ET NORDISK NYHEDSMAGASIN FRA MEDTRONIC nr 3 2011 Endovaskulære operationer Fremtidens førstehåndsbehandling ved perifer karsygdom? SIDE 12 13 Helhedsperspektivet i forbindelse med indkøb SIDE 4 5 Særdeles positivt resultat for ny behandling mod forhøjet blodtryk SIDE 6 7 Reveal afslører paroksystisk atrieflimren hos apopleksipatienter SIDE 9 1
E LEDER BIRGIT ÖLMESTIG God sundhedsøkonomi og nytænkning med henblik på et godt sundhedsvæsen. Måske kommer den umærkeligt snigende. Men en dag mærker man, at den er der. Et sted omkring de 40 giver den sig til kende på forskellig vis. Jeg tænker på alderen. Selvfølgelig ligger der en indre styrke i at blive ældre, og mange af os tager godt vare på os selv gennem fornuftig motion og sund kost. Men trods dette er det jo en kendsgerning, at vi før eller senere rammes af sygdomme og får brug for sygepleje. Vi bliver også ældre og ældre. Hvis den nuværende tendens varer ved, kan middellevetiden i år 2100 være cirka 90 år. Dette betyder givetvis, at presset på sundhedsvæsenet i fremtiden vil blive større, og dermed vil langsigtet tænkning i forhold til effektive behandlingsmetoder og god sundhedsøkonomi blive en absolut nødvendighed. Spørgsmålet er, hvor langt helhedsperspektivet strækker sig ved dagens offentlige indkøb af behandlinger og produkter til sundhedsvæsenet. Tendensen er de seneste år gået i retning af stadig større indkøbsområder, længere aftaleperioder og hårdt pressede priser, hvilket kan medføre negative konsekvenser på længere sigt, blandt andet fordi der er risiko for, at især mindre medikotekniske virksomheder slås helt ud af markedet, hvorved konkurrencen bliver mindre. Yderligere negative konsekvenser består i, at de produkter, der kommer patienterne til gode ved kraftigt prispres, får en ringere performance, hvorved kvoten af opnået sundhed pr. krone kan blive lavere end ved anvendelse af nyere og mere moderne produkter. En stor del af forskningen i disse behandlingsområder vil også ophøre, hvis sundhedsvæsenet ikke har mulighed for at betale for ny teknologi. Der er selvfølgelig tale om meget komplekse spørgsmål og ræsonnementer, som vi kun kan løse gennem samarbejde mellem sundhedsvæsenet og industrien. Nu fra negative konsekvenser til et mere positivt emne og fremtidige muligheder! Et godt eksempel på, hvordan Medtronic hele tiden stræber efter at finde nye, innovative løsninger til vores kroniske sygdomme, er katetersystemet Ardian Symplicity. I dette nummer beretter vi om 3 nordiske klinikker, der er kommet i gang med at anvende Symplicity til renal denervering mod hypertension. Hypertension, eller forhøjet blodtryk, er et eskalerende sundhedsproblem, som ca. 1,2 milliarder mennesker lider af. Hypertension er også den bagvedliggende årsag til mange hjertesygdomme, apopleksi og nyreinsufficiens, og på globalt plan anslås tilstanden at medføre direkte omkostninger for sundheds- og sygeplejen på omkring 500 milliarder dollar om året. Behandlingen med Symplicity, som indebærer, at en del af de sympatiske nervebaner til og fra nyrerne afbrydes ved hjælp af RF-ablation, har vist sig meget vellykket. Behandlingen giver fuld effekt efter et halvt år, og nu, hvor de første 2-årsresultater er kommet ind, kan man se, at de gode effekter også er konstante på lang sigt. Tak, fordi I læser Medley! Medley er Medtronics kundemagasin og henvender sig til læger, sundhedspersonale, journalister samt opinionsdannere inden for sundhedsvæsenet. Nu er der mulighed for at abonnere på Medley via e-mail. Tilmeld dig på medley@medtronic.com for at få magasinet i pdf-format fire gange om året, meddele adresseændring eller opsige dit abonnement. Skriv navn og e-mail-adresse, og mærk brevet Medley-abonnement. Medtronic AB har udgivelsesbevis til Medley, som udgives fire gange om året. Ansvarshavende udgiver: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og form: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tlf: +46 (0)8-568 585 00 Fax: +46 (0)8-568 585 01 E-mail: medley@medtronic.com Hjemmeside: www.medtronic.se 2011 Medtronic AB. Medtronic er et registreret varemærke tilhørende Medtronic Inc. Andre varemærker, produktnavne og terapinavne, som nævnes i Medley, er Medtronics eller de respektive indehaveres ejendom. 2
SVENSK verdensnyhed: Defibrillator udviklet mod hjertestop i trykkammer Karolinska Universitetssjukhus er først i verden med en defibrillator, som er certificeret til anvendelse i trykkammer. En øget efterspørgsel på intensivbehandling i trykkammer har blandt andet medført behov for defibrillatorer, der er tilpasset et tryksat miljø. I omkring fire år har man på afdelingen for hyperbarisk oxygenterapi på Karolinska Universitetssjukhus arbejdet sammen med afdelingen for medikoteknik og Medtronic om at modificere og certificere en defibrillator til trykkammerbrug. Vi har set et øget behov for trykkammerbehandling af intensivpatienter, siger Peter Kronlund, perfusionist ved anæstesiklinikken på Karolinska Universitetssjukhus i Stockholm. Vores målsætning er at få trykkammermiljøet til at ligne intensivplejen mest muligt. Forskellige personalegrupper, der håndterer kritisk syge patienter, har behov for at have adgang til en defibrillator inde i trykkammeret. Hvis der for eksempel sker et hjerte stop, så patienten skal defibrilleres, tager det ellers 5 7 minutter, inden trykket bliver normalt igen, så man kan tage patienten ud af trykkammeret. Brandrisikoen er en af grundene til, at man verden over har været tilbageholdende med at anvende elektriske medikotekniske apparater inde i trykkammeret, siger Daniel Olsson, ingeniør ved afdelingen for medikoteknik på Karolinska. Risikoen øges markant ved intensivbehandling, hvor patienten ofte får ren ilt. Lang tid om at udvikle sikker testmetode Det har taget ganske lang tid at udvikle en testprotokol, da der ikke har eksisteret nogen standard for testproceduren, siger Peter Kronlund. Sammen med det certificeringsorgan, der findes for trykkammerproducenter, Germanischer Lloyd i Tyskland, er vi kommet frem til en eget metodik. Vi testede alle vitale dele i defibrillatoren og observerede deres funktion under tryksætning, fortsætter Daniel Olsson. Defibrillatoren er udstyret med knapper af membrantype, som måtte modificeres. Knapperne ville i modsat fald utilsigtet kunne aktiveres af trykket inde i kammeret, da knapperne normalt er hermetisk tillukket. Eftersom vi i begyndelsen ikke vidste, hvad der ville ske, når vi øgede trykket, var vi nødt til at træffe forsigtighedsforanstaltninger for at beskytte testpersonalet. Vi byggede derfor en robot, som gjorde det muligt for os at manøvrere defibrillatorens regulator uden for trykkammeret. Samarbejde nødvendigt For at kunne gennemføre et udviklingsprojekt som dette må man først finde en producent, der har et egnet apparat, fortsætter Peter Kronlund. Producenten skal desuden være villig til at samarbejde om et projekt, der ligger lidt uden for den sædvanlige produktion. Vi kontaktede nogle producenter, hvoraf Medtronic tidligt erklærede, at de var interesserede i at deltage. Som perfusionist og bruger af hjerte-lungemaskinteknologi har jeg også haft mangeårige kontakter med Medtronic og altid haft et godt udbytte i forhold til tekniske problemstillinger og brugerspørgsmål. Som et kuriosum kan vi nævne, at defibrillatoren fra Medtronic også findes på rumstationen ISS, siger Peter Kronlund. Det betød, at vi kunne udveksle protokol med Houston. Peter Kronlund, perfusionist ved anæstesi klinikken, og Daniel Olsslon, ingeniør ved afdelingen for medikoteknik på Karolinska Universitetssjukhus i Stockholm. Forskellige personalegrupper, der håndterer kritisk syge patienter, har behov for at have adgang til en defibrillator inde i trykkammeret. Peter Kronlund Nu lancerer Medtronic Medical Device Innovation Forum som en del af webportalen Eureka www.medtroniceureka.com. Med dette initiativ ønsker Medtronic at skabe et internetforum, der fremmer en åben og respektfuld dialog MedTech-opfindere imellem, for derigennem at finde frem til nye produktkoncepter og forbedrede arbejdsmetoder. Medtronic EUreka E Klik allerede i dag ind på: www.innovationmedicaldevice.com 3
Offentlige indkøb er mere komplekse, end mange tror. Indkøbsprisen siger meget lidt om det totale sundhedsøkonomiske billede. Anna Sohlberg, sundhedsøkonom hos Medtronic. Studiens resultat stödjer de nuvarande riktlinjerna, dvs att implantation av en hjärtmonitor rekommenderas tidigt i utredningsarbetet. Nils Edvardsson, docent på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och specialist i kardiologi. 4
Bredt perspektiv vigtigt ved indkøb Helhedsperspektivet ved indkøb hvor langt strækker det sig egentlig? Og hvordan påvirker de nye 5-årsaftaler sundheds væsenet, patienterne og markedet? Sundhedsøkonomen Anna Sohlberg fortæller om, hvad valget af ikke-mr-sikre anordninger kan medføre. Reidar Gårdebäck, adm. dir. for Medtronics i Sverige, understreger betydningen af samarbejde mellem sundhedsvæsenet og industrien. Offentlige indkøb er mere komplekse, end mange tror, siger Anna Sohlberg, sundhedsøkonom hos Medtronic. Det er vigtigt at antage et helhedsperspektiv på, hvordan et produkt påvirker omkostningerne for patienten også på længere sigt. Indkøbsprisen siger meget lidt om det totale sundhedsøkonomiske billede. Uddannelse, service og support en del af produktet? Medtronic er en innovationsstærk virksomhed, og vores produkter er næsten alle markedsledende, siger Reidar Gårdebäck, administrerende direktør for Medtronic i Sverige. I prisen på vores produkter indgår forskning og udvikling samt desuden elementer, der direkte samarbejder med sundhedsvæsenet, f.eks. videreuddannelse, service og support. For at kunne tilvejebringe dette kræves der en erfaren og kompetent personalestyrke. I Norden sker alt salg i praksis på kontrakt efter offentlige indkøbsaftaler. Tendensen de seneste år har været, at disse indkøb bliver stadig større, flere geografiske områder slås sammen til ét indkøbsområde, og en indkøbsaftale kan gælde helt op til fem år. Målet fra det regionale råds side er selvfølgelig at presse priserne maksimalt, hvilket er vigtigt fra et samfundsøkonomisk perspektiv. På kort sigt når man måske dette mål, men der er en stor risiko for negative konsekvenser på længere sigt. Virksomheder, der ikke får en aftale, kan i løbet af blot nogle få udbud blive udelukket fra en stor del af markedet i lang tid. Det vil, sammen med de meget pressede priser, medføre, at industrien mister kvalificeret personale, og efterfølgende kan mindre virksomheder blive tvunget til at forlade markedet. Konkurrencen vil dermed blive mindre, og i fremtiden vil måske kun nogle få virksomheder overleve. Industrien driver udviklingen Et andet problem, som allerede er en realitet, er performancen af de produkter, der kommer patienterne til gode. En lav pris er ikke det samme som god sundhedsøkonomi. Hvis den lave pris indebærer manglende funktionalitet og reduceret behandlingskvalitet eller flere behandlingsomkostninger på længere sigt, er det naturligvis hverken godt for samfundet eller for den enkelte patient, som måske udsættes for mere lidelse, end det ellers havde været nødvendigt. Et andet, endnu mere omfattende problem kan på sigt komme til at bestå i, at forskningen i disse områder ophører. I dag er det industrien, der står bag en meget stor del af de studier, der ligger til grund for eksempelvis nye retningslinjer for behandling. Hvis sygehusvæsenet ikke er parat til eller ikke har mulighed for at betale for ny teknologi, vil virksomhederne ikke kunne fortsætte med at bekoste udviklingen af denne eller finansiere mere grundlæggende forskning vedrørende nye indikationer. Når det gælder for eksempel Sverige, kan man se, at vi har haltet bagefter, når det drejer sig om forskningssamarbejdet mellem sundhedsvæsenet og industrien, og jeg kan se en overhængende fare for, at vi kommer til at sakke endnu længere bagud i fremtiden. For at kunne udrette god forskning kræves det, at man i hverdagen arbejder med den nyeste teknologi, og hvis indkøbsprisen bliver den største faktor ved valg af system, vil denne teknologi ikke komme de svenske patienter til gode. Hvis indkøbsprisen bliver den største faktor ved valg af system, vil denne teknologi ikke komme de svenske patienter til gode. Reidar Gårdebäck, adm. dir. for Medtronic. Studie viser, hvordan meromkostninger opstår Medtronic har foretaget et studie vedrørende anvendelsen af billeddiagnostik for patienter over 65 år, siger Anna Sohlberg, sundhedsøkonom. Vi er gået ud fra den store amerikanske database MediCare, hvor vi har opdelt de over en million patienter i to grupper; dem med pacemaker og dem uden. I studiet har vi desuden studeret, hvad der sker med en patient med pacemaker, som af den ene eller anden grund skal have en MR-scanning. Vi har særligt set på diagnosekoder, hvor MR er den anbefalede billeddiagnostiske undersøgelse. Vi kan se, at der hos pacemakergruppen i højere grad anvendes andre billeddiagnostiske metoder end MR, og at der også samlet set i højere grad anvendes billeddiagnostik hos denne gruppe. For at få et billede over de omkostningsmæssige aspekter satte Medtronic tal på resultatet i studiet med engelske omkostningsdata. Man så på, hvor meget mere billeddiagnostik der anvendes pr. patient, og man så, at det samlet set giver 20 30 procent i meromkostninger til billeddiagnostik en signifikant forskel. En MR-sikker pacemaker ser måske ud som en større investering, men ser man på, hvad konsekvensen kan blive, hvis pacemakerpatienten ikke kan få en MR-scanning, men faktisk har brug for det, viser studiet, at det totale ressourceforbrug for den pågældende patient bliver større. Vi kan ikke ud fra dataene være sikre på, at grunden er, at man må kompensere med flere undersøgelser, men vi kan se, at ressourceforbruget er større, og at det er en rimelig hypotese. Ordforklaring MR: Magnetisk resonans. En MR-sikker anordning tåler en magnetresonansundersøgelse.. 5
HøJE forventninger til: Symplicity ny behandling mod forhøjet blodtryk Flere centre i Norden er allerede begyndt at behandle forhøjet blodtryk med renal denervering ved hjælp af Medtronics katetersystem Ardians Symplicity. Erfaringerne indtil nu er meget positive, og behovet for behandlingen forventes at være stort. I skrivende stund er tre centre kommet i gang med at bruge katetersystemet Symplicity til renal denervering. Flere andre er oprettet og vil starte i løbet af kort tid. Behandlingen består i, at en del af de sympatiske nervebaner til og fra nyrerne afbrydes ved hjælp af RF-ablation. Symplicitykateteret føres ind til nyrearterien via lysken, og der foretages mellem fire og seks ablationer, hver på to minutter, i spiralform og med mindst fem millimeter imellem hver. Den unikke generator sørger for, at behandlingen er patientsikker hvis det bliver for varmt, eller hvis kateterspidsen ikke ligger tæt ind mod karvæggen, afbrydes ablationen. På alle tre centre udføres selve indgrebet af kardiologer, som det er sædvanen ved kateterbårne interventioner. De konstaterer, at indgrebet som sådan er meget enkelt at gennemføre. Vigtigt valg På Rigshospitalet i København er der blevet behandlet fire patienter i foråret. Kardiolog Henning Kelbæk fortæller, at de nøje har fulgt de anbefalinger, der blev fremsat i Lancet vedrørende valg af patienter: De skal have prøvet mindst tre forskellige lægemidler mod forhøjet blodtryk uden at have fået tilstrækkelig effekt, eller de skal have fået uacceptable bivirkninger af lægemidlerne. Desuden anbefales det, at man foretager CT-angiografi af nyrearterien, og det havde vi gjort på alle fire patienter. Teamet, der arbejder med patienten, består af en invasionskardiolog, en elektrofysiolog, en neurolog, en klinisk kardiolog og en CT-ekspert, der kan vurdere CT-angiografien. Jeg arbejder tæt sammen med elektrofysiologen Jesper Hastrup Svendsen. Vi skiftes til at være operatør. Også han er vant til at gå ind via lysken, når han foretager ablation af atrieflimren. Hvis disse og de følgende patienter viser samme gode resultater efter opfølgning, som tidligere studier peger på, ser Henning Kelbæk et stort behov for behandlinger, hundredvis om året. Hvis også patienter, der kun har prøvet ét lægemiddel, skulle ønske at få behandlingen, bliver det et enormt antal, jeg tør slet ikke gætte på hvor mange. Forskning og udvikling På Sahlgrenska i Göteborg er der blevet behandlet seks patienter i foråret. Kardiolog Bert Andersson forestiller sig, at metoden vil blive anvendt på den nuværende indikation, indtil teknikken er ordentligt etableret. Men meget snart vil vi forsøge at finde en forsknings- eller udviklingslinje, især inden for hjerteområdet, hvor vi på Sahlgrenska har en stærk forskningstradition. Min kollega Bengt Rundqvist har tidligere studeret det sympatiske nervesystem i både hjerte og nyrer, og der er mange tænkelige indfaldsvinkler. For eksempel er vi meget interesserede i sammenhængen mellem nyrefunktion og hjerteinsufficiens, måske kan denne metode være af værdi for flere indikationer? Hvis også patienter, der kun har prøvet et lægemiddel, skulle ønske at få behandlingen, bliver det et enormt antal, jeg tør slet ikke gætte på hvor mange. Henning Kelbaek. Henning Kelbæk og Jesper Hastrup Svendsen fra Rigshospitalet i København. 6
Der er også en ide om, at behandlingen i visse tilfælde måske bør sættes ind tidligere i forløbet hos patienter med svært behandlelig hypertoni for at forhindre, at de får et stort medicinbehov. Bert Andersson Bert Andersson og Bengt Rundqvist på Sahlgrenska universitetssjukhus i Göteborg Der er også en ide om, at behandlingen i visse tilfælde måske bør sættes ind tidligere i forløbet hos patienter med svært behandlelig hypertoni for at forhindre, at de får et stort medicinbehov. Hypertoni ligger jo også ofte bag mange hjertesygdomme, apopleksi og nyreinsufficiens. Bert Andersson fortæller, at de på Sahlgrenska har ført en del diskussioner om sedering, eftersom der har været anvendt forskellige niveauer. Det er muligt at ligge på et meget lavt sederingsniveau, men de har valgt mere eller mindre at give patienterne fuld narkose. Patienterne kan ellers være urolige under indgrebet, selvom de ikke kan huske noget bagefter. Risikoen er, at kateteret kommer ud af position, hvis de bevæger sig. Patienter har fået nyt liv Hos flere patienter har vi fået mirakuløse effekter af behandlingen, siger Leif Thuesen fra Århus Universitetshospital i Skejby. Her er der behandlet tolv patienter i foråret. Den allerførste patient, en kvinde i 60-årsalderen, fik 7 8 forskellige lægemidler og tog mere end 20 tabletter om dagen. På trods heraf havde hun altid et systolisk tryk på over 200. Nu har hun et normalt blodtryk og behøver kun at tage otte tabletter om dagen, slipper for bivirkninger og har kræfter til at gøre det, hun vil. Hun har simpelthen fået et nyt liv. Behandlingen giver fuld effekt efter cirka et halvt år, men de fleste ser altså store forbedringer langt tidligere. På Skejby blev der i efteråret indledt et shamkontrolleret randomiseret studie, hvor halvdelen af de behandlede patienter får en ablation, mens den anden halvdel kun får en angiografi. Det indebærer, at visse patienter får en skinbehandling, så placeboeffekten også kan evalueres. Behandlingen synes at være meget effektiv og giver ingen bivirkninger. Hvis den er så god, som vi tror, varer det sikkert ikke længe, før den gives til en større gruppe patienter. Den kan måske oven i købet efterhånden blive førstehåndsbehandling af hypertoni. Leif Thuesen påpeger, at patienterne bør være godt udredte og vise sig egnede, inden de henvises til behandling. Der må ikke være forsnævringer på nyrearterien, og man skal vide, hvor mange nyrearterier patienten har. Det er ikke helt usædvanligt med to eller flere. Hver arterie skal være mindst fire millimeter, for at behandlingen kan gennemføres. Ordforklaring Hypertoni: forhøjet blodtryk RF-ablation: fjernelse af væv ved hjælp af radiofrekvens med henblik på at blokere impulsveje. PRESSTOPP! Også på Södersjukhuset i Stockholm er der et team, der allerede har behandlet flere patienter. Hos flere patienter har vi fået mirakuløse effekter af behandlingen. Leif Thuesen. Leif Thuesen fra Århus Universitetshospital i Skejby. 7
Da vi havde optaget 30 patienter i studiet, var det lykkedes Reveal at detektere atrieflimren hos 20 procent af patienterne. Derk Krieger, professor i neurologi og cerebrovaskulære sygdomme på Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital. DANSK studie med REVEAL XT: Paroksystisk atrieflimren overraskende almindeligt hos apopleksipatienter På Rigshospitalet i København har man indledt et studie med apopleksipatienter, hos hvem man ikke har kunnet finde årsagen til apopleksien. I studiet benytter man sig af Reveal XT, Medtronics implanterbare hjertemonitor, som kontinuerligt registrerer hjerteaktiviteten med henblik på at afsløre paroksystisk* atrieflimren. Hos cirka 30 procent af vores apopleksipatienter har vi ikke fundet årsagen til apopleksien, siger Derk Krieger, professor i neurologi og cerebrovaskulære sygdomme på Rigshospitalet. Vi har indset, at mange af disse kan have paroksystisk atrieflimren. Når vi tidligere har udredet apopleksipatienter og konstateret, at hjertet har en normal rytme, har vi ofte udelukket hjerteproblemer. Stor risiko for at få apopleksi igen Vi ved, at en apopleksipatients risiko for at få yderligere en apopleksi inden for fem år er så høj som 30 procent, hvilket gør det vigtigt at finde frem til årsagen, så vi kan indlede relevant behandling. Hvis patienten har atrieflimren, er det en alvorlig risikofaktor for en ny apopleksi. Behandlingen for apopleksipatienter med atrieflimren er antikoagulerende medicin, mens andre apopleksipatienter får acetylsalicylsyrebaserede lægemidler. Vi ved, at de sidstnævnte lægemidler ikke reducerer risikoen for apopleksi hos patienter med atrieflimren. Hidtil har vi normalt fulgt patienterne med Holter-EKG i 24 eller 48 timer. Med Reveal XT kan vi kontinuerligt monitorere patienter i op til tre år, hvilket vi tror øger chancen for at afsløre paroksystisk atrieflimren betydeligt. Derfor har vi startet et studie, hvor vi benytter os af Reveal XT, og hvor patienterne indsender data til os via Medtronics fjernmonitoreringssystem, CareLink. Studiet har fået titlen Surprise, eftersom det er overraskende at finde så mange apopleksipatienter med atrieflimren. Hver femte viser sig at have atrieflimren Da vi havde optaget 30 patienter i studiet, var det lykkedes Reveal at detektere atrieflimren hos 20 procent af patienterne. Studiet har ikke stået på i et år endnu, men målet er at optage hundrede patienter og følge op på dem i tre år. Vi tror, antallet af fundne tilfælde af atrieflimren kan stige til 30 procent. Yderligere en fordel ved Reveal XT i forhold til Holter-EKG er, at patienterne kan samarbejde med os på en helt anden måde. De kan ringe til os, hvis de mærker en arytmi, og senere indsende data til os via CareLink, hvorved vi hurtigt kan gennemgå de optagne hjerterytmeepisoder. De fleste af patienterne er bevidste om risikoen ved atrieflimren, så de påskønner monitoreringen og ser den som en ekstra sikkerhed. Reveal muliggør korrekt behandling Jeg ser den lange, fuldt dækkende monitoreringstid som en stor fordel. Et 24 timers EKG virker Teamet bag studiet Surprise uden for Bispebjerg Hospital: overlæge Hanne Christensen fra neurologisk afdeling, ph.d.-studerende Louisa Christensen, professor Derk Krieger og overlæge Søren Højberg fra kardiologisk afdeling. som lang tid, men det er en brøkdel i forhold til en kontinuerlig monitoreringstid på flere år. Hvis vi opdager, at 20 30 procent af apopleksipatienterne har atrieflimren, er det betydningsfuldt, da de ellers ville have fået forkert behandling. Vi har endnu ikke tilstrækkeligt med data til at anstille relevante økonomiske betragtninger. Men betragter man den individuelle patient og en apopleksirisiko på 4 18 procent afhængigt af, hvilken risikogruppe patienten tilhører, er det klart, at det er vigtigt at behandle patienten korrekt med antikoagulerende medicin. Ordforklaring Paroksystisk: attakvist tilbagevendende CareLink: fjernmonitoreringssystem fra Medtronic, som muliggør aflæsning af patientens implantat hjemme. Data gøres automatisk tilgængelige for patientens læge via et webbaseret system. 8
STUDIER i SVERIGE viser: Screening for atrieflimren kan reducere antallet af apopleksitilfælde Professor Mårten Rosenqvist undersøger i flere studier nye måder til at afsløre atrieflimren hos patientgrupper, som har stor risiko for apopleksi. Studierne viser, at screening vil være muligt og værdifuldt. Skønsmæssigt 180.000 svenskere har atrieflimren, hvilket svarer til ca. to procent af befolkningen. Andelen stiger til mindst otte procent for personer over 75 år. Patienter med atrieflimren har stærkt øget risiko for at få apopleksi, siger Mårten Rosenqvist, professor og overlæge ved kardiologisk klinik på Södersjukhuset i Stockholm. At få apopleksi virker handicappende og indebærer stor menneskelig lidelse. I Sverige får cirka 15 personer om dagen en apopleksi, som er relateret til atrieflimren, hvilket koster samfundet cirka 600.000 svenske kroner pr. apopleksitilfælde Vi kan udmærket forudsige, hvem der har risiko for at få apopleksi, fordi der findes faktorer, der øger risikoen: diabetes, forhøjet blodtryk, tidligere apopleksi, hjerteinsufficiens, karsygdom, kvindeligt køn og en alder over 75. Et problem er dog, at atrieflimren ikke altid giver symptomer. Med antikoagulerende medicin reduceres risikoen for apopleksi med 70 procent. Problemet er, at kun hver anden patient, som burde få medicin, også får det. Hvis vi kan opdage flere patienter med atrieflimren, kan mange tilfælde af apopleksi forhindres. Mere almindeligt med atrieflimren efter 75 Med almindeligt EKG og Holter-EKG afslører man meget få patienter med paroksystisk atrieflimren. I stedet har vi haft en teori om, at man må lede i længere tid efter korte episoder. Vi undersøgte 240 apopleksipatienter uden kendt flimren, som skulle gennemgå 24 timers Holter-EKG samt 10 sekunders tommel-ekg to gange om dagen i en måned. Tommel-EKG viste sig at være dobbelt så effektivt til at afsløre flimren. Vi fandt atrieflimren hos næsten otte procent af patienterne. Hos 13,5 procent af patienterne over 75 fandt man flimren, som ikke tidligere var kendt. Screening med Reveal XT? Vi er gået videre med at studere, hvad Reveal XT kan bidrage med i screeningsarbejdet. Reveal XT registrerer EKG kontinuerligt, hvilket burde føre til afsløring af flere episoder end med tommel-ekg. Danderyds Sjukhus har allerede implanteret Reveal XT på 14 apopleksipatienter. Sammen med Södersjukhuset og Umeå Universitetssjukhus vil man til efteråret implantere Reveal XT på yderligere godt 40 apopleksipatienter for at evaluere metoden. Reveal XT er dog forbundet med højere omkostninger end tommel-ekg, men hvis man er bekymret for patienten og har en formodning om, at denne løber stor risiko for at få apopleksi i forbindelse med en eventuel atrieflimren, kan man overveje at implantere en Reveal. Man bør også huske på, at en patient, der ikke havde flimren for et år siden, meget vel kan have det to år senere. Det gælder om kontinuerligt at vurdere disse patienter. Reveal giver en kontinuerlig monitorering i tre år. Reveal XT E Reveal XT er en lille implanterbar hjertemonitor, som kontinuerligt overvåger hjerterytmen gennem 3 år. Implantationen tager ikke mere end nogle minutter, og patienten kan gå hjem umiddelbart bagefter. Monitoren indeholder en særlig algoritme, der automatisk detekterer eller bekræfter fraværet af atrieflimren*. Kontinuerlig monitorering med Reveal XT giver mulighed for at træffe velbegrundede beslutninger om antikoagulationsbehandling. * the XPECT Trial, Hindricks et all. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2010: 141-147 Vi er gået videre med at studere, hvad Reveal XT kan bidrage med i screeningsarbejdet. Reveal XT registrerer EKG kontinuerligt, hvilket burde føre til afsløring af flere episoder end med tommel-ekg. Mårten Rosenqvist, professor ved kardiologisk klinik på Södersjukhuset i Stockholm. 9
årten Takket være fjernmonitoreringssystemer som CareLink har vi klaret det kraftigt øgede antal opfølgninger uden at udvide vores personalestyrke. Helen Høgh Petersen, kardiolog ved hjerteklinikken på Rigshospitalet i København.. RIGSHOSPITALET EUROPAS største CARELINK-KLINIK: Næsten 1500 patienter fjernmonitoreres Næsten 1500 patienter med ICD, hjertemonitor og i visse tilfælde pacemaker følges i dag med fjernmonitorering på Rigshospitalet. Over 1000 af dem følges via CareLink, Medtronics system til fjernmonitorering. Tidligere opdagelse af arytmier og tekniske problemer samt hurtigere rutinekontroller er nogle af de fordele, man mener, systemet medfører. Vi implanterer hele tiden flere ICD er, hvilket indebærer, at antallet af opfølgninger øges i tilsvarende takt, siger Helen Høgh Petersen, kardiolog ved hjerteklinikken på Rigshospitalet. Takket være fjernmonitoreringssystemer som CareLink har vi klaret det kraftigt øgede antal opfølgninger uden at udvide vores personalestyrke. For øjeblikket foretager vi cirka 5000 6000 fjernopfølgninger om året. Fjernmonitorering af vores ICD-patienter har flere fordele. Studier har vist, at man opfanger arytmiepisoder og anordningsrelaterede komplikationer, samt at man gør det på et tidligt stadie, især når det drejer sig om patienter, hvis ICD er udstyret med trådløs fjernmonitorering. Hvis fjernopfølgningen viser, at der er noget, vi skal se på, bliver forløbet mere tidskrævende, end hvis patienten var på klinikken. Det opvejes dog af, at de fleste aflæsninger slet ikke viser noget og derved går væsentligt hurtigere. En rutineaflæsning tager kun et til to minutter. Patienter positive over for fjernmonitorering Rigshospitalet har gennemført en undersøgelse af 375 patienter, som har ICD med fjernmonitorering. Undersøgelsen viser, at 97 procent af disse var tilfredse eller meget tilfredse med at blive fjernmonitoreret i stedet for gå til kontrol på klinikken. Ved patienter med trådløs fjernmonitorering sendes aflæsningerne automatisk hver sjette måned, uden at patienten skal gøre noget. Hvis der opstår komplikationer, sendes aflæsningen automatisk inden for samme døgn. Så ringer vi patienten op, så snart vi har set aflæsningen. Normalt kontakter patienterne os, hvis de vil have en ekstra aflæsning. Rutinekontrollerne bliver mere tilgængelige, når de foretages på afstand, hvilket patienterne oplever som meget positivt. Det sparer ressourcer, giver mindre ventetid, og de fleste er meget glade for, at fjernmonitoreringen ikke lægger beslag på deres arbejde eller fritid. Udvikling af rutiner er vigtigt På Rigshospitalet har en tekniker (bioanalytiker eller sygeplejerske) og en læge pr. dag ansvaret for at tage sig af fjernaflæsningerne. Teknikeren har for eksempel ansvaret for at logge sig på CareLink hver morgen og gennemgå alle aflæsninger. Når man skal starte op med CareLink, kræver det en struktureret arbejdsmåde, siger Helen Høgh Petersen. Vi brugte megen tid i starten på at udvikle nye rutiner og indarbejde dem ordentligt. Der kræves rutiner for den, der har ansvaret for at granske fjernaflæsningerne og finde ud af, hvilke oplysninger der skal sendes til patienterne. Man skal også have rutiner for, hvilke patienter der skal indkaldes til opfølgning på klinikken, og for, hvor hurtigt de skal indkaldes. Desuden er rutiner nødvendige for at vide, hvordan man for eksempel skal håndtere patienter med alvorlig arytmi. Samme behandlingskvalitet som ved klinikbesøg Vores strategi er, at en fjernaflæsning skal behandles præcis som en aflæsning inde på klinikken. Fjernaflæsningerne skal give patienten den samme høje behandlingskvalitet, som klinikbesøget gør. Vi er meget glade for systemet, og det er et utroligt fremskridt, at vi slipper for at tage alle patienter ind på hospitalet. NYHET DISCOVERY LINK E Discovery Link er en webbaseret statistiktjeneste for hospitaler, der anvender Medtronics fjernopfølgningssystem, CareLink. Med Discovery Link får hospitalet et unikt overblik over alle dets CareLinkpatienter med hensyn til implantatets programmering, hvilke behandlinger der er givet, samt statistik over behandlingsresultater. Oplysningerne kan anvendes til for eksempel at verificere effektiviteten af forskellige programmeringsstrategier og til at sikre, at alle sikkerhedsfunktioner er aktiveret. Medtronic planlægger at introducere flere applikationer i Discovery Link med fokus på forskellige dele af implantatets diagnostikfunktioner. 10
Patienter, som får kirurgisk behandling for kompressionsfrakturer, lever længere Ved hjælp af store mængder af data fra amerikanske hospitalsjournaler er det lykkedes at konkludere, at patienter, der er blevet operativt behandlet for hvirvelfrakturer, overlever længere end de, der har fået konservativ behandling Det er kendt, at patienter med deformerede hvirvler generelt har en kortere levetid end raske patienter. Præcis hvorfor, er uklart, men smerte og forandret kropsform som følge af lavere højde kan være medvirkende faktorer. Behandlingen af patienter med osteoporoserelateret hvirvelfraktur eller deformitet fokuserer først og fremmest på at lindre smerten. Almindeligst er konservativ behandling, som indbefatter smertestillende medicin og hvile, undertiden korset. Alternativet er operativ behandling. Nu er mortaliteten for patienter med hvirvelfrakturer for første gang blevet undersøgt ved hjælp af omfattende data fra det amerikanske register Medicare, der indbefatter amerikanske medborgere over 65 år. Det var meget interessant at se det langsigtede resultat, fordi det ikke var forventet, at overlevelsen ville være påvirket. God smertelindring er altid vigtig, og den er endnu vigtigere, hvis patienten forventes at leve længe med sin smerte, siger Kristina Åkesson, der er professor i ortopædi på Skånes Universitetssjukhus og Lunds universitet. Opererede lever længere Efter fire års opfølgning viste det sig, at gruppen, der havde fået en operation, havde en signifikant højere overlevelsesfrekvens (60,8 %) end de, der havde fået konservativ behandling (50,0 %). Blandt de opererede havde den gruppe, der var blevet behandlet med ballonkyfoplastik, en signifikant højere overlevelsesfrekvens (62,8 %) i forhold til vertebroplastik (57,3 %). Resultaterne er korrigeret for forskelle i grupperne med hensyn til eksempelvis helbredsstatus og multisygdom. Man må kunne konkludere, at der ligger en værdi for patienterne i at blive operativt behandlet. Analysen er et værdifuldt supplement, når mulige effekter af operativ behandling skal vurderes. Det, der mangler, er patientens egen opfattelse af sin livskvalitet, siger Kristina Åkesson, som dog tror, at standardiserede oplysninger af denne art rutinemæssigt vil blive registreret i fremtiden. Nu efterlyser jeg studier, der anvender de samme evalueringsinstrumenter i bedømmelsen af de for skel lige interventionsmetoder, så de kan sammenlignes. Det var meget interessant at se det langsigtede resultat, fordi det ikke var forventet, at overlevelsen ville være påvirket. Aktuelle ST udier om hvirvelfrakturer E SAVE Retrospektiv dataanalyse i USA, som viser, at patienter, der var behandlet med minimalinvasiv kirurgi for deres hvirvelfrakturer, havde lavere mortalitet i forhold til konservativ behandling. Over 850.000 patienter indgik i analysen, heraf 119.000, som var blevet behandlet med ballon-kyfoplastik, og 64.000, der var blevet behandlet med vertebroplastik. E FREE Ballon-kyfoplastik giver bedre smertelindring, øget patient tilfredshed samt øget bevægelighed og livskvalitet i forhold til konservativ behandling hos patienter med smertende hvirvelfrakturer. 300 patienter på 21 centre deltog i det randomiserede studie. E CAFE Det første studie, der sammenligner ballon-kyfoplastik med konservativ behandling til behandling af hvirvelfrakturer på cancerpatienter. Ballon-kyfoplastik gav bedre rygfunktion, hurtigere smertelindring og øget livskvalitet. 129 patienter deltog i det randomiserede studie. Kristina Åkesson har læst i SAVE-studiet, der præsenterer ny information om, hvilke resultater minimalinvasiv operativ behandling af hvirvelfrakturer giver. 11
Endovaskulær behandling på vej til at erstatte traditionel karkirurgi Behandling af perifer karsygdom har længe været domineret af åbne karoperationer, men i de seneste år er endovaskulære operationer blevet lanceret som et minimalinvasivt alternativ, der er betydeligt mere skånsomt for patienten. Karklinikken ved Skånes Universitetssjukhus i Malmö har gjort sig kendt for at være med i forreste linje, når det drejer sig om endovaskulære behandlingsmetoder, og er i dag det oplagte førstehåndsvalg ved underbensintervention. Her er antallet af endovaskulære interventioner øget støt de seneste ti år, og i dag foretager man næsten 2000 indgreb om året, mens de åbne indgreb er reduceret til 700. De to overlæger Nuno Dias og Katarina Björses på karklinikken i Malmö kan konstatere vældig gode resultater og ser en række fordele ved endovaskulær teknik. Den alternative behandling for patienter med kritisk iskæmi eller amputationsrisiko er en bypassoperation, men erfaringsmæssigt har det vist sig, at der ofte ikke er optimal patency ved denne type intervention. Desuden giver den nye teknik meget alvorligt syge ældre personer mulighed for at få behandling, hvilket denne gruppe tidligere har været udelukket fra på grund af alt for store risici. Hvad betragtes som et vellykket resultat? Patency er selvfølgelig vigtig, men først og fremmest er det patientens forbedrede livskvalitet, der er allervigtigst. Vi kan stadig ikke helbrede atero sklerose, men mange patienter oplever en radikal forbedring af deres livskvalitet efter behandlingen. Patienterne udsættes for mindre smerte, og sårene heler, hvorved de slipper for at skulle skifte forbindinger og har mindre risiko for infektion. Desuden er endovaskulære operationer betydeligt mere skånsomme for patienten, idet de ikke kræver narkose. Dette mindsker risikoen for komplikationer og gør behandlingsperioden betydeligt kortere, siger Nuno Dias. Det er meget vigtigt at gennemføre præoperativ diagnostik inden indgrebet, så man kan foretage en korrekt behandlingsvurdering og planlægning af interventionen. Succesfaktoren på vores klinik er, at karkirurger, interventionelle radiologer og angiologer arbejder sammen, hvilket gør, at vi i behandlingsteamet lettere kan vurdere fordele og ulemper ved den respektive behandlingsmetode, eller om 12 Innovationer for livet Læs om, hvordan Medtronic til stadighed arbejder med forskning og udvikling af nye medikotekniske metoder, som hjælper mennesker rundt om i verden. www.medtronic.com/innovation/
Nuno Dias og Katarina Björses er begge overlæger og karkirurger på karklinikken ved Skånes Universitetssjukhus i Malmö, der har gjort sig kendt for at være med i forreste linje, når det drejer sig om endovaskulære behandlingsmetoder, som er det oplagte førstehåndsvalg ved underbensintervention. Endovaskulær behandlingsmetode E Endovaskulær behandling er i dag en metode, der i stadig større udstrækning anvendes til behandling af karsygdomme i stedet for åben kirurgi. Under røntgengennemlysning foretages et indstik gennem huden til blodkarret, hvor der derefter anvendes forskellige metoder og materialer afhængigt af den behandling, der skal udføres. Hvis man for eksempel skal behandle en forsnævring i blodkarret, udføres en ballonudvidelse (perkutan transluminal angioplastik). Nogle gange kræves der yderligere forstærkning for at holde karret åbent, og så placerer man en stent (tyndt metalnet) i det syge område i blodkarret. Også patienter med pulsårebrok behandles i dag med endovaskulær teknik. der skal ske en kombination af forskellige metoder. For patienten betyder det ganske givet større tryghed at blive behandlet ud fra et helhedsperspektiv på vedkommendes sygdom, siger Katarina Björses. Hvordan kan diabetespatienter drage nytte af denne teknik? Below the knee treatment (BtK) er en ny og meget effektiv måde at behandle unge diabetespatienter med kritisk iskæmi på. Tidligere har disse patienter ikke fået tilstrækkelig behandling, og i mange tilfælde har alternativet været amputation. Jeg er overbevist om, at der inden for 5 til 10 år vil være flere universitetshospitaler, der vælger endovaskulær teknik frem for traditionelle metoder. Nuno Dias Nu kan vi behandle i stedet. Desværre øges antallet af diabetikere pandemiagtigt, og behandlingen af unge diabetikere vil blive øget radikalt inden for de nærmeste år. Men også den ældre population øges, og det betyder, at vi vil skulle behandle flere ældre patienter, siger Nuno Dias. Diabetespatienter med sår på fødderne skal man altid henvise til en specialist med henblik på udredning og karvurdering og ikke ignorere symptomerne eller vente på, at sårene bliver større. Jo tidligere vi kan komme ind, desto bedre chancer har vi for at kunne behandle, fastslår Katarina Björses. Vil flere skifte fra åbne operationer til endovaskulær teknik? Mange hospitaler holder fast i åben kirurgi, fordi det er en mere etableret og velafprøvet metode. Men jeg er overbevist om, at der inden for 5 til 10 år vil være flere universitetshospitaler, der vælger endovaskulær teknik frem for traditionelle metoder som førstehåndsalternativ ved revaskularisering i underbenet, og antallet af indgreb vil stige betydeligt. Forhåbentlig kan tilstrømningen af patienter reduceres med en bedre forebyggende behandlingsindsats, mener Nuno Dias. Det er vanskeligt at gennemføre randomiserede studier vedrørende BtK-behandling, hvorfor der savnes evidensbaserede studier vedrørende for skellen mellem åben kirurgi og endovaskulære behandlingsmetoder, siger Katarina Björses. Hvordan tegner fremtiden sig? I fremtiden vil den medicinske behandling af aterosklerose forhåbentlig blive bedre, og så reduceres antallet af revaskulariseringer måske, men der er også behov for bedre tilpassede materialer til karrene i underbenene og flere studier, som kan påvise fordelene ved eksempelvis medicinafgivende balloner, siger Katarina Björses. Vi vil se en enorm udvikling af medikoteknisk udstyr, som er specielt tilpasset de forskellige områder som f.eks. underbenet, men det er også sandsynligt, at vi får gennembrud med nye vacciner, der kan forebygge for eksempel åreforkalkning, og effektive sygdomsmodificerende lægemidler mod etablerede sygdomme, slutter Nuno Dias. Ordforklaring Iskæmi: nedsat blodforsyning BtK: Below the Knee Patency : karrenes grad af åbenhed 13
NYT studie viser: Insulinpumpe med sensor giver bedre glukosekontrol end daglige injektioner I slutningen af sidste år blev resultatet af Eurythmics-studiet publiceret. Studiet stod på mellem april 2007 og januar 2009 på otte klinikker i Europa med stor erfaring inden for både klinisk forskning og pumpeterapibehandling af patienter med type 1-diabetes. Det randomiserede studie blev designet med henblik på at påvise eventuelle forskelle i behandlingsresultaterne for personer med dårligt styrede glukoseværdier. Patienterne fordeltes efter tilfældighedsprincippet i to grupper, hvor den ene gruppe skulle fortsætte sin behandling med daglige injektioner, mens den anden gruppe blev tilbudt pumpeterapi i kombination med en sensor til CGM-måling (kontinuerlig glukose monitorering). Og resultatet viser, at insulinpumpe med sensor giver betydeligt bedre glukosekontrol end daglige injektioner. Vi har talt med to af de ansvarlige for studiet, Kirsten Nørgaard, som er overlæge på Endo krinologisk Afdeling på Hvidovre Hospital, og Anders Frid, overlæge på Endokrinologisk klinik ved Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Da vi indledte studiet, troede jeg ikke, vi ville få så store forskelle i resultaterne mellem de to grupper. Resultaterne i studiet viser, at niveauerne af glykosyleret hæmoglobin (HbA1c) gennemsnitligt faldt med 1,2 procent for gruppen med pumpeterapi i kombination med sensor, hvilket skal sammenlignes med den anden gruppe, som kun viste en marginal forbedring, siger Kirsten Nørgaard. Fælles for de personer, der deltog i studiet, er, at de i lang tid havde haft problemer med en gennemgående høj HbA1c-værdi og trods store anstrengelser ikke engang havde formået at komme ned på den højere vejledende værdi på 7 procent, siger Anders Frid. De patienter, der deltog i Eurythmics-studiet, havde alle en HbA1c-værdi på over 8,2 procent, og hvert procentpoint lavere HbA1c-niveau er forbundet med hele 40 procent lavere risiko for mikrovaskulære komplikationer. Der kan opnås store sundhedsgevinster gennem en sænkning af glukoseværdierne. Hver patient deltog i studiet i 26 uger, og de, der var randomiseret til gruppen med penbehandling, fik efter studiet tilbud om at anvende den nye teknik med pumpe og sensor. Insulinpumpebehandling og kontinuerlig glukosemåling er den mest omfattende tekniske støtte, man kan give patienter med diabetes i dag. Foruden glukoseværdierne målte man også en række livskvalitetsvariable i studiet, blandt andet ved hjælp af formularen Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, som tydeligt viste, at den gruppe, der havde fået pumpeterapi med sensor, var mere tilfredse med deres behandling end den anden gruppe. Selvom de patienter, der anvendte insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling, i gennemsnit havde lavere glukoseværdier, var frygten for at blive ramt af hypoglykæmi lavere i denne gruppe. Hypoglykæmi er ellers den almindeligste kliniske risiko ved intensiv insulinbehandling. Hvilke konklusioner drager I efter resul- TATET af studiet? Der kræves yderligere studier, der viser samme resultat, for at vi kan være helt sikre på effekterne. Det tidligere præsenterede Star3-studie1) viser nogenlunde samme resultat, men her har man ikke kunnet se den samme procentuelle sænkning af HbA1c-værdien som i Eurythmics-studiet. En forklaring på denne forskel kan være, at vores patienter havde en højere anvendelseshyppighed af pumpe og sensor end i Star3-studiet, hvilket har betydning for resultatet. Jeg mener, at pumpe i kombination med sensor kan være et meget pædagogisk redskab for diabetespatienter, der lige har påbegyndt deres diabetesbehandling. Alle burde anvende pumpe og sensor i begyndelsen af deres behandling i pædagogisk øjemed for at lære mere om, hvordan kroppen reagerer, siger Anders Frid. Kirsten Nørgaard er i gang med en opfølgning af sine 24 patienter, der har deltaget i studiet, for at få resultaterne verificeret yderligere. Næsten halvdelen af vores patienter med insulinpumpe bruger også regelmæssigt CGM og synes, det er et godt hjælpemiddel til at holde styr på deres blodsukkerværdier. Jeg mener, at CGM er et udmærket diagnostisk værktøj, som giver et godt helhedsbillede over hele døgnet, hvilket indebærer en stor tryghed for patienten, siger Kirsten Nørgaard. Får vi flere patienter med sensor at se i fremtiden? Antallet af patienter med både pumpe og sensor er steget de seneste år, og behovet er stort. Desværre har vi på vores klinik ikke de økonomiske ressourcer, der skal til for at dække behovet, siger Kirsten Nørg aard. Der er en tydelig sammenhæng mellem HbA1c-værdien og hyppigheden af sensoranvendelse: jo højere anvendelsesfrekvens, desto bedre HbA1c-værdi og vice versa. Men nogle gange kan det være svært at motivere patienten til at bruge sensor, en del kan blive trætte af sensoren efter et stykke tid og heller ikke ønske hele tiden at vide, hvilken værdi de ligger på, siger Anders Frid. 14
Antallet af patienter med både pumpe og sensor er steget de seneste år, og behovet er stort. Kirsten Nørgaard er overlæge på Endokrinologisk Afdeling på Hvidovre Hospital. Hendes afdeling, der er en af de ti største i Danmark, behandler omkring 2200 diabetespatienter om året. Der er en tydelig sammenhæng mellem HbA1cværdien og hyppigheden af sensoranvendelse: jo højere anvendelses frekvens, desto bedre HbA1cværdi og vice versa. Anders Frid er overlæge på Endokrinologisk klinik ved Skånes Universitetssjukhus i Malmö, som tager imod 2500 voksne diabetespatienter om året. FakTA om Eurytmics I studiet deltog 83 personer fra 18 65 år med dårligt kontrolleret type 1-diabetes. På 26 uger faldt HbA1c fra 8,46 procent (69 mmol/mol) til 7,23 procent (56 mmol/ mol) i gruppen, der anvendte insulinpumpe med sensor. I den anden gruppe faldt værdien fra 8,59 procent (70 mmol/mol) til 8,46 procent (69 mmol/mol). I studiet anvendes Medtronics pumpeog sensorsystem Paradigm REAL-Time System. (Efter de nye retningslinjer skal HbA1c måles i den nye enhed mmol/mol og ikke i procent som tidligere. Da studiet indledtes, brugte man den gamle måleenhed.) 1) Star3-studiet er det længste og største randomiserede studie af behandling med sensorudstyret insulinpumpe, der hidtil er blevet gennemført. I studiet deltog i alt 485 patienter i alderen 7 til 70 år. Resultatet viser også her, at sensorudstyret insulinpumpe giver bedre glukosekontrol end daglige injektioner. 15
Vi har en patient, der har brugt SCS i 21 år til at lindre sin angina pectoris. Narkoselægen Thomas Enggaard er chef for aktiviteten på ESES-enheden, Odense Universitetshospital. SCS giver smertelindring ved angina pectoris og perifere neuropatiske smerter På Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling på Odense Universitetshospital findes en ESES-enhed Epidural Spinal Electrical Stimulation. Her kommer patienter med refraktær angina pectoris fra hele Danmark. Desuden behandles mange patienter med perifere neuropatiske smerter, og enheden deltager gerne i studier for at udvikle aktiviteten. Siden ESES-enhedens start i 1988 har cirka 200 patienter med refraktær angina pectoris fået implanteret SCS. For at komme på tale skal patienterne være færdigbehandlede både medicinsk og kirurgisk uden tilfredsstillende resultat. Vi har en patient, der har brugt SCS i 21 år til at lindre sin angina pectoris, fortæller Thomas Enggaard, som er specialist i anæstesiologi og klinisk farmakologi. Evaluering Inden for en måned efter henvisning indledes en udredning af patienten, og cirka 80 procent af de henviste går videre til implantation af SCS. I ventetiden frem til operationen får de fleste god behandling med TENS, transkutan elektrisk nervestimulation. Der er også eksempler på patienter, der synes, TENS virker så godt, at de vælger at afstå fra implantationen. De, der får en implantation, får effekt i cirka 80 procent af tilfældene. Gennemsnittet i Europa er mellem 60 og 70 procent. Et særlig interessant område er behandling af patienter, der har en ICD, implanteret defibrillator. I løbet af de seneste ti år er ni patienter med ICD blevet behandlet med SCS uden komplikationer. Det er vigtigt at sikre, at ICD en ikke aktiveres eller blokeres af stimulatoren. Hvis den aktiveres, slår stimulatoren fra og skal derefter genprogrammeres med henblik på ekstra sikkerhed. I de seneste år er der også fem patienter, der har fået subkutane elektroder, når det ikke har været muligt at implantere epidural stimulation. Resultaterne har været lovende, og et randomiseret studie er under planlægning. Andre indikationer I de seneste år er der også mange patienter med perifere neuropatiske smerter, der er blevet henvist til ESES-enheden. Disse patienter skal være færdigudredte, og medicinsk behandling skal være afsluttet, fordi den er utilstrækkelig eller ikke kan tåles. Dette drejer sig om en blandet gruppe, som kræver selektion, og indtil nu har der ikke været tilstrækkeligt med færdigbehandlede patienter, til at man har kunnet vurdere resultatet i sin helhed. En gruppe, der har opvist gode resultater, er FBSS, Failed Back Surgery Syndrome, hvor mellem 60 og 70 procent af patienterne er blevet hjulpet af implantationen. Generelt får vi det bedste behandlingsresultat ved smerter i benene, mens det ved rygsmerter kan være vanskeligere at afgøre, om de er neuropatiske. Nye indikationer, der inden for kort tid vil være aktuelle til implantationer, er Hortons migræne og diabetisk polyneuropati. Samarbejde ESES-enheden arbejder tæt sammen med neurokirurgisk afdeling, hvor implantationerne udføres. Før hver operation mødes neurokirurg og narkoselæge for at planlægge indgrebet. Under operationen er der tidspres, så det er vigtigt, at vi er enige om alt, inden den indledes. Alt bygger på samarbejde. ESES-teamet i Odense består af narkoselæge Christian Scherer, neurokirurg Morten Søe samt narkoselægerne Thomas Enggaard og Claus Andersen. Ordforklaring SCS: Spinal Cord Stimulation Refraktær: ikke modtagelig for stimulans 16
Kateter udviklet til medicinpumpe I efteråret blev Ascenda, Medtronics nye kateter til medicinpumper, lanceret. Kateteret har tidligere været den kritiske del ved pumpe - implantation, og forventningerne er store til alle de produktforbedringer, der er opnået i forbindelse med det nye kateter. Det er ikke tit, der foretages så mange forandringer på én gang, siger Arild Egge, overlæge på afdeling for børne- og funktionel neurokirurgi på Rikshospitalet i Oslo. De fleste af de indvendinger, han tidligere har haft mod det nye kateter, er blevet afhjulpet, og han synes, det nu ser både logisk og lovende ud, om end han endnu kun har øvet med det i tør tilstand. Fire fordele Det nye kateter er stærkere og beskadiges dermed ikke så let under den kirurgiske procedure. Tidligere kom man let til at lave hul i kateteret, selvom man var forsigtig, og det gav ekstra arbejde. Forhåbningen er nu, at der opstår færre skader på kateteret ved implantationen, som dermed kommer til at gå hurtigere. Forankringen i det omgivende væv er bedre, hvilket er særlig vigtigt, når medicinpumpen implanteres hos børn. Nu fæster kateteret et stykke inde i muskulaturen, når man fører det ind. Derved holdes det på plads på en mere avanceret måde og glider ikke tilbage. Jeg har stor tiltro til, at det nu bliver bedre, end det tidligere har været. Koblingen mellem mikrokateteret og kateteret til pumpen sker nu med en snapkobling, som låser de to dele sammen i et enkelt trin. Det er en klar fordel, at man ikke risikerer at stikke hul i kateteret under proceduren, og også, at det går så meget hurtigere. Det proksimale kateters kobling til pumpen sker ved hjælp af en metalmuffe, som sikrer, at det altid ender i korrekt position. Det har ikke været et stort problem, men en urutineret implantør kunne tidligere risikere, at kateteret satte sig skævt i væggen på silikonesnapkoblingen. Nordens største pumpecenter Neurokirurgisk afdeling på Rikshospitalet foretager mellem 30 og 50 implantationer af medicinpumper hvert år, hvoraf over halvdelen foretages på børn. På faste møder udredes fire-fem patienter ad gangen. E ASCENDA nyt intratekalt kateter til medicinpumper Silikonekateteret beskyttes af et ydre lag stærkt polyurethan, reducerer risikoen for lækager og afbrydelser. Forstærket med en flettet polymer, reducerer risikoen for folder og okklusioner. Ny forankring og værktøj til indføring, reducerer risikoen for, at kateteret bevæger sig, og gør placeringen sikrere. Unik snapkobling, som både høres og mærkes, giver en sikker tilslutning.. Det er en grundig gennemgang af de aktuelle patienter, hvor vi ud fra både kirurgisk og børneneurologisk perspektiv diskuterer, hvem der kan komme på tale til implantation. Vi er liberale, når det handler om at tage patienter op til udredning, og kun omkring 50 procent af dem går videre til test og implantation. Når det gælder børn, er samarbejdet med forældrene vigtigt. De får to dages information om implantation og baklofenpumpe fra børneneurologen. Testperioden er ikke bare nogle timer i liggende stilling; man lægger et kateter ind og giver infusion i et døgn, hvor børneneurologen og fysioterapeuten i samråd med forældrene vurderer effekten. Det kan synes omstændeligt, men det er pædagogisk vigtigt for forældrene at se, hvordan pumpen fungerer, for at kunne afgøre, om man vil have den eller ej. De fleste, der tester kateteret, går videre til implantation. I og med at forældrene involveres, og de også motiveret for behandling. Det er en klar fordel, at man ikke risikerer at stikke hul i kateteret under proceduren, og også, at det går så meget hurtigere. Arild Egge glæder sig at begynde at anvende det nye kateter til medicinpumper og håber, det vil indfri alle hans forventninger til det. 17
Kompliceret neurokirurgisk indgreb gav godt resultat I februar gennemførtes et kompliceret neurokirurgisk indgreb på Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna. Patienten var en 12-årig pige, som nogle måneder før operationen var blevet akut syg med accentueret hovedpine og synsforstyrrelser. Computertomografi og MR viste, at hun led af craniopharyngiom, en tumorform, der vokser tæt på hypofysen og oftest rammer børn. Som en første foranstaltning foretog man et akut aflastende indgreb, men inden den radikale operation konsulterede man Charles Teo en af verdens førende neurokirurger. Og som led i Karolinska Universitetssjukhusets internationale udvekslingsprogram rejste han fra Sydney i Australien til Solna og gennemførte indgrebet sammen med det svenske operationsteam. Ved denne type tumorer har man kun én chance for at være radikal, og så gælder det om at vælge den optimale operationsmetode til at komme tumoren til livs. Ud fra tumorens udseende og lokalisering vurderede vi det som mest passende at benytte os af endoskopisk teknik, men da vi ikke havde erfaring med denne teknik netop i forbindelse med craniopharyngiomer, besluttede vi os for at konsultere Charles Teo for at høre, om han var enig med os i teamet om at vælge en transsphenoidal operationsmetode. Han delte vores vurdering og var desuden villig til at påtage sig det komplicerede indgreb, fortæller Bengt Gustavsson. Vigtigt at lokalisere følsomme strukturer Grunden til, at man skal være radikal ved denne type tumorer, er, at der ellers er risiko for recidiv efter operationen. Transsphenoidal kirurgi indebærer, at man går ind med kirurgiske instrumenter gennem næsen via kilebenet (os sphenoidale). Anatomien i operationsområdet indeholder følsomme strukturer, og for at kunne operere sikkert gennem næsen benyttes neuronavigationsudstyr, som gør det muligt med meget stor præcision at lokalisere vigtige strukturer. Den største risiko ved et radikalt indgreb, hvor tumoren sidder op ad hypofysestilken, er skader på synsapparatet, men også andre strukturer i nærheden, f.eks. kartræet, der forsyner hjernen med blod, kan blive beskadiget, hvilket kan have meget alvorlige konsekvenser. Operationen gik efter planen og blev udført på otte timer. Det viste sig at være en solid tumor med forkalkninger og flere cyster, hvoraf en var stor og strakte sig ned i kraniegruben. Ved komplicerede indgreb af denne type er der mange kirurger involveret, en ørespecialist inden for hypofysekirurgi åbnede op før indgrebet, hvorefter Charles Teo tog over sammen med det øvrige kirurgteam. Før dette indgreb fik vi rigtig god support fra Medtronic, som lånte os det magnetiske neuronavigationsudstyr, der blev anvendt ved operationen, siger Bengt Gustavsson. I dag har patienten det ganske udmærket og har ingen særlige men efter operationen, men hun vil skulle gå til regelmæssige kontroller i mange år fremover, fordi der er en noget forhøjet risiko for nye tumorer men det mest sandsynlige er, at hun fortsat vil være rask. Ordforklaring Radikal operation: fjernelse af hele canceren med en vis mængde omliggende raskt væv med henblik på at gøre det muligt for patologen ved vurdering i mikroskop at klarlægge, om det er lykkedes at fjerne hele tumoren. Visse strukturer kan ikke fjernes uden betydelig risiko for livstruende komplikationer.. Bengt GustavssoN (bilden) er specialist i neurokirurgi og overlæge på børneneurologisk afsnit ved Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna. Han er uddannet børneneurokirurg via et stipendium i Canada og har været specialist i over 20 år. Den neuropædiatriske afdeling på Karolinska Universitetssjukhus har 15 pladser og er den eneste klinik i Sverige med fokus på børneneurologi, hvor man behandler børn med neurokirurgiske diagnoser på børneklinik under hele behandlingsforløbet. Hvert år foretager Bengt Gustavsson og hans kolleger 200 indgreb på børn op til 15 år med neurokirurgiske diagnoser. Charles Teo fra Australien hører til blandt verdens mest berømte og dygtigste neurokirurger og er en autoritet inden for endoskopisk kirurgi. I årenes løb har han gennemført en række operationer, som har vakt stor international opmærksomhed både blandt læger og i medierne. Charles Teo underviser i både Australien og USA og er chef for Centre for Minimally Invasive Neurosurgery på Prince of Wales Hospital i Sydney. 18
Medtronic satser stort på at bekæmpe kroniske sygdomme i udviklingslandene E UDPLUK Kroniske ikke-smittsomme sygdomme som eksempelvis diabetes og hjertesygdomme er årsagen til næsten 60 procent af alle dødsfald i verden, og hvis der ikke gøres noget, forventes dette tal at stige til 75 procent i 2020. For at modvirke denne tendens engagerer Medtronic sig i flere projekter, der opfordrer til fokus på disse sygdomme. Som et eksempel på det har Medtronic doneret nær ved 4 millioner dollar til Medtronic Foundation, hvis mål er at forbedre sundheden generelt. Disse penge skal specifikt bruges til at informere og uddanne medicinsk personale i udviklingslande i de behandlingsmetoder, der er tilgængelige på markedet. Udbredelsen af kroniske sygdomme i udviklingslande hæmmer både produktivitet og økonomisk vækst, så det er ekstra vigtigt, at mennesker i disse dele af verden får adgang til de hjælpemidler, der findes til forbedring af sundhed og livskvalitet. De lande, vi i første omgang fokuserer på, er Indien, Sydafrika og Kina, og vi vil her opsøge både sundhedspersonale og politikere for at skærpe opmærksomheden på disse patientgrupper, siger Mette-Marie Harild, Vice President for Medtronic North East Europe. Hun pointerer også, at vi ikke kun skal tænke kortsigtet, når det drejer sig om menneskers sund hed, men at vi også bør fokusere på de Mette-Marie Harild langsig tede gevinster ved at behandle kroniske sygdomme. Ud over de samfundsøkonomiske gevinster øges livskvaliteten også for det enkelte individ, hvilket selvsagt er meget betydningsfuldt. Nyt MAPPINGKATETER til kryoablation ved atrieflimren Vores nye AchieveTM Mapping Catheter er udformet med henblik på brug sammen med Artic Front kryoballon-kateter ved behandling af atrieflimren. Arctic Front er et kryoablationskateter, der føres ind gennem lysken og op i venstre atrium. Her blæses kateteret op til en ballon, som gennem frysning udfører 360-graders læsioner ved indgangen til lungevenen (antrum). Achieve-kateteret registrerer signaler fra lungevenen under ablationen og holder ballonkateteret på plads, uden at det medfører risiko for ikke at opnå fuldstændig okklusion. Medtronic opkøber PEAK Surgical, Inc I begyndelsen af juli meddelte Medtronic, at man har indgået en endelig aftale om opkøb af PEAK Surgical, Inc., som er markedsledende på området for avancerede energikirurgiske indgreb. Opkøbet betyder, at Medtronics portefølje af innovative kirurgiske produkter udvides, og kunders og patienters behov over hele verden vil blive indfriet. PEAK Surgical, Inc. har specialiseret sig i kirurgiske instrumenter på basis af virksomhedens patenterede PlasmaBlade -teknologi, som er et vigtigt fremskridt inden for avanceret energikirurgisk teknik. PEAK PlasmaBlade består af en familie af skæreanordninger med egen isoleringsteknik, som giver nøjagtig skalpelkontrol og blødningskontrol med minimal termisk skade på væv. PEAK-teknologien er godkendt til anvendelse i en række forskellige behandlingssituationer som f.eks. øre, næse og hals (ØNH), plastikrekonstruktioner samt ved ortopædiske og almindelige kirurgiske indgreb. StemmestyRET teknik til diabeteskontrol i bilen, et skridt nærmere virkelighed Medtronic og Ford har bekendtgjort planer om at udvikle et stemmestyret system, som skal vise glukoseværdier på instrumentpanelet for bilister med diabetes. For tre år siden præsenterede Medtronic det, man kaldte en M-Powered konceptbil, på en messe, hvor en doneret Lincoln Zephyr var udstyret med en instrumentpanelmåler til at vise glukoseværdier. For tre år siden var det bare et koncept, siger James Dallas, en senior vice president hos Medtronic. Nu er vi avanceret fra konceptfasen til mulighedsfasen. Kilde: Twitter og Computerworld, IDG Magazines Nu lancerer Medtronic Medical Device Innovation Forum som en del af webportalen Eureka www.medtroniceureka.com. Med dette initiativ ønsker Medtronic at skabe et internetforum, der fremmer en åben og respektfuld dialog MedTech-opfindere imellem, for derigennem at finde frem til nye produktkoncepter og forbedrede arbejdsmetoder. Medtronic EUreka E Klik allerede i dag ind på: www.innovationmedicaldevice.com
AFSENDER: Medtronic DANMARK A/S Arne Jacobsens Alle 17 2300 COPENHAGEN S DENMARK posttidning B Med insulinpumpen føles det, som at jeg kan leve med sygdommen og ikke lade den tage kommandoen over mig. Camilla Artinger, Uppsala. Større frihed med insulinpumpe Sygeplejersken Camilla Artinger har i seks år behandlet sin diabetes med insulinpenne. For 12 år siden skiftede hun til en insulinpumpe og fik, som hun siger, et helt nyt liv. Camilla Artinger er ansat på Akademiska sjukhuset i Uppsala, hvor hun arbejder med at forebygge infektioner. Tidligere arbejdede hun blandt andet som diabetessygeplejerske på hospitalets børneklinik. I løbet af tiden på børneklinikken blev det konstateret, at Camilla Artinger selv havde type 1-diabetes. Rutinerne, der var nødvendige for at håndtere sygdommen, påvirkede hendes liv voldsomt. Da jeg begyndte at tage insulin, blev det nogle gange besværligt med planlægningen, siger Camilla Artinger. Jeg nåede ikke altid at spise morgenmad hjemme og tog så i stedet en mellemmad, når jeg kom ind på arbejde. Nogle gange blev jeg tvunget til at gå stuegang, inden jeg havde fået spist mellemmaden, og så skete det tit, at jeg fik insulinfølinger. Det fungerede ikke i længden, så min diabetessygeplejerske foreslog, at jeg prøvede med insulinpumpe. For mig, som på den tid arbejdede med børn og unge med diabetes, var insulinpumpe synonymt med patienter, der var vanskelige at regulere. Jeg tilhørte vel ikke denne gruppe? Diabetes sygeplejersken forklarede dog, at jeg ville få det lettere blandt andet på jobbet med tider og planlægning. Og tænk, hvor havde hun ret! Insulinpumpe på badecentret? I dag er det nemt at få råd via sin diabetessygeplejerske, men Camilla Artinger har valgt selv at finde ud af det meste med, hvordan insulinpumpen fungerer i hverdagen. Det var for eksempel ikke nogen selvfølge, hvordan hun skulle bære sig ad, når hun tog på badecentret med børnene. Kunne hun undvære pumpen? Og i så fald hvor længe? Jeg prøvede mig frem, lærte hele tiden og øgede dermed min frihed. Når jeg i dag tager på badecentret, låser jeg insulinpumpen inde i et skab for værdisager, så jeg kan tage den frem senere under badebesøget og nemt fylde på med insulin. Det er helt uproblematisk. Jeg oplever, at der er mange fordele ved insulinpumpen. Mange ønsker for eksempel ikke at vise, at de har diabetes. Med insulinpumpe kan man håndtere sin diabetes meget diskret. Jeg plejer selv at gemme insulinpumpen i bh en, når jeg vil have tætsiddende tøj på til fest. Med den enkle fjernbetjening justerer jeg nemt min dosis efter menuen. Når livet drøner derudaf, er det også let at glemme. Så er det skønt hurtigt at kunne se, om jeg har glemt at tage en dosis, ved blot at gå ind i pumpens menu og se efter. Jeg bestemmer, ikke min diabetes For mig, der godt kan lide farvestrålende tøj, er det skønt, at der findes overtræk til pumpen. Det får pumpen til at blive mere personlig og endnu mere jeg. Med insulinpumpen føles det, som at jeg kan leve med sygdommen og ikke lade den tage kommandoen over mig. Nu kan jeg sove længe om morgenen, spise, når jeg vil, og leve som et almindeligt menneske. For mig er pumpen lige så naturlig som en mobiltelefon jeg ser den som en naturlig del af mig. www.medtronic.dk