Psykoterapi assessment Dynamisk assessment, terapeutens rolle og alliancens betydning NFKP Stolpegården 1.3 2013 Dr. Luther Den terapeutiske relation Eve Black Kristian Valbak, PhD. Overlæge i psykoterapi, afd. Q, Aarhus Universitetshospital, Risskov Three faces of Eve, 1959 Valbak, 2013 2 Præmisser for behandlingsmetoder i psykiatrien? Egnethedstriade Evidensbaseret Så kort tid, som muligt Mindste indsats princip / Step-wise Fasespecifik / Behovstilpasset Fleksibel / Individualiseret Soloterapi (i stedet for co-terapi) Mindste uddannelses princip / Manualiseret Gruppe Terapeuten Uddannelse Erfaring Stil / attitude Intervention Metode / teknik Format Regi Patienten Kulturelle / sociale Personlighed Psykologisk funktion Diagnose / problem Kristian Valbak, 2013 3 Kristian Valbak, 2013 4 11 mål for det første psykoterapeutiske interview Tantam, 1995 1. Etablere kontakt med patienten 2. Skaffe relevant information : a. Stille en klinisk diagnose b. Vurdere styrker og svagheder hos patienten c. Vurdere ætiologi d. Evaluere dynamik (fex. indre konflikter, forsvarsmekanismer) 3. Give information 4. Få patienten til at føle sig forstået og få håb 5. Give en psykodynamisk vurdering 6. Give patienten en smagsprøve på behandlingen 7. Motivere patienten til at få behandling 8. Arrangere yderligere assessment 9. Selektere patienten til behandling 10. Vælge behandling til patienten 11. Tage praktiske skridt til terapi Evidensbaseret praksis Formulere en problemstilling eller et spørgsmål Undersøge hvad som findes af videnskabelig evidens for at besvare spørgsmålet Gøre en kritisk vurdering af om dette har relevans Integrere svaret med sin egen kliniske vurdering og erfaring Kristian Valbak, 2013 5 Valbak 2013 6 1
Psykiatriske dynamiske interviews Egnethed (Suitability) : Present State Examination (PSE) Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) Structural Interview (SI) (Kernberg) (1984) Personality Disorder Examination (PDE) (Loranger) (1987) Personality assessment interview (PAI) (Selzer) (1987) Dynamic Assessment Interview (DAI) (Rosenbaum/Valbak) (1997/2004) Patientens besiddelse af intrapersonelle og interpersonelle psykologiske karakteristika, som formodes at kunne facilitere deltagelse i terapeutisk arbejde, dvs. evnen til at samarbejde med terapeuten om at etablere og vedligeholde en terapeutisk relation, og at kunne fortsætte i og få udbytte af psykoterapi PhD 2003 Kristian Valbak, 2011 7 Kristian Valbak, 2013 8 Bedste prædiktorer i reviews Kvaliteten af objektrelationer Motivation for forandring Psykologisk tankegang (mindedness) Personlighedsforstyrrelse God funktion generelt PhD 2003 Kristian Valbak, 2013 9 Kvaliteten af relationer til andre Sifneos et al. 1979, Høglend 1992 5-8: Tidligere relationer til andre mennesker har været stabile, tilfredsstillende og gensidige i de fleste vigtige relationer, eller i det mindste én (fraset forældrene). Andre ses som hele autonome personer. Konfliktuelle følelser kan optræde i forhold til personer af samme køn, ligesom der kan opstå angst for at miste personer af modsatte køn. 3-4: For det meste stabile, men mindre tilfredsstillende og ikke hel gensidighed i de fleste vigtige relationer. Passivitet og afhængighed eller behov for at kontrollere andre er dominerende på grund af separationsangst. 1-2: Mest ustabile relationer til personer, som ikke værdsættes højt. Andre ses som personer, der kan opfylde behov. Stabile relationer ses kun til forældrefigurer og er præget af dependens. Valbak 2013 10 Kapacitet for alliancedannelse (DAI-skalaen) Patientens motivation Psykologisk tankegang (mindedness) Frustrationstolerance Evne til selvobservation Kapacitet for empati Evne til at vise og udholde affekt (emotionel frihed) Respons på konfrontation Tiltrækning som terapipatient Patientens tillid til behandlingen Eksempel på forankringsbeskrivelse Evne til selvobservation 5 Patienten kan reflektere spontant over sin egen adfærd, væremåde, tale og følelser, - i fortiden såvel som i nutiden. Når hans tale indeholder en modsigelse, vil han spontant bemærke det og reflektere over dens betydning. Når han opfordres til det, placerer han let sig selv i en position, hvor han kan reflektere over en situation, han har været i, og hvorfra han kan drage nye slutninger om sig selv. Patienten vil eventuelt gøre dette på eget initiativ. 4 3 2 1 Kristian Valbak, 2013 11 Kristian Valbak, 2013 12 2
Korrelationer mellem DAI suitability scores og outcome ved follow-up Brev fra patienten Predictor Measure SCL90-gain T 3 n Corr. Sign. CPSAS-gain T 3 n Corr. Sign. DAI All clinical raters 52 -,385,005** 25,463,020* DAI Video raters 38 -,242,143 17,537,026* Alliance WAI-P, 4 th CALPAS, 5 th 48 -,313,030* 37 -,263,116 22,608,003** 19,833,000** Kristian Valbak, 2013 13 Kristian Valbak, 2013 14 Undersøger Selv-repræsentation ( Hvem er du? ) Objekt repræsentation ( Hvem er jeg? ) Observerende jeg ( Hvad er du i færd med? ) Empati ( Hvad er jeg i færd med? ) Udforsknings runder Personality Assessment Interview PAI 1. Hvad har du fået fortalt om dette interview? 2. Nu da vi har været sammen x minutter, hvordan er det som sker sammenlignet med dit første indtryk? 3. Nu da vi har tilbragt y minutter sammen, hvordan tror du resten af mødet vil blive? 4. Nu da vi har tilbragt w minutter sammen, hvad har du lært om interviewét, dig selv, mig og hvad tror du jeg har forstået indtil videre? 5. Nu da vi har q minutter tilbage, hvordan tror du resten af mødet vil forløbe? Kristian Valbak, 2011 15 PAI er et procesbaseret interaktionelt struktureret interview Kan bruges til Bedømmelse af Personligheden Bedømmelse af patientens kapacitet til at indgå i en psykoterapi Give patienten en ide af, hvor der kan arbejdes i psykoterapi Interview et giver en in-vivo demonstration af patientens evne til at Lytte Uddybe Korrigere Tage til sig Reflektere Empatisere Acceptere komplekse og modsigelsesfulde fænomener Være nysgerrig og samarbejde (indgå en alliance) Og vilje til at Acceptere sin del af det terapeutiske arbejde Kristian Valbak, 2011 16 Allianceskalaer Adskillige skalaer er udviklet til at vurdere og måle patient-behandler forholdet (relationen) i terapi, f.eks. the Working Alliance Inventory (WAI) og the California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS). The Scale To Assess Relationships (STAR) blev specielt udviklet til at måle den terapeutiske relation i distriktspsykiatrien eller indenfor plejesektoren WAI Allianceskalaer Enighed om mål for terapien, Enighed om arbejdsmetode og følelsen af en binding til terapeuten (bond) Calpas Focuserer mere på affektive dimensioner fra et dynamisk perspektiv Patientens arbejdskapacitet, Patientens motivation (commitment), Terapeutens forståelse og Consensus om arbejdsstrategi Kristian Valbak, 2011 17 Kristian Valbak, 2011 18 3
Suitability for Psychotherapy Scale (SPS) Laaksonen MA et al., Br.J. Clin Psychol 2012 nov. Ego Strength Modulation of Affects Flexibility of interaction Self-concept in relation to ego ideal Self-observing capacity Reflective ability Trial interpretation Motivation Nature of problems Determination of circumscribed focus Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD-2) Zimmermann J, Ehrenthal JC et al. Axis IV: Structure 1a Self-perception 1b Object perception 2a Self regulation 2b Regulation of object relationship 3a Internal communication 3b Communiction with the external world 4a Attactment to internal objects 4b Attactment to external objects 5 Structure total Valbak 2013 20 Valbak 2013 21 Virksomme elementer i terapeutiske relationer Norcross (Ed.) (2002): Psychotherapy Relationships That Work (1. Ed.) Terapeutisk alliance Empati Positiv opmærksomhed og bekræftelse (fravær af kritik og negativ reaktion) Kongruens / oprigtighed / autenticitet Feedback fra klienter Reparation af alliancebrud Håndtering af modoverføring Terapeutbidraget Personlige egenskaber Uddannelse og erfaring X - faktor Valbak 2013 26 Valbak 2013 28 Barbro Sandin Sätermodellen 183 31 8 patienter opfyldte alle kriterier (for at være rask) De fik fra (4)6-13 år s psykoterapi Nord Psykiatr Tidsskr. 45/4 1991 Terapeutens holdning - Sätermodellen A. I terapien var hun en hård som et søm: Lige på og hårdt! - Hun havde humoristisk sans og sort humor B. Som person var hun en smule hård. Somme tider blev hun ophidset og vred, når jeg ikke så forbindelsen til, hvad der var sket hjemme. Hun råbte ad mig og lagde en masse pres på mig, men hun var glad og opmuntrende, når jeg kæmpede C. Terapien var en kamp fra begyndelsen Jeg sad ned og hun sagde: Læg dig ned! Så satte hun et knæ på mit bryst og pressede mine hænder bagover, så jeg ikke kunne komme op. Ellers ville jeg have løbet min vej Nord Psykiatr Tidsskr., 48/4 1994 Valbak 2013 29 Valbak 2013 30 4
Terapeutens holdning - Sätermodellen Nogle (mandlige?) patienter har et behov for at blive bekræftet som personer i at eksistere, at have en tilknytning, have værdi og betydning for at kunne undvige angsten for identitetsfragmentering Bidraget med en faderlig kontrol og kompetence nødvendig for differentiering og autonomi samt ovenstående anerkendende udtryk er set som komplementære til de mere holdende og nærende moderlige funktioner Nord Psykiatr Tidsskr., 48/4 1994 Valbak 2013 31 Carl Rogers (1902-1987) Klient-centreret psykoterapi De non-specifikke faktorer Humanistisk psykologi Selvaktualisering Jeg har længe haft den stærke overbevisning - nogen ville sige det var en tvangstanke - at den terapeutiske relation ikke er andet end en special variation af den interpersonelle relation i almindelighed, og at det er de samme lovmæssigheder som gælder alle sådanne relationer Valbak 2013 32 For constructive personality change to occur, it is necessary that these conditions exists and continue over a period of time: 1. Two persons are in psychological contact 2. The first, whom we shall term the client, is in a state of incongruence, being vulnerable or anxious 3. The second person, whom we shall term the therapist, is congruent or integrated in the relationship 4. The therapist experiences unconditional positive regards for the client 5. The therapist experiences empathic understanding of the client s internal frame of reference and endeavours to communicate this experience to the client 6. The communication to the client of the therapist s empathic understanding and unconditional positive regards is to a minimal degree achieved No other conditions are necessary. If these six conditions exist, and continue over a period of time, this is sufficient. The process of constructive personality change will follow. (Rogers, 1990) Valbak 2013 33 Supershrinks: What s the secret of their success? by Scott Miller, Mark Hubble, and Barry Duncan, July 2009 Dedikation/engagement Feed-back interesseret Flid There is no substitute for hard work (Thomas Edison, 1847-1931) Valbak 2013 34 Feedback fra patienterne Lambert (nov. 2012) The Outcome Questionaire-45 tjener som benchmark for behandlingens succes målt fra session til session. Skadelige teknikker og rammer Konfrontationer Kritik Humor? Rigiditet Valbak 2013 37 Sjusk (f.eks. manglende forberedelse) Manglende fokus? Upålidelighed Manglende ægthed Ustabilitet Malpractice (destruktiv, ubevidst ageren) Valbak 2013 38 5
Reparation af alliancebrud (Safran 2002) Terapeuten skal være opmærksom på og udforske små tegn på brud på alliancen Det er vigtigt, at klienten får mulighed for at udtrykke sin oplevelse af den terapeutiske proces Terapeuten må ikke gå i forsvarsposition overfor kritik Terapeuten skal om nødvendigt udforske bekymringer og negative forventning hos klienten, som kan forhindre denne i at udtrykke kritik overfor terapeuten Tilpasning af terapien til klienten Norcross (Ed.) (2002): Psychotherapy Relationships That Work (1. Ed.) Hvad er vigtigt for tilpasning til den enkelte klient: Modstandsniveau Forandringens faser Præferencer Kultur Coping stil Forventninger Tilknytningsstil Valbak 2013 39 Valbak 2013 40 Fri fra pres fra andet arbejde TGO Muligheden for at give det antal sessioner, som jeg selv skønner nødvendigt Mulighed for selv at udvælge patienten blandt flere mulige Supervision til terapien At jeg har gennemgået en uddannelse til psykoterapeut Mulighed for at drøfte problemer i terapien med anden kollega Gode, sikre rammer for terapien Opbakning fra ledelsen til mit arbejde Harmonisk (hjemme)liv Jeg føler mig tryg sammen med patienten Patienten forstår mig Jeg kan lide patientens udseende Kristian Valbak, 2013 42 6