Primær Immun Trombocytopeni (ITP) Sygdomsmekanisme, behandling, trombose- og blødningskomplika@oner DSTH s forårsmøde 21. maj 2015 Roskilde Syghus Sif GudbrandsdoMr Hæmatologisk afdeling L, Herlev Hospital
Primær Immun Trombocytopeni (ITP) Immunmedieret perifer destruk@on af trombocyper Nedsat produk@on i knoglemarven Æ@ologien er ukendt Incidens 3.2 pr 100.000 ITP er en eksklusionsdiagnose
Patogenesen ved ITP Stasi, Thromb. Haemost 2008; Cines, Curr Opin Hematol, 2007
Patogenesen ved ITP Autoan@stoffer mod bl.a. GPIIb- IIIa, GPIb- IX og GPIa- IIa An@genpræsenta@on Øget niveau af BAFF i serum fra ITP pa@enter McKenzie, BJH, 2013
Patogenesen ved ITP Autoreak@ve T- celler ak@veres Th1 associeret cytokinprofil som res@tueres ved behandling McKenzie, BJH, 2013; Semple, Curr Opin Hematol, 2012
Patogenesen ved ITP Nedsat ak@vitet af Tregs Øget ak@vitet af Th17 celler Begge res@tueres ved behandling Semple, Curr Opin Hematol, 2012; Rocha, Haematologica, 2011; Stasi, Blood, 2008; Ling, Eur J Haematol 2007
Patogenesen ved ITP Olsson, Nat Med 2003 Houwerzijl EJ, Blood, 2004; McMillan, Blood, 2004 Stasi, Thromb. Haemost 2008; Cines, Curr Opin Hematol, 2007
Klinik Debuterer ohe med trombocypal < 30 mia/l ledsaget af hud- og slimhindeblødninger De fleste pa@enter har godartede forløb og ikke alle kræver behandling
Udredning Udvidet hæmatologi, nyretal, levertal, TSH Anæmiprøver Immunoglobuliner, ANA, an@- cardiolipin- AB Perifert udstryg Viral serologi (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, Parvo B19) Graviditetstest af fer@le kvinder UL eller CT af abdomen Knoglemarvsbiopsi
Figure 1 Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors Cines, D. B. et al. Blood 2009;113:6511-6521 Copyright 2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Førstelinie behandling Behandling ved trc < 30 eller ved blødningstendens Dexametason 40 mg dgl i 4 dage (Cheng, NEJM, 2003) Prednisolon 1 mg/kg med udtrapning 151 nydiagnos@cerede ITP pp randomiseret @l 1-2 x DXM eller Pred i 4 uger, responsrater eher 6 mdr i ITT 25% vs 36%, p = 0,33 (Bae, ASH abstract 3687, 2013) Intravenøs immunglobulin (IVIG) Rituximab
Førstelinie behandling - Rituximab RTX+DXM (62 pp) vs DXM (71 pp), CR/ PR eher 6 mdr hhv 58% og 37%, p = 0,02 (GudbrandsdoMr, Blood, 2013) RTX+DXM (49 pp) vs DXM (52 pp), CR/PR eher 6 mdr hhv 63% og 36%, p = 0,004 (Zaja, Blood, 2010)
Anden linie behandling Rituximab, ini@elt respons hos ca 60% - Vedvarende respons formentlig ca 20% (Arnold, Ann Int Med, 2007; Patel, Blood, 2012) Splenektomi vedvarende respons hos ca 60-70% af pp (Vianelli, Haematologica, 2005) Azathioprin, cyclosporin A, cyclofosfamid, mycophenolat mofe@l, vincris@n, danazol, dapson. Ingen større studier foreligger TPO- receptoragonister
Andenlinie behandling TPO- RA Romiplos@m Ugentlig subkutan injek@on, 1-10 μg/kg, @treres I placebokontrolleret studie fandtes vedvarende respons i 49% vs 2% af 125 refraktære pp (Kuter, Lancet, 2008) Eltrombopag Dgl 50-75 mg, der må ikke indtages calciumholdige fødevarer 4 @mer før og eher tbl I placebokontrolleret studie fandtes vedvarende respons i 59% vs 16% af 114 refraktære pp (Bussel, Lancet, 2009)
IVIG TPO- RA Splenectomy Immunosuppression RTX Cor8costeroids Azathioprin Danazol Mycophenolate mofe@l Cyclophosphamide A Vincris@n
Blødnings- og trombosekomplika@oner Blødning Standardiserede skema (ITP- BAT) @l vurdering af blødning er publiceret 2013 Vurdering af blødningsrisiko er fortsat individuel Trombosekomplika@oner ITP vs baggrundsbefolkning, ca 2- fold øget risiko for VTE (Severinsen 2010; Enger 2010)
ITP pp vs baggrundsbefolkning (1) 391 ITP pa@enter > 18 år diagnos@ceret 1996-2007 Referencekohorte (n = 3128) baseret på alder, køn og komorbiditeter uden @dligere VTE Uprovokeret VTE: fravær af cancerdiagnose ± 90 dage og fravær af fraktur, traume, opera@on eller graviditet/fødsel indenfor 90 dage Severinsen, Br J Haematol, 2010
Resultater Af 10 VTE havde 6 normalt trc, 2 ukendt og 2 lav trc
ITP pp vs baggrundsbefolkning (2) 3131 ITP pp og 12.523 referencer Enger, Int J Hematol, 2010
Tak for opmærksomheden Sif.gudbrandsdoMr@gmail.com