HOFTEN Hoftearthrose Arthrose er en degeneration af den hyaline ledbrusk, som gradvis udvikles med alderen. Infektion, inflammation (arthrit), traumer mod brusken og uhensigtsmæssige belastninger disponerer eller fremskynder arthrose udviklingen. Klinik: Patienten klager over primært belastningssmerter, smertetriade, senere kan der også være generende hvilesmerter. Ind imellem føler pt der kommer noget i klemme. indskrænket bevægelighed: primært indadrotation. Smerter i yderstilling, smerter/modstand ved circumduktionstest. Diff.diagn: arthritis, caput nekrose, bruskskade, mus, hernie, adduktortendinitis, iliopsoastendinitis, symfysitis, stressfraktur, ovarie sygdom, prostatasygdom. Behandlingsstrategi: Bruskvæv bliver kun ernæret gennem bevægelse. Det er derfor vigtigt at udføre daglige bevægeøvelser, men uden den store belastning. Således er svømning og cykling godt, men løb og gymnastik med hop skidt. Patienten instrueres i udspændig af stramme muskler: i reglen adduktorer, hasemuskler og hoftebøjere. NSAID ved akutte forværrelser I øvrigt smertestillende medicin Injektion af steroid er vanskeligt men kan bedre tilstande for mange (højst 3 gange om året). Akupunktur er smertestillende Ved væsentlig indskrænket funktion og/eller hvilesmerter kan operation overvejes: alloplastik. Arthritis Arthritis er en inflammation i synovia med væskeansamling i leddet. Dette kan udløses af arthrose, infektion, traumer eller af generel inflammatorisk sygdom (inflammatorisk reumatisk sygdom). Klinik: høj feber obs infektion, let feber obs infektion, inflammatorisk reumatisk sygdom, ingen feber obs inflammatorisk reumatisk sygdom, arthrose, traume. Ansamling i leddet, synovit kan ikke palperes i hofteleddet men afslører sig ved indskrænket bevægelighed: primært indadrotation. Blodprøver: mindst Hgb, Leuk + Diff, SR, CRP, Diff.diagn: div intraartikulære lidelser: caput nekrose, arthrose, anden bruskskade, mus, stressfraktur, adduktor tendinitis, iliopsoastendinitis, symfysitis, hernie, prostatasygdom, ovariesygdom.
Behandlingsstrategi: Ved mistanke om inflamatorisk reumatisk sygdom bør patienten henvises til reumatolog til relevant undersøgelse og behandling. Ved mistanke om infektion skal patienten akut indlægges på ortopæd kirurgisk afdeling. Bursitis trochanterica/tractus iliotibialis friktion M.tensor fascia latae og en del af m.gluteus maximus løber sammen i et stort senestrøg over trochanter major og ned langs knæets udside for at hæfte på tibia. Det kaldes tractus iliotibialis, og hvor det glider over trochanter major er der indskudt en bursa for at nedsætte friktionen. Hvis senestrøget gentagne gange bringes til at gnide henover trochanter massivet (meget gang og løb) vil en stram tractus ofte udløse en bursitis. En bursitis kan også opstå ved et direkte traume mod trochanter massivet. Klinik: smerter direkte henover trochanter massivet. Provokeres ved gang eller længere tids stående stilling. Smerter når man ligger på den syge side. Diff.diagnoser: tendinitis, stressfraktur Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses Patienten instrueres i selvudspænding Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion direkte i bursaen har ofte eklatant effekt. Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision. Iliopsoastendinitis Iliopsoas er den kraftigste hoftebøjer. Ved uvant mange hoftebøjninger (eks gang, vandring, hop, løb), kraftfulde hoftebøj (eks vrist spark i fodbold) eller resisterede hofteekstensioner (langrends-skiløb) kan man opnå en ilipsoas tendinitis og/eller affektion af bursaen mellem ilipsoassenen og m.pectineus over hofteleddet Klinik: Belastningssmerter sv.t. afficerede sene. Morgenstivhed, igangsætningsbesvær, smertetriade. Direkte smerter over senen, og ind imellem dybe ryg smerter da psoas delen af musklen udspringen fra columna. Smerter ved resisteret muskelkontraktion. Diff.diagn: adduktortendinitis, hoftearthrose, arthritis, symfysitis, stressfraktur i os pubis, hernie, prostatasygdom, ovariesygdom.
Behandlingsforslag: Årsagen til overbelastningen skal begrænses Patienten instrueres i selvudspænding Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion svt seneaffektionen, eller direkte i afficerede bursa. Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Adduktortendinitis Adduktorene er udover at være kraftige indadførere vigtige for stabiliteten i hele benet. Løb, hop og spring med landing på et ben, bevægelse på glat underlag (eks skøjter eller ski), mange indersidespark eller tacklinger i fodbold stiller store krav til adduktorene. Uvant mange af disse belastninger kan medføre adduktortendinitis. Klinik: belastningssmerter sv.t. afficerede sene. Morgenstivhed, igangsætningsbesvær, smertetriade. Direkte smerter over afficerede del af senen, smerter ved resisteret muskelkontraktion Diff.diagn: iliopsoastendinitis, hoftearthrose, arthritis, symfysitis, stressfraktur, hernie, prostatasygdom, ovariesygdom. Behandlingsforslag: Årsagen til overbelastningen skal begrænses Patienten instrueres i selvudspænding Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion svarende til seneaffektionen. Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene forlængelse. Piriformissyndrom M.piriformis udspringer fra sacrum og insererer sig på trochanter major. Den er således den eneste muskel der spænder over sacro-iliaca leddet. Smerter i sacroiliaca leddet og den lave lænderyg giver ofte smerter og muskelspændinger i m. piriformis. Disse muskelspændinger kan resultere i at
n.ischiadicus bliver klemt under piriformis dybt i balden, hvilket giver udstrålinger til benet der kan minde om en diskus prolaps: tilstanden kaldes piriformis syndrom. Piriformis kan også blive stram af overbelastning ved gang med udaddrejet ben (eks ved skade evt gips på underben) eller ved direkte traumer mod balden. Klinik: dybe baldemuskler, ofte lænderygsmerte. Smerteudstråling evt snurren og sensibilitetsforstyrrelser ud i benet. Smerter ved strakt benløft test i balde (evt lænderyg) og evt ud i ben. Således ses falsk positiv laseque. Piriformis test positiv hvis benet kan bringes højere op under samtidig udadrotation af benet. Ofte smerter i siddende stilling. Diff.diagnoser: diskus prolaps, anden nervesygdom, lidelser i lave lænderyg, sacroiliaca led og bækken. Behandling: den ofte tilgrundliggende lænderyg- eller sacro-iliaca lidelse skal behandles. Pt instrueres i selvmassage med tennisbold eller pin ball Pt instrueres i selvudspænding Dette kan evt superviseres og suppleres med bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion svt muskelaffektionen, eller svt udløsende årsag fra Sacroiliacaled eller ligamenter i lænderyg. Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster). Muskelkontusion: Musklerne kan beskadiges ved direkte kontusioner. Dette er hyppigt forekommende på lårets Udside, hvor musklen kontunderes mellem en udefra kommende genstand og femur. Skaden er i reglen dybt beliggende helt inde ved knoglen. Klinik: der opstår straks store smerter og musklen bliver hård og spændt, krampe kan opstå. Tilstanden kaldes derfor træ-lår. Der er tydelig nedsat funktion, og der kan opstå større eller mindre blodudtrædninger. Diff.diagnoser: diagnosen oplagt ved et veldefineret traume. Behandling: De første døgn: RICE (Ro, Is (afkøling), Compression, Elevation) Fra 3.dagen:
Hurtig mobilisering med aktive bevægeøvelser, forsigtig udspænding, muskelkontraktioner i forskellige grader af knæfleksion, gradvis øgende funktionstræning Bevægetest. Hoftefleksion Pt.s stilling: liggende på ryggen. Undersøgeren flekterer hoften til stop,- med flekteret knæ. Hofte indadrotation Pt.s stilling: bugleje Undersøgeren står i forlængelse af lejet, og holder pt.s ankler. Hofterne er let abducerede, og knæene flekterede. Anklerne skubbes fra hinanden, hvorved hofterne indadroterer. Udføres til stop.
Hofteekstension Pt. s stilling: liggende i bugleje. Beskrivelsen er givet med undersøgeren stående på pt. s højre side. Undersøgeren anbringer sin hø. hånd fladt på pt. s sacrum og presser blidt mod lejet. Med den modsatte hånd løftes pt. s hø. lår fra lejet. Udføres til stop. Hofte circumduktion Patienten ligger i rygleje. Undersøgeren placerer den ene hånd på patientens knæ og den anden hånd på patientens hæl. Patienten ligger afslappet medens hele hofteleddet palperes igennem med vekslende fleksioner/ ekstensioner og indad/ udadrotationer. Hvis der er problemer i hofteleddet med bruskdefekter, løse mus, synovia fortykkelser, eller stramninger i kapslen vil dette udløse smerter
Iliopsoas modstands test Patienten ligger i rygleje Med strakt knæ bedes patienten løfte benet mod undersøgerens hånd placeret distalt på crus. Medfører dette smerter i lyskeregionen. Palper evt samtidig lysken mhp hvor smerten kommer fra. Smerten kan udløses fra iliopsoas, bursa ilipectinea, rectus femoris, tensor fascia latae. Iliopsoas modstands test Patienten ligger i rygleje med flekteret hofte og knæ. Undersøgeren holder en eller begge hænder på patientens distale femur, og beders patienten fører knæet mod brystet. Medfører dette lige store smerter i lyskeregionen er bursa iliopectinea nu udelukket som årsag. I samme stilling kan man bede patienten strække knæet ved at presse underbenet op i undersøgerens axil. Medfører dette smerter er årsagen sandsynligvis rectus femoris.
Tractus iliotibialis udspændingstest Pt. s stilling: i sideleje På billedet udspændes ve. tractus iliotibialis. Pt. ligger i hø. sideleje med hø. hofte og knæ flekteret. Undersøgeren står på ve. side af pt. Ve. hofte extenderes. Ve. ben føres udenfor lejet og adduceres, således at tractus iliotibialis udspændes. Patientens bækken fikseres med den anden hånd for at undgå sidefleksion i col.lumbalis. Knæet skal i denne stilling kunne bringes ned til lejet, ellers er tractus iliotibialis for stram. Iliopsoas udspændingstest Pt. stilling: i rygleje, med sædet tæt på lejets kant. På billedet udspændes hø. m. iliopsoas. Undersøgeren støtter ve. hofte som holdes i maksimal fleksion, for derigennem at udrette lændelordosen. Pt. lader hø. ben hænge slapt ud fra lejets kant. Kan låret herved ikke komme ned i vandret er der stramhed af iliopsoas (eller rectus femoris, eller tensor fascia latae). Drejer knæet lateralt tyder det på stramning af tensor fascia latae, og når låret bringes ind i midtlinien vil låret flekteres grundet stramningen. Kan underbenet ikke hænge lodret ned tyder det på stramning af rectus femoris, og ved knæfleksion vil låret flekteres grundet stramningen. Med samme greb foretages udspændingerne.
Adduktor modstand test Patienten ligger i rygleje med let flekterede hofter og knæ. Undersøgeren placerer sin underarm mellem patientens knæ. Patientens bedes om at presse knæene sammen. Med den frie hånd kan undersøgeren samtidig palperer strukturene i lysken mhp hvor en evt smerte kommer fra.
HOFTEN BEHANDLING Liggende traktion af hofteled: Patienten ligger i rygleje Behandleren understøtter patientens modsidige strakte ben med sit knæ på briksen. Der tages et solidt greb omkring underbenet på ankelniveau, Hvorefter behandleren kan læne sig roligt bagud og vha sin kropsvægt udføre traktionen. Traktionen kan udføres i forskellige grader af fleksion og rotation af hofteleddet. Traktion lateralt af hoften. Patienten ligger i rygleje. Patienten ligger afslappet med ca 90 gr flekteret knæ og 45 gr flekteret hofte. Behandleren fletter sine hænder på patientens lår så proksimalt som muligt. Herefter kan der udføres et roligt træk lateralt i proksimale femur, medens behandlerens skulder stabiliserer distale del af patientens femur.
Traktion distalt på flekteret hofte. Patienten ligger i rygleje. Patienten ligger afslappet med ca 90 grader flekteret hofte og knæ, med underbenet hvilende på behandlerens skulder. Behandleren fletter sine hænder på patientens lår så proksimalt som muligt. Herefter kan der udføres et roligt træk distalt i proksimale femur, medens skulderen fastholder distale del af patientens femur.
Iliopsoas udspænding Patienten står i gangstående med begge fødder pegende lige fremefter. Herefter bøjes det forreste ben, og bækkenet skydes fremefter og nedefter. Der skal ikke foregå lordosering i columna lumbalis. Piriformis modstand test og udspænding Patienten ligger i rygleje. Benet føres i fleksion, adduktion, udadrotation. Dette gøres ved at føre knæet mod modsatte skulder og dreje foden indefter. Piriformis er i reglen en udadrotator, men når hoften flekteres mere end 90 gr bliver piriformis en indadrotator, hvorfor der skal foretages en udadrotation for at udspænde piriformis i denne stilling. Hvis patienten har slidgigt i hoften og svært ved at flektere mere end 90 gr skal piriformis udspændes med en indadrotation Patienten kan selv gennemfører udspændingen ved at trække knæ og underben mod modsatte skulder.
Blokade, adduktorsener Patienten i rygleje med hoften let flekteret. Adduktor senerne udpalperes og det ømmeste sted opsøges. Injektionsvæsken fordeles rundt om senerne. NB: injektion i senerne kan medføre nekrose! 4 ml lidokain, 1 ml steroid. Blokade, piriformis Patienten i bugleje. Trigger punktet ligger lidt medialt for midten af en linie mellem trochanter major og tuber ischii. Eller i krydspunktet mellem en linie fra tuber ischii til Spina iliaca anterior superior, og en linie fra trochanter major til spina iliaca posterior superior. Stik skråt nedad og medialt. 4 ml lidokain, 1 ml steroid.