i maven. Listerne bliver løbende opdateret og det er derfor en god idé også at købe en app til sin smartphone, for at følge med i hvilke danske råvarer som der løbende bliver testet. Dette 22
forudsætter dog at patienten har en smartphone eller en tablet. Uden denne app, er det svært at blive opdateret, som det ser ud i dag. Der er rigtig mange fødevarer som ikke er tilladt på LFD, mange af de fødevarer er en stor del af den danske madkultur som fx rugbrød, æbler, mælkeprodukter, løg og hvidløg. I næste afsnit vil jeg beskrive den danske madkultur, og hvilke udfordringer der er for de danske patienterne på LFD. 5.0 Madkultur Claus Mayer, Camilla Plum, Umahro, Thomas Rode, Ninka-Bernadette Mauritson og Caroline Fibæk; denne liste over danske madguruer, der viser sig på danske medier, blogs, facebook sider m.m., er langt fra udtømmende. I nyere tid er mad blevet til et allesteds nærværende tema i den offentlige diskurs herhjemme. Budskaberne spænder vidt og fortæller bl.a. om at mad skal kobles til nydelse gennem kulinariske oplevelser, at mad udgør en grundbestanddel i et lykkeligt liv og at mad er værktøjet til at opnå en sund krop og selvkontrol (Kristensen et al. 2011). Ikke sjældent er budskaberne modstridende og, set med forbrugerens øjne, forvirrende. 5.1 Kostråd i vores madkultur Forvirringen bliver ikke mindre af, at forbrugeren i dag er omgivet af kostråd fra Sundhedsstyrelsen, som bl.a. sigter på at øge danskernes frugt- og grøntindtag. Årsagen hertil skal bl.a. findes i den danske velfærdsstatsmodel, hvor behandling af patienter betales ud fra samfundets fælleskasse. Sundhed bliver i denne sammenhæng hævet op over det individuelle niveau til et offenligt økonomisk anliggende (Kristensen et al. 2011 s. 60). For IBS patienter, der, som tidligere nævnt, ud fra et biomedicinsk syn ikke anses som syge, udgør kostråd møntet på raske danskere en stor udfordring (Albrechtsen et al 2012 s. 36). Som det fremgik i foregående afsnit er mange af de fødevarer som indeholder FODMAP s nogle af de mest almindelige grøntsager, frugter og fuldkornsprodukter som der spises i Danmark. Den 11. maj 2013 kunne danskerne læse på den danske forsknings-nyhedsside videnskab.dk, at Frugt og grøntsager ikke er sundt for alle. Artiklen fik 453 synes godt om på Facebook, men blev læst af endnu flere (www.videnskab.dk). Den satte fokus på LFD og fremhævede, at IBS patienter ikke havde gavn af de danske kostråd, da de ikke har glæde af groft brød, frugt og grønt, som almindeligvist bliver betragtet som sunde. Men dette er ikke nødvendigvis korrekt. De officielle kostråd gælder stadig for 23