Konference: Overvægt Et fælles ansvar Introduktion til dagens emne Anny Winther, formand for KL s Social- og Sundhedsudvalg og Anne V. Kristensen, næstformand i Danske Regioners Sundhedsudvalg bød velkommen til en dag med fokus regionernes og kommunernes samarbejde og fælles udfordringer i forhold til arbejdet med overvægt. De understregede, at den fælles udfordring også er et fælles ansvar, og at både forebyggelse og behandling af overvægt og fedme er centrale indsatsområder i begge sektorer. Administrerende direktør i Sundhedsstyrelsen, Else Smith, reflekterede over overvægt som et samfundsproblem. Omkring 50 procent af den danske befolkning er overvægtige. Det har både individuelle omkostninger i forhold til sygdom og social og psykisk trivsel, men det har også en betydning for samfundet og samfundsøkonomien i form af sygefravær på arbejdspladserne og omkostninger i sundhedssektoren. Samtidig bliver det lettere og lettere at have en inaktiv hverdag for eksempel på arbejdet, og energitætte fødevarer er lettilgængelige i butikkerne og forbindes i den brede befolkning med hygge og velvære. Både i regioner og kommuner og i Sundhedsstyrelsen arbejder man med forebyggelse af overvægt og målrettede tilbud til overvægtige. Else Smith præsenterede eksempler på Sundhedsstyrelsens kampagner gennem tiden, hvor fokus bl.a. har været på frugt- og grøntindtag i befolkningen, fysisk aktivitet blandt børn og indtag af sukkerholdige drikke. Desuden har Sundhedsstyrelsen igangsat indsatser mod bl.a. svær overvægt blandt børn og i samarbejde med regioner og kommuner udarbejdet lokale projekter med fokus på overvægt. Endelig er fedmeoperationerne en mulighed for de svært overvægtige voksne et tilbud som Sundhedsstyrelsens egne tal viser, at langt flere kvinder end mænd tager imod. Professor Kim Overvad fra Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Århus Universitet har i mange år lavet epidemiologisk forskning i årsager til og behandlinger for fedme. På konferencen delte han den nyeste viden på området med deltagerne. Som de fleste ved er fedme associeret med overdødelighed og risiko for en lang række sygdomme. Men Kim Overvad påpegede, at der er endnu ikke er fundet evidens for, at overvægtige, der gennemgår et vægttab opnår et fald i dødeligheden. Tværtimod er der noget der tyder på, at kun bestemte former for vægttab medfører en lavere dødelighed. Nemlig det vægttab der er centreret omkring maven. Vægttab generelt ser ud til at have den direkte modsatte effekt og kan medføre øget dødelighed. Kim Overvad anvendte dødelighed som det absolutte mål men påpegede, at vægttab og vægtstop kan have andre mere positive konsekvenser i forhold til udvikling af sygdomme, trivsel eller oplevet selvvurderet helbred. Endvidere pegede han på, at der endnu ikke er fundet en mirakelkur mod fedme. Et liv med fysisk aktivitet og en velafbalanceret kost ser ud til at være den bedste forebyggelse. Og forebyggelse er ifølge Kim Overvad det der skal til. Og den bør allerede starte, når en overvægtig gravid henvender sig til første lægebesøg. Til slut lagde Kim Overvad op til, at vi alle skal tage ansvar for at fylde videnshullerne på området, blandt andet ved at evaluere alle projekter også de mindre af slagsen. Du kan læse mere om den forskning Kim Overvad henviser til i denne artikel: Effects of intended weight loss on morbidity and mortality: possible explanations of controversial results af Tina Berentzen og Thorkild I.A. Sørensen i Nutrition Reviews vol. 64, nr. 11.
Workshops Der findes en lang række projekter, der arbejder med forebyggelse og indsatser overfor overvægt. I fire workshops blev deltagerne introduceret til det konkrete arbejde med overvægt blandt hhv. voksne, børn og unge, gravide og mennesker med psykisk sygdom. Deltagerne i alle fire workshops blev bedt om at tage stilling til udfordringer og løsninger indenfor forebyggelse og behandling af overvægt i målgrupperne i forhold til hhv. samarbejde på tværs, metode og pædagogik og forandring og overførbarhed. Deltagerne på tværs af workshops var i mange henseender enige, om både udfordringer og løsninger på tværs af målgrupperne. Derfor er erfaringerne fra workshopperne samlet under de tre overskrifter. Samarbejde på tværs Samarbejde er en af hovedudfordringerne i forbindelse med de sundhedsopgaver, der går på tværs af sektorer. Sådan er det også på fedmeområdet, hvor ansvaret for behandling ligger i regionerne, mens kommunerne har ansvar for borgerrettet forebyggelse, rehabilitering og genoptræning. Patientrettet forebyggelse er en delt opgave mellem regioner og kommuner. Det kræver samarbejde og vidensdeling om patienterne. Deltagerne på de fire workshops identificerede en række udfordringer for samarbejdet på tværs af kommuner og regioner i deres eget arbejde med fedmeområdet. Udfordringen med at få kommunikation og videndeling om patienten eller borgeren systematiseret på tværs af sektorer og faggrænser var helt central på tværs af voksen- og børneområdet såvel som indenfor specifikke målgrupper i psykiatrien og blandt overvægtige gravide. Overordnet efterspurgte deltagerne flere strukturerede fora, hvor den tværgående kommunikation kan foregå. Der blev bl.a. foreslået netværk, IT platforme med vidensopsamling og nationale retningslinjer for samarbejde. Derudover blev det fremhævet, at det ofte er i overgangen mellem to sektorer, at medarbejderne oplever særlige udfordringer. En konkret løsning på dette kan være en formalisering af såkaldte overgangsmøder, hvor fagpersoner på tværs af sektorer mødes og overdrager patienten eller borgeren. Særligt formaliseringen af det tværsektorielle samarbejde blev fremhævet og flere påpegede, at medarbejdere og forvaltninger gerne må tvinges til at samarbejde for eksempel gennem sundhedsaftalerne. Deltagerne oplevede også, at der var udfordringer i forhold til uklare snitflader mellem kommunernes og regionernes opgaver. Og de mente, at der er brug for klarere retningslinjer på området. Samarbejdet på tværs kan også indebære at bruge regionens eller andre kommuners tilbud. Her blev kendskabet til disse tilbud identificeret som en konkret barriere for det tværgående samarbejde. Derudover blev det påpeget, at det ofte var vanskeligt at overføre patienter til andet regi end kommunens eget. I workshoppen om overvægtige voksne blev det fremhævet, at en af forudsætningerne for et godt samarbejde mellem kommuner og almen praksis, er at der er respekt for hinandens faglighed og hinandens ansvarsområder. I Danske Regioner har man nedsat en arbejdsgruppe som vil se nærmere på regionernes rolle på området og på samarbejdet mellem sygehuse, almen praksis og kommunerne om forebyggelse og behandling af svær overvægt.
Også i workshoppen om overvægtige børn var der eksempler på samarbejdsprojekter. Hillerød hospital præsenterede et projekt, hvor børneafdelingen er gået sammen med Rudersdal og Helsingør kommuner om et shared care - projekt, hvor kontrol af børnene gradvist udsluses til sundhedsplejersken i kommunen. Samarbejdet er bl.a. bygget op omkring en styregruppe med repræsentanter fra både børneafdelingen og kommuner og med tovholdere placeret begge steder. I workshoppen om overvægtige gravide, var der eksempler på hvordan Sygehus Thy - Mors inddrager Det 3. netværk i form af en idrætskonsulent, der med til at bygge bro mellem sektorerne. Metode og pædagogik Overvægt og fedme er forbundet med mange tabuer. Derfor oplevede flere deltagere, at det pædagogiske arbejde med overvægt først og fremmest kræver en aftabuisering blandt medarbejdere og borgere. Men der er flere udfordringer i forhold til at arbejde målrettet og evidensbaseret med fedmeproblematikker. Vægttab en langstrakt proces, og det er ofte svært at fastholde borgere og patienter i et varigt vægttab. I workshoppen om personer med overvægt og psykisk sygdom fremhævede oplægsholderne netop vigtigheden af, at projekter med fokus på vægttab foregår over en længere periode. I Livsstilscaféen på sygehusene i Herning og Holstebro indgår borgerne i et 1,5-årigt forløb, hvor medarbejderne i caféen aktivt arbejder med at fastholde deltagerne bl.a. gennem opsøgende aktiviteter overfor borgere, der udebliver fra møder. Ifølge deltagerne er den største udfordring i forbindelse med metode og pædagogik, at der mangler evidensbaseret viden om, hvilke indsatser der virker. Samtidig skal den eksisterende viden beskrives grundigt, så den kan anvendes i praksis af fagfolkene. Valg af metode og pædagogik beror på en faglig vurdering i det enkelte tilfælde, og derfor har fagfolkene brug for et bredt katalog over dokumenterede og velbeskrevne metoder. Deltagerne oplevede, at der er mange gode og varierede tilbud på området. Men ofte er tilbuddene ikke knyttet op på en egentlig evaluering af den anvendte metode og pædagogik. I forhold til fedmeinterventioner bør projekterne fx indeholde målinger af BMI, taljemål eller selvvurderet helbred ved starten af interventionen med opfølgende målinger undervejs i forløbet. Men hvis der for alvor skal skabes mere evidens på området kræver det ifølge deltagerne, at fx effektmåling bliver et krav, hvis projekter skal støttes. I workshoppen om voksne og overvægt blev disse dilemmaer bl.a. berørt i forhold til fedmeoperationer. Der er tale om operationer, som både er mere risikofyldte og dyrere end vi umiddelbart kan se ud fra studierne af dem, og det skyldes, at patienterne ofte får plastikkirurgiske indgreb efterfølgende for at få fjernet løs hud. Disse operationer koster væsentlig mere end det kirurgiske indgreb og er desuden forbundet med større risiko. Derudover findes der ingen effektfuld medikamentel behandling som kan kombineres med fedmekirurgi og risikoen for tilbagefald er stor. Derfor må vi stille os selv spørgsmålet om, hvad formålet er med fedmekirurgi, er det for eksempel patienttilfredshed, vægttab, livstidsforlængelse, reduktion af komorbiditet eller andet?
I forhold til overvægtige med psykisk sygdom er der en selvstændig udfordring med at få socialpædagogikken til at spille sammen med sundhedspædagogikken. Hertil at få beskrevet metoderne til dette. Enkelte deltagere oplevede også, at der generelt er en mangel på anerkendelse af pædagogiske metoder, hvor målet for patienten eller borgeren er bedre mestring og/eller højere livskvalitet frem for direkte vægttab. Der er i følge deltagerne et behov for øget fokus på evidensbaseret metodeudvikling inden for dette område. Flere deltagere efterspurgte også en højere grad af videndeling mellem fagfolk om, hvilke metoder og pædagogikker, der virker, fx igennem en database, hvor viden kan opsamles og deles på tværs af kommuner og regioner. I den forbindelse blev det påpeget at regionerne har oprettet en videndelingsportal for fagpersoner i regioner og kommuner, som arbejder med sundhed og psykiatri. Portalen rummer mulighed for at formidle og efterspørge erfaringer med konkrete emner, metoder og målgrupper. Desuden kan medlemmer af portalen oprette vidennetværk for eksempel med fokus på overvægt og fedme. Du kan se portalen her: www.vis.dk og læse mere om, hvad du kan bruge portalen til nederst i dette dokument. Udover erfaringsudveksling og videndeling var der særligt i forhold til målgruppen af overvægtige gravide en efterspørgsel på mere viden og tværsektoriel kompetenceudvikling blandt sundhedspersonale på sygehuse og i kommuner. Deltagerne udpegede bl.a. sundhedspædagogik, gruppedynamikker og forandringsprocesser som mulige fokusområder i den forbindelse. Forandring og overførbarhed Der er mange gode projekter i regioner og kommuner, men hvordan sikrer vi, at disse projekter medfører en reel forandring for borgerne - også når projektet er slut? Og hvordan sikrer vi, at gode projekter fortsættes og også spredes til andre kommuner og målgrupper? Deltagerne påpegede, at særligt de kortsigtede projekter, som finansieres af puljer er en barriere for at skabe blivende forandringer hos borgerne og fastholde og sprede gode projekter. Deltagerne foreslog derfor, at der stilles større krav til kommunerne, om at projekterne skal bindes op på eksisterende strukturer og tage afsæt i den eksisterende viden på området for at opnå finansiering. Også almen praksis kan bidrage til kontinuiteten i borgernes forløb. De praktiserende læger skal påtage sig ansvaret for at følge op overfor borgere, der har været igennem vægttab eller interventioner med henblik på vægttab. Forløbskoordinatorer kan i tillæg hertil hjælpe med kommunikationen mellem kommunen og den praktiserende læge. I workshoppen om overvægtige voksne blev vigtigheden af, at kommunerne kan skabe respekt hos de praktiserende læger gennem faglig professionalisme og brug af evidensbaserede metoder også fremhævet. Kommunerne skal blive bedre til at tilpasse sig lægerne for eksempel ved at tale deres sprog og opfylde deres behov. Således at det ikke kun er almen praksis der skal nærme sig kommunerne men også omvendt. Derudover pegede deltagerne på, at medarbejdernes motivation og engagement er vigtigt - både for at initiere men også for at fastholde forandringer for borgerne. Her blev temadage og videndeling om overvægt, målgrupper og konkrete erfaringer med interventioner fremhævet som en motivationsfaktor for medarbejderne. Desuden foreslog flere deltagere, at medarbejderne selv blev inddraget i arbejdet med
sundhed. Det kan for eksempel ske ved at medarbejderne, sammen med borgerne/patienterne, får lavet deres egen sundhedsprofil og får kurser i sund livsstil. I Region Midtjylland har botilbuddet Skovlyset indført sundhed og bevægelse i beboernes handleplaner. Dermed kan medarbejderne arbejde aktivt med beboernes sundhed og endog træne og gå ture sammen med beboerne for at fastholde dem i den sunde livsstil. Medarbejderne har erfaret, at projektet, udover det direkte sundhedsudbytte og oplevelsen af succes, også giver plads til en anden form for samvær og gode samtaler mellem beboeren og medarbejderen. Ikke to kontekster er ens, og der vil altid være forskelle i for eksempel de fysiske forhold, sammensætningen af målgruppen og de individuelle medarbejdere. Men vi behøver alligevel ikke opfinde den dybe tallerken, hver gang et nyt projekt skal sættes i gang. Deltagerne oplevede, at det var muligt at overføre projekter fra en kommune til en anden, og særligt læringen og videndelingen på tværs blev fremhævet som værdifuld. Konkret mente deltagerne, at kommunerne bør forpligtes på at dele viden om deres projekter med andre kommuner og indgå i dialog om overførbarheden af deres projekter, allerede når de tildeles midler til projekterne. Fra ord til handling Efter de fire workshop og erfaringsdeling på tværs af grupperne var det tid til at sætte handling bag ordene. I en lille time drøftede deltagerne derfor konkrete handlemuligheder i forhold til en række områder af betydning for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde om overvægt og fedme. Samarbejde mellem forskere og praktikere Forskere og praktikere har gavn af at samarbejde med hinanden. Forskerne har brug for de data, som ligger i kommunerne, og kommunerne har brug for evaluering af deres indsatser. Men hvis der skal skabes flere partnerskaber på tværs kræver det, at begge parter åbner mere op for hinanden. Kommunerne kan først og fremmest blive bedre til at udbyde bachelor- og specialeopgaver til studerende, som ønsker at undersøge kommunale forhold. Men kommunerne bør også i langt højere grad sætte penge og personaleressourcer af til forskning i budgetterne. Det kan bl.a. gøre det mere attraktivt at være ph.d. studerende i en kommune. Derudover kan kommunerne bidrage med dataindsamling og databaser til forskningen. Fra centralt hold kan Sundhedsstyrelsen og regionerne skubbe på for denne udvikling bl.a. ved at etablere en forskningspulje til undersøgelser af sundhedsfremme og forebyggelse i kommunerne. Forskerne og især universiteterne kan også blive bedre til at opsøge og lave aftaler med kommuner i nærområdet og give kommunerne adgang til den forskning de laver. Barrierer for fagligt samarbejde Der er en del barrierer for fagligt samarbejde, men de er overkommelige og står ikke mål med de gevinster, der er forbundet i sidste ende med at arbejde på tværs af fagligheder. Deltagerne var enige om, at den første barriere handler om manglende kendskab til de andre fagligheder. Når dette kendskab opnås, bliver det lettere at anerkende og respektere de andre fagligheders bidrag til at løse problemstillingerne. Et godt fagligt samarbejde bør tage udgangspunkt i et fælles interesseområde. Men når det er sagt, er det vigtigt, at alle er villige til at gemme kæphesten væk og indtage de andre fagligheders perspektiv, hvis samarbejdet skal blive en succes. Videndeling er et centralt indsatsområde både i opstarten af et samarbejde og
undervejs, heri spiller ansigt-til-ansigt møderne en vigtig rolle, og derfor er det også vigtigt, at ledelsen prioriterer tid og ressourcer til samarbejdet, hvis det skal lykkedes. Borger/patientansvar- og inddragelse Inddragelse er grundlaget for succes. Borgere opnår kun varigt vægttab, hvis de er med til at definere og dermed er motiverede for interventionen. Men interventioner er ikke nok. Vi kan ikke ensidigt fokusere på borgernes ansvar og slet ikke når det handler om børn i udsatte familier, hvor interventionen er meget afhængig af compliance i familierne. Samfundet har ansvar for at skabe sunde rammer for borgerne helt fra de er børn. Det indebærer at sundhed tænkes ind i alle aspekter af borgerlivet og dermed i alle forvaltninger i kommunerne. Således at forebyggelse og sundhedsfremme allerede påbegyndes hos sundhedsplejersken og fortsættes med god kost i daginstitutionen. I skolerne skal børnene have adgang til daglig motion og lære god sundhedsadfærd, og på arbejdspladserne skal der være mulighed for at forebygge for eksempel nedslidning. Ligeledes skal byplanlægningen motivere os til at leve en sundt og aktivt fritidsliv. Styringsredskaber Sundhedsaftalerne er et vigtigt styringsredskab. Hvis overvægt skal i fokus, bør det politisk prioriteres i sundhedsaftalerne. Det skal følges op af vidensdeling og vidensopsamling på tværs af regioner og kommuner, for eksempel gennem ITsystemer og netværk. Derudover bør borgere der indgår i forløb med vægttab have adgang til en koordinator eller tovholder, som guider dem gennem systemet og fastholder dem i vægttabet. Snitflader mellem sektorer De uklare snitflader mellem regioner og kommuner vanskeliggør arbejdet med overvægt. Også her ser deltagerne, at sundhedsaftalerne kan spille en rolle. Aftalerne skal være med til at definere snitflader og beskrive arbejdsdelingen mellem regioner og kommuner. Det er forudsætningen for både et godt samarbejde og for mere vellykkede interventioner på området. Derudover er der brug for tværsektorielle fora, hvor faggrupper og sektorer kan mødes og aftale indsatser lokalt. Det er dog afgørende at disse fora ikke bliver en sovepude, men et udgangspunkt for reelle handlinger til gavn for borgerne. Der er ikke brug for flere mursten, i stedet skal vi ud møde borgerne der hvor de er. For eksempel bør sundhedsfremme og forebyggelse være et fokus i jobcentrene, men det kræver et godt samarbejde på tværs, da de praktiserende læger i regionerne bør spille en nøglerolle i sådanne indsatser. Videndeling Der er allerede mange gode muligheder for at dele viden på tværs af sektorer, kommuner og fagligheder. Men vi skal blive bedre til at sprede kendskabet til dem og til at bruge dem. En konference som denne er en god mulighed for videndeling og for etablering af uformelle netværk på tværs af regioner og kommuner, men der er brug for flere formaliserede strukturer inden for fedmeområdet. Deltagerne foreslår, at der oprettes netværk om overvægt i de enkelte regioner og nationalt i samarbejde med KL, Danske Regioner og Sund By Netværket. Men det er svært at dele viden, hvis den ikke findes, og derfor efterspørger deltagerne også mere viden inden for områder som for eksempel bariatri (svær overvægt med følgesygdomme). Der er brug for opkvalificering af medarbejdere gennem hjemmesider, kurser, retningslinjer mv. både inden for bariatri og fedmeområdet generelt.
Afrunding og opfordring til videnspredning Formand for Sund By Netværket Camilla Meyer afrundede dagen med at slå fast at overvægt er et samfundsproblem, og både regioner og kommuner har et ansvar for at knække den opadgående fedmekurve. Derfor blev deltagerne opfordret til at tage erfaringerne fra dagen med hjem og bruge dem aktivt i den daglige praksis og dele dem med kolleger og fagfæller. Dette kan for eksempel gøres på www.vis.dk, som netop udviklet med henblik på at stimulere videndeling og spredning på tværs. I kan fx anvende VIS.dk til at efterlyse andres erfaringer og vejledninger til konkrete metoder, pædagogikker og på konkrete indsatsområder eller hjælp til konkrete udfordringer, som I støder på. I kan ligeledes efterlyse hjælp til at sætte jeres projekt i en videnskabelig ramme (jævnfør fx Kim Overvads opfordring), ligesom I kan hjælpe de andre med på VIS.dk at fortælle om jeres initiativer og projekter, altså bidrage til at skabe overblik over initiativer og I kan danne netværk. a. Inden noget bliver evidens, foreligger der for det meste nogle erfaringer, som bliver til en hypotese, som i sidste ende måske kan afprøves videnskabeligt. Derfor er der netop på VIS.dk plads til at man kan dele små fornemmelser og erfaringer som andre kan supplere med deres tilsvarende, hvorved der eventuelt kan opstå noget, der kunne være tendenser, som kan afprøves. Derfor skal man ikke være bekymret for at fortælle om sine erfaringer, hvis blot det fremgår, at det er erfaringer, og ikke evidens. b. Ligesom man kan dele sine projektidéer eller guides til metoder, inden de bliver færdigudviklet, og evt. implementeret, fordi man herved har chancen for at opdage, at andre pusler med lignende idéer og således finde sparringspartnere i processen. Måske finder man oven i købet folk, der allerede har været i gang og dermed kan give værdifuldt input til jeres idéer. c. Og VIS.dk er velegnet til også at dele processer, hvilket skyldes at det er meget vanskeligt at kopiere resultater det er meget nemmere (om end det stadig ikke er nemt) at kopiere og lade sig inspirere af processer. Derfor opfordres man til også at dele de mere udførlige beskrivelser af, hvordan man kom fra A til B og i givet fald, hvilke omveje der var undervejs. d. Endelig er det væsentligt at sige, at man også kan lære af de projekter, der ikke lykkedes og derfor opfordres man også til at dele sådanne. VIS.dk er netop udviklet med henblik på, at vi både bliver bedre til at lære af hinandens succeser og hinandens fiaskoer, og det kræver at vi tør fortælle om både styrker og svagheder at vi tør sætte vores viden i spil! Opret en profil på www.vis.dk og deltag i videnspredning om forebyggelse og behandling af overvægt.