Oplæg om medicinering i psykiatrien Kontaktforum for Handicap, Region Syddanmark, 3.3.2016 John Teilmann Larsen Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Formand for Lægemiddelkomitéen for psykiatri Telepsykiatrisk Center Indhold Hvad er psykisk sygdom? Hvordan diagnosticeres psykisk sygdom? Hvorfor behandle psykisk sygdom? Hvordan behandles psykisk sygdom? Årsager til overbehandling Hvilke initiativer er iværksat for at sikre rationel (dvs. patientsikker, effektiv og økonomisk ansvarlig) anvendelse af psykofarmaka? 1
Psykiske symptomer De fleste psykiske symptomer optræder hyppigt i normalbefolkningen: tristhed angst nedsat energi søvnforstyrrelser social tilbagetrækning irritabilitet tvangstanker Andre symptomer kan i sjældne tilfælde optræde i normalbefolkningen under særlige omstændigheder: hallucinationer, forfølgelsesforestillinger, hukommelsessvækkelse Sårbarheds-stress modellen 2
Sårbarheds-stress modellen Stress: psykosociale forhold (problemer i parforholdet eller på arbejdspladsen, tab af nærtstående, sygdom i familien, flytning, immigration etc.) fysiologiske forhold (graviditet, fødsel, overgangsalder etc.) infektioner, misbrug (alkohol, cannabis o.a.) Sårbarhed: genetiske forhold, alder traumer i opvæksten, foster- og fødselsskader Hvordan afgrænser vi psykisk sygdom? Der findes ikke sikre biologiske metoder til at afgrænse de psykiske sygdomme (scanninger og blodprøver tjener normalt kun til at udelukke somatiske årsager til psykiske symptomer, f.eks. hjernesvulster, blodpropper i hjernen, stofskiftesygdom) I meget sjældne tilfælde kan gen-undersøgelse være anvendelig, når sygdom optræder familiært (f.eks. sjældne demenssygdomme) 3
Hvordan afgrænser vi psykisk sygdom? Psykisk sygdom afgrænses nu som syndromer, bestående af grupperinger af symptomer, som man er blevet enige om, er kendetegnende for den pågældende sygdom (konsensus) WHO ICD-10 kriterier anvendes i DK Amerikanske DSM-IV kriterier anvendes i forskning Eksempler på ICD-10 kriterier F32.1 Depressiv enkeltepisode af lettere grad Varighed af depressive symptomer mindst 2 uger Organisk (somatisk) årsag udelukket Mindst 2 af følgende depressive kernesymptomer: nedtrykthed nedsat lyst og interesse nedsat energi eller øget trætbarhed Mindst 2 af følgende depressive ledsagesymptomer: nedsat selvtillid eller selvfølelse selvbebrejdelser eller skyldfølelse tanker om død eller selvmord tænke- og koncentrationsbesvær agitation eller hæmning søvnforstyrrelser appetit- og vægtændring 4
Hvorfor behandle psykisk sygdom? Mindske lidelse for den enkelte patient mildne aktuelle symptomer, gøre patienten rask mindske risiko for tilbagefald Mindske risiko for død (mortalitet) selvmord livsstilssygdomme misbrug Mindske kriminalitet Normalisere den syges tilværelse (recovery) Mindske udgifter for samfundet tab af erhvervsevne, plejebehov Hvordan behandles psykiske sygdom? Vi har stadig et begrænset kendskab til de grundlæggende sygdomsmekanismer ved de psykiske sygdomme, og lægemidlerne (psykofarmaka) er oprindelig tilvejebragt ved tilfældigheder. Psykofarmaka virker symptomatisk de kurerer ikke psykisk sygdom. 5
Hvordan behandles psykiske sygdom? Psykisk sygdom kan principielt behandles ved: - at reducere stress, f.eks. med social intervention, psykoterapi, motion - at reducere sårbarhed, f.eks. med medicin, ECT, psykoterapi Typer af psykofarmaka Antipsykotiske lægemidler effekt på hallucinationer, vrangforestillinger, mani, uro Antidepressive lægemidler effekt på tristhed, angst og andre depressive symptomer Stemningsstabiliserende lægemidler effekt på depression og mani samt forebyggelse af disse Angstdæmpende lægemidler effekt på angst, uro, alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær 6
Typer af bivirkninger Antipsykotiske lægemidler effekt på hallucinationer, vrangforestillinger, mani, uro vægtøgning, parkinsonsymptomer, sløvhed, hormonforstyrrelse Antidepressive lægemidler effekt på tristhed, angst og andre depressive symptomer svimmelhed, mundtørhed, seksuelle bivirkninger Stemningsstabiliserende lægemidler effekt på depression og mani samt forebyggelse af disse vægtøgning, nedsat nyrefunktion, nedsat stofskifte Angstdæmpende lægemidler effekt på angst, uro, alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær sløvhed, balanceproblemer, koncentrationsbesvær, afhængighed Afvejning af effekt og bivirkninger Eksempel: clozapin (Leponex) ved skizofreni Bivirkninger: markant vægtøgning, sløvhed, alvorlig knoglemarvspåvirkning (sjælden) Effekter: mest effektive skizofreni-lægemiddel, reducerer selvmords-risiko og misbrug Selvom clozapinbetragtes som det mest bivirkningstunge skizofrenilægemiddel, har det i en ny undersøgelse vist sig at patienter i behandling med netop clozapinhar den laveste dødelighed. Den gode effekt på sygdommen opvejer således de alvorlige bivirkninger. Samme undersøgelse viste, at patienter med skizofreni, der ikke er i medicinsk behandling, har den højeste dødelighed. 7
Årsager til overmedicinering Fejlagtig diagnostik (stress, lette depressioner, misbrug skal som udgangspunkt ikke behandles med antidepressiva) Manglende tilgængelighed af stress-reducerende behandlinger (psykoterapi, motion, sociale interventioner) Manglende erkendelse af medicinens begrænsninger (omkring 20% af patienter med skizofreni er formentlig behandlingsresistente) Manglende kendskab til medicinens effekt og bivirkninger samt manglende systematik. Hvad gør vi på medicinområdet? Information Samarbejder med almen praksis Basislisten Behandlingsalgoritmer Rationel farmakoterapi = patientsikker, effektiv og økonomisk ansvarlig behandling med lægemidler 8
03/03/2016 Eksempel på behandlingsalgoritme ALGORITME FOR PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING AF ANGST HOS VOKSNE Panikangst, agorafobi (F41.0 + F40.0) Socialfobi (F40.1) GAD (F41.1) PTSD (F43.1) OCD (F42.X) Førstevalg: SSRI (sertralin 50-200 mg). OBS: Patienter med OCD vil ofte have behov for relativt høje doser SSRI Princip: ½ startdosis dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning. Vurdering af effekt efter 6-8 uger Efter 6-8 uger: Hvis utilstrækkelig effekt på sufficientdosis, overvej da præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling. Vurdering af effekt efter 6-8 uger Panikangst, agorafobi Socialfobi Venlafaxin 75-225 mg GAD PTSD OCD Pregabalin 50-600 mg Klomipramin 75-300 mg Buspiron 15-60 mg OBS monitorering: vejledende serumniveau 500-1200 nmol/l, gerne i øvre ende Tillægsbehandling med atypisk antipsykotikum: quetiapin 50-300 mg, risperidon 0,5-6 mg Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkninger og fortsat indikation for behandling (diagnose) Tilrettet efter klinisk vejledning for almen praksis: Angsttilstande. Diagnostik og behandling. Dansk Selskab for Almen Medicin 2010. Lægemiddelkomitéen for Psykiatri i Region Syddanmark Udgivet april 2011, revideret januar 2012 samt november 2013. November 2013 Hvad gør vi på medicinområdet? Information Samarbejder med almen praksis Basislisten Behandlingsalgoritmer Kliniske farmaceuter (medicingennemgang) Monitorering af forbrug + feedback stikprøver kontinuerlig overvågning (under planlægning) 9
RADS 2015 Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser Sundhedsstyrelsen 2014 Der skal som minimum foretages nedenstående undersøgelser i det regi, hvor den videre behandling og efterkontrol er aftalt. 10
Organisation Satspuljeprojekt Lægemiddelkomité Klinisk farmaci Specialeansvarlig overlæge Ekstern rådgivning Hvad gør vi for at imødegå uhensigtsmæssig anvendelse af psykofarmaka? Sundhedsstyrelsens Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser (maj 2014) bla. med krav om monitorering af kardiovaskulære risikofaktorer Nationale kliniske retningslinjer, Sundhedsstyrelsen eks. NRK for mennesker med skizofreni og komplekse forløb Medicintilskudssystemet støtter op om rationel farmakoterapi, baseret på nationale og internationale guidelines, IRF RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, Danske Regioner) behandlingsvejledninger for psykotiske tilstande, depression, bipolar sindslidelse (under udarbejdelse) monitorering af efterlevelse Regionale lægemiddelkomitéer for psykiatri implementering af behandlingsvejledninger, udarbejdelse af lokale instrukser m.v. Satspulje Tværfaglige medicinteams implementering af klinisk farmaci, rådgivning/supervision til almen praksis, praktiserende speciallæger og psykiatriske afdelinger, medicingennemgange på boinstitutioner og plejecentre etc. 11
Den rette behandling af psykiske symptomer kan bedre fysisk velvære, sygelighed og dødelighed Optimal behandling Bedre symptomkontrol Bedre koncentration Indlæring/forståelse Muliggøre rygeophør Livsstilsintervention Bedre kognition Modvirke depression Bedre selvtillid Bryde social isolation Reducere stress Fysisk træning Den rette behandling af fysiske symptomer kan bedre psykisk velvære 23 Rationel farmakoterapi = effektiv, patientsikker og økonomisk ansvarlig lægemiddelbehandling john.teilmann.larsen@rsyd.dk 12